Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid (TAC) trong thương tổn

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Q trình liền vết thương trình sinh học phức tạp, động, diễn biến thời gian định Vết sẹo coi lý tưởng sẹo phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, khơng ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ [10] Khi trình lành sẹo bị rối loại dẫn đến tình trạng sẹo xấu, đặc biệt sẹo lồi sẹo phì đại Theo số nghiên cứu, người da màu, người da đen có tỷ lệ cao bệnh nhiều so với người da trắng [65] Hai loại sẹo bệnh lý hậu tăng lắng đọng mức collagen tổ chức Trong năm gần đây, nhờ tiến vượt bậc sinh học phân tử tế bào giỳp hiểu rõ sinh bệnh học bệnh.Tuy nhiên nay, chế sinh bệnh chưa hiểu biết cách đầy đủ [15],[37] Sẹo lồi sẹo phì đại bệnh lý lành tính, lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Đặc biệt với tính chất phát triển liên tục, sẹo lồi gây biến dạng, làm hạn chế vận động khớp Một số trường hợp sẹo bị loét mạn tính ung thư hóa Vì việc phòng điều trị sẹo lồi cần thiết Điều trị sẹo lồi không nhằm đưa sẹo bệnh lý trạng thái bình thường, hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh biến chứng bệnh gây nên mà giải yêu cầu thẩm mỹ Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi khác ứng dụng như: phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủ gel silicon, tiêm fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… phối hợp biện pháp theo nhiều cách, nhiên phương pháp có ưu nhược điểm riêng kết khác tùy nghiên cứu Theo số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợp sợi collagen, glycosaminglycan Ngồi ra, Corticosteroid làm giảm sản xuất interleukin (IL) gõy viờm dẫn đến giảm trình tăng sinh nguyên bào sợi trình liền vết thương [22] Vì vậy, nhiều tác giả thể giới áp dụng biện pháp tiêm triamcinolone acetonid, loại corticosteroid vào nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76] Tuy nhiên đánh giá kết quả, hầu hết tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu điều trị nhóm người cú cựng chủng tộc, tác giả không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu Ở Việt Nam nay, chưa có số liệu nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi cộng đồng Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Bệnh viện Da liễu Trung ương, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày tăng Năm 2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 680 lượt bệnh nhân, năm 2008 có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi tổng số 11668 bệnh nhân khám điều trị khoa Điều trị sẹo lồi tiêm triamcinolon nội thương tổn thực nhiều năm Việt nam Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu liều lượng, hiệu tác dụng không mong muốn điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone nội thương tổn.Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí acetonid tổn thương” với mục tiêu: Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi bệnh nhân đến khám Bênh viện Da Liễu Trung ương Đánh giá hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone acetonid tổn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quá trình hình thành vết thương 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu da: - Da cấu tạo ba lớp: thượng bì, trung bì hạ bì; có hai lớp tham gia vào trình liền sẹo - Lớp đáy thượng bì sinh sản đẩy dần lớp tể bào lên sừng hóa Lớp màng đáy ngun vẹn vết thương thỡ khụng hình thành sẹo thượng bì khơng có collagen tốc độ phát triển lớp đáy cao - Thành phần quan trọng lớp trung bì collagen, tập trung thành bó tạo sức căng vựng bỡ 1.1.2 Các giai đoạn trình liền vết thương: Là trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với 1.1.2.1 Giai đoạn viêm - Co mạch chỗ: hệ thống đụng mỏu khởi động kéo theo ngưng kết tiểu cầu tạo nút máu đông Tiểu cầu giải phóng loạt hoạt chất sinh học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngồi giải phóng cỏc húa hướng động yếu tố tăng sinh - Gión mạch chỗ: tác động chất histamin, serotonin kinin, tính thấm thành mạch tăng cao 48 - 72h đầu - Phản ứng tế bào: fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào v.v di tản tới vùng tổn thương Các tế bào tiết yếu tố tăng trưởng yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào keratin (KGF) [26] Đặc biệt bạch cầu đa nhân, ngồi vai trò thực bào, tế bào tiết chất hóa hướng động yếu tố tăng trưởng để tăng sinh tế bào nội mạch [36] tế bào sợi non 1.1.2.2 Giai đoạn tăng sinh + Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương tế bào sừng sản xuất cytokine chemokine Các yếu tổ kích thích tế bào gốc (stem cells) da tăng sinh, phát triển biệt hố thành tế bào biểu mơ để phủ tổn khuyết Bình thường tế bào gốc có mặt nang nông lớp tế bào đáy nang lơng Vì q trình liền sẹo, tế bào biểu mô Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí thường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào từ thành phần khác lớp sâu (nang lơng, tuyến bó…) + Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm tế bào viờm, tõn mạch tế bào sợi non chất collagen, fibrin, glycoprotein glucosaminoglycan Các tế bào sợi non xuất vết thương từ ngày thứ tạo collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan + Collagen: Các sợi collagen tổng hợp mạnh vào ngày thứ quỏ rỡnh lành vết thương tập hợp thành bó sợi Số lượng collagen tăng dần kéo theo tăng sức căng vết thương, tối đa vào tuần thứ + Quá trình hình thành tân mạch kích thích yếu tố tăng sinh mạch (VEGF-A,B,C) tế bào đại thực bào, tế bào nội mô, tế bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩy nhanh qúa trình lành sẹo 1.1.2.3 Giai đoạn tạo sẹo Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng hơn, sẹo giảm dần màu đỏ nhạt màu dần Quá trình gắn liền với tượng sửa chữa tổ chức lại thành phần sẹo uõCsc sợi collagen xếp lại Lỳc đầu cỏc bú sợi collagen xếp lộn xộn, xếp lại theo cấu trúc lớp song song, làm tăng sức căng sẹo Q trình lành sẹo thực tế khơng diễn biến hết giai đoạn đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đơi khó xác định rừ ràng giai đoạn cụ thể trình lành sẹo 1.2 Sự tổng hợp thoái biến collagen yếu tố ảnh hưởng 1.2.1 Cấu trúc phân bố collagen Collagen tảng cấu trúc tổ chức, dạng Protein đặc biệt, thành phần không cú cỏc acid amin chứa lưu huỳnh cystein tryptophan.Ngược lại thành phần có hai loại acid acid amin mà bình thường protein khác khơng có prolin lysin Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có thể Trên 90% collagen năm tổ chức xương da[50][60] Căn vào trọng lượng phân tử, số lượng loại acid amin cách xếp chúng, người ta phân loại (type) collagen khác Cho tới nay, có 13 loại collagen biết đến, nhiên có loại biết cách đầy đủ phân bố chức chúng Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có nhiều tổ chức liên kết, da Trong trình hàn gắn vết thương, hai loại collagen xuất sớm: collagen III procollagen thấy xuất 24-48h sau phẫu thuật trẻ em Collagen loại I bắt đầu xuất từ thứ 72 trở gắn liền với xuất cỏc nguyờn bào sợi Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí (NBS) vết thương[8][60] 1.2.2 Sự tổng hợp collagen Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn Giai đoạn tế bào thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), preproα-polypeptide proα- polypeptide tổng hợp hệ thống lưới nội mô Kết thúc giai đoạn nội bào, chuỗi polypeptide hình thành tạo liên kết xoắn ba, procollagen hình thành đưa qua hệ thống ống lưới nội mơ Các procollagen ban đầu dạng hòa tan, ngoại bào nhờ tác động chất bản, tạo thành tơ collagen nhiều tơ collagen tập hợp thành sợi collagen Trong trình tổng hợp collagen, acid ascorbic ion sắt (Fe + + ) có vai trò quan trọng, với enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản ứng thủy phân proline lysine, tạo hydroxyproline hydroxylysine – hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý cấu trúc xoắn ba, tạo chất cho việc hình thành mối liên kết chéo đóng vai trò định tạo sức căng sợi fibrin Do vậy, trường hợp thiếu ion Fe ++ acid ascorbic, trình tổng hợp collagen bị ức chế Cũng vậy, ion đồng (Cu ++ ) giúp cho phản ứng ngậm oxy lysine tạo thành allsine hydroxyallysine Do vậy, trường hợp thiếu ion Cu ++ yếu tố bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), cản trở trình tổng hợp collagen gây cản trỏ trình lành sẹo [8][56][60] 1.2.3 Sự thoái biến collagen Trong thể, hai q trình tổng hợp phân hủy collagen ln trạng thái cân động Sự cân chịu ảnh hưởng lớn vào men collagenase Hoạt động phân hủy collagen collagenase thể Gross Lapiere phát lần vào năm 1962 Tác dụng collagenase Peacok khẳng định môi trường nuôi cấy tế bào in vitro năm 1967 Những thay đổi hoạt động collagenase làm cân hai trình tổng hợp giỏng húa collagen gây nên tình trạng bệnh lý trình lành sẹo Nếu tăng phân hủy tượng nguy hiểm (vì collagen tảng vững tổ chức) ngược lại hoạt tính men collagenase giảm làm tăng xơ hóa tăng lắng Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí động collagen mức tổ chức Nếu chủ động can thiệp vào trình đạt mục đích điều trị; tăng nhanh trình liên sẹo tổn thương chậm liền sẹo làm chậm trình liền sẹo điều trị tổn thương sẹo bệnh lý trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6] Trong thể enzyme collagenase chịu tác động điều chỉnh nhiều yếu tố Chisnh nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừa sản xuất chất ức chế collagnease Một số chất ức chế men TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), glycoprotein có trọng lượng phân từ 30.000 Daltons Một số men proteinkinases hay cytokine TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ gây ức chế colagenase cách gián tiếp làm giảm quỏ rỡnh giỏng húa collagen [59] Nghiên cứu IM cộng (1975) cho thấy hormon glucocorticoid thể có vai trò ức chế tổng hợp sản xuất collagen Tiờm glucocorticoid chỗ khơng có tác dụng ức chế tổng hợp protein nói chung đặc biệt collagen, đồng thời làm tăng tỷ lệ thoái biến collagen [43] Theo nghiên cứu đay Wen- Sheng cho thấy corticosteroid có tdungj làm giảm yếu tố tăng sinh mach mau (VEGF), đặc biệt VEGF-A( hình 1) tai tổ chức sẹo, dẫn độn ức chế tang sinh mach mau tan tao, yếu tố quan trọng hình thành phất triển sẹo lồi Hình 1.1 Glucocorticoid có tác dụng ức chế VEGF-A sau ngày điều trị VEGFA thương tổn sẹo trước điều trị (A), sau điều trị(B) (Wen- Sheng Wu et al Juornal of Investigative Dermatology March (2006) 126, 1264-1271) Hơn nữa, tác giả Wen- Sheng Wu chứng minh tiêm steroid chỗ có tdung ức chế nhan len tb xơ đưa chế ức chế glucocoricoid nhân lên tb xơ(hỡnh 2) Steroid (TAC) B A InsulinGF Hình Cơ chế ức chế steroid nhân lên tế bào (Wen- Sheng Wu et al Juornal of Investigative Dermatology March (2006) 126, 1264-1271) Retinoid acide có tác dụng tăng q trình giỏng húa sợi collagen thông qua việc ức chế sinh tổng hợp collagenase tăng sản xuất TIMIP cỏc nguyờn bạo sợi [6][72] Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Ngược lại, sử dung số thuốc chống động kinh Phenytoin làm tăng lắng đọng collagen, tác dụng có thơng qua việc làm giảm trình phân hủy collagen [21] Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) TGFβ (transforming growth factor β ), cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu mơ tiểu cầu vừa có khả làm giảm phân hủy collagen tăng lắng đọng collagen vết thương [8][24][29] Ngược lại với cytokine trên, bFGF (basic fibroblast factor) – tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khả gây ức chế sản xuất collagen [46] GR VEGFR Tăng sinh Giảm nhân lên TB ↓ VEGF F ↓IGF1 Interleukin – (IL-1), loại cytokine gõy viờm tiết từ tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào vùng tổn thương có tác dụng kích thích sản xuất men collagenase Sự có mặt mức collagen kích hoạt tế bào đơn nhân, đại thực bào tế bào lympho tăng sản xuất IL1, kích thích sản xuất men colllagenase, làm tăng trình phá hủy tổ chức liên kết Với khả này, IL – nghiên cứu, ứng dụng điều trị tổn thương sẹo lồi hay sẹo phì đại [68] Các nghiên cứu cho thấy, hormon giới tính như: estradiol, tesrosterone, progesterone không làm thay đổi đến hoạt tính hàm lượng men collagenase tạo [25][29][33] 1.3 Sẹo lồi: Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 – 1837) lần mơ tả tình trạng bệnh lý da có phát triển giống bệnh ung thư Ông gọi tên Cancroides Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để tổn thương da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo phát triển 10ang tục, lấn vào tổ chức lành cua Đến năm 1825, bệnh gọi theo tiếng Anh Keloid tên 10ang đến ngày [13][6][23] Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí 1.3.1 Dịch tễ học nguyên nhân bệnh: 1.3.1.1 Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi tác giả đưa khác nhau, tùy theo cộng đồng người khảo sát, từ 16% số người lớn Zaire đến 0.09% cộng đồng người Anh Nhìn chung, tác giả thống cho tỷ lệ bệnh người da đen cao cộng đồng khác 10 Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh người da đen da trắng 9/1 Geschickter Lewis (1935), cho tỷ lệ từ 6/1 đến 18.7/1 Còn theo Ketchum (1974), tỷ lệ từ 5/1 đến 15/1 [47] Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy người thuộc quần đỏa Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp lần người gốc Nhật, gấp lần người gốc Trung Quốc [28][68] Albert cộng (1993) cho rằng, chưa thấy sẹo lồi người bạch tạng Giải thích cho kết thống kê trờn, cỏc tác giả cho có mối liên quan gen qui định mật độ sắc tố bào da với việc hình thành sẹo bệnh lý cá thể [68] 1.3.1.2 Tuổi bị bệnh: Sẹo lồi xuất giai đoạn phát triển thể, nhiên, thực tế cho thấy sẹo bệnh lý thường gặp độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi [6] Ketchum cộng (1974) cho lứa tuổi hay bị chấn thương sức căng da lớn lứa tuổi điều kiện thuận lợi cho xuất sẹo lồi [47] Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) cho rằng, mức độ tổng hợp collagen da người trẻ tuổi lớn người cao tuổi, điều liên quan đến việc tăng tiết 11ang11ơ11 tăng trưởng – SH (stimulating 11ang11ơ11) [47][68] 1.3.1.3 Giới Đa số nghiên cứu cho thấy khả bị sẹo lồi nam giới nữ giới tương đương (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [28] Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) Koomin (1964) lại cho rằng, phụ nữ thời kỳ mang thai có khả bị 11 bệnh cao so với nam giới Có thể có liên quan đến việc tăng lượng hormone sinh dục nữ thời kỳ thai nghén [28] Cosman Wolff (1974) khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý nữ giới cao nhiều so với nam giới, Theo tác giả, nguyên nhân chủ yếu đơn giản phụ nữ áp dụng thủ thuật thẩm mỹ nhiều so với nam giới, mà nguy mắc bệnh sẹo bệnh lý phụ nữ cao so với nam [33] 1.3.1.4.Vị trí sẹo thể: Sẹo lồi xuất hiên vùng da thể, nhiên số vùng định trờn cú nguy hình thành sẹo bất thường cao cỏc Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí vựng khỏc Qua khảo sát bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trước xương ức khu vực lưng trên, vùng hay gặp sẹo lồi [47] Một nghiên cứu khác bệnh nhân người châu Phi cho thấy, gầ 50% số bệnh nhân có sẹo lồi hình thành phát triển vùng vai cẳng chân, khu vực ngực vùng đứng thứ 12ang12ơ hai vựng trờn Theo Cosman (1961); Crockett (1964), khu vực nửa thể như: đầu, cổ, ngực, vai, cánh tay, lưng trên, la khu vực có khả bị sẹo bất bình thường nhiều Tại khu vực lại thấy có xu hướng tâm xung quanh đường thể như: đầu, cổ, ngực có mật độ sẹo cao cả; vùng trước xương ức vùng đặc biệt dễ hình thành tổn thương sẹo lồi [28][64] Sức căng da tăng lên góp phần tạo sẹo bất bình thường Sẹo lồi thường xảy vựng cú sức căng da lớn vùng trước xương ức, vùng deltoid Trên bệnh nhân song song tồn sẹo hồn tàon bình thường vùng da tự (sức căng da kém), thình 12 thành sẹo lồi vùng da có sức căng lớn Wang cộng (1999) rằng, nguyên bào sợ sức căng sản xuất nhiều collagen [75] Trong phẫu thuật, việc giải phóng sức căng da phẫu thuật tạo hình chữ Z, chữ W, thơng qua vạt da chỗ, vạt da rời… xem phương pháp điều trị dự phòng hình thành sẹo lồi sẹo phì đại [14][57] Copenhagen Calnan (1967) phẫu thuật lấy vạt da có sẹo lồi, sau cấy chuyển vạt sẹo lồi đến vùng da có sức căng da ít, sau thời gian thấy vạt sẹo tự thoỏi hoỏ xẹp Các tác giả cho rằng, rõ 13ang tồn phát triển sẹo lồi có 13ang quan đến sức căng vùng da Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế dái tai vùng da tự song vùng da có tỷ lệ gặp sẹo lồi cao Chính vậy, vấn đề sức căng da chắn yếu tố góp phần vào q trình bệnh sinh sẹo sẹo lồi [6][28][63] 1.3.2 Nguyên nhân: Cơ chế bệnh chưa hiểu đầy đủ Người ta cho tham gia nhiều yếu tố: mô học, sang chấn, kết hợp với yếu tố di truyền phần lớn trường hợp [35] [37] Trong năm gần kết nghiên cứu sinh học phân tử, chế sinh bệnh học sẹo lồi sẹo quỏ phỏt ngày làm sang tỏ 1.3.2.1 Vai trò cytokine tăng trưởng Các yếu tố TGF beta (transforming growth factor-beta) FGF (fibroblast growth factor –FGF) đóng vai trò quan trọng trình việc hình thành sẹo Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao sẹo lồi chứng tỏ yếu tố có vai trò quan trọng hình thành sẹo lồi 13 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí [45] Nhiều nghiên cứu cho thấy TGF β (transforming growth factory) có khả làm chậm trình hồi phục sẹo bình thường, nhiên TGFβ lại không làm thay đổi tốc độ phát triển NBS sẹo lồi Mặt khác trình hồi phục tổn thường da, TGF β vừa có khả làm giảm tổng hợp enzyme collagenase từ tế bào, vừa làm ức chế hoạt tính phân huỷ collagen từ nguồn khác [39][46] Colwell cộng (2005) nghiên cứu trờn cỏc NBS phân lập từ sẹo lồi, sẹo phì đại từ da bình thường cho thấy, kích thích TGF β 1,2,3, NBS sẹo lồi, sẹo phì đại tăng tiết CTGF (connective tissue growth factory – yếu tố kích thích tổ chức 14ang kết ) cao gấp nhiều lần (từ 100 – 150 lần ) so với NBS da lành; số liệu tăng 15 – 20 lần trường hợp NBS khơng kích thích TGF β Với kết trờn, cỏc tác giả cho giảm nguy hình thành sẹo bệnh lý thơng qua việc ngăn chặn hoạt tính CTGF [29] Nhiều nghiên cứu cho thấy NBS tổ chức sẹo lồi sẹo bình thường, điều kiện nghiên cứu, phát triển mạnh kích thích cytokine EGF (epidermal growth factor).Hơn nữa, Kenneth (2000) cho rằng, cũn cú cytokine khác bFGF (basic fibroblast growth factory) tiết từ tế bào da có tất NBS, có khả ức chế sản xuất collagen [46] Những nghiên cứu cho thấy yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF TGF β yếu tố có vai trò quan trọng bệnh sinh sẹo lồi, sẹo phì đại 14 + Ngồi yếu tố khác Smad3, VEGF, CTGF, đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học sẹo lồi Tuy có nhiều giả thuyết nêu để giải thích hình thành sẹo phì đại sẹo lồi, chưa có giả thuyết thừa nhận rộng rãi [44], [51], [61] 1.3.2.2 Bằng chứng gen di truyền với sẹo bệnh lý: Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Có chứng cho thấy mối liên quan số gen định với cá thể địa dễ hình thành sẹo lồi Người ta thấy có mối 15ang quan gen thuộc kháng nguyên bạch cầu người (human leukoctyte antigen – HLA): HLA-B14, HLA-B21, HLA- BW16, HLA – BW35, HLA – DR5, HLA- DQW3 nhóm máu A với phát triển sẹo bệnh lý Tuy vậy, chưa tìm thấy tồn cấu trúc định cách thức di truyền cấu trúc nhiễm sắc thể trội, nhiễm sắc thể lặn [48][65] 1.3.2.3 Các yếu tố khác Khi nghiờn cứu mối liên quan sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạng thai nghén bệnh lý cường giáp cho thấy số hormone đóng vai trò quan trọng việc hình thành sẹo lồi, đặc biệt hormone tuyến yên Trong số trạng thái cường tuyến yên làm tăng sắc tố da mà nguyên nhân hocmon kích thích sắc tố bào – MSH (melanocyte stimulating liên quan), tăng cường sản xuất Bất kỳ nguyên nhân làm tăng MSH máu lưu hành nguyên nhân sẹo lồi [47] 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng: Sẹo lồi phát triển u xơ nguyờn phỏt da tăng sinh tế bào xơ tích tuỹ thừa sợi collagen hợp chất ngoại bào 15 glycosaminoglycans tổn thương [54] Trờn lâm sàng, sẹo lồi cao mặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ nâu, có giãn mạch Sẹo có xu hướng phát triển xung quanh vượt giới hạn thương tổn ban đầu [10] làm cho tổn thương có hình dạng nhiều nhánh cua (hình 1.1) Triệu chứng thường có ngứa cảm giác khó chịu tổn thương Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau tổn thương da viêm (sẹo lồi sau trỳng cỏ), chấn thương v.v Hình 1.1 sẹo lồi Tác giả Kirton (1999) thống kê đặc điểm lâm 16ang sẹo lồi sau [1]: 1.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng sẹo lồi: - Sẹo lồi bệnh lý có người, liên quan đến yếu tố di truyền thơng qua gen nhóm gen 16 - Bệnh thường xuất giai đoạn phát triển thể (từ 10 đến 30 tuổi) - Có số vùng da định thể dễ bị sẹo lồi: vùng trước xương ức, vùng lưng trờn, vựng gỏy, vựng da delra, da tỏi, vựng trước ngực, vùng môi trên, cằm khu vực xương hàm - Hình dạng sẹo khác nhau, từ có chân, sù nhiều múi mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đặn Có thể nhơ cao khỏi bề mặt da Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí lành từ vài mm đến 2-3cm - Khối sẹo phát triển xâm lấn vào trung bì da làm xung quanh có xâm nhập xuống tổ chức da - Mật độ sẹo cứng đàn hồi cứng đá; thường gây ngứa đau chỗ; sẹo gây co kéo hạn chế vận động vùng thể bị bệnh - Sẹo liên tục phát triển, tăng kích thước thời gian dài, khơng có biểu thối lui, dễ tái phát sau điều trị 1.3.3.2 Giải phẫu bệnh: Tổn thương trung bì bao gồm tập sợi collagen dày đặc kết hợp với cỏc nguyờn bào sợi Các sợi collagen to bất thường, 17ang bắt mầu thuốc nhuộm eosin [16] Ngoài cũn cú tăng sinh mạch máu Sự khác biệt mô bệnh học hai loại sẹo lồi sẹo phì đại không rõ, với vết sẹo chuyển biến [10] Đặc điểm mô bệnh học sẹo lồi + Tầng biểu bì: Các lớp tế bào tầng biểu bì tăng sinh mạnh, mật độ sắc tố bào lớp mầm tăng cao 17 + Tầng trung bì: - Cỏc nhú chân bì cao khơng - Trung bì dày đặc cỏc bú 18ang18ơ1818 to nhỏ không đều, xếp lộn xộn, xen kẽ cỏc đỏm collagen 18ang18ơ18 hoá bắt màu hồng nhất, tập trung thành đám lớn - Chất ngoại bào bao gồm tổ chức nhày với tế bào bạch cầu đa nhân trung tớnh, cỏc tế bào mast, tương bào lympho bào - Các tế bào sợi, cỏc bú collagen, tập tủng thành đám xung quanh mạch máu nhỏ - Rất giàu mạch máu tăng sinh, tế bào viêm đặc biệt lympho bào xâm nhập xung quanh mạch máu, Thành mạch máu tân tạo bị bít tắc phần hồn tồn có tăng sinh q mức thành phần tổ chức liên kết thành mạch mạch máu [2][3][34][48] 1.3.4 Tiến triển tiên lượng: Tiến triển sẹo lồi thường phát triển tăng dần không điều trị Biến chứng chỗ sẹo lồi gặp Một số trường hợp sẹo loét lâu lành, đơi ung thư hóa (ung thư tế bào gai)[10] 1.3.5 Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với sẹo phì đại: Giống sẹo lồi, sẹo phì đại kết trình phục hồi mơ q mức Tuy nhiên, sẹo phì đại trì vùng da bị chấn thương ban đầu [49], ( hình 1.2) Sau thời gian tiến triển sẹo phì đại có xu hướng thối lui, cuối trở nên 18 mềm mại Nếu phẫu thuật cắt bỏ, sẹo bị tái phát [10] Tuy nhiên, Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí nhiều trường hợp bờnh nhõn khó phân biệt sẹo lồi sẹo phì đại Hình 1.2: Sẹp phì đại Ngồi cần chẩn đốn phân biệt sẹo lồi với u xơ da, sacom xơ da, u xơ cứng, sẹo bệnh sacoidosis[49] 1.3.6 Các biện pháp dự phòng sẹo lồi: Dự phòng nguyên tắc điều trị sẹo lồi Các biện pháp dự phòng bao gồm: - Trỏnh phẫu thuật mang tính thẩm mỹ khơng cần thiết trờn cỏc bệnh nhân có địa hình thành sẹo lồi - Khi tiến hành khâu vết thương, cần giảm tối đa sức căng - Không tạo đường rạch ngang qua bề mặc khớp - Trỏnh đường rạch da ngang qua ngực cần dảm bảo chắn đường rạch ln theo nếp da (nếu có thể) 19 1.3.7 Điều trị: Có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi áp dụng Các biện pháp chia làm loại thường sử dụng phối hợp tùy trường hợp cụ thể tùy kinh nghiệm thầy thuốc 1.3.7.1 Sử dụng thuốc: Tại thời điểm giai đoạn trình phân chia tế bào, thuốc ức chế phân chia tế bào sử dụng để điều trị sẹo lồi làm giảm trình phân chia thúc đẩy trình giỏng húa cỏc tế bào theo chu trình (apoptosis) [9][76] * Nhóm Steroid (glucocorticoid, corticoid ) Steroid dùng điều trị sẹo nửa kỷ qua Baker Whitaker để xuất từ năm 1950, kết không ý muốn Năm 1965, Maguire lần thành công việc gây xẹp vết sẹo lồi rộng cách tiêm vào thương tổn triamcinolon acetonid Từ triamcinolone acetonid (TAC) sử dụng loại Steroid để điều trị sẹo lồi [10] - Liều lượng cỏch tiờm TAC sử dụng tùy tác giả Ketchum đề nghị 20ang liều TAC theo tuổi bệnh nhân kích thích sẹo sau: người lớn tối đa 120 mg; trẻ em tối đa: 1-5 tuổi 40 mg; 6-10 tuổi 80 mg Cách sử dụng: tháng lần tiêm, đợt điều trị 4-6 tháng; 20-40 mg thương tổn đường kính 1-2 cm, 40-80 mg thương tổn 2-6 cm; 80120 mg thương tổn 6-10 cm lớn [10] 20 - Steroid nhóm thuốc hay lựa chọn điều trị sẹo trờn lõm 21ang [41][62] Các nghiên cứu cho thấy sẹo diện tích rộng hay hẹp steroid làm giảm triệu chứng đồng thời làm nhỏ mềm sẹo Ngoài ra, tiêm TAC nội tổn thương làm giảm đáng kể tình trạng ngứa Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí 93% bệnh nhân [54] Về chế tác dụng theo nghiên cứu steroid (triamcinolone) ức chế chép gen tổng hợp collagen ức chế tổng hợp collagen làm tăng trình chết theo chương trình (apoptosis) tế bào thuộc mơ sẹo [19] Tuy nhiên, steroid tiêm chỗ gây số tác dụng phụ bao gồm: giảm sắc tố da, teo da.Tỏc dụng phụ nặng hoại tử da, ổ hoại tử gây hội chứng Cushing số trường hợp [74] * Thuốc chống ung thư - 5-Fluorouracil thuốc kháng chuyển hoá thuộc nhóm pyrimidin 5FU ức chế thymidine synthase ngăn cản q trình chuyển uridine thành thymidine, từ ảnh hưởng tới trình sinh tổng hợp DNA nguyên bào sợi, điều dẫn tới ức chế trình phân bào Các thí nghiệm động vật cho thấy tiêm 5-FU chỗ ức chế phân bào nguyên bào sợi đồng thời thức đẩy trình thoỏi hoỏ sẹo lồi.[32] - Tiêm fluorouracil (5-FU) có lợi điều trị sẹo lồi [54] Tiêm chỗ dung dịch 5-FU nồng độ 50mg/ml với liều tổng cộng từ 50ml-150ml/tuần, số lần tiêm tối đa 16 Kết cho thấy: triệu chứng giảm 50% bệnh nhân [67] 21 * Kháng 22ang22ơ2222e: Cohen cộng (1972) gợi ý 22ang chất kháng 22ang22ơ2222e làm giảm hết hẳn triệu chứng ngứa rát sẹo bệnh lý * Penicillamin: cản trở trình hình thành cỏc nhúm aldehyt cần thiết cho 22ang kết phân tử 22ang22ơ22, loại thuốc điều trị sẹo lồi * Methotrexat: năm 1980, Onwkuwe báo cáo sử dụng methotrexat để phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi * Colchicin: dựa vào khả kích thích hoạt động collagenase colchicin Chepil (1980) đề nghị 22ang colchicin điều trị sẹo bệnh lý * Beta – aminopropionitril (BAPN): Peacock (1981) thử nghiệm chất BAPN để điều trị sẹo lồi, sau phát gây độc 22ang22ơ thể nên dùng hạn chế trường hợp chọn lọc * Madecassol: thường 22ang dạng thuốc mỡ, 22ang sau cắt vết mổ, ngày xoa lần, đợt điều trị kéo dài 3-6 tháng Ngồi ra, sử dụng dạng thuốc viên để uống tẩm sẵn vào gạc để đắp lên vết bỏng, vết loét chậm liền nhắm dự phòng sẹo bệnh lý Các thuốc khác bao gồm Interferon alfa 2b, tiêm bleomycin, interferon gamma, acid retinoic, tamoxifen định điều trị sẹo lồi 1.3.7.2 Biện pháp học Năm 1974, Larson cộng đề xuất phương pháp điều trị sẹo bệnh lý Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí cách đố ộp liên tục thời gian dài kết hạn chế 22 sở khoa học chưa rõ Sloan (1974) cho hiệu đố ộp trờn sẹo tượng thiếu oxy khối tổ chức bị ép Theo kinh nghiệm Cohen Mc Coy (1980), đố ộp có hiệu sẹo phì đại sẹo lồi Thời gian băng ép cần đảm bảo tói thiểu 12 tiếng đồng hồ ngày Liệu pháp băng ép sử dụng rộng rãi Thuốc dán gel silicon băng ép silicon có tác dụng chống sẹo lồi, làm giảm hydrat hóa sẹo Băng ép đựoc cho giảm oxy huyết mô chỗ cho thấy tác dụng làm mỏng sẹo 1.3.7.3 Vật lý liệu pháp - Áp lạnh cục bộ: + Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi nitrogen lỏng làm hư hoại tế bào mao mạch dẫn tới thiếu oxy mơ Nhìn chung từ tới chu kỳ làm tan mảng sẹo đóng băng kéo dài 10-30 giây có tác dụng mong muốn Việc điều trị nhắc lại 20 – 30 ngày có hiệu phối hợp với tiêm corticosteroid Có thể phối hợp với liệu pháp lạnh nhờ tổn thương làm lạnh từ đầu với nitrogen lỏng, làm tan sau tiêm TAC ( 10-40mg/mL) Sau làm lạnh, tổn thương bị phù dễ để tiêm [54] + Sử dụng khí cacbonic định để điều trị sẹo lồi, thường nhiều thời gian mà kết thường thấp, khơng có hiệu rõ rệt sẹo lồi, có cũn gõy lở loét xung quanh sẹo Liệu pháp xạ trị an toàn cho kết khả quan Loại phóng xạ thường sử dụng cobalt 60 teletherapy hay iridium 192[54] Đối với trường hợp sẹo lớn, cần kết hợp phẫn thuật xạ trị cho kết tốt 23 Các loại laser YAG – KTP hay Laser màu 585nm cú tác dụn làm giảm sẹo, đồng thời làm giảm tình trạng đỏ giảm triệu chứng ngứa, đau Các liệu pháp CO , đốt điện laser argon sử dụng biện pháp tiêu cực điều trị sẹo lồi 1.3.7.4 Phẫu thuật Tổn thương cắt bỏ phẫu thuật thường tái phát to tổn thương ban đầu [49] Chỉ riêng phẫu thuật cắt bỏ cho hiệu với tỷ lệ tái phát 45100% [54].Trong nhiều ca nặng xuất chức năng, tổn thương cắt bỏ phẫu thuật thường tái phát to tổn thương ban đầu Xạ trị sau phẫu thuật có hiệu Đặc biệt, với sẹo lồi thực sự, cắt bỏ đơn tăng gấp đơi khả tái phát khối u không Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí điều trị 24ang [42] Việc điều trị sẹo lồi khú, tựy trường hợp bệnh nhân cụ thể mà áp dụng đơn biện pháp điều trị trờn dõy, nhiên nhiều trường hợp, cần kết hợp nhiều biện pháp cho kết tốt 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng vật liệu nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 65 bệnh nhõn đến khám điều trị khoa laser phẫu thuật, Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 – 12/ 2009 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Tất bệnh nhân chẩn đoán lâm 25ang sẹo lồi với đặc điểm: + Khối sẹo phát triển cao lên rộng ra, xâm lấn vào tổ chức da lành xung quanh, vượt giới hạn tổn thương da ban đầu + Phát triển liên tục, khơng có khuynh hướng tự thối lui theo thời gian + Khối sẹo có màu sắc từ màu hồng đến màu nâu đỏ, có nhiều mạch máu lớp biểu mô sẹo + Mật độ sẹo cứng – chắc, ấn đau + Triệu chứng : sẹo thường xuyên gõy cỏc triệu chứng ngứa đau chỗ - Thời gian bị bệnh tháng - Tuổi từ 15 đến 60  ... phí acetonid tổn thương với mục tiêu: Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi bệnh nhân đến khám Bênh viện Da Liễu Trung ương Đánh giá hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone acetonid tổn. .. đạt mục đích điều trị; tăng nhanh trình liên sẹo tổn thương chậm liền sẹo làm chậm trình liền sẹo điều trị tổn thương sẹo bệnh lý trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6] Trong thể enzyme... lần thành công việc gây xẹp vết sẹo lồi rộng cách tiêm vào thương tổn triamcinolon acetonid Từ triamcinolone acetonid (TAC) sử dụng loại Steroid để điều trị sẹo lồi [10] - Liều lượng cỏch tiờm