Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1 2 ebook PDF (2)

3 Lao th an h quản; thường biểu k h n tiếng, th ay đổi giọng nói, nuốt đau, đau tai Khám thấy loét dây âm nơi khác thuộc đường hô hấp trên, c ầ n phải xét nghiệm đòm tìm BK bệnh nhân bị lao phổi tiến triển Nấm A spegillus phổi; có trường hỢp bệnh lao chữa khỏi để lại hang Các hang sau bị nhiễm nấm Aspergillus fummigatus Trên Xquang nhìn thấy hình tròn nấm lòng hang Nhiễm nấm gây ho máu nặng chí dẫn tói tử vong rx ĐIỂU TRỊ LAO P H ổI C ác thuốc chống lao: thực tế chia làm hai loại: Thuốc dùng cho điều trị lao chưa kháng thuốc: - Streptomycin (S): ngưòi lớn 15mg/kg /ngày Trẻ em: 20 - 40mg/kg (liều tối đa lg)/ngày - Izoniazid (INH): ngưòi lớn: 5mg/kg (liều đa 300mg)/ngày Trẻ em: 10 - 15mg/kg (liều đa 300mg)/ngày - Rifampicin (R) người lón: lOmg/kg (liều tối đa 600mg)/ngày Trẻ em (liều tối đa): 10 - 20mg/kg (300mg)/ngày - Rifabutin ngưòi lốn; 5mg/kg (liều tối đa 300mg)/ngày Trẻ em: không dùng cho trẻ em - Rifapentin: người lớn: 10 mg/kg /ngày không dùng cho trẻ em - Pyrazinamid (PZA): ngưòi lốn 20 - 25mg/kg /ngày Trẻ em: 15 - 30mg/kg (liều tối đa 2g)/ngày - Etham butol (EMB); người lớn 15 - 20mg/kg /ngày Trẻ em: 15 - 20mg/kg (liều tối đa 2g)/ngày ^ Thuốc dùng cho bệnh nhân lao kháng thuốc - Cycloserin (CYC): người lớn 15 - 20 mg/kg /ngày Trẻ em: 15 - 20mg/kg (liều tối đa lg)/ngày - Etionamid: người lớn 20 - 25mg/kg /ngày Trẻ em: 15 - 30mg/kg (liều tốì đa g)/ngày - Amikacin kanamycin: ngưòi lớn 15mg/kg /ngày Trẻ em (liều tối đa): 15 - 30mg/kg (2 g)/ngày - P-aminosalicylic acid (PAS): ngưòi lớn - g/kg /ngày Trẻ em (liều đa): 200 - 300mg/kg /ngày - Ciprofloxacin lOOOmg/ngày fluoroquinolon 500 - lOOOmg/ngày Không dùng cho trẻ em Hóa trị liệu cho bệnh nhân mói phát ^ Phác đồ ba loại thuốc: R H Z / 4RH Isoniasid (H), Rifampicin (R), Pyrazinam id (Z) - Cho uốhg loại thuốc phối hỢp lần hàng ngày tháng đầu tiên, ng vào lúc đói trước ăn sau ăn giồ Sau uốhg hai loại thuốc phối hỢp lần hàng ngày tháng Phác đồ bốn loại thuốc: - ĐỐì vối nước có tỷ lệ kháng thuốc cao thêm thuốc thứ tháng đầu tiên: streptomycin (S) tiêm bắp etham butol (E), uống lần ngày Chú ý: , a Khơng bao giò dùng 25mg/ kg tháng Nếu tiếp tục sau tháng phải giảm liều xuống 15 mg/ kg b Tránh dùng etham butol cho trẻ nhỏ trẻ khơng biết p h át rốì loạn thị giác - Các phác đồ viết tắ t sau: 2SHRZ/4RH 2ERHZ /4RH Phác đồ tám tháng - Hai tháng đầu: + Isoniasid, rifampicin, pyrazinamid + Thêm thuốc thứ tư, thường etham butol - Sau hai tháng đầu, tiếp tục tháng với: + Isoniasid, kèm vối thiacetazon (Tbl) (liều 150 mg cho ngưòi lớn, 4mg/kg cho trẻ em), gộp uống chung lần hàng ngày + Nếu gặp phản ứng phụ Tbl, dùng isoniasid etham butòl (15mg/kg) isoniasid đơn độc cho đủ tháng - Các phác đồ: HRZ/6HT; EHRZ/6HT ^ Hóa trị liệu ngắn ngày (6 tháng) - Thuận lợi: + Dễ sử dụng, phiền tối cho bệnh nhân + Bệnh mau thuyên giảm + Âm hóa vi khuẩn nhanh hơn: 85% sau 2tháng so với 50% phác đồ 12 tháng + Tỷ lệ tái phát thấp: có tái phát, vi khuẩn nhậy cảm với thc dụng lại đưỢc phác đồ cũ - Các phác đồ: + Phác đồ 1; 2HRZ/4R2H2 Hai tháng đầu: Isoniasid (H), Rifampicin (R), Pyrazinam id (Z) Ba thuốc uống lúc, ngày lần đói Bốh tháng sau: Isoniasid (H), Rifampicin (R) Cả thuốc ng lần lúc đói, tuần lần + Phác đồ 2: E 3H 3R 3Z3/ 4H 3R Hai tháng đầu: uông thuốc lúc, tuần lần Etham butol (E), Isoniasid (H), Rifampicin (R), Pyrazinam id (Z) Tiếp tục tháng sau: uốhg thuốc Isohiasid (H), Rifampicin (R)cùng lúc, tuần lần Lợi ích: có tình trạng kháng thuốc, dùng loại thuốc tháng đầu dự phòng đưỢc tưỢng kháng thc + Phác đồ : E 3H 3R 3Z3 TCYTTG đề xuất phác đồ có kháng thc phổ biến, xong đòi hỏi phải kiểm sốt chặt chẽ Uống lúc thuốc, cách nhật, tuần lần, tổng cộng tháng Điểu trị trường hợp thất bại * Các trường hỢp nghĩ tới thất hại: - Bệnh nhân điều trị đủ mà đờm dương tính sau 6tháng Hoặc âm tính sau tháng, sau dương tính trở lại - Bệnh nhân hoàn thành điều trị trở lại khám xét nghiệm đòm thấy dương tính Tìm nguyên nhân: - Tìm hiểu xem bệnh nhân chữa lao th ế nào: có phác đồ, loại thuốc, liều lượng, nhịp độ, thời gian - Nghĩ tới khả nhiễm HIV : làm xét nghiệm huyết th anh HIV - Điều trị ngắn ngày - Kháng thuốc - Tái phát Các phác đồ khuyến cáo: - Tái phát chưa kháng thuốc: 2HRZES/4RH H 3R 3Z3E 3S3/4H 3R - Tái phát kháng thuốc : 3HRZES/6HRZE 3H3R3Z3E3S / H3R3Z3E3 - Kháng với isoniasid (H) rifampicin (R): ZEOS từ 12 đến 18 tháng (ofloxacin) Có thể thay streptomycin loại kháng sinh chống lao dạng tiêm khác kanamycin - Kháng vói tấ t thuốc chơng lao thưòng dùng: thời gian điều trị 24 tháng Phác đồ gồm loại thuốc tiêm kết hỢp với ba bôn loại thuốc uông sau: ethionamid, cycloserin, PAS, oflocacin - Thòi gian điều tri loại thuôc tiêm từ đến tháng, tuỳ thuộc dung nạp thc trả lòi điều trị Ba loại thuôc tiêm: + Capreomycin + Kanamycin + Viomycin Điều trị trường hợp đặc biệt - Đơi với phụ nữ có thai: trán h dùng streptomycin vìcó thể gây điếccho bào thai - ĐỐì với phụ nữ dùng thuôc trán h thai: rifampicin làm cho thuôc trán h thai hiệu Tô"t n h ất phụ nữ nên sử dụng hình thức trán h thai khác uống rifampicin - Bệnh nhân bị suy giảm chức năng.gan; trán h dùng pyrazinamid Dùng phác đồ sau: SHRE/6HR 2SHE/10HE - Bệnh nhân bị bệnh thận: isoniazid, rifampicin pyrazynamid đưỢc loại bỏ hồn tồn mật, đưỢc chuyển hóa th àn h độc chất khơng độc hại Có thể dùng với liều bình thường cho bệnh nhân bị bệnh thận Trong trường hỢp suy thận nặng sử dụng pyrazynamid vói isoniazid để trán h ảnh hưởng thần kinh ngoại biên Streptomycin etham butol thải trừ qua fhận Nếu kiểm sốt chặt chẽ chức thận cho dùng streptomycin etham butol với liều thấp Tránh dùng thioacetazone thải trừ qua thận Điều trị ngoại khoa C hỉ đ ỉn h - Bệnh nhân lao kháng thuốc - Bệnh nhân khỏi lao thường xuyên ho máu nặng hang lao, giãn phế quản - u nấm Asspergillus - Cắt hạch trung th ấ t chèn ép vào khí quản, phế quản Theo dõi điểu trị - Xét nghiệm làm trước điều trị: Xquang phổi, BK đòm, cơng thức máu, tiểu cầu, urê, creatinin, men gan, acid uric máu - Xquang phổi theo dõi tháng /1 lần - BK đờm trực tiếp làm ngày thứ 15 sau điều trị BK âm tính - Khám mắt kiểm tra hàng tháng thời gian dùng ethambutol, men gan làm tu ầ n /llần tháng đầu sau tuần /1 lần tháng /1 lần đến hết điều trị X D ự PHÒNG LAO - Việc dự phòng có hiệu nguy lao nhiều mức, chẩn đoán điều trị sớm bệnh nhân mắc bệnh lao nhiên có biện pháp dự phòng khác để hạn chế lan tràn bệnh lao: - Xác định nhóm người có nguy cao - Dự phòng cá nhân phát ngưòi có tiếp xúc với bệnh nhân lao để điều trị thuốc dự phòng - Miễn dịch trị liệu BCG - Tơn trọng ngun tắc thơrig khí nơi cơng cộng vệ sinh nhiễm trùng bệnh viện 10.1i Các nhóm người có nguy mắc bệnh cao Những nhóm có tần suất mắc >100 trường hỢp/100 000 dân mức tỷ lệ mắc chung 5-10 lần Phải tập trung phát bệnh nhân lao nhóm Những ngưòi có nguy cao thường có hai đặc điểm là: - Rôi loạn hệ thông miễn dịch (trẻ em, HIV, ung thư, bệnh máu, sử dụng corticoid, sử dụng hố trị liệu chơng ung thư, đái tháo đường, tuổi 65) - Những người có nguy tiếp xúc cao vối bệnh nhân BK dương tính (dân di cư, dân sốhg điều kiện kinh tế khó khăn, nhà tù, nghiện hút) 10.2 Điểu trị nhũng người bị nhiễm trực khuẩn lao Việc phát ngưòi có tiếp xúc với người BK dương tính (chủ yếư gia đình nơi làm việc) dựa vào phản ứng Mantoux, khám lâm sàng Xquang phổi Điều trị thuốc chống lao dự phòng n h ất loạt trẻ mối đẻ trẻ em không tiêm phòng BCG trẻ có tiếp xúc với người bệnh có BK (dương tính), c ầ n cân nhắc trẻ đưỢc tiêm phòng BCG Khi khơng tiêm phòng BCG, mà Mantoux>10mm cần điều trị dự phòng, ngưòi HIV dương tính, Mantoux >5mm cần điều trị dự phòng lao nhân viên y tế khơng thiết điều trị dự phòng có Mantoux>10mm 10.3 Chủng BCG giúp cho việc dự phòng cá nhân với hiệu 80% thòi gian 15 năm Dự phòng tiêm chủng giảm tỷ lệ lao cấp nặng lao kê, lao màng não Pháp, việc chủng BCG bắt buộc cho tấ t trẻ em tuổi, sau lần chủng BCG mà Mantoux âm tính khơng phải chủng lại họ có lẽ đưỢc bảo vệ Vì BCG có chứa mycobacterie sơng nên khơng dùng cho ngưòi HIV dương tính Dự phòng lan truyền bệnh trung tâm y tế Cần xác định sớm cách ly buồng riêng biệt, cách xa người suy giảm miễn dịch tất trường hỢp bị lao rõ nghi lao Thòi gian cách ly trung bình 15 ngày sau bắt đầu điều trị tiến triển lâm sàng tốt (hết ho) khơng nghi có kháng thuốc; thầy thuôc cần đeo trang (tốt nh ất loại N95) tiếp xúc với bệnh nhân TRÀN DỊCH MÀNG PHổỉ I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Màng phổi gồm hai lá: th ành tạng, hai khoang ảo gọi khoang màng phổi Bình thường khoang màng phổi có chứa vài ml dịch lỏng để hai trượt lên dễ dàng, chất lỏng vận động tự mạch máu khoang gian bào Trong trường hỢp bệnh lý có tích đọng dịch khoang màng phổi gọi tràn dịch màng phổi (TDMP) Giải phẫu màng phổi Vẹ tổ chức học, màng phổi có cấu trúc sau: - Lớp trung sản (mésothélium) tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với (ung thư màng phổi nguyên phát hay xẩy lốp này) - Lóp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác dụng lưu thông với hệ bạch mạch với lớp trung sản - Lớp xơ chun nông - Lớp liên kết màng phổi, lớp có nhiều mạch máu bạch mạch - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành Cơ ch ế bệnh sinh TDMP Các chế gây TDMP bao gồm: - Thay đổi tính thấm mao mạch - Thay đổi áp lực keo huyết tương - Thay đổi áp lực thuỷ tĩnh mạch máu - Thay đổi (cản trở) lưu thông hệ bạch mạch Dịch màng phổi đưỢc chia làm loại: tràn dịch màng phổi dịch thấm tràn dịch màng phểi dịch tiết Tiêu chuẩn phân biệt dịch thấm - dịch tiết đưỢc trìn h bày Dịch thâ'm Dịch tiết < 30g/l > 30g/l Protein MP/ huyết < 0,5 > 0,5 LDH DMP Thấp > 2/3 giá trị huyết LDH DMP/ huyết < > 0.6 Hồng cầu DMP 10.000/mm^ Từ 10.000 đến 100.000/mm^ Bạch cầu DMP < 1000/mm^ > 1000/mm^ > 50% lympho > 50% bạch cầu đa nhân X ét nghiệm Protein DMP Thành phần tế bào DMP < ,3 > 7,3 pH Glucose DMP Xấp xỉ glucose máu Thấp glucose máu Amylase DMP > 500UI/ml Dịch thấm chủ yếu tăng áp lực thuỷ tĩnh, táng áp lực tĩnh mạch ngoại biên táng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp Dịch tiết chủ yếu tăng tính thấm mao mạch màng phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hoác hai II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng tồn thân Có thể khơng có biểu rõ rệt, sốt nhẹ, sốt kéo dài sốt cao đột ngột; mệt mỏi, có thể trạng suy sụp Triệu chứng - Đau ngực: triệu chứng thường gặp, đau vùng màng phổi bị tôn thương, đau tăng lên ho thỏ sâu Một số' trường hỢp có đau ngực vùng nách, đau bụng Đau ngực thường xuất giai đoạn viêm trà n dịch nhiều đỡ đau - Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở nằm nghiêng phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở nằm, tràn dịch màng phổi tồn khó thở ngồi - Ho; thường ho khan, ho thay đổi tư Triệu chứng thực thể - Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch vồng cao hơn, khoang liên sườn giãn rộng, giảm vận động thở - Sò: rung giảm mất, thấy phù nề tràn mủ màng phổi - Gõ: đục bên phổi có tràn dịch - Nghe: rì rào phế nang giảm Tràn dịch màng phổi khu trú - Tràn dịch màng phổi ỏ vùng nách: gõ đục lơ lửng vùng nách, nghe rì rào phế nang - Tràn dịch màng phổi hồnh: có đau bụng cấp - Tràn dịch vùng đỉnh: khó phát lâm sàng - Tràn dịch rãn h liên thuỳ: gõ thấy đường đục lơ lửng nằm ngang chếch phía nách Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát nhò chụp X quang phổi III CẬN LÂM SÀNG 1: Chụp X quang phổi - Tràn dịch màng phổi tự + Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hồnh + Tràn dịch màng phổi trung bình; mờ 2/3 phế trường,có thể thấy đưòng cong mà phía lõm quay lên (đường cong Damoiseau) + Tràn dịch màng phổi nhiều: mò bên phổi, đẩy tim vàtrung th ất sang bên đối diện - Tràn dịch khu trú + Tràn dịch hoành: bơm ổ bụng để tách hoành + Tràn dịch vùng nách: thấy vùng mờ thường hình thoi nằm sát vùng nách + Tràn dịch có vách ngán: có hình mò xếp theo dọc vùng nách + Trần dịch rãn h liên thuỳ: hình mò hình trám hình thoi treo lơ lửng Siêu âm màng phổi Có vai trò rõ ràng số trường hỢp: dịch màng phổi ít, khu trú, vách hóa Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Lợi ích chụp cắt lốp vi tính lồng ngực: - Xác định xác vị trí tràn dịch để chọc dò - Xác định tổn thương kèm theo, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, u màng phổi, vơi hóa màng phổi, kén màng phổi, màng tim Chọc dò màng phổi Xác định vị trí chọc dò dựa vào: khám lâm sàng, X quang phổi, trường hỢp khó làm hướng dẫn siêu âm Khi h ú t dịch màng phổi cần nhận định màu sắc: - Dịch vàng chanh - Dịch đục mủ - Dịch màu hồng, màu thẫm - Dịch trắng đục nước vo gạo IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định - Hội chứng tràn dịch màng phổi: gõ đục, rung th anh mất, rì rào phế nang - X quang; có hình ảnh tràn dịch màng phổi - Chọc dò khoang màng phơi có dịch C h ẩ n đ o n p h â n biệt - Viêm phổi: vùng viêm phổi sát màng 'phổi gây TDMP, dịch thường rú t nhanh - Viêm màng phổi dày dính: màng phổi dày, vơi hóa c ầ n hỏi kỹ tiền sử bệnh lý màng phổi trước đó: TDMP lao, viêm mủ màng phổi Chọc dò khơng có dịch - Xẹp phổi: X quang trung th ấ t bị co kéo bên xẹp, nhiên số’ trường hỢp xẹp phổi ung thư phế quản có TDMP kèm theo - Áp xe hoành: áp xe gan đẩy hồnh lên cao có chỗ vòm hồnh đẩy lên rấ t cao c ầ n bơm ổ bụng để tách hoành khỏi gan - Yếu tố" VIII nguồn gốc từ lợn - Phức hỢp prothrombin phức hỢp prothrom bin hoạt hóa (PCC aPCC); có yếu tố II, VII, IX, X - Yếu tô" VII yếu tô" VII hoạt hóa b Cách sử dụng - Bình thường ml huyết tựơng chứa đơn vị (u) yếu tô" vm /ix Tuỳ mức độ thiếu yếu tố VIMX yêu cầu điều trị mà tính lượng yếu tố”cần truyền Thực tế ngưòi ta tính liều yếu tố”VIII/ IX cần đưa vào sở: - Cứ đơn vị yếu tơ" VlII/kg thể trọng làm tăng nồng độ yếu tô" VIII bệnh nhân lên 2% (0,02 u/ml) - Cứ đơn vị yếu tô" IX/ kg cân nặng nâng nồng độ yếu tơ" IX bệnh nhân lên đưỢc 1% (0,01 u/ml) Như vậy, để đạt đưỢc nồng độ yếu tổ' VIII 100% (lu/ml) liều yếu tố” VIII cần đưa vào 50 đơn vị /kg thể trọng Nồng độ yếu tô" VIII/IX cần đạt phụ thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu mục đích điều trị Vị trí chảy máu Nồng độ V Ilì/IX cần đạt Liều thời gian điều trị Chảy máu sớm (trừ đái chậu) Chảy máu khớp sớm Chảy máu chân 20 - liều, nhắc lại sau 24 Đái máu Chảy máu muộn (trừ đái chậut) Chảy máu khớp muộn -6 -3 (3 - ngày) Xuất huyết tiêu hóa Chảy máu đái chậu 40 - 50 Chảy máu sau phúc mạc (7 ngày) •80 - 100 Phẫu thuật trung bình, ví dụ mổ ruột thừa 40-50 Chảy máu cổ Chảy máu não 80 - 100 ( - tuần) Phẫu thuật lớn phẫu thuật chỉnh hình 2.2 Các thuốc hỗ trợ điều trị a Tác nhân ức chế tiêu sỢi huyết', tranexam ic acid (Transamin) EACA (epsilon amino caproic acid) - Có tác dụng tốt chảy máu niêm mạc: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa - Chống định đái máu - Không nên dùng kết hỢp với phức hỢp prothrom bin đặchoạt hóa khơng hoạt hóa gây huyết khối Liều dùng: tranexam ic acid (Transamin) 25 mg/kg cân nặng 68 giò 5-10 ngày b Thuốc giảm đau - Chơng định dùng thuôc giảm đau aspirin chơng viêm khơng steroid, gây ức chế ngưng tập tiểu cầu - Giảm đau an toàn paracetam ol paracetam ol kết hỢp codein c Thuốc kích thích giải phóng yếu tố v ill Desmopressin (còn gọi DDAVP) có tác dụng giải phóng yếu tổ’VIII yếu tố" Von Willebrand từ kho dự trữ DDAVP có tác dụng tốt bệnh nhân Hemophilia A thể nhẹ vài thể bệnh Von Willebrand, khơng có tác dụng bệnh nhân Hemophilia B Liều dùng: 0,3 |ig/kg cân nặng, pha vói 5Ồ - 100 ml nưỡc muối sinh lý, truyền tĩnh mạch chậm 20 - 30 phút (tiêm nhanh gây nhịp tim nhanh, đỏ mặt, vã mồ hôi, đau bụng) Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ natri máu, cần kiểm tra natri máu hàng ngày d Các thuốc khác - Corticoid: dùng đợt corticoid ngắn ngày trưòng hỢp sau chảy máu khớp cầm đau nhiều - An thần 2.3 Chăm sóc bệnh nhân Khi bệnh nhân có chảy máu cần áp dụng biện pháp sau: - Nghỉ ngơi: thời gian chảy máu cần hạn chế vận động, đặc biệt vận động cơ, khớp bị chảy máu - Chườm đá; có tác dụng co mạch giảm viêm chỗ Không để đá tiếp xúc trực tiếp với da mà cần bọc lớp vải mỏng để trá n h bỏng da lạnh Nên áp dụng sóm có dấu hiệu chảy máu, thòi gian chườm lần 20 phút, tiến hành đến đến giảm đau giảm sưng - Băng ép; nên áp dụng sốm có biểu chảy máu Băng ép giúp làm tăng áp lực bao khớp làm hạn chế chảy máu - Nâng cao vị trí bị chảy máu: giúp làm giảm áp lực máu vào vị trí tổn thương giảm sưng giảm đau Chăm sóc miệng: chăm sóc miệng tốt giúp giảm lượng chế phẩm máu phải dùng Bệnh nhân nên đến khám nha sĩ định kỳ tháng Cần có phối hỢp tốt bác sĩ huyết học bác sĩ hàm m ặt việc điều trị cho bệnh nhân hemophilia Nhổ coi phẫu th u ật cần đưỢc bổ sung yếu tô" đông máu trưốc tiến hành việc nhô VII GÁC D I CHỨNG, B IẾN CHỨNG Kháng thể kháng VIII/ IX khoảng 10 -15% bệnh nhân hemophilia A đến 3% bệnh nhân hemophilia B xuất kháng thể chơng yếu tơ" VIII/IX q trình điều trị Điều gây nhiều khó khăn kiểm sốt chảy máu Những trường hỢp cần đưỢc bác sĩ chuyên khoa điều trị sớm Các bệnh lây qua đường truyền máu Bệnh nhân hemophilia phải sử dụng rấ t nhiều chế phẩm máu có nguy cao bị lây nhiễm bệnh truyền qua đường truyền máu: HIV, HBV, HCV Ngoài việc chọn lựa chế phẩm máu an toàn, cần phải kiểm tra bệnh lây qua đường truyền máu n h ất tháng / lần khuyên bệnh nhân tiêm phòng viêm gan Bệnh khóp mạn tính Chảy máu khớp tái phát nhiều lần khơng kiểm sốt tốt gây bệnh khốp mạn tính: biến dạng khóp, cứng khốp, teo cơ, bệnh nhân khơng thể vận động đưỢc bình thưòng VIII XÁC ĐỊNH NGƯỜI MANG GEN BỆNH VÀ CHAN ĐOÁN TRƯỚC SINH Người phụ nữ mang gen bệnh đưỢc xác định dựa vào phả hệ gia đình, dựa vào nồng độ yếu tô" đông máu người phụ nữ dựa thơng tin di truyền học Khi người phụ nữ mang gen bệnh có thai, để biết thai nhi bình thường hay thai nhi bị hemophilia ngưòi ta dựa vào kết phân tích tế bào nước 01, tế bào rau thai định lượng yếu tô" đông máu th nhi Sau có chẩn đốn xác, bác sĩ đưa lòi khuyên di truyền cho gia đình bệnh nhân rx PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN HEMOPHILIA Giơng tấ t ngưòi khác, bệnh nhân hemophilia cần phải phẫu th u ậ t (bao gồm nhổ răng) Trong trưòng hỢp cần có phơi hỢp chặt chẽ bác sĩ phẫu th u ậ t bác sĩ huyết học để đảm bảo mổ diễn an toàn Bệnh nhân cần bổ sung yếu tô" đông máu đầy đủ đến vết thương lành miệng, Việc phẫu th u ật nên tiến hành bệnh viện có phòng xét nghiệm đơng máu có khả định lượng yếu tơ" đơng máu, có bác sĩ chun khoa huyết học có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân hemophilia, có ngân hàng máu cung cấp đủ chế phẩm máu LƠ-XÊ-MI CẤP Lơ-xê-mi cấp (LXMc) bệnh đơn th uần mà nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (non, ác tính) Những tế bào thay th ế ức chế trìn h trưởng th àn h phát triển dòng tế bào bình thường tủy xương Bệnh LXMc ghi nhận lần từ năm 1827 Velpeau thông báo bệnh nhân Đến năm 1845, Bennett đặt tên cho bệnh LXMe leucocythemia (tăng bạch cầu) Sau đó, Virchow gọi bệnh bệnh máu trắng Và CUỐI ơng đặt cho bệnh tên mà đến bây giò đưỢc sử dụng, Leukemia Năm 1887, phải nhồ có phát minh nhuộm tiêu máu Ehrlich phân biệt đưỢc dạng khác dòng bạch cầu Cụm từ LXMc (acute leukemia) Ebstein sử dụng lần vào nám 1889 để mơ tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính khơng đáp ứng vối phương pháp điều trị có vào thòi kỳ Tới năm 1900 cụm từ dòng tủy dòng lympho bắt đầu sử dụng để phân loại LXMc I BỆNH NGUYÊN Tỷ lệ mắc bệnh LXMÒ ỏ Việt Nam chưa đưỢc xác định Theo thông kê Bệnh viện Bạch Mai bệnh LXMc chiếm 21% bệnh máu vào thòi kỳ 1979-1984 Thời kỳ 1997 - 1999, Viện Huyết học Truyền máu, bệnh LXMc bệnh gặp nhiều n h ất sô" bệnh máu với tỷ lệ 38,5%, LXMc dòng lympho chiếm tỷ lệ 17,3% Tại Mỹ, LXMc dòng tủy chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% bệnh ung thư Tỷ lệ tăng với tuổi tương đỐì ổn định từ năm 1960 Theo nghiên cứu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, tuổi trung bình nhóm LXMc dòng lympho 30,98 60,8% 30 tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân LXMc dòng tủy 44,3 Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXMc chưa đưỢc xác định cách xác Yếu tơ" di truyền, thuốc, yếu tô" môi trường, virus đề cập đến yếu tô" nguy gây bệnh Yếu tơ di truyền - Yếu tơ" gia đình: khả mắc bệnh táng gấp lần đứa có bơ" mẹ mắc bệnh LXMc Trong hai trẻ sinh đôi trứng, trẻ mắc bệnh khả mắc bệnh trẻ thứ hai 25%, thường xẩy dưối tuổi, liên tiếp năm thường loại LXMc - Bệnh di truyền: tỷ lệ mắc bệnh LXMc nhóm bện h di truyền Down, K linefelter, Fanconi v.v cao so với nhóm khơng có bệnh di truyền Tỷ lệ mắc bệnh LXMc quần thể bệnh nhân Down cao gấp 10 lần so với quần thể không mắc hội chứng Down Trong sô" trẻ em LXMc, số’ trẻ có hội chứng Down cao gấp 20 lần so vổi nhóm khác Yếu tố môi trường - Tia xạ: tỷ lệ mắc bệnh LXMc nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom h ạt nhân Hirosima Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng Nhóm trẻ em sơng gần nhà máy Điện ngun tử có tỷ lệ mắc bệnh LXMc cao so với nhóm trẻ khác Qua sơ" cơng trình nghiên cứu, tác giả nhận thấy việc sử dụng tia xạ điều trị số bệnh lành tính viêm khổp dạng thấp, viêm cột sơng dính khớp, u tuyến giáp., làm tăng nguy xuất bệnh LXMc - Các chất hóa học: tỷ lệ mắc bệnh LXMc công nhân ngành cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hẳn so với công nhân ngành khác Trong thuốc chơng ung thư thuốc thuộc nhóm ankylan, nitrosourea, procarbazin thuốc có khả gây LXMc thứ phát cao Hiện nay, LXMc liên quan đến điều trị hóa chất chiếm 10-15% tổng sơ" LXMc Virus Một số cơng trìn h nghiên cứu thực nghiệm có th ể gây bệnh LXMc trê n động vật virus RNA thuộc nhóm retro v iru s Tuy nhiên có chứng xác n h ận môl liên quan gián tiêp LXMc virus: HTLVl (hum an T cell leukem ia virus 1) bệnh lơ-xê-mi/u lympho tế bào T, virus E pstein-B arr LXMc th ể L3 u lympho B urkitt Cuối bệnh LXMc xuất sau bệnh máu ác tính khác hội chứng tăng sinh tủy ác tính, đa u tủy xương Waldenstrom, suy tủy xương vô II c CHẾ BỆNH SINH Cơ chế sinh bệnh bệnh LXMc chưa xác định rõ Đa sô" tác giả th ế giới cho sinh bệnh học LXMc gắn liền vối biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn chuyển đọan Các biến loạn nhiễm sắc thể dẫn ‘đến rối loạn trìn h tổng hỢp protein tham gia vào trìn h phát triển trưởng th àn h tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế trìn h gây bệnh Nguyên nhân sâu xa biến loạn yếu tố”nguy mà đưỢc đề cập đến phần III TRIỆU CHỨNG LẢM SÀNG T riệu c h ứ n g n ă n g Bệnh nhân biểu triệu chứng như: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, đau xương dài, ức, sườn (25%), đau sưng khớp n h ất khớp lớn Triệu c h ứ n g thực t h ể Các triệu chứng bệnh LXMc thường khơng đặc hiệu thể mỐÌ liên quan vói q trìn h giảm sinh dòng tế bào tạo máu tăng sinh tế bào lơ-xê-mi xâm nhiễm tế bào lơ-xê-mi vào quan Các hội chứng lâm sàng: thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) nhiễm trù n g (dòng bạch cầu); Hội chứng u hay thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, tổn thương da, dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn, tê đầu chi v.v IV XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN đ o n x c đ ị n h Huyết đồ Đa sô" bệnh nhân thể tình trạng giảm ba dòng máu ngoại vi xuất bạch cầu non công thức bạch cầu Các sô" hồng cầu máu ngoại vi thể thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường khơng hồi phục Số' lượng bạch cầu từ dưối lG/1 200G/1 Đa sơ' bệnh nhân có số' lượng bạch cầu khoảng từ 5-30G/1 Số’lượng tiểu cầu giảm, có khoảng 30% trứòng hỢp giảm dưối 30% tế bào có nhân tủy chẩn đốn xác định LXMc Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giói đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định LXMc vói quy định tỷ lệ tế bào non ác tính > 20 % tế bào có nhân tủy S i n h thiết t ủ y Chỉ định trường hỢp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMc tủy nghèo tế bào H óa h ọ c t ế b o Nhuộm hóa học tế bào, tiêu tủy cho phép chẩn đoán phân loại LXMc Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào đưỢc sử dụng: periodic acid-Schiff (PAS), Sudan đen, peroxidase esterase (đặc hiệu không đặc hiệu) PAS sử dụng để phân biệt LXMc dòng lympho dòng khơng phải lympho Đối với peroxydase: tế bào non dòng bạch cầu h ạt cho phản ứng dương tính dòng hồng cầu, mono, mẫu tiểu cầu lympho cho phản ứng âm tính Nhuộm sudan đen cho kết tương tự sudan thường cho ‘p hản ứng dương tính m ạnh so với peroxidase phương pháp giúp chẩn đoán phân loại số' trường hỢp mà peroxidase dương tính yếu Phương pháp esterase khơng đặc hiệu sử dụng chẩn đốn LXMc dòng mono tế bào thuộc dòng mono cho phản ứng dương tính m ạnh bị ức chế sodium fluoride Miễn d ịc h t ế b o Đây phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn bề mặt tế bào Các tế bào lơ-xê-mi thuộc dòng tủy phản ứng dương tính với kháng nguyên CD33 CD 14 Các tế bào thuộc dòng lympho B dương tính vổi CD19, CD20, CDIO, HLA-DR, TdT; dòng T dương tính vối CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CDlO, TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase) CDIO gọi kháng nguyên chung dòng lympho Di tr u y ề n t ế b o Những bất thường nhiễm sắc thể rấ t hay gặp bệnh LXMc: chuyển đoạn 15 17, , 22 , đảo ngược NST 16, m ất NST số’ v.v Những bất thưòng NST có số’ giá trị n h ất định tiên lượng bệnh Tuy nhiên chưa xác định bất thường đặc hiệu giúp ích chẩn đốn phân loại LXMc Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử sử dụng rộng rãi th ế giới nhằm tiếp tục xác định biến loạn di truyền mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán tiên lượng bệnh C c x é t n g h iệ m đ ô n g v c ầ m m u Thường có rỐì loạn đơng máu LXMc thể M3: đơng máu rải rác lòng mạch, tiêu sỢi huyết đdn th uần giảm tỷ lệ prothrombin S i n h h ó a Acid uric cao khoảng 60-70% trường hỢp, LDH tăng, rối loạn nước điện giải v.v V PHÂN LOẠI LƠ-XÊ-MI CẤP L X M câ'p đ ò n g l y m p h o Hiện có hai cách phân loại: theo hình th tế bào theo miễn dịch tế bào - Phân loại theo hình thái: + Ll: tế bào bạch cầu non có kích thước đồng + L2: tế bào to nhỏ không đồng + L3: đa số’là tế bào lớn có khơng bào (thể Burkitt) - Phân loại theo miễn dịch: + Dòng lympho B: Tiền tiền B, Tiền B, Chung B biệt hóa + Dòng lympho T: Tiền T T biệt hóa L X M c d ò n g tủ y c '» L- lio CM ôo' H Q £ o ■o c kO H co 00 ưì CO oo" 00 ể CO c6 c ‘ To — Q Ü co" Q1 Q ^ (J X co' ^ cr cô Û cô T — Û Ü Q ^ o X o in ''P +- O ầ ro I ẵ Q w LU o '(0 Í3 'íSỈ u o'0 ± c o w 1- T3 i* CL «3 ■Ư u ro* o Ç 50 tuổi 4060% Sô" lượng bạch cầu cao >30G/1 yếu tổ' tiên lượng xấu Bệnh nhân khơng có biến loạn nhiễm sắc thể tiên lượng tô^t bệnh nhân có biến loạn nhiễm sắc thể Tuy nhiên, yếu tổ’tiên lượng mang tính chất tương đốì, chúng phụ thuộc rấ t nhiều vào phác đồ điều trị mà sử dụng BỆNH LƠ-XÊ-MI KINH DỊNG BẠCH CẨU HẠT I ĐẠI CƯƠNG Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu h ạt (LXMKDBCH) bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng tăng sinh tế bào dòng bạch cầu h ạt biệt hóa, hậu số’lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi với đủ tuổi dòng bạch cầu hạt LXMKDBCH bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính, bao gồm bệnh: (1) LXMKDBCH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn); (4) Táng tiểu cầu tiên phát Tiến trìn h tự nhiên LXMKDBCH trải qua ba giai đoạn; (1) Giai đoạn mạn tính; (2) Giai đoạn táng tốc; (3) Giai đoạn chuyển dạng cấp LXMKDBCH bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số bệnh tạo máu, 20-25% bệnh lơ-xê-mi) Bệnh gặp nam nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1 Bệnh gặp lứa tuổi, chủ yếu tuổi trung niên Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph') NST đột biến gặp ỏ đa số bệnh, nhân LXMKDBCH (trên 90%) NST Ph^ kết chuyển đoạn t(9;22)(q34;qll) nhánh dài NST sô" NST sô" 22 Gen tổ hỢp bcr-abl đưỢc tạo thành kết chuyển đoạn tạo nên NST P h \ Sự hình thành tổ hỢp gen bcr-abl coi khâu quan trọng chế bệnh sinh bệnh LXMKDBCH Gen bcr-abl mã hóa tổng hỢp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosine kinase cao coi có vai trò quan trọng gây LXMKDBCH II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng 1.1 Giai đoạn mạn tính Giai đoạn mạn tính LXMKDBCH kéo dài trung bình từ đến năm Bệnh nhân có triệu chứng chung bệnh ác tính mệt mỏi, án, sụt cân, mồ đêm Bệnh nhân thường có biểu thỉếu máu mức độ nhẹ vừa Sốt nhiễm trùng triệu chứng khởi phát LXMKDBCH Một số bệnh nhân có biểu xuất huyết bất thường chức tiểu cầu chức nàng sản xuất yếu tô" đông máu gan Lách to triệu chứng điển hình LXMKDBCH, gặp 8590% bệnh nhân, sau lách to chí rấ t to (15-20 cm bò sườn) Gan to gặp 50% bệnh nhân Có thể biểu bệnh gút tăng acid uric máu gặp sô" bệnh nhân LXMKDBCH Hội chứng tăng bạch cầu với biểu tắc mạch tăng độ nhớt máu tương đỐì thường gặp LXMKDBCH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu th ần kinh táng độ nhốt máu phù gai thị, giảm thị giác bên, giảm thính giác, liệt v.v ) 1.2 Giai đoạn tăng tốc chuyển cấp Trong giai đoạn thường gặp biểu lâm sàng đặc trưng cho lơ-xêmi cấp triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm Tiên lượng LXMKDBCH chuyển cấp rấ t xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ tháng đến năm kể điều trị đa hóa trị liệu tích cực) Bỉểu cận lâm sàng 2.1 Giai đoạn mạn tính Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường nhẹ vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thưòng; (2) Sơ" lượng bạch cầu tăng cao (thường 5080 G/1); (3) Gặp đủ tuổi dòng bạch cầu h ạt công thức bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast nguyên tủy bào tiền tủy bào 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid bạch cầu đoạn ưa bazơ; (6) Sô" lượng tiểu cầu tăng 400 G/1 (gặp khoảng 50-70% trường hỢp) Tủy xương: (ĩ) Tủy giàu tế bào (số’ lượng tế bào tủy 100 G/1); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu h ạt đủ lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu h ạt : dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) 10:1 (bình thường - 4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast nguyên tủy bào tiền tủy bào dưối 15%; Xét nghiệm N S T Ph^: dương tính khoảng 90 - 95% trường hỢp Men phosphatase kiềm bạch cầu: giảm đa sô" bệnh nhân Nồng độ acid uric máu: tăng số’bệnh nhân 2.2 Giai đoạn chuyển cấp Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast nguyên tủy bào tiền tủy bào 30%; (2) Giạm sô" lượng hồng cầu nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu dòng mẫu tiểu cầu bị lấn át tế bào non ác tính; (2) Tủy xương tăng sinh tế bào non ác tính (tế bào blast), tỷ lệ tế bào blast nguyên tủy bào tiền tủy bào 30%; (3) Có thể chuyển cấp th ành dòng tủy hay dòng lympho (theo phân loại F.A.B Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn sau: (1) Các triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu tắc mạch v.v ); (2) Xét nghiệm cơng thức máu ngoại vi có s ố lượng bạch cầu tăng cao gặp đủ lứa tuổi dòng bạch cầu hạt; (3) Xét nghiệm tủy đồ cho thấy, có táng sinh dòng bạch cầu h ạt biệt hóa; (4) Xét nghiệm NST Ph^ và/hoặc gen tổ hỢp bcr-abl dương tính (có thể gặp 90 - 95% trường hỢp) 3.2 Chẩn đoán phân biệt LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với bệnh khác hội chứng tăng sinh tủy ác tính: (1) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (2) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn); (3) Tăng tiểu cầu tiên phát Ngồi ta LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả lơ-xê-mi Trong phản ứng giả lơ-xê-mi bệnh nhân thường có biểu nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải, khơng gặp tuổi đầu dòng dòng bạch Gầu hạt cơng thức bạch cầu, khơng có tăng sinh ác tính dòng bạch cầu h ạt tủy xương, NST Ph^ âm tính III Đ IỂU TR Ị Giai đoạn mạn tính 1.1 Hóa trị liệu Busulfan: dùng với liều khởi đầu từ - mg/ngày Dừng thuốc sô" lượng bạch cầu máu ngoại vi giảm xng khoảng 20 G/1 Thuốc đưỢc sử dụng có nhiều tác dụng phụ Hydroxyurea: khởi đầu liều 30 - 60 mg/kg cân nặng thể/ngày Giảm liều tuỳ theo số’ lượng bạch cầu chuyển sang điều trị trì liều thấp số^ lượng bạch cầu trở giá trị bình thường Interferon alpha: liều khởi đầu MU/m^/ngày Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị vòng nám sau đạt tình trạng lụi bệnh tế bào di truyền Sau thời điểm này, giảm liều interferon alpha dừng thuốc xét nghiệm NST Ph^ tổ hỢp gen bcr-abl tháng ... nhanh hơn: 85% sau 2tháng so với 50% phác đồ 12 tháng + Tỷ lệ tái phát thấp: có tái phát, vi khuẩn nhậy cảm với thc dụng lại đưỢc phác đồ cũ - Các phác đồ: + Phác đồ 1; 2HRZ/4R2H2 Hai tháng đầu:... MP/ huyết < 0,5 > 0,5 LDH DMP Thấp > 2/ 3 giá trị huyết LDH DMP/ huyết < > 0.6 Hồng cầu DMP 10 .000/mm^ Từ 10 .000 đến 10 0.000/mm^ Bạch cầu DMP < 10 00/mm^ > 10 00/mm^ > 50% lympho > 50% bạch cầu... tháng đầu: rifampicin 10 mg/kg/ ngày, INH: mg/kg/ngày, pyrazinamid 25 -30 mg/kg/ngày, ethambutol: 20 /mg/kg/ngày Hai thuốc tháng sau: rifampicin 10 mg/kg/ ngày INH: mg/kg/ngày Các thuốc ng đói vào lần