GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU

ình HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC) NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN Hà Nội - 2007 NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y Trung tướng, GS TS PHẠM GIA KHÁNH Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Thiếu tướng, BS NGUYỄN QUANG PHÚC Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó Chủ tịch Thiếu tướng, GS TS VŨ ĐỨC MỐI Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên Thiếu tướng, GS TS LÊ BÁCH QUANG Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên Thiếu tướng, PGS TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá, PGS TS NGUYỄN TIẾN BÌNH Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên Đại tá, PGS TS LÊ NĂM Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên Đại tá, BS PHẠM QUỐC ĐẶNG Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học - Ủy viên Đại tá, BS ĐỖ TIẾN LƯỢNG Trưởng phòng Thơng tin Khoa học - Ủy viên Cơng nghệ Mơi trường Thượng tá, BS NGUYỄN VĂN CHÍNH Phó Trưởng phòng Thơng tin Khoa học Cơng nghệ Mơi trường 617.1 21-2006/CXB/278-335/QĐND - Thư ký Chủ biên: PGS.TS VŨ VĂN KIÊN Chủ nhiệm môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY Các tác giả: TS VŨ ĐÌNH CẦU Phó chủ nhiệm môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY BS CKII NGUYỄN ĐỨC TỤNG Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY BS CKII VŨ THẮNG Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY ThS, BS CK II LÊ THANH NHẠ Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY ThS, BS CKII NGUYỄN DƯƠNG TÂN Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY ThS NGUYỄN THỊ ÁNH HƯỜNG Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY TS PHẠM QUANG VINH Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY TS TRẦN VĂN HINH Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY TS LÊ ANH TUẤN Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY Thư ký biên soạn: TS PHẠM QUANG VINH Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY LỜI GIỚI THIỆU Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” Bộ mơn Ngoại Tiết niệu biên soạn sở “Bài giảng ngoại tiết niệu” Học viện Quân y xuất năm 1986 Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” tập thể giảng viên Bộ môn Ngoại Tiết niệu Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm ngành Tiết niệu biên soạn Trong trình biên soạn, giáo trình bổ sung cập nhật kiến thức mới, bản, đại, thiết thực nhằm mục tiêu nâng cao hiểu biết chuyên ngành áp dụng thực tế công tác đào tạo Học viện Quân y Giáo trình dùng để dạy học môn Ngoại Tiết niệu cho đối tượng đào tạo: Bác sỹ dài hạn Bác sỹ chuyên tu Giáo trình tài liệu tham khảo bổ ích cho đồng nghiệp quan tâm đến chuyên ngành Tiết niệu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Học viện Quân y xin trân trọng giới thiệu bạn đọc GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y Trung tướng GS.TS PHẠM GIA KHÁNH LỜI NÓI ĐẦU Cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" Bộ môn Ngoại Tiết niệu biên soạn từ năm 1986 đóng góp nhiều thành tích giảng dạy học tập Để nâng cao chất lượng giảng dạy, học tập, nhằm đáp ứng yêu cầu thực nhiệm vụ huấn luyện thời kỳ mới, biên soạn "Bệnh học ngoại tiết niệu" cách hệ thống hoàn chỉnh hơn, phù hợp với mục tiêu, chương trình đào tạo Bác sỹ quân y Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” tập thể giảng viên Bộ môn Ngoại Tiết niệu Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm ngành Tiết niệu biên soạn Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” gồm có phần: - Phần 1: Triệu chứng khám xét quan tiết niệu - Phần 2: Bệnh học quan tiết niệu: Trình bày bệnh ngoại khoa thường gặp quan tiết niệu phương pháp xử trí, điều trị Tuy có nhiều cố gắng biên soạn, giáo trình có thiếu sót hạn chế Rất mong nhận ý kiến đóng góp bạn đọc đồng nghiệp để giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” hoàn chỉnh tái Chủ biên PGS.TS VŨ VĂN KIÊN CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BPH Benign Prostatic Hyperplasia BQ Bàng quang Ch Charrier CLS Cận lâm sàng ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy Fr French HA Huyết áp HC Hồng cầu PNL Percutaneous NephroLithotomy RCC Renal cell carcinoma (Ung thư tế bào thận) TNM Tumor - Node - Metastasis (u - hạch - di căn) TTL Tuyến tiền liệt UIV Urographie Intra Vennous UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệt UPR Uretero-Pyelo-Retrography (Chụp phim niệu quản bể thận ngược dòng) VK Vi khuẩn XN Xét nghiệm XQ X.quang MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời nói đầu Phần TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU 13 Triệu chứng học quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 15 Khám xét quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 22 Phần BỆNH HỌC CƠ QUAN TIẾT NIỆU 29 Sỏi đường tiết niệu ThS Nguyễn Thị Ánh Hường 31 Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu BS CKII Nguyễn Đức Tụng 43 Lao tiết niệu TS Vũ Đình Cầu 52 Ung thư thận TS Phạm Quang Vinh 59 U bàng quang TS Phạm Quang Vinh 65 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt ThS BSCKII Nguyễn Dương Tân 70 Tràn dịch màng tinh hoàn - giãn tĩnh mạch thừng tinh TS Lê Anh Tuấn 75 10 Vết thương hệ tiết niệu - sinh dục nam TS Trần Văn Hinh 82 11 Chấn thương thận kín ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 107 12 Chấn thương bàng quang kín ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 112 13 Chấn thương niệu đạo ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 113 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 PHẦN TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU 13 TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIẾT NIỆU - SINH DỤC Hội chứng đau 1.1 Đau vùng thận niệu quản: 14 + Đau cấp tính (cơn đau quặn thận): Cơn đau quặn thận chứng đau cấp tính, xuất đột ngột vùng mạn sườn thắt lưng Đau dội, căng tức, khơng có tư giảm đau Đau lan xuyên từ hố thận xuống hố chậu vùng bẹn sinh dục bên Đau thành cơn, nghỉ ngơi đỡ đau Trong đau kèm theo triệu chứng rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, trướng bụng Cơ chế đau quặn thận: có hai chế - Các nguyên nhân gây tắc nghẽn, cản trở lưu thông niệu quản, gây ứ niệu làm căng giãn đột ngột bể thận - niệu quản: sỏi thận - niệu quản, co thắt niệu quản, cục máu đông, cục dưỡng chấp đông - Các nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính vùng thận: xoắn vặn cuống thận, cục nghẽn động mạch thận + Đau mạn tính vùng thận: Thường đau âm ỉ, căng tức vùng mạn sườn thắt lưng, đau tăng lên sau lao động vận động, kèm theo sốt, rối loạn tiểu tiện thay đổi thành phần nước tiểu Thường có nguyên nhân gây trở ngại lưu thơng thận, niệu quản mãn tính Có thể viêm, sỏi tiết niệu, u thận nguyên nhân chèn ép từ vào thận niệu quản 1.2 Đau vùng bàng quang: + Đau cấp tính: Triệu chứng đau cấp tính vùng bàng quang thường gặp Chủ yếu gặp trường hợp bí đái cấp, cầu bàng quang căng to chấn thương vùng bàng quang + Đau mạn tính: Đau mãn tính vùng bàng quang thường hay gặp Biểu bệnh đau âm ỉ vùng hạ vị, đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện đái rắt, đái buốt Nguyên nhân thường gặp viêm bàng quang, u bàng quang, sỏi bàng quang lao bàng quang 1.3 Đau vùng tiền liệt tuyến: + Đau chói cấp tính tiền liệt tuyến: - Thường gặp thăm khám, rặn đái đau chói dội lên - Nguyên nhân áp xe tiền liệt tuyến, sỏi tiền liệt tuyến 15 + Hội chứng nhiễm khuẩn gặp, xảy bệnh nhân đến muộn 4.1.2 Triệu chứng chỗ: + Đái máu toàn bãi đại thể vi thể: triệu chứng khách quan thường gặp với tỉ lệ từ 90 - 95% trường hợp Tuy nhiên mức độ đái máu không tương xứng với mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý + Đau vùng thắt lưng sau chấn thương: gặp 100% trường hợp, nhiên triệu chứng khơng đặc hiệu, có xuất đau quặn thận (do máu cục bít tắc niệu quản) + Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng: tiến triển triệu chứng có giá trị việc đánh giá tiên lượng 4.1.3 Các triệu chứng tổn thương quan kết hợp (nếu có): Tùy thuộc quan bị thương tổn mà có triệu chứng tương ứng 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 4.2.1 Xét nghiệm máu: + Hồng cầu huyết sắc tố giảm đặc biệt trường hợp có tổn thương mức độ vừa nặng + Bạch cầu thường tăng chuyển trái 4.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: + Hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều nước tiểu + Protein niệu dương tính 4.2.3 Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: + Chụp X.quang thận thường: có khối mờ lan rộng vùng thận bị chấn thương, bờ thắt lưng - chậu bị xoá + Chụp X.quang thận thuốc tĩnh mạch: vùng đài - bể thận bị chấn thương nhoè thuốc, thuốc cản quang tràn qua tổ chức quanh thận Trong số trường hợp, thận bị chấn thương không ngấm thuốc + Siêu âm (đặc biệt siêu âm màu): có hình ảnh đường nứt nhu mô ổ dịch đọng hố thận + CT (Computer Tomography): có hình ảnh rõ nét tổn thương nhu mô thận ổ đọng dịch quanh thận (tuy nhiên giá thành cao) Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định, dựa vào: 115 + Cơ chế chấn thương + Lâm sàng: - Đái máu toàn bãi sau chấn thương - Đau căng gồ vùng thắt lưng + Cận lâm sàng, dựa vào: siêu âm, UIV, CT xét nghiệm nước tiểu 5.2 Chẩn đoán tổn thương phối hợp: Cần khám xét kĩ theo dõi sát đề phòng triệu chứng tổn thương phối hợp bị lu mờ chấn thương thận che khuất tổn thương thận Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị: Đứng trước chấn thương thận kín dù nhẹ hay nặng cần tuân thủ nguyên tắc điều trị sau đây: + Bất động cấp I giường 30 ngày + Phòng chống sốc tích cực biện pháp + Phòng chống nhiễm khuẩn loại kháng sinh + Phát xử trí kịp thời tổn thương phối hợp theo thứ tự ưu tiên + Cầm máu + Theo dõi sát diễn biến toàn thân chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời Về việc phẫu thuật hay điều trị bảo tồn? Theo Lowsley, Menning chủ trương phẫu thuật sớm cho để lâu dễ nhiễm khuẩn, rò rỉ nước tiểu Theo Sargent, Lardevis lại chủ trương ngược lại cho nhu thận tưới máu nuôi dưỡng tốt nên tự dễ liền sẹo Vấn đề theo dõi sát diễn biến lâm sàng cận lâm sàng tồn thân chỗ để có thái độ can thiệp, xử trí kịp thời 6.2 Điều trị bảo tồn, định khi: + Bệnh nhân khơng có sốc sốc nhanh chóng hồi phục sau điều trị + Tình trạng đái máu, căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng ổn định dần theo thời gian 6.3 Điều trị phẫu thuật: 116 6.3.1 Chỉ định: + Các trường hợp bệnh nhân có sốt kéo dài khơng hồi phục điều trị tích cực + Tình trạng đái máu, căng gồ vùng thận, đau không dừng lại mà tiếp diễn nặng lên theo thời gian + Các trường hợp có nghi ngờ có tổn thương tạng ổ bụng cần phải can thiệp phẫu thuật + Trong trường hợp có tổn thương mức độ nặng vừa hồi sức vừa đồng thời kết hợp phẫu thuật + Các trường hợp có biến chứng apxe hố thận 6.3.2 Đường mổ: + Đường chéo thành bụng bên phúc mạc chắn có tổn thương thận đơn + Đường trắng rốn qua phúc mạc có nghi ngờ có tổn thương tạng ổ bụng kết hợp 6.3.3 Các phương pháp xử trí phẫu thuật chấn thương thận: + Khâu phục hồi vết rách nhu mô tổn thương nhỏ, gọn + Cắt phần thận tổn thương giập nát khu trú phần thận + Vấn đề cắt thận toàn đặt thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận bị tổn thương nặng nề phẫu thuật phục hồi Chú ý: Kiểm tra thận bên đối diện q trình mổ Xử trí tổn thương phối hợp có Dẫn lưu thận kết hợp sau xử trí tổn thương thận CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG KÍN Nguyên nhân chế + Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường gặp, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt khác, gần gặp tai nạn điều trị nội soi tiết niệu + Cơ chế chấn thương gián tiếp: xảy bàng quang căng đầy nước tiểu tăng áp lực đột ngột ổ bụng Tổn thương giải phẫu bệnh lý 117 Được chia làm mức độ sau đây: + Giập bàng quang: tổn thương thành phần thành bàng quang khơng gây thủng hồn tồn + Thủng, vỡ toàn thành bàng quang, lại chia làm hai loại: - Thủng, vỡ bàng quang phúc mạc: máu nước tiểu thoát vùng hố chậu phúc mạc - Thủng, vỡ bàng quang phúc mạc: máu nước tiểu tràn vào ổ bụng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc (gây nên hội chứng bụng ngoại khoa) Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng: + Vùng hạ vị tím bầm, nắn đau + Đau vùng hạ vị sau chấn thương: thường đau âm ỉ liên tục, đau tăng lên bệnh nhân rặn đái + Mót đái mót ỉa liên tục + Đái máu đỏ tươi, cuối bãi đái + Số lượng nước tiểu lần đái (do nước tiểu tràn vào ổ bụng khoang chậu bàng quang bị vỡ) + Sốc: xảy bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng vỡ khung chậu tổn thương tạng khác 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều + Chụp X.quang bàng quang ngược dòng bơm thuốc cản quang: có hình ảnh thuốc tràn vào ổ bụng (tuy nhiên xét nghiệm nên làm nơi có điều kiện can thiệp phẫu thuật) + Siêu âm: có hình ảnh đường vỡ bàng quang ổ đọng nước tiểu ổ bụng tiểu khung + CT - Scanner đánh giá hình ảnh tổn thương bàng quang phụ cận Điều trị 4.1 Giập bàng quang: Khi có chẩn đốn chắn giập bàng quang điều trị bảo tồn biện pháp sau đây: 118 + Đặt thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang để rửa dẫn lưu nước tiểu sonde Foley ba chạc + Kháng sinh toàn thân chỗ + Lưu sonde - 10 ngày + Theo dõi sát diễn biến toàn thân chỗ 4.2 Thủng, vỡ bàng quang: Khi có chẩn đốn xác định dù nghi ngờ có thủng, vỡ bàng quang cần phải can thiệp phẫu thuật: + Khâu vết rách dẫn lưu bàng quang xương mu kết hợp + Rửa dẫn lưu ổ bụng hố chậu + Kháng sinh toàn thân chỗ để chống nhiễm khuẩn CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO Đại cương 1.1 Giải phẫu niệu đạo nam: Niệu đạo nam ống dẫn nước tiểu từ bàng quang miệng sáo, đồng thời đường chung hệ tiết niệu hệ sinh dục (khi xuất tinh) Ở người trưởng thành, niệu đạo dài từ 14 - 16 cm, chia làm hai phần: + Niệu đạo sau: dài cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài cm) niệu đạo màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương + Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh mơn Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều Niệu đạo tiền liệt tuyến Thành sau bàng quang Túi Douglas Tuyến tiền liệt Trực tràng Niệu đạo màng Xương mu Dây chằng mu dương vật Cân đáy chậu Vật hang Niệu đạo trước 119 Vật xốp Qui đầu Hành xốp Hình 2.6: Giải phẫu niệu đạo nam 1.2 Một số đặc điểm chung: + Chấn thương niệu đạo cấp cứu ngoại khoa thời bình thời chiến, gặp chủ yếu nam giới, phụ nữ gặp + Chấn thương niệu đạo sau thường biến chứng vỡ xương chậu coi đa chấn thương - Có tỉ lệ tổn thương phối hợp cao: từ 30 - 50% - Có tỉ lệ sốc chiếm từ 50 - 70% trường hợp đau, máu tổn thương phối hợp + Tuổi thường gặp từ 20 - 50 (đó lứa tuổi chủ yếu tham gia giao thông hoạt động lao động) + Việc điều trị để lại nhiều biến chứng nặng phức tạp tiết niệu lẫn sinh dục Tỉ lệ tử vong chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu từ năm 1950 đến năm 1959 30% gần 10% (theo Webster 1983) Di chứng thường gặp hẹp niệu đạo vô sinh II 120 + Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông chiếm vị trí số (Lê Ngọc Từ năm 1988 63%; Trần Đức Hoè năm 1994 89%), sau tai nạn giao thông tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt khác Gần gặp tai nạn điều trị nội soi tiết niệu Cơ chế chấn thương 2.1 Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo gây thương tổn + Niệu đạo dương vật di động bị tổn thương, thường xảy bị kẹp hai vật cứng bị bẻ đột ngột cương + Niệu đạo bìu niệu đạo tầng sinh môn thường bị chấn thương bệnh nhân ngã ngồi xoạc chân vật cứng Khi niệu đạo bị kẹp vật cứng xương mu 2.2 Cơ chế chấn thương niệu đạo sau: Niệu đạo sau bị tổn thương chủ yếu chế chấn thương gián tiếp biến chứng vỡ xương chậu đưa lại (niệu đạo sau chui qua cân đáy chậu bị giằng giật xương chậu bị tổn thương, di lệch khung chậu lớn tổn thương nặng) Một số trường hợp khác chấn thương niệu đạo sau xảy tai biến nong niệu đạo nội soi tiết niệu (cơ chế trực tiếp) Tổn thương giải phẫu bệnh lý 3.1 Tổn thương giải phẫu niệu đạo: + Giập niệu đạo: tổn thương xảy thành phần thành ống niệu đạo lưu thơng niệu đạo bình thường Hình 2.7: Chấn thương đứt niệu đạo sau + Thủng niệu đạo: toàn lớp thành niệu đạo bị tổn thương gây nên thương tổn thơng từ lòng niệu đạo tổ chức quanh niệu đạo 121 + Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt rời hoàn toàn, hai đầu niệu đạo bị di lệch gián đoạn, lưu thơng từ bàng quang ngồi + Gấp khúc niệu đạo: thành niệu đạo không bị tổn thương mà bị gập khúc, trường hợp khơng có máu chảy đầu miệng sáo, nhiên gặp, xảy chấn thương niệu đạo sau Trong chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu: tổn thương đứt hoàn toàn niệu đạo thường gặp, chiếm tỉ lệ từ 60 - 70% 3.2 Các tổn thương phối hợp khác: Thường gặp nhiều chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu, tạng dễ bị tổn thương là: bàng quang, ruột, xương tứ chi, phổi màng phổi, sọ não … Triệu chứng 4.1 Triệu chứng lâm sàng: 4.1.1 Triệu chứng toàn thân: + Sốc: triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 50 - 70% nguyên đau, máu, tổn thương kết hợp + Hội chứng nhiễm khuẩn xảy bệnh nhân đến muộn 4.1.2 Triệu chứng tổn thương niệu đạo: + Chảy máu miệng sáo bãi đái: triệu chứng xuất sớm, khách quan có giá trị chẩn đốn xác định + Bí đái: thường gặp gián đoạn lưu thơng niệu đạo, gặp bí đái sớm bí đái muộn - Bí đái sớm: bí đái xuất sau chấn thương, thường gặp đứt niệu đạo hồn tồn - Bí đái muộn: sau chấn thương bệnh nhân đái vài lần sau xuất bí đái, thường gặp giập thủng niệu đạo phù nề cục máu đơng bí tắc + Tụ máu: máu tụ da, lớp gây phù nề vùng bầm tím - Chấn thương niệu đạo trước: tụ máu tầng sinh mơn da bìu hình cánh bướm đối xứng qua đường giữa, thường xuất sớm sau chấn thương có màu tím đen 122 - Chấn thương niệu đạo sau: tụ máu sau tổn thương khung chậu thường xuất muộn, có màu xanh nhạt, chủ yếu vùng bẹn, mặt đùi, vùng quanh lỗ hậu môn 4.1.3 Các triệu chứng tổn thương kết hợp: + Triệu chứng vỡ xương chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu - Không đứng dậy lại sau chấn thương (vận động hai chi kém) - Dấu hiệu ép, bửa khung chậu đau, sờ thấy đầu xương gãy + Các triệu chứng tổn thương quan khác có 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 4.2.1 Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố giảm; bạch cầu tăng chuyển trái (đặc biệt chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu) 4.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu, bạch cầu tăng 4.2.3 X.quang: + X.quang khung chậu: có hình ảnh tổn thương xương chậu trường hợp chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu, biểu thương tổn: gãy nhiều ngành chậu - mu, ngồi - mu, cánh chậu, … hai bên + Chụp X.quang niệu đạo cản quang ngược dòng (chỉ làm bệnh nhân khơng có sốc): có hình ảnh vị trí mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý niệu đạo Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định dựa vào: + Cơ chế chấn thương + Lâm sàng: - Chảy máu miệng sáo bãi đái - Bí đái - Vết tụ máu tầng sinh mơn + X.quang: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có hình ảnh mức độ vị trí tổn thương giải phẫu bệnh lý 123 Chú ý: trường hợp chấn thương niệu đạo sau có kèm theo triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tổn thương xương chậu 5.2 Chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý: + Giập niệu đạo: - Chảy máu miệng sáo ngồi bãi đái - Bí đái thường gặp, có chủ yếu gặp bí đái muộn - Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo liên tục, thành niệu đạo chỗ bầm giập khơng phẳng; thuốc cản quang khơng bị trào tổ chức quanh niệu đạo + Thủng niệu đạo: - Chảy máu miệng sáo ngồi bãi đái - Bí đái, cầu bàng quang dương tính thường gặp bí đái muộn - Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng, niệu đạo liên tục: phần lớn thuốc vào bàng quang, phần lại qua lỗ thủng tràn vào tổ chức quanh niệu đạo + Đứt hoàn toàn niệu đạo: - Chảy máu miệng sáo bãi đái - Bí đái sớm, cầu bàng quang dương tính - Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo liên tục, thuốc không vào bàng quang mà tràn hết tổ chức quanh niệu đạo 5.3 Chẩn đoán tổn thương phối hợp: + Vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng khác ổ bụng xảy ra, cần phải cảnh giác thăm khám, tránh bỏ sót + Ngồi có tổn thương phối hợp thường gặp gãy xương tứ chi, phổi màng phổi … Điều trị 6.1 Nguyên tắc chung: Chấn thương niệu đạo cấp cứu cần xử trí sớm, đặc biệt chấn thương niệu đạo sau vỡ xương chậu, theo nguyên tắc: + Phòng chống shock tích cực biện pháp + Phòng chống nhiễm khuẩn kháng sinh toàn thân chỗ 124 + Phát sớm xử trí kịp thời tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên + Cầm máu giải thoát ổ máu tụ + Dẫn lưu nước tiểu + Bất động bệnh nhân tư nằm ngửa ván cứng hai chân gác giá Brown + Phục hồi lưu thông niệu đạo (chỉ nên làm tuyến chuyên khoa) 6.2 Các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông niệu đạo: + Giập niệu đạo: - Đặt thông đái qua niệu đạo lưu xông (sonde) - 10 ngày - Chườm đá băng ép chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T (đóng khố) - Sau rút xơng dẫn lưu cần nong niệu đạo, kiểm tra định kì + Thủng đứt niệu đạo hoàn toàn: - Với tổn thương niệu đạo trước: Phẫu thuật kì đầu, phục hồi niệu đạo theo phương pháp cắt khâu nối tận tận theo kiểu Marion nòng Plastic Foley Rút bỏ nòng niệu đạo sau - tuần, đồng thời tiến hành nong kiểm tra định kì - Với tổn thương niệu đạo sau: Nếu điều kiện toàn thân cho phép chịu đựng mổ kéo dài nên tiến hành phục hồi lưu thơng niệu đạo (mổ kì đầu) phương pháp đặt nòng niệu đạo nòng Plastic Foley (là chủ yếu) khâu nối kì đầu (với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến sát cổ bàng quang) Nếu điều kiện tồn thân bệnh nhân khơng cho phép kéo dài mổ (do sốc tổn thương kết hợp nặng, phức tạp) việc phục hồi lưu thơng niệu đạo nên tiến hành kì hai sau điều kiện toàn thân ổn định Thời gian hai kì mổ sau tuần, tháng, vài tháng hàng năm Kì đầu mổ dẫn lưu bàng quang đơn 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh (1995): Thăm khám điện quang - Siêu âm bệnh lý tiết niệu Nhà xuất Y học Trần Đức Hoè (1994): Bệnh học sỏi tiết niệu Bài giảng tập huấn tiết niệu toàn quân Trần Đức Hoè (1983): Xử trí vết thương niệu đạo hoả khí Viện Quân Y 108 Tạp chí Y học Quân số 40, tr 42-47 Ngô Gia Hy (1984): Nang nước tinh mạc (1984) Niệu học tập IV Nhà xuất Y học, tr 482-484 Ngô Gia Hy, Trần Văn Sáng (1988): Sỏi tiết niệu - Bệnh học ngoại khoa tập IV Trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Nhà xuất Y học Trần Lê Phương, Trần Quang Khải (2004): Điều trị ngoại khoa chấn thương vết thương thận bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Bửu Triều (1991): Sỏi tiết niệu Bách khoa thư bệnh học Trần Minh Tư (1979): Sơ kết điều trị suy thận cấp vết thương thận thẩm phân máu Y học thực hành, tr 29-33 Kuriyama M., Pham Quang Vinh (1999): Comparative Study of Assays for Prostate-specific Antigen Molecular Forms Jpn J Clin Oncol 29(6), p 303307 10 Pontonnier F, Mansat A, Mieusset R, Bujan L (1991): Chirurgie de la sterilite masculine EMC II Edition technique 1440 11 Coolsael BL (1980): The varicocele syndrome: Venegraphy determining the optimal level for the surgical treatment J Urol, 124, p 833-839 12 David A, Risto J, Rintala (1998): Inguinal hernia and hydrocele Pediatric surgery II Mosby-year book, p 1076-1086 126 13 Emil A, Tanagho, Jack W, Mc Aninch (1995): Smith’ general urology 14th Edition, 792 pgs 14 Ferro F et al (1995): Abdominoscrotal hydrocel in childhood Pediatr Surg Int (10), 276 pgs 15 Goldstein M (2002): Surgical management of male infertility and other scrotal disorder Campbell’s urology WB Saunders, p 1532-1587 16 Kass EJ, Rejtenmal C (1995): Aldolescent varicocele Urol Clin North Am 22, 151 17 Lyon RP, Marshall S, Scott MP (1982): Varicocele in childhood and aldolescent: implication in aldulthood infertility J Urol, 19, p 641-644 18 Schmitt.K.U, Snedeker.J.G (2006): Kidney injury: an experimental investigation of blunt renal trauma J Urol, 175(6), p 2140-2144 19 Hiroyuki K.; Pham Quang Vinh (2003): Cancer prevention by silymarin Res Adv in Cancer (3), p 55-66 20 Kuriyama M.; Pham Quang Vinh(1998): Clinical evaluation of a newly developed ultrasensitive immunoasay for PSA: ECLusys PSA II J Med and Phar, 40(5), p 925-929 127 BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC) Chịu trách nhiệm xuất bản: PHẠM QUANG ĐỊNH Chịu trách nhiệm thảo: HỌC VIỆN QUÂN Y Biên tập: PHÒNG BIÊN TẬP SÁCH QUÂN SỰ - NXBQĐND BS NGUYỄN VĂN CHÍNH BS TRỊNH NGUYÊN HOÈ BS NGUYỄN DUY HÙNG CN TRẦN THỊ HƯỜNG Trình bày: VŨ THỊ KIM HOA Bìa: BS NGUYỄN VĂN CHÍNH Sửa in: CN TRẦN THỊ TƯỜNG VI BS TRỊNH NGUYÊN HOÈ BS NGUYỄN DUY HÙNG TÁC GIẢ NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN 23 - LÝ NAM ĐẾ - HÀ NỘI - ĐT: 8455766 128 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2007 Số xuất 21-2006/CXB/278-335/QĐND Số trang 122 Số lượng 1000 Khổ sách 19 X 27 cm In đóng xén Xưởng in Học viện Quân y 129