GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU

Có thể do viêm, do sỏi tiết niệu, do u thận hoặc các nguyên nhân chèn ép từ ngoài vào thận và niệu quản.. + Đái nhiều lần còn gọi là đái rắt: là bệnh nhân bị tăng số lần đi tiểu lên nhiề

NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung tướng, GS TS PHẠM GIA KHÁNH

Thiếu tướng, BS NGUYỄN QUANG PHÚC

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó Chủ tịch

Thiếu tướng, GS TS VŨ ĐỨC MỐI

Thiếu tướng, GS TS LÊ BÁCH QUANG

Thiếu tướng, PGS TS ĐẶNG NGỌC HÙNG

Phó Giám đốc Học viện Quân y

Giám đốc Bệnh viện 103

- Ủy viên

Đại tá, PGS TS NGUYỄN TIẾN BÌNH

Đại tá, PGS TS LÊ NĂM

Đại tá, BS PHẠM QUỐC ĐẶNG

Đại tá, BS ĐỖ TIẾN LƯỢNG

Trưởng phòng Thông tin Khoa học

Công nghệ Môi trường

- Ủy viên

Thượng tá, BS NGUYỄN VĂN CHÍNH

Phó Trưởng phòng Thông tin Khoa học

Công nghệ Môi trường

- Thư ký

617.1 21-2006/CXB/278-335/QĐND

Chủ biên: PGS.TS VŨ VĂN KIÊN

Chủ nhiệm bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

ThS, BS CKII NGUYỄN DƯƠNG TÂN

Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

TS LÊ ANH TUẤN

Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

Thư ký biên soạn: TS PHẠM QUANG VINH

Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY

LỜI GIỚI THIỆU

Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” được Bộ môn Ngoại Tiết niệu biên soạn trên

cơ sở cuốn “Bài giảng ngoại tiết niệu” đã được Học viện Quân y xuất bản năm 1986

Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn

Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong ngành Tiết niệu biên soạn

Trong quá trình biên soạn, giáo trình đã được bổ sung và cập nhật các kiến thức mới, cơ bản, hiện đại, thiết thực nhằm mục tiêu là nâng cao hiểu biết về chuyên ngành

và áp dụng thực tế trong công tác đào tạo của Học viện Quân y

Giáo trình này dùng để dạy và học môn Ngoại Tiết niệu cho các đối tượng đào tạo: Bác sỹ dài hạn và Bác sỹ chuyên tu Giáo trình này còn là tài liệu tham khảo bổ ích cho những đồng nghiệp quan tâm đến chuyên ngành Tiết niệu và chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Học viện Quân y xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc

GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung tướngGS.TS PHẠM GIA KHÁNH

LỜI NÓI ĐẦU

Cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" của Bộ môn Ngoại Tiết niệu được biên soạn từ

năm 1986 đã đóng góp nhiều thành tích trong giảng dạy và học tập Để nâng cao chất lượng giảng dạy, học tập, nhằm đáp ứng yêu cầu thực hiện nhiệm vụ huấn luyện trong

thời kỳ mới, chúng tôi biên soạn cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" một cách hệ thống và

hoàn chỉnh hơn, phù hợp với mục tiêu, chương trình đào tạo Bác sỹ quân y hiện nay

Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn

Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong ngành Tiết niệu biên soạn

Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” gồm có 2 phần:

- Phần 1: Triệu chứng và khám xét cơ quan tiết niệu

- Phần 2: Bệnh học cơ quan tiết niệu: Trình bày về những bệnh ngoại khoa thường gặp ở cơ quan tiết niệu và phương pháp xử trí, điều trị

Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng cuốn giáo trình này có thể còn có những thiếu sót và hạn chế

Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng nghiệp để cuốn giáo

trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” hoàn chỉnh hơn khi được tái bản

Chủ biên

PGS.TS VŨ VĂN KIÊN

UIV Urographie Intra Vennous

UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

MỤC LỤC

Trang

Lời giới thiệu

Lời nói đầu

Phần 1

TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU 13

1 Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 15

2 Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 22

Phần 2

3 Sỏi đường tiết niệu ThS Nguyễn Thị Ánh Hường 31

4 Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu BS CKII Nguyễn Đức Tụng 43

8 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt ThS BSCKII Nguyễn Dương Tân 70

9 Tràn dịch màng tinh hoàn - giãn tĩnh mạch

10 Vết thương hệ tiết niệu - sinh dục nam TS Trần Văn Hinh 82

11 Chấn thương thận kín ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 107

12 Chấn thương bàng quang kín ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 112

13 Chấn thương niệu đạo ThS BSCKII Lê Thanh Nhạ 113

PHẦN 1

TRIỆU CHỨNG HỌC

VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU

TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIẾT NIỆU - SINH DỤC

1 Hội chứng đau

1.1 Đau vùng thận và niệu quản:

+ Đau cấp tính (cơn đau quặn thận):

Cơn đau quặn thận là một chứng đau cấp tính, xuất hiện đột ngột ở vùng mạn sườn thắt lưng Đau dữ dội, căng tức, không có tư thế giảm đau Đau lan xuyên

từ hố thận xuống hố chậu và vùng bẹn sinh dục cùng bên Đau thành cơn, nghỉ ngơi đỡ đau Trong cơn đau có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, trướng bụng

Cơ chế của cơn đau quặn thận: có hai cơ chế

- Các nguyên nhân gây tắc nghẽn, cản trở lưu thông niệu quản, gây ứ niệu làm căng giãn đột ngột bể thận - niệu quản: sỏi thận - niệu quản, co thắt niệu quản, cục máu đông, cục dưỡng chấp đông

- Các nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính vùng thận: xoắn vặn cuống thận, cục nghẽn động mạch thận

+ Đau mạn tính vùng thận:

Thường là đau âm ỉ, căng tức vùng mạn sườn thắt lưng, đau tăng lên sau lao động và vận động, có thể kèm theo sốt, rối loạn tiểu tiện và thay đổi thành phần nước tiểu

Thường có nguyên nhân gây trở ngại lưu thông của thận, niệu quản mãn tính

Có thể do viêm, do sỏi tiết niệu, do u thận hoặc các nguyên nhân chèn ép từ ngoài vào thận và niệu quản

1.2 Đau vùng bàng quang:

+ Đau cấp tính:

Triệu chứng đau cấp tính vùng bàng quang thường ít gặp Chủ yếu gặp trong trường hợp bí đái cấp, cầu bàng quang căng to hoặc trong chấn thương vùng bàng quang

+ Đau mạn tính:

Đau mãn tính vùng bàng quang thường hay gặp Biểu hiện của bệnh là đau

âm ỉ vùng hạ vị, đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt Nguyên nhân thường gặp là viêm bàng quang, u bàng quang, sỏi bàng quang lao bàng quang

1.3 Đau vùng tiền liệt tuyến:

+ Đau chói cấp tính tiền liệt tuyến:

- Thường chỉ gặp trong khi thăm khám, khi rặn đái đau chói dội lên

- Nguyên nhân là do áp xe tiền liệt tuyến, sỏi tiền liệt tuyến

+ Đau mãn tính tiền liệt tuyến:

Chủ yếu là cảm giác nặng tức ở vùng tiền liệt tuyến, vùng hạ vị hoặc vùng tầng sinh môn, mót đi ngoài

1.4 Đau vùng bìu (hạ nang tinh hoàn):

+ Đau cấp tính:

- Thường gặp trong viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn

- Đau khó chịu, căng tức, đi lại khó khăn

+ Đau mãn tính vùng bìu:

Đau âm ỉ, cảm giác nặng nề gây ảnh hưởng tới vận động

1.5 Đau dương vật và niệu đạo:

+ Đau buốt dọc niệu đạo cấp tính khi đi tiểu, đau như dao cắt gặp trong viêm niệu đạo cấp do lậu

+ Đau mãn tính niệu đạo: cảm giác ngứa ngáy, đau nhồn nhột khó chịu trong lòng niệu đạo, gặp trong viêm niệu đạo mãn tính

2 Rối loạn tiểu tiện

2.1 Đái đau (đái buốt, đái tức, đái xót):

Khi đi tiểu thấy đau ở hệ tiết niệu thấp

+ Đái đau đầu bãi: thường gặp trong viêm niệu đạo cấp, nhất là trong lậu cấp Bệnh nhân đái rất đau, có cảm giác như là dao cứa dọc niệu đạo

+ Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược trở lên bàng quang, thường gặp trong tổn thương vùng cổ bàng quang, tam giác bàng quang, trong viêm bàng quang cấp, sỏi bàng quang

+ Đái đau toàn bãi: do có trở ngại lưu thông mãn tính ở niệu đạo như sỏi niệu đạo hay u niệu đạo

2.2 Đái nhiều lần (tăng lần):

+ Đái nhiều lần (còn gọi là đái rắt): là bệnh nhân bị tăng số lần đi tiểu lên nhiều nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu, thường đi kèm với triệu chứng đái buốt, triệu chứng này hay gặp trong viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u tuyến tiền liệt

+ Đái tăng lần về ban đêm: hay gặp trong u tiền liệt tuyến

+ Đái tăng lần ban ngày: gặp trong sỏi bàng quang do sỏi kích thích vùng cổ bàng quang khi vận động

+ Đái tăng lần cả ngày và đêm: gặp trong lao bàng quang hay u tiền liệt tuyến giai đoạn II

2.3 Bí đái:

+ Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang căng đầy nước tiểu (có cầu bàng quang), bệnh nhân mót đi tiểu dữ dội nhưng không thể đái được trong điều kiện hoàn toàn bình thường

+ Bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính như trong chấn thương đứt niệu đạo, sỏi niệu đạo, bí đái sau mổ, u tiền liệt tuyến

+ Bí đái cũng có thể xuất hiện từ từ sau một thời gian khó đái như hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến

+ Bí đái có ba nhóm nguyên nhân chính:

- Bí đái cơ năng (phản xạ): gặp trong bí đái sau mổ, sốt cao

- Bí đái do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh chi phối: các bệnh lý của cột sống - tủy sống như viêm, u, chấn thương

- Bí đái do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương niệu đạo, u tiền liệt tuyến, cục máu đông

- Xử trí bí đái yêu cầu vừa phải giải quyết triệu chứng vừa phải giải quyết nguyên nhân

2.4 Đái khó:

Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải cố gắng sức, cảm giác tắc đái, tia nước tiểu yếu, thời gian bãi đái kéo dài, đái không hết bãi (sót nước tiểu)

2.5 Đái không nín được - đái xón: (còn gọi là đái vội)

Mót đái là đái ngay ra quần, không giữ được nước tiểu theo ý muốn; thường xảy ra do rối loạn trương lực cơ thắt cổ bàng quang

2.6 Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư):

Người bệnh đái rất lâu nhưng đái xong vẫn còn cảm giác mót đái, đái không hết được nước tiểu Nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đái được gọi là nước tiểu tồn dư

Nước tiểu tồn dư sau khi đái được xác định bằng thông đái sau khi đái, hoặc bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch thì bàng quang sau khi đái Cũng có thể đo bằng siêu âm bàng quang sau khi đi đái Hiện tượng đái còn sót nước tiểu thường kèm theo đái khó, tia tiểu yếu nhỏ giọt Nguyên nhân thường gặp là u tiền liệt tuyến giai đoạn II, hẹp niệu đạo hoặc bệnh lý tủy sống

2.7 Đái dầm dề (không giữ được nước tiểu):

Là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài bãi đái Đây là hiện tượng mất cường tính co thắt của cơ thắt cổ bàng quang

Đái dầm dề thường gặp trong u tiền liệt tuyến giai đoạn III và trong các bệnh liệt tủy

+ Một số loại rò thường gặp:

- Rò thận

- Rò niệu quản

- Rò bàng quang - trực tràng, bàng quang - âm đạo

- Rò niệu đạo - trực tràng, rò niệu đạo - âm đạo

3 Thay đổi về nước tiểu

3.1 Thay đổi về số lượng:

3.1.1 Đái nhiều (đa niệu):

Người bình thường đái trung bình 1,2 - 1,5 lít trong 24 giờ Lượng nước tiểu thay đổi hàng ngày tùy thuộc vào lượng nước uống, thời tiết, nhiệt độ và lượng

mồ hôi ra

+ Lượng nước tiểu đái ra nhiều hơn bình thường (không phải do ăn uống nhiều) gọi là đái nhiều hay đa niệu

+ Đái nhiều bệnh lý có thể gặp trong một số trường hợp:

- Đái tháo đường, đái tháo nhạt

- Thời kỳ lui bệnh của sốt cao

- Đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu

- Trong suy thận giai đoạn còn bù: bệnh nhân đái 3 - 4 lít nước tiểu/24 giờ, nhưng do giảm khả năng cô đặc nước tiểu nên tỷ trọng thấp, xét nghiệm urê và creatinin niệu giảm

3.1.2 Đái ít (thiểu niệu):

Thiểu niệu được định nghĩa khi lượng nước tiểu ít hơn 500 ml/24 giờ

Thiểu niệu do uống ít nước là thiểu niệu sinh lý

Thiểu niệu bệnh lý gặp trong choáng, suy thận mãn, suy tim, suy gan

3.1.3 Vô niệu:

Hiện tượng vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu ít hơn 200 ml/24 giờ Theo cơ chế, người ta chia nguyên nhân vô niệu thành 4 loại:

+ Vô niệu trước thận:

Do giảm áp lực lọc cầu thận, gặp trong choáng, tụt huyết áp, trụy tim mạch Lượng nước tiểu sẽ phục hồi khi huyết áp động mạch trở về bình thường

+ Vô niệu tại thận:

Do nguyên nhân tổn thương thực thể tại thận như: viêm cầu thận, viêm ống thận, thận đa nang

+ Vô niệu sau thận:

Do tắc nghẽn lưu thông làm tăng áp lực cản và chèn ép nhu mô thận Nguyên nhân thường gặp là sỏi tiết niệu hai bên, sỏi trên thận đơn độc

+ Vô niệu do mất thận:

Xảy ra trong trường hợp hai thận đều bị tổn thương cấp tính như chấn thương vết thương hai thận, tắc huyết động - tĩnh mạch chủ, động - tĩnh mạch thận

3.2 Thay đổi về tính chất lý hóa sinh của nước tiểu:

3.2.1 Thay đổi về màu sắc nước tiểu:

Bình thường nước tiểu trong, không màu hoặc màu vàng chanh Trong một

số trường hợp, màu sắc nước tiểu bị thay đổi do ăn hoặc uống thực phẩm hay thuốc có chất màu Đây là hiện tượng sinh lý bình thường

Trong một số trường hợp bệnh lý, nước tiểu có màu đỏ, hồng (đái ra máu), màu nước cà phê (đái huyết cầu tố), màu nước vo gạo (đái mủ, đái ra muối phốt phát, đái ra dưỡng chấp )

3.2.2 Thay đổi về tỷ trọng:

Tỷ trọng nước tiểu 24 giờ từ 1,012 - 1,020 Ở người bình thường, tỷ trọng nước tiểu thay đổi hàng ngày dao động từ 1,001 - 1,030 Các trường hợp tăng cao hoặc thấp của tỷ trọng một cách thường xuyên là bệnh lý Những trường hợp này người ta phải theo dõi liên tục và cần làm một số xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định Tỷ trọng cao  1,030 thường xuyên nghĩ tới đái đường Tỷ trọng thấp 1,001 - 1,005 thường xuyên gặp trong đái tháo nhạt, giai đoạn đa niệu của suy thận

3.2.3 Thay đổi độ trong:

Bình thường nước tiểu trong suốt Nước tiểu đục có thể gặp trong:

+ Đái ra khoáng chất: phốt phát, oxalát, cacbonát canxi, urát Để lắng cặn sẽ chia hai lớp rõ: lớp dưới là tinh thể muối trắng, lớp trên là nước tiểu

+ Đái ra mủ: hay đái ra bạch cầu hóa giáng

+ Đái ra dưỡng chấp: nước tiểu đục thường xuyên, lắng cặn hoặc ly tâm vẫn đục đều, lớp trên bề mặt nước tiểu có váng mỡ Nước tiểu sẽ trong khi đổ ête vào

3.2.4 Thay đổi độ pH của nước tiểu:

Bình thường pH nước tiểu từ 5,8 - 6,2

+ pH nước tiểu toan thường xuyên gặp trong lao tiết niệu

+ pH nước tiểu kiềm gặp trong nhiễm khuẩn niệu

+ Một số thuốc dùng có thể làm thay đổi pH của nước tiểu như: vitamin C, methionine

3.2.5 Đái ra protein niệu:

Bình thường không có protein niệu hoặc chỉ có dạng vết (lượng protein nhỏ 0,1 - 0,5 g/l)

Trong bệnh lý cầu thận (viêm cầu thận cấp, mãn) do tổn thương ở cầu thận làm protein huyết tương đi qua được màng lọc cầu thận thoát ra nước tiểu và được gọi là protein niệu thật (chính danh)

Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn niệu, mủ thận, đái ra hồng cầu, bạch cầu làm xét nghiệm nước tiểu cũng có protein niệu có thể tới 1 - 3 g/l Đó là hiện tượng protein niệu giả

3.2.6 Đái ra mủ:

Bình thường cặn lắng nước tiểu có một vài bạch cầu (soi ở vật kính 40X có không quá 10 BC/1 vi trường) Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 10 BC/vi trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hóa giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ Để lắng cặn thấy nước tiểu thành ba lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ

lờ, lớp trên trong là nước tiểu

3.2.7 Đái ra máu:

Bình thường nước tiểu không có hồng cầu hoặc có rất ít

Khi nước tiểu có nhiều hồng cầu hơn bình thường là đái ra máu Tùy mức độ đái máu nặng hay nhẹ mà nước tiểu có màu sắc từ hồng nhạt đến đỏ xẫm hoặc màu nước rửa thịt

Để xác định đái ra máu, người ta có thể soi kính hiển vi đếm hồng cầu hoặc

để lắng cặn khi đái máu đại thể

Đái ra máu có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có khi không có

Vấn đề quan trọng là sau khi xác định có đái ra máu, người ta phải xác định

vị trí tổn thương gây đái ra máu Trong lâm sàng, người ta dùng nghiệm pháp 3 cốc để xác định là đái máu đầu bãi, cuối bãi hay toàn bãi, qua đó xác định vị trí tổn thương gây đái máu

Có nhiều nguyên nhân gây đái ra máu như sỏi tiết niệu, u tiết niệu, lao tiết niệu, viêm đường tiết niệu

3.2.8 Đái dưỡng chấp:

Đái dưỡng chấp hay còn gọi là đái ra mỡ Bệnh lý này gặp trong thông rò giữa hệ tiết niệu và hệ bạch mạch Nước tiểu có dưỡng chấp đục như nước vo gạo và để không bị lắng

Đái dưỡng chấp nặng lên khi ăn nhiều mỡ, đạm

Nguyên nhân đái dưỡng chấp thường do giun chỉ làm tổn thương và tắc hệ thống bạch mạch và hệ tiết niệu (có thể ở thận, niệu quản hoặc bàng quang)

Để xác định vị trí đường rò, người ta chụp bạch mạch cản quang hay chụp UPR Đái dưỡng chấp có thể kết hợp với đái máu gọi là đái dưỡng chấp - máu

KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU - SINH DỤC

+ Diễn biến của quá trình bệnh và kết quả điều trị ở các tuyến nếu có

+ Tiền sử của người bệnh

- Đau chói vùng bìu

Đôi khi vị trí đau trên hệ tiết niệu - sinh dục không phản ánh đúng vị trí tổn thương:

- Sỏi niệu quản: đau ở vùng thận

- Viêm tinh hoàn: đau ở hố chậu hoặc thắt lưng

- Sỏi bàng quang: đau dọc dương vật

+ Triệu chứng rối loạn tiểu tiện:

Bao gồm các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu:

- Đái rắt, đái buốt

- Đái khó

- Bí đái

- Đái rỉ, đái không tự chủ

- Đái ngắt ngừng

+ Các thay đổi trong thành phần của nước tiểu:

Bình thường nước tiểu bệnh nhân trong và có màu vàng chanh Những thay đổi trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám bệnh

- Đái ra máu toàn bãi, đái ra máu đầu bãi, đái ra máu cuối bãi

Người thầy thuốc phải nhạy bén khai thác kỹ, tránh bị mớm chẩn đoán hoặc

bị nhầm về triệu chứng khi bệnh nhân sử dụng ngôn ngữ dân gian, địa phương

1.1.2 Diễn biến của bệnh:

Phải khai thác được:

+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên

+ Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng

+ Diễn biến của bệnh tăng, giảm theo thời gian

+ Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước, kết quả như thế nào

+ Tình trạng hiện tại của người bệnh, triệu chứng nào còn nổi trội lên

1.1.3 Tiền sử của bệnh nhân:

+ Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại

+ Không bỏ sót các bệnh kèm theo để đánh giá tiên lượng trong điều trị Tóm lại: sau khi hỏi bệnh, người thầy thuốc phải có được các thông tin để xác định chẩn đoán:

- Có bệnh tiết niệu - sinh dục hay không (chẩn đoán sơ bộ)

- Bệnh ở cơ quan nào của hệ tiết niệu - sinh dục

- Nguyên nhân bệnh lý và tiên lượng bệnh (chẩn đoán nguyên nhân và bệnh căn)

- Thể trạng gầy xanh, bơ phờ hốc hác, thiếu máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh ác tính

- Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận

- Nằm co vẹo một bên trong bệnh gây đau một bên thận

- Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu

+ Quan sát vùng thận:

- Căng gồ vùng thận gặp khi thận to, u vùng thận, chấn thương thận

- Có các vết xây xát, tím bầm vùng thận khi bị chấn thương thận

- Có các vết quầng đỏ khi bị áp xe quanh thận hoặc u ác tính vùng thận

- Quan sát sự di động của khối u vùng thận khi thở để chẩn đoán phân biệt với u trong ổ bụng

- Bìu to, da bìu nhẵn căng khi bị tràn dịch màng tinh hoàn, u tinh hoàn, thoát vị bìu

- Hình ảnh “búi giun” ở bìu, thường ở bên trái khi bị giãn tĩnh mạch thừng tinh

- Bìu tấy đỏ khi bị viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn

- Bìu lở loét, có lỗ rò khi bị lao mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn

- Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh khi bị u ác tính ở tinh hoàn và mào tinh hoàn

- Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu, Sébileau, Curling, dấu hiệu soi đèn

Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: thấy hình ảnh ánh sáng đi qua môi trường nước nên thấy một màu hồng, ở đáy bìu có một khối đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy ra một góc

+ Quan sát bãi đái, nước tiểu:

- Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, nhỏ giọt Bệnh nhân phải gắng sức khi đái hay không để xác định triệu chứng đái khó

- Màu sắc nước tiểu: nếu nước tiểu đỏ, xác định đái ra máu thì cần phải làm nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tổn thương gây đái ra máu

Nghiệm pháp 3 cốc:

Hình 1.1: Cách khám thận bằng hai tay

Dùng 3 cốc thủy tinh trong đựng nước tiểu:

Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi

Cốc 2: lấy những giọt nước tiểu giữa bãi

Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi

Đánh giá kết quả:

Cốc 1 có máu đơn thuần: đái ra máu đầu bãi → tổn thương niệu đạo

Cốc 3 có máu đơn thuần: đái ra máu cuối bãi → tổn thương ở bàng quang

Cả 3 cốc cùng có máu: đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu quản và thận)

Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn trong chảy máu bàng quang mức độ nặng

1.3 Sờ nắn:

1.3.1 Sờ nắn thận:

Có thể sờ thấy thận khi thận to, thận căng cứng, u thận cực dưới, thận sa xuống thấp Khi đó làm dấu hiệu chạm thận để xác định thận, dấu hiệu bập bềnh thận xác định thận to và di động

Phải khám thận ở các tư thế khác nhau thì mới chính xác: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi cúi gập người Một số phương pháp khám cơ bản sau:

+ Phương pháp khám Guyon: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gập vào đùi

120o, hai tay duỗi Thầy thuốc khám bằng hai tay Đây là phương pháp thường dùng nhất

+ Phương pháp khám Ixraelle: bệnh nhân nằm nghiêng, cẳng chân gập với đùi một góc 120o Thầy thuốc khám bằng hai tay

Phương pháp này khám thận, xác định di động của thận nhất là khi thận sa + Phương pháp Glena: bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi, cẳng chân gấp vào đùi

120o Thầy thuốc khám bằng một bàn tay Phương pháp này chỉ áp dụng cho người gầy và trẻ nhỏ

Khi khám xét sờ nắn phải so sánh hai bên thận và khám ở bên lành trước

1.3.2 Sờ nắn niệu quản:

Bình thường sờ nắn niệu quản rất khó vì niệu quản nhỏ và nằm sâu Chỉ có thể sờ thấy niệu quản khi niệu quản giãn to và xơ cứng như phì đại niệu quản Có thể sờ thấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang khi sỏi to qua thăm trực tràng hoặc âm đạo

Người ta khám các điểm niệu quản trên, giữa, dưới là các chỗ hẹp của niệu quản mà sỏi hay mắc lại

+ Điểm niệu quản trên (chỗ tiếp nối bể thận - niệu quản): đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to + Điểm niệu quản giữa (chỗ niệu quản bắt chéo qua động mạch chậu): đối chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3 (giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điểm niệu quản giữa)

+ Điểm niệu quản dưới là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang nên không

có điểm đối chiếu lên thành bụng; có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo

Sờ nắn vùng bìu bao giờ cũng tiến hành bằng hai tay Một tay dùng ngón trỏ

và ngón cái cố định tinh hoàn cho không tụt lên, tụt xuống, còn một tay kiểm tra các thành phần trong bìu như tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh

Trong viêm tinh hoàn, ranh giới tinh hoàn và mào tinh hoàn bị mất

Trong lao tinh hoàn - mào tinh hoàn: mào tinh hoàn có nhân cứng, ống dẫn tinh cứng, to và khúc đốt Đôi khi sờ thấy đường rò từ mào tinh hoàn ra da

Sờ nắn bìu còn cho thấy được kích thước, mật độ, ranh giới của tinh hoàn, của khối u vùng bìu

Có một số dấu hiệu khi khám vùng bìu:

28

Hình 1.2: Thăm trực tràng phát hiện

tổn thương ở TTL

A- Bề mặt TTL có ổ Abces mềm

+ Dấu hiệu Chevassu (sờ thấy mào tinh hoàn): bình thường người ta sờ thấy

mào tinh hoàn ở sau trên tinh hoàn Trong tràn dịch màng tinh hoàn không sờ

thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu Chevassu (-)

+ Dấu hiệu Sébileau (bấu được màng tinh hoàn): bình thường người ta bấu

được màng tinh hoàn (lá thành) Trong tràn dịch màng tinh hoàn do dịch nước

làm căng màng tinh hoàn nên không bấu được màng tinh hoàn: Sébilau (-)

+ Dấu hiệu Curling: để chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch thừng tinh

với thoát vị bẹn

Dấu hiệu gồm hai thì:

- Thì 1: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng đến hết,

dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông

- Thì 2: bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông

Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch

thừng tinh Nếu không thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ

trên xuống là Curling (-) hay thoát vị bẹn

1.3.5 Sờ nắn niệu đạo:

Sờ nắn niệu đạo phát hiện u, sỏi, hẹp niệu đạo Thường trong khi kiểm tra

niệu đạo, người ta dùng dụng cụ thăm dò

1.3.6 Thăm trực tràng, âm đạo:

Khám bệnh nhân ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng mông

+ Thấy được u tiền liệt tuyến, các thùy của u, mật độ, kích thước tiền liệt tuyến

+ Thấy các khối u vùng tiểu khung

+ Thấy lỗ rò trong bàng quang - âm đạo, bàng quang trực tràng

+ Dấu hiệu rung thận (dấu hiệu đấm lưng - Paternasky):

Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế ngồi Phải so sánh hai bên khi đấm lưng, cường độ đấm từ nhẹ đến mạnh Bên nào đau hơn là dương tính Chú ý: chỉ có dương tính một bên Dấu hiệu rung thận dương tính gặp trong sỏi tiết niệu, viêm thận, thận ứ mủ

+ Có nhiều loại que thăm:

- Que thăm gõ sỏi (xác định sỏi bàng quang): thường bằng kim loại

- Que nong thẳng: để kiểm tra miệng sáo, niệu đạo trước

- Que nong cong (Béniqué): kiểm tra niệu đạo sau

2.2 Các loại ống thông niệu đạo:

Các ống thông dùng để thông đái do đó là ống rỗng và có lỗ ngang Ống thông thường làm bằng cao su, chất dẻo, kim loại với các cỡ số kích thước khác nhau + Ống thông mềm:

- Thông Nélaton: ống thông thẳng, đầu tù

- Thông Tiamann: đầu tù và gập khúc

- Thông Mercier và Bequille: đầu vuốt và gấp khúc

- Thông Foley là loại thông có bóng mà khi bơm căng dùng để cố định đầu thông ở trong không cho thông tụt ra ngoài Có hai loại thông Foley: hai chạc để dẫn lưu đơn thuần, ba chạc để vừa dẫn lưu vừa rửa liên tục

+ Ống thông kim loại:

- Ống thông đái nữ: ngắn và thẳng

- Ống thông đái nam: cong và dài

2.3 Cách xác định các cỡ thông:

Các ống thông trong tiết niệu được xác định cỡ số theo số đo Charrier (Ch)

do một tác giả người Pháp đề xuất Các nước Anh, Mỹ sử dụng đơn vị French (Fr) chứ không dùng Ch Số đo được xác định bằng chu vi của ống

Ví dụ: Sonde Foley 16 Ch hay 16 Fr tức là ống thông loại Foley có chu vi là

16 mm

Sau này Béniqué có cải tiến thêm số đo dùng cho que nong là số Béniqué

Số Béniqué = 2 x số đo Ch = Chu vi x 2

SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1 Đại cương sỏi tiết niệu

Sỏi đường tiết niệu là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi và đặc biệt từ 18

tuổi trở lên Sỏi tiết niệu chiếm 30 - 40% tổng số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu

Sỏi tiết niệu thường gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng

bệnh nhân

1.1 Nguyên nhân bệnh sinh:

Hàng ngàn năm nay người ta đã cố gắng tìm căn nguyên gây nên bệnh sỏi

tiết niệu, nhưng cho đến nay vẫn tồn tại nhiều học thuyết về sự phát sinh và

phát triển của bệnh, chưa có học thuyết nào giải thích hoàn toàn đầy đủ sự phát

triển bệnh Nhiều học thuyết đề cập đến các yếu tố chính liên quan đến quá

trình hình thành sỏi

Ngày nay, dựa vào hiểu biết về bản chất hoá học của sỏi tiết niệu, về cấu trúc

vi thể và sinh lý của hệ thống tiết niệu, người ta chia sỏi tiết niệu thành 2 nhóm

nguyên nhân: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan

Sỏi cơ thể dùng để chỉ những sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối

loạn chức năng các cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân Có thể kể đến các bệnh

như cường năng tuyến cận giáp trạng, bệnh Goutte, những chấn thương nặng của

xương, chứng tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân

Sỏi cơ quan dùng để chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ

thống tiết niệu như: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận - niệu

quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang

hay niệu đạo Những tổn thương vi thể tại thận có mối liên quan tới sự hình

thành sỏi, là sự lắng đọng muối vôi vào những vết trợt loét ở lớp biểu mô Cơ

chế hình thành sỏi tiết niệu còn phức tạp, chưa được xác định rõ ràng Tuy vậy,

nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

như sau:

+ Thuyết “keo - tinh thể” cho rằng nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại

trong nước tiểu dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp

chất keo (bản chất là các albumin, mucoprotein, axit nucleotid do tế bào biểu mô

ống sinh niệu tiết ra) làm cho các chất tinh thể không kết dính được với nhau để tạo nên sỏi Khi cân bằng này bị phá vỡ (tăng mật độ tinh thể, giảm mật độ chất keo) các tinh thể này có cơ hội kết dính với nhau tạo thành sỏi

+ Thuyết “hạt nhân” khẳng định mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành

từ một “hạt nhân” ban đầu Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí ) Đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân của sỏi còn là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hoá giáng Những hạt nhân này để các muối canxi, phốt pho, magiê bám vào, bồi đầy dần để tạo thành những viên sỏi

+ Thuyết nhiễm khuẩn xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu

và sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành

sỏi Mặt khác một số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas ) có thể phân

hủy ure bởi men ureaza tạo ra các gốc amoni, magie tạo điều kiện hình thành sỏi

Có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Vấn đề này sẽ còn được nghiên cứu, khám phá bổ sung sau này

Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy có các yếu tố thuận lợi ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi tiết niệu như sau:

- Yếu tố di truyền: Maxquardt (1973), Ging liani (1985) thấy bệnh nhiễm

acid ống thận là bệnh di truyền thường gặp với sỏi tiết niệu

Sỏi cystin thường thấy ở bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử gây đái ra cystin, onithine, lysin, arginin

Sỏi uric hay có ở những người bị bệnh Goutte

Sỏi canxi có tính gia đình, có những gia đình bị bệnh tăng canxi nguyên phát

và họ bị sỏi canxi từ rất trẻ

- Yếu tố dị dạng đường niệu bẩm sinh: là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi do

ứ đọng nước tiểu, do nhiễm khuẩn Các dị dạng thường gặp như: hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp niệu quản, phình niệu quản

- Yếu tố địa lý khí hậu: có một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành

sỏi như khí hậu nóng và khô ở các vùng sa mạc và nhiệt đới là yếu tố môi trường tác động nhiều đến quá trình hình thành sỏi

- Yếu tố ăn uống: thực tế cho thấy ở những người ăn thịt nhiều thì gặp tỷ lệ

sỏi urat cao, người có chế độ ăn uống thiếu vitamin A dễ làm sừng hoá tổ chức

liên bào đài - bể thận và chính quá trình này sẽ gây ra sỏi tiết niệu Ăn sữa nhiều

thì gặp sỏi phốt phát

- Gãy xương lớn: do bất động lâu ngày là nhân tố chính trong cơ chế hình

thành sỏi và thêm vào đó là sự tăng nồng độ canxi và photpho trong máu

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: do nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc do ứ

đọng trên đường tiết niệu cũng là yếu tố thuận lợi cho hình thành sỏi Quá trình viêm nhiễm đường tiết niệu làm thay đổi pH nước tiểu, làm thay đổi lớp tế bào

biểu mô lát của đường niệu dẫn đến rối loạn bài tiết tại thận, số lượng các

mucoprotein trong nước tiểu tăng lên rõ rệt Các sản phẩm của quá trình viêm tế

bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn tạo thành các nhân sỏi

- Sự rối loạn chuyển hoá của cơ thể trong những bệnh nhân cường năng tuyến

cận giáp, canxi trong máu tăng và thải nhiều qua đường niệu dễ tạo lên sỏi

1.2 Tính chất và đặc điểm của sỏi:

1.2.1 Số lượng:

Không hạn định có thể từ một viên đến hàng trăm viên Ở khoa Tiết niệu -

Bệnh viện 103, bệnh nhân nhiều sỏi nhất được ghi nhận là: 1988 viên sỏi

1.2.2 Kích thước và trọng lượng sỏi:

Tùy theo vị trí của đường tiêt niệu Trọng lượng sỏi từ vài gam đến vài trăm gam

1.2.3 Hình dạng sỏi:

Rất đa dạng có một số hình dạng đặc biệt như hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt,

hình bầu dục và hình tròn

1.2.4 Vị trí của sỏi:

Có thể gặp sỏi đài - bể thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi tiền liệt tuyến

và sỏi niệu đạo Trong đó sỏi thận là sỏi nguyên phát còn sỏi niệu quản, sỏi bàng

quang, sỏi niệu đạo thường là thứ phát do rơi từ trên xuống Trừ những trường

hợp đặc biệt do dị vật, do túi thừa dẫn đến hình thành sỏi tại chỗ niệu quản và

bàng quang

1.3 Thành phần hoá học của sỏi:

Có rất nhiều loại sỏi, mỗi loại sỏi có đặc điểm khác nhau về màu sắc và độ rắn Có 2 nhóm sỏi chính: sỏi vô cơ và sỏi hữu cơ

1.3.1 Sỏi vô cơ:

+ Sỏi oxalat canxi: hay gặp màu đen, gai góc cản quang rõ

+ Sỏi photphat canxi: có màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, độ rắn kém hơn sỏi oxalat canxi, dễ vỡ

+ Sỏi cacbonat canxi: có màu trắng như màu phấn, mềm dễ vỡ

1.3.2 Sỏi hữu cơ:

+ Sỏi urat: màu trắng gạch cua, có thể không cản quang mềm và hay tái phát + Sỏi cholesterin: có màu vàng, dễ vụn nát và thường gặp sỏi tiền liệt tuyến + Sỏi xystin: nhẵn, màu vàng nhạt, mềm hay tái phát, thường gặp ở cả hai thận

do rối loạn chuyển hoá axit amin

+ Sỏi struvic (amonium magnéium-phosphat hexa hydrat): màu vàng trắng, rắn, thường do nhiễm khuẩn đường niệu loại proteus sinh ra

Ở người Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat canxi chiếm hơn 80%, thường sỏi tồn tại dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa các thành phẫn hoá học

2 Sỏi thận và sỏi niệu quản (sỏi đường tiết niệu trên)

2.1 Tổn thương giải phẫu bệnh lý:

+ Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản: chèn ép tắc nghẽn, cọ sát, và nhiễm khuẩn

- Cơ chế tắc nghẽn: sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản) Tùy theo kích thước

và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho nhu

mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài - bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét,

xơ hoá và thận dần bị mất chức năng Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận Niệu quản phía trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản Trong trường hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể bị suy thận do sỏi

- Cơ chế cọ xát: sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ xát, cứa rạch vào tổ chức đài - bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ tiết

niệu Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu Kết quả là sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng như làm hẹp dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc

- Cơ chế nhiễm khuẩn: sự tắc nghẽn và các tổn thương tổ chức trên hệ tiết niệu là những yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, trợt loét niêm mạc đài - bể thận, dần dần dẫn đến xơ hoá, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài - bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi

Những cơ chế tác động kể trên của sỏi, thường đan xen, phối hợp với nhau theo các mức độ tùy thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi

+ Sỏi thận - niệu quản thường gây ra các biến chứng:

- Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài xuất nước tiểu gây ứ trệ đường niệu phía trên dẫn đến giãn đài - bể thận (hydro - nephrose) hoặc ứ nước thận - niệu quản (uretero - hydro - nephrose), sự ứ nước tăng dần làm căng giãn và chèn

ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng suy giảm dần chức năng thận, dần dần mất hoàn toàn chức năng thận nếu không được xử trí kịp thời

- Sỏi gây nhiễm khuẩn: như viêm bể thận, viêm khe thận Tình trạng nhiễm khuẩn kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ hoặc hư mủ thận Nặng hơn có thể gây

ra nhiễm khuẩn huyết

- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo thận, huyết áp cao

- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề Có thể gặp suy thận cấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của sỏi

- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi là nguyên nhân gây chít hẹp đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi

- Sỏi niệu quản gây tổn thương thận nhanh chóng hơn sỏi thận

2.2 Triệu chứng:

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

2.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

+ Đau: chia làm 2 mức độ:

- Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục không có tư thế giảm đau Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau

- Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng thắt lưng (một bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc không hoàn toàn

+ Đái ra máu toàn bãi: sau lao động vận động, xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi, quan sát nước tiểu có thể thấy có màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có HC, BC trong nước tiểu

+ Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh nhân thận ứ mủ, kèm theo đái đục thường gặp sốt cao rét run, có thể gặp tình trạng đái đục kiểu phong cầm: khi bệnh nhân sốt cao, đau dữ dội thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm

+ Đái ra sỏi và sạn: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có sỏi tiết niệu

+ Một số triệu chứng kèm theo:

- Sốt: gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn, thường là sốt cao rét run

- Nhức đầu, nôn và buồn nôn

- Huyết áp tăng cao

2.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Thăm khám bệnh nhân có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu rung thận (+)

+ Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) khi thận giãn to

+ Ấn các điểm niệu quản trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau

2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

2.2.2.1 Xét nghiệm máu và nước tiểu:

+ XN công thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu có thể gặp do đái máu kéo dài, hoặc do suy thận BC máu tăng cao gặp khi viêm bể thận cấp

+ XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận

+ XN nước tiểu: tìm HC, BC, cấy khuẩn niệu: vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu

2.2.2.2 X.quang:

+ Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được bóng thận hai bên, thấy hình cản quang tương ứng vị trí của hệ tiết niệu Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hô, hình mỏ vẹt

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse): cho thấy được vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang, chức năng của thận, hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu

+ Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrographie): được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi Có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí Xác định vị trí có sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ

Siêu âm xác định được kích thước của thận, độ giãn của đài - bể thận, độ dày mỏng nhu mô thận, tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận Siêu âm thận có thể phát hiện các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi không phát hiện được trên X.quang Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn có nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi

2.3 Chẩn đoán:

2.3.1 Chẩn đoán xác định:

+ Dựa trên triệu chứng lâm sàng: đau sau vận động, đái máu toàn bãi

+ Cận lâm sàng: X.quang thận thường, UIV, hoặc chụp UPR thấy vị trí sỏi, đặc điểm sỏi

+ Đánh giá mức độ chức năng thận

+ Chẩn đoán các biến chứng của sỏi gây ra

+ Chẩn đoán đặc điểm hình thái sỏi

2.3.2 Chẩn đoán phân biệt:

+ Chẩn đoán phân biệt khi có cơn đau quặn thận: với các cấp cứu ngoại khoa hay gặp:

- Viêm ruột thừa cấp

- Đau quặn gan

- Dính tắc ruột

- Thủng dạ dày

- U nang buồng trứng xoắn

- Chửa ngoài dạ con doạ vỡ

+ Chẩn đoán phân biệt sỏi thận khi có thận to với các u trong và sau phúc mạc:

- Gan to, lách to

- U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tụy

- U quái sau phúc mạc, lymphosarcom

+ Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi

+ Tình trạng chức năng của thận, hình dáng đài - bể thận - niệu quản trên thận thuốc tĩnh mạch

+ Tình trạng toàn thân của bệnh nhân

2.4.2 Điều trị nội khoa:

2.4.2.1 Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực:

+ Chỉ định:

- Trong trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7 mm, thon nhỏ

- Chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt

- Toàn thân bệnh nhân không quá yếu, không có bệnh mãn tính

+ Phương pháp điều trị: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước hoặc truyền dịch nếu cần

2.4.2.2 Điều trị nội khoa triệu chứng:

+ Chỉ định: bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc những bệnh mãn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật

+ Phương pháp điều trị: kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giãn cơ trơn, giảm đau

2.4.3 Các phương pháp điều trị sỏi thận - niệu quản ít sang chấn:

Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận vào thận dưới hướng dẫn của X.quang trên màn hình tăng sáng Nong rộng đưa máy soi tiếp cận sỏi, dùng nguồn sóng điện - thủy lực hoặc nguồn tán sỏi bằng hơi, tán vỡ sỏi ra nhiều mảnh nhỏ và bơm rửa đẩy sỏi ra ngoài

Đây là phương pháp hiện đại đòi hỏi có dụng cụ phương tiện đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm thuần thục Thường áp dụng với những loại sỏi thận, niệu quản 1/3 trên

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát sóng xung (bằng điện thủy lực, hoặc điện từ trường ) Hệ thống định vị sỏi sử dụng bằng X.quang hoặc bằng

siêu âm Sóng xung đi qua vào cơ thể hội tụ tại điểm sỏi được định vị, sóng tạo nên sức căng trên bề mặt làm vỡ vụn sỏi Phương pháp này thường áp dụng với trường hợp:

+ Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên có kích thước nhỏ < 2cm

+ Sỏi kích thước > 3cm thì tán ít có hiệu quả, phải tán nhiều lần

+ Sỏi chưa gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu

+ Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận - niệu quản bình thường, không

có bệnh lý ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận

2.4.3.3 Phá sỏi qua nội soi niệu quản:

Soi bàng quang đưa ống soi niệu quản cứng hoặc ống soi niệu quản mềm, quan sát sỏi và tán sỏi bằng máy tán sử dụng điện thủy lực, siêu âm hoặc laser Các mảnh sỏi vỡ nhỏ và được lấy ra bằng dụng cụ Phương pháp này thường được áp dụng trong các trường hợp:

+ Sỏi niệu quản dưới, sỏi kích thước đường kính <1cm

+ Không có nhiễm khuẩn niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới không bị chít hẹp hoặc dị dạng

2.4.3.4 Mổ nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi

2.4.4 Điều trị sỏi bằng phẫu thuật:

dễ lấy mổ trước, khó lấy mổ sau, thận chức năng còn tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau (nguyên tắc ưu tiên dễ trước, khó sau)

+ Các phương pháp phẫu thuật:

- Mở bể thận, niệu quản đơn thuần lấy sỏi

- Mở nhu mô thận lấy sỏi

- Mở bể thận - nhu mô thận lấy sỏi

+ Sỏi từ hệ tiết niệu trên rơi xuống bàng quang

+ Sỏi sinh ra tại bàng quang: do các dị vật như chỉ khâu, mảnh đạn, đầu sonde Do quá trình ứ đọng nước tiểu ở bệnh nhân hẹp niệu đạo, u tuyến tiền liệt, chít hẹp cổ bàng quang, hẹp miệng sáo, túi thừa bàng quang, chấn thương hoặc vết thương cột sống tủy sống

3.2 Triệu chứng:

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

+ Nổi bật là tình trạng đái ngắt ngừng: bệnh nhân đang đi tiểu đột nhiên tia tiểu tắc lại và đau dữ dội vùng dương vật Thay đổi tư thế lại có thể đái được Ở trẻ em có thể gặp hội chứng “bàn tay khai”

+ Đái rắt: đái tăng lần về ban ngày do bệnh nhân đi lại vận động nên sỏi lăn trong bàng quang gây kích thích đi đái nhiều lần, nếu được nghỉ ngơi thì số lần đi tiểu giảm

+ Đái buốt cuối bãi

+ Thay đổi màu sắc nước tiểu: đái đỏ cuối bãi

3.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

+ Thăm trực tràng khi sỏi to lúc bàng quang hết nước tiểu có thể sờ thấy sỏi + Thăm khám bằng dụng cụ: làm dấu hiệu chạm sỏi (+) Gõ sỏi bằng thông sắt (Bénique) có thấy cảm giác chạm sỏi

+ Soi bàng quang: giúp ta xác định số lượng, hình dáng, kích thước, màu sắc sỏi

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

+ XN nước tiểu: HC, BC tăng

+ Chụp XQ vùng chậu hông thấy có hình sỏi cản quang hình trứng (có vòng đồng tâm ở ngay trên khớp mu)

+ Dấu hiệu chạm sỏi (+), hoặc soi bàng quang nhìn thấy có sỏi

+ X.quang: có hình sỏi cản quang trong vùng tiểu khung

3.3.2 Chẩn đoán phân biệt:

+ U tuyến tiền liệt

3.4.1 Điều trị nội khoa:

Sỏi bàng quang nhỏ từ đường tiết niệu trên rơi xuống có thể điều trị kháng sinh chống viêm, giảm đau, giãn cơ trơn để đái ra sỏi

3.4.2 Tán sỏi:

Sỏi bàng quang không đái ra được, sỏi kích thước nhỏ < 3 cm

Có thể tán sỏi bằng máy tán sỏi cơ học, hoặc bằng máy Urat I

3.4.3 Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định:

- Sỏi to, sỏi không thể tán được

- Sỏi bàng quang có kèm theo hẹp niệu đạo, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang thì việc phẫu thuật vừa lấy sỏi và giải quyết nguyên nhân chính gây ra sỏi + Phương pháp phẫu thuật:

- Mở bàng quang lấy sỏi và dẫn lưu bàng quang trên xương mu

- Chỉ đóng kín bàng quang và đặt sonde qua niệu đạo khi nước tiểu trong bàng quang không viêm và sỏi nhỏ

4 Sỏi niệu đạo

4.1 Nguyên nhân:

+ Sỏi từ bàng quang chui ra và mắc lại chỗ hẹp của niệu đạo

+ Sỏi sinh ra tại các túi thừa niệu đạo

4.2 Triệu chứng và chẩn đoán:

+ BN bí đái cấp tính hoặc đái rỉ, có khi cầu bàng quang (+)

+ Sờ dọc niệu đạo từ trong ra ngoài thấy sỏi

+ Thông tiểu bằng thông sắt thấy có chạm sỏi

4.3 Điều trị:

+ Căn cứ vào vị trí nằm của sỏi trên niệu đạo để có chỉ định điều trị thích hợp

+ Khi sỏi nằm ở hố thuyền: mở rộng miệng sáo lấy sỏi

+ Sỏi nằm ở vị trí khác của niệu đạo: bơm dầu parapin vào niệu đạo và đẩy ngược viên sỏi vào bàng quang và sau đó giải quyết như sỏi bàng quang

+ Trường hợp sỏi mắc kẹt ở niệu đạo không đẩy vào bàng quang được và cũng không lấy theo đường niệu đạo thì phải mở tại chỗ niệu đạo lấy sỏi và phải dẫn lưu bàng quang trên xương mu (đây là việc làm bất đắc dĩ)

VIÊM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU KHÔNG ĐẶC HIỆU

Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu là đề cập đến tất cả các loại viêm nhiễm

đường tiết niệu trong đó loại trừ các trường hợp viêm do lao, ký sinh trùng, bệnh

hoa liễu, giang mai

Đường tiết niệu bao gồm: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Do đó viêm

đường tiết niệu bao gồm:

1 Viêm bể thận - thận cấp

Viêm bể thận thận cấp là một trong những bệnh thường gặp ở nữ, gặp nhiều

hơn ở nam là một trong những nguyên nhân dẫn đến viêm bể thận - thận mãn và

suy thận mãn

1.1 Bệnh căn, bệnh sinh:

1.1.1 Tác nhân gây bệnh:

+ Viêm bể thận thận cấp có nguyên nhân rất phức tạp nhưng tác nhân

thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-):

Enterobacteria (E coli, Proteus ), S aureus, S saprophyticus

+ Cơ chế dị ứng ít gặp hơn, thường là dị ứng thuốc, kim loại nặng + Do tác nhân lý hoá như: X.quang, đồng vị phóng xạ, nóng lạnh đột ngột

+ Viêm bể thận còn hay gặp sau thủ thuật tiết niệu như: nong soi niệu đạo

bàng quang, đặt ống thông niệu quản không đảm bảo vô trùng hoặc thời gian làm

thủ thuật quá lâu

1.1.2 Đường xâm nhập:

Vi khuẩn vào hệ tiết niệu theo 4 con đường:

+ Nhiễm khuẩn theo đường máu: thường gặp do các bệnh toàn thân gây

nhiễm khuẩn huyết, sau đó vi khuẩn xâm nhập vào thận

+ Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn cư trú ở trực tràng

có thể xâm nhập vào các hạch bạch huyết rồi vào thận

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: đây là con đường chủ yếu nhất gây

viêm bể thận - thận Các vi khuẩn xâm nhập vào cơ quan tiết niệu như niệu đạo,

bàng quang và gây nhiễm khuẩn lên thận Rất nhiều trường hợp vi khuẩn xâm

nhập lên thận sau các thủ thuật tiết niệu như soi bàng quang, niệu quản