chỉ định xét nghiệm đông máu

CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU MỞ ĐẦU Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính: Nhóm các rối loạn gây nên tình trạng giảm đông với biểu hiện chính là chảy máu. Đây cũng là loại rối loạn chính cần lưu ý về chẩn đoán và xử trí ở bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực. Nhóm các rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch. Nhóm các rối loạn tăng đông nhưng có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Nhóm các rối loạn giảm đông nhưng biểu hiện lâm sàng lại là huyết khối, tắc mạch. 1. Xét nghiệm đánh giá hệ thống đông cầm máu Bình thường, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái lỏng, không bị đông nhờ có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và ức chế đông máu. Khi xảy ra tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu được khởi động nhằm tạo cục đông khu trú tại chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu. Sau khi hoàn thành chức năng cầm máu, cục máu đông sẽ được tiêu đi,trả lại sự lưu thông bình thường cho lòng mạch. Toàn bộ quá trình này cần có sự tham gia của các thành phần: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các chất ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết. Quá trình đông cầm máu bao gồm các giai đoạn: Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời). Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn). Tiêu cục máu đông. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu cũng chia làm 3 nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên. Có nhiều xét nghiệm để đánh giá mỗi giai đoạn. Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ thuật nào là phụ thuộc vào quy mô của bệnh viện, tình trạng trang thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm sàng cũng như khả năng đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng và phòng xét nghiệm. 1.1. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm: Đếm số lượng tiểu cầu. Thời gian máu chảy. Nghiệm pháp dây thắt. Co cục máu đông. Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo. Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu chính xác hơn như: Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng độ khác nhau. Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA). Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG). Định lượng yếu tố von Willebrand… 1.2. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn. Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường, cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chế đông máu. Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó, nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch. 1.2.1. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ công hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện. Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng: + Thời gian: giá trị bình thường khoảng 1113 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây. + %: giá trị bình thường khoảng 70140%, giảm khi 1,25. 1.2.3. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung TT (Thrombin Time: thời gian thrombin): Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng: + Thời gian: bình thường 12 15 giây. + Chỉ số (Ratio) TT bệnh TTchứng: bình thường: 0,80 1,25; TT kéo dài khi chỉ số này >1,25. Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss). Nồng độ fibrinogen bình thường: 24 gl. 1.3. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng DDimer. Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trong những trường hợp cấp tính. Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao. Định lượng D Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D Dimer là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối… Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)… 2. Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu Xét nghiệm đông cầm máu được thực hiện nhằm mục đích đánh giá tình trạng hệ thống đông cầm máu bình thường hay bất thường, nếu bất thường thì thuộc loại nào, mức độ bất thường…Vì vậy, các xét nghiệm đông cầm máu thường được chỉ định trong các trường hợp sau: 2.1. Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành các xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu. PT: đánh giá con đường đông máu ngoại sinh. APTT: đánh giá con đường đông máu nội sinh. TT hoặc định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá con đường đông máu chung. Các xét nghiệm này còn được gọi là xét nghiệm vòng đầu (first –line tests), đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu và thường được chỉ định trong các trường hợp: khảo sát tình trạng đông cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ có bất thường đông cầm máu, trước can thiệp, phẫu thuật. Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ định các xét nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại rối loạn và mức độ rối loạn đông máu, từ đó đề ra được phác đồ xử trí đúng đắn. 2.2. Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng hoặc tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu Trong trường hợp này, chỉ định xét nghiệm gì thường phụ thuộc vào đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết, thời gian xuất hiện…), đặc điểm tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …) của bản thân, gia đình bệnh nhân và đặc biệt phụ thuộc kết quả của các xét nghiệm vòng đầu. 2.3. Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều của thuốc đạt hiệu quả chống đông máu nhưng không gây chảy máu. Tùy thuộc loại thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà chỉ định xét nghiệm. Cụ thể: Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm thời gian máu chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu, PFA… Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT và điều chỉnh liều thuốc dựa vào chỉ số INR của xét nghiệm này Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT. Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti Xa, xét nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa). 3. Đánh giá kết quả bộ xét nghiệm vòng đầu Việc đánh giá kết quả các xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn được gọi là các xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép nhận định tổng quát hệ thống đông cầm máu, đặc biệt trong trường hợp phát hiện tình trạng giảm đông, có nguy cơ chảy máu. Các xét nghiệm này bao gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen. Khi có kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản, thường gặp các tình huống sau: 3.1. Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, không có tiền sử về rối loạn đông cầm máu, kết quả các xét nghiệm trong giới hạn bình thường Hiện tại không nghĩ đến bất thường của hệ thống đông cầm máu. 3.2. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng vàhoặc có tiền sử chảy máu nhưng kết quả các xét nghiệm trong giới hạn bình thường Trong thực tế lâm sàng, nhóm các bất thường này thường gặp với tỷ lệ rất thấp và thường do các bất thường hiếm gặp như: thiếu hụt yếu tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đông máu, giảm sức bền thành mạch, ban xuất huyết HenochSchönlein (HenochSchönlein purpura: HSP), giảm chức năng tiểu cầu, xuất huyết không rõ nguyên nhân. Tùy theo đặc điểm chảy máu trên lâm sàng và cókhông có tiền sử chảy máu của bệnh nhân để hướng tới một trong các rối loạn này. Sau đó tiến hành tiếp các thăm dò tiếp theo để có chẩn đoán xác định. Cụ thể: Định hướng loại rối loạn Thăm dò tiếp theo Ghi chú Thiếu hụt yếu tố XIII Định tính yếu tố XIII Định lượng yếu tố XIII Tùy thuộc trang thiết bị của bệnh viện để chọn xét nghiệm Thiếu hụt nhẹ yếu tố đông máu Định lượng yếu tố đông máu Suy giảm chức năng tiểu cầu Thời gian máu chảy, co cục máu đông Ngưng tập tiểu cầu Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelete Funtion Analyzer:PFA) Tùy thuộc trang thiết bị của bệnh viện để chọn xét nghiệm Giảm sức bền thành mạch Nghiệm pháp dây thắt 3.3. Bệnh nhân cókhông có triệu chứng lâm sàng và tiền sử chảy máu, kết quả xét nghiệm bất thường Tùy theo xét nghiệm bất thường có thể hướng đến các loại rối loạn thường gặp sau đây: STT SLTC PT APTT TT Fib Loại rối loạn thường gặp Thăm dò tiếp theo 1 Bình thường Kéo dài Bình thường Bình thường Bình thường Suy gan Giai đoạn đầu điều trị kháng Vitamin K XN chức năng gan Xác định có điều trị thuốc chống đông kháng vit K? Định lượng yếu tố VII 2 Bình thường Bình thường Kéo dài Bình thường Bình thường Thiếu yếu tố VIII, IX, XI (hemophilia) Có chất kháng đông nội sinh, kháng đông Lupus. Mix test (APTT) LA test Định lượng yếu tố VIII, IX. 3 Bình thường Kéo dài Kéo dài Bình thường Bình thường Suy gan nặng Thiếu vitamin K Điều trị kháng Vitamin K XN đánh giá chức năng gan Xác định có điều trị thuốc chống đông? Mix test (APTT, PT) Định lượng yếu tố II, VII, IX, X 4 Bình thường Bình thường Kéo dài Kéo dài Bình thường Heparin Kiểm tra loại trừ lỗi do bơm tiêm, ống nghiệm dính heparin. Xác định bệnh nhân có điều trị Heparin không? 5 Giảm Kéo dài Kéo dài Kéo dài Giảm DIC Suy gan nặng Truyền máu khối lượng lớn XN chẩn đoán DIC XN đánh giá chức năng gan 6 Giảm Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Giảm tiểu cầu (xuất huyết giản tiểu cầu, suy tủy...) XN huyết tủy đồ . CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể tên các xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu. 2. Kể tên , giá trị bình thường của xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu nội sinh 3. Kể tên , giá trị bình thường của xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu ngoại sinh 4. Kể tên các xét nghiệm đông cầm máu trong bộ xét nghiệm tiền phẫu ĐÁP ÁN 1. Đếm số lượng tiểu cầu, Thời gian máu chảy, Nghiệm pháp dây thắt, Co cục máu đông. 2. APTT, chỉ số bệnhchứng: 0,81,25 3. PT, 1113 giây, 70140% 4. Số lượng tiểu cầu, fibrinogen, PT, APTT, TT

CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU MỞ ĐẦU Các rối loạn đông cầm máu bao gồm nhóm chính: - Nhóm rối loạn gây nên tình trạng giảm đơng với biểu chảy máu Đây loại rối loạn cần lưu ý chẩn đốn xử trí bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực - Nhóm rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch - Nhóm rối loạn tăng đơng có biểu lâm sàng chảy máu - Nhóm rối loạn giảm đông biểu lâm sàng lại huyết khối, tắc mạch Xét nghiệm đánh giá hệ thống đơng cầm máu Bình thường, máu lưu thơng lòng mạch trạng thái lỏng, khơng bị đơng nhờ có cân hệ thống đông máu ức chế đông máu Khi xảy tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu khởi động nhằm tạo cục đông khu trú chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu Sau hoàn thành chức cầm máu, cục máu đông tiêu đi,trả lại lưu thơng bình thường cho lòng mạch Tồn q trình cần có tham gia thành phần: thành mạch, tiểu cầu, yếu tố đông máu, chất ức chế đông máu hệ thống tiêu sợi huyết Q trình đơng cầm máu bao gồm giai đoạn: - Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời) - Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn) - Tiêu cục máu đông Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đơng cầm máu chia làm nhóm tương ứng với giai đoạn Có nhiều xét nghiệm để đánh giá giai đoạn Sự lựa chọn xét nghiệm kỹ thuật phụ thuộc vào quy mơ bệnh viện, tình trạng trang thiết bị hết nhu cầu lâm sàng khả đánh giá, nhận định kết xét nghiệm bác sỹ lâm sàng phòng xét nghiệm 1.1 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu thành mạch đóng vai trò quan trọng giai đoạn cầm máu ban đầu Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn bao gồm: - Đếm số lượng tiểu cầu - Thời gian máu chảy - Nghiệm pháp dây thắt - Co cục máu đông Đây xét nghiệm sử dụng hầu hết bệnh viện có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực khả dễ áp dụng xét nghiệm Tuy nhiên, xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao, dễ bỏ sót bất thường nhẹ, kín đáo Hiện nay, số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật đại đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu xác như: - Đo độ ngưng tập tiểu cầu với chất kích tập nồng độ khác - Đánh giá tổng quát chức tiểu cầu máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA) - Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG) - Định lượng yếu tố von Willebrand… 1.2 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương Giai đoạn đông máu huyết tương giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn Để trình hình thành sợi fibrin xảy bình thường, cần có tham gia đầy đủ yếu tố đông máu chất ức chế đông máu Thiếu hụt nhiều yếu tố đơng máu dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả cầm máu, gây chảy máu; Trong đó, thiếu hụt chất ức chế đông máu dẫn tới tăng khả tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch 1.2.1 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh - PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; gọi TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin) Xét nghiệm tiến hành thủ công máy bán tự động, tự động sử dụng rộng rãi nhiều bệnh viện Kết PT thường thể dạng: + Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài PT bệnh dài PT chứng giây + %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm 1,25 1.2.3 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung - TT (Thrombin Time: thời gian thrombin): Kết TT thường thể dạng: + Thời gian: bình thường 12- 15 giây + Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài số >1,25 - Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss) Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l 1.3 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết Những xét nghiệm nhóm có giá trị phát hiện, chẩn đoán theo dõi rối loạn đơng máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao DIC (đơng máu rải rác lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế nay, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm Tại số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát tình trạng chảy máu tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer - Bình thường, máu sau lấy vào ống nghiệm (khơng có chất chống đơng) đơng lại xảy tượng co cục máu Sau co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 Trong trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu tan nhanh sau đơng, chí đông trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp Đây xét nghiệm đơn giản, dễ thực bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy xét nghiệm không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trường hợp cấp tính - Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): sử dụng để phát tình trạng tăng tiêu sợi huyết bệnh nhân Xét nghiệm có khả áp dụng rộng rãi bệnh viện độ nhạy không cao - Định lượng D- Dimer: xét nghiệm đánh giá nồng độ sản phẩm thoái giáng fibrin, khuyến cáo sử dụng đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết độ nhạy cao xét nghiệm này; Tăng D- Dimer tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC D- Dimer tăng tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối… Hiện nay, số bệnh viện lớn, số kỹ thuật đưa vào sử dụng đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)… Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu Xét nghiệm đông cầm máu thực nhằm mục đích đánh giá tình trạng hệ thống đơng cầm máu bình thường hay bất thường, bất thường thuộc loại nào, mức độ bất thường…Vì vậy, xét nghiệm đông cầm máu thường định trường hợp sau: 2.1 Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát nguy chảy máu Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành xét nghiệm: - Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu - PT: đánh giá đường đông máu ngoại sinh - APTT: đánh giá đường đông máu nội sinh - TT định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá đường đơng máu chung Các xét nghiệm gọi xét nghiệm vòng đầu (first –line tests), đông máu bản, xét nghiệm tiền phẫu thường định trường hợp: khảo sát tình trạng đơng cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ có bất thường đông cầm máu, trước can thiệp, phẫu thuật Dựa kết xét nghiệm định hướng định xét nghiệm để đến chẩn đoán xác định loại rối loạn mức độ rối loạn đơng máu, từ đề phác đồ xử trí đắn 2.2 Chỉ định xét nghiệm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu Trong trường hợp này, định xét nghiệm thường phụ thuộc vào đặc điểm triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết, thời gian xuất hiện…), đặc điểm tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …) thân, gia đình bệnh nhân đặc biệt phụ thuộc kết xét nghiệm vòng đầu 2.3 Chỉ định bệnh nhân điều trị thuốc chống đơng Nhằm mục đích đánh giá hiệu điều trị, điều chỉnh liều thuốc đạt hiệu chống đông máu không gây chảy máu Tùy thuộc loại thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà định xét nghiệm Cụ thể: - Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm thời gian máu chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu, PFA… - Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT điều chỉnh liều thuốc dựa vào số INR xét nghiệm - Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT -Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti Xa, xét nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa) Đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu Việc đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn gọi xét nghiệm đông máu bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép nhận định tổng quát hệ thống đông cầm máu, đặc biệt trường hợp phát tình trạng giảm đơng, có nguy chảy máu Các xét nghiệm bao gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen Khi có kết xét nghiệm đơng máu bản, thường gặp tình sau: 3.1 Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, khơng có tiền sử rối loạn đơng cầm máu, kết xét nghiệm giới hạn bình thường Hiện không nghĩ đến bất thường hệ thống đơng cầm máu 3.2 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc có tiền sử chảy máu kết xét nghiệm giới hạn bình thường Trong thực tế lâm sàng, nhóm bất thường thường gặp với tỷ lệ thấp thường bất thường gặp như: thiếu hụt yếu tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đông máu, giảm sức bền thành mạch, ban xuất huyết Henoch-Schönlein (Henoch-Schönlein purpura: HSP), giảm chức tiểu cầu, xuất huyết không rõ nguyên nhân Tùy theo đặc điểm chảy máu lâm sàng có/khơng có tiền sử chảy máu bệnh nhân để hướng tới rối loạn Sau tiến hành tiếp thăm dò để có chẩn đoán xác định Cụ thể: Định hướng loại rối loạn Thiếu hụt yếu tố XIII Thăm dò -Định tính yếu tố XIII -Định lượng yếu tố XIII Ghi Tùy thuộc trang thiết bị bệnh viện để chọn xét nghiệm Thiếu hụt nhẹ yếu tố đông -Định lượng yếu tố đông máu máu Suy giảm chức tiểu -Thời gian máu chảy, co cục máu Tùy thuộc trang thiết bị đông bệnh viện để chọn cầu -Ngưng tập tiểu cầu xét nghiệm -Đánh giá tổng quát chức tiểu cầu máy phân tích tự động (Platelete Funtion Analyzer:PFA) Giảm sức bền thành mạch - Nghiệm pháp dây thắt 3.3 Bệnh nhân có/khơng có triệu chứng lâm sàng tiền sử chảy máu, kết xét nghiệm bất thường Tùy theo xét nghiệm bất thường hướng đến loại rối loạn thường gặp sau đây: STT SLTC Bình thườn g PT Kéo dài APTT TT Fib Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Loại rối loạn thường gặp - Suy gan - Giai đoạn đầu điều trị kháng Vitamin K Thăm dò - XN chức gan - Xác định có điều trị thuốc chống đơng kháng vit K? - Định lượng yếu tố VII Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Kéo dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Kéo dài Bình thườn g Giảm Kéo dài Kéo dài Kéo dài Giảm Giảm Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g - Thiếu yếu tố VIII, IX, XI (hemophilia) - Có chất kháng đơng nội sinh, kháng đông Lupus - Suy gan nặng - Thiếu vitamin K - Điều trị kháng Vitamin K - Mix test (APTT) - LA test - Định lượng yếu tố VIII, IX - XN đánh giá chức gan - Xác định có điều trị thuốc chống đơng? - Mix test (APTT, PT) - Định lượng yếu tố II, VII, IX, X - Heparin - Kiểm tra loại trừ lỗi bơm tiêm, ống nghiệm dính heparin - Xác định bệnh nhân có điều trị Heparin khơng? -DIC - XN chẩn đoán DIC -Suy gan nặng - XN đánh giá chức - Truyền máu gan khối lượng lớn - Giảm tiểu cầu - XN huyết tủy đồ (xuất huyết giản tiểu cầu, suy tủy ) CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Kể tên xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Kể tên , giá trị bình thường xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu nội sinh Kể tên , giá trị bình thường xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu ngoại sinh Kể tên xét nghiệm đông cầm máu xét nghiệm tiền phẫu ĐÁP ÁN Đếm số lượng tiểu cầu, Thời gian máu chảy, Nghiệm pháp dây thắt, Co cục máu đông APTT, số bệnh/chứng: 0,8-1,25 PT, 11-13 giây, 70-140% Số lượng tiểu cầu, fibrinogen, PT, APTT, TT ... xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu nội sinh Kể tên , giá trị bình thường xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu ngoại sinh Kể tên xét nghiệm đông cầm máu xét nghiệm. .. giá đường đông máu nội sinh - TT định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá đường đông máu chung Các xét nghiệm gọi xét nghiệm vòng đầu (first –line tests), đông máu bản, xét nghiệm tiền... gian đơng máu hoạt hóa) Đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu Việc đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn gọi xét nghiệm đông máu bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép nhận định tổng