ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI BẰNG TIÊM TRIAMCINOLONE ACETONID (TAC) TRONG THƯƠNG TỔN

+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinh mạch VEGF-A,B,C được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế 4 bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm

Quá trình liền vết thương là một quá trình sinh học phức tạp, năng

động, diễn biến trong một thời gian nhất định Vết sẹo được coi là lý tưởng khi sẹo bằng phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, không ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [10] Khi quá trình lành sẹo bị rối loại sẽ dẫn đến tình trạng sẹo xấu, đặc biệt là sẹo lồi và sẹo phì đại

Theo một số nghiên cứu, người da màu, nhất là người da đen có tỷ lệ cao bệnh hơn nhiều so với người da trắng [65] Hai loại sẹo bệnh lý này là hậu quả của tăng lắng đọng quá mức collagen tại tổ chức Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và tế bào đó giỳp chúng ta hiểu rõ hơn sinh bệnh học của bệnh.Tuy nhiên cho đến nay, cơ chế sinh bệnh còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [15],[37]

Sẹo lồi và sẹo phì đại là những bệnh lý tuy lành tính, nhưng lại ảnh

hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống Đặc biệt với tính chất phát triển liên tục, sẹo lồi có thể gây biến dạng, làm hạn chế vận động các khớp Một số trường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thể ung thư hóa Vì vậy việc phòng và điều trị sẹo lồi là rất cần thiết

Điều trị sẹo lồi không chỉ nhằm đưa sẹo bệnh lý về trạng thái bình thường, hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh những biến chứng do bệnh gây nên mà còn giải quyết yêu cầu về thẩm mỹ Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi khác nhau đã được ứng dụng như:

phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủ

gel silicon, tiêm 5 fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… hoặc phối hợp các biện pháp trên theo nhiều cách, tuy nhiên mỗi phương pháp có những

ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu

1

Theo một số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợp

sợi collagen, glycosaminglycan Ngoài ra, Corticosteroid còn làm giảm sản xuất các interleukin (IL) gõy viờm dẫn đến giảm quá trình tăng sinh nguyên bào sợi trong quá trình liền vết thương [22] Vì vậy, nhiều tác giả trên thể giới

áp dụng biện pháp tiêm triamcinolone acetonid, một loại corticosteroid vào nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76] Tuy nhiên khi đánh giá kết quả, hầu hết các tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu quả điều trị trên từng nhóm người cú cựng chủng tộc, hơn nữa các tác giả này cũng không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu

Ở Việt Nam hiện nay, chưa có những số liệu nghiên cứu về tỷ lệ mắc

bệnh sẹo lồi trong cộng đồng Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Bệnh viện

Da liễu Trung ương, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày càng tăng Năm

2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 là 680 lượt bệnh nhân, và năm 2008

có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi trong tổng số 11668 bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolon nội thương tổn cũng

đã được thực hiện nhiều năm nay tại Việt nam Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về liều lượng, hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone nội thương tổn.Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone

acetonid trong tổn thương” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến

khám tại Bênh viện Da Liễu Trung ương

2 Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone

acetonid trong tổn thương

2

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình hình thành vết thương

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của da:

- Da cấu tạo bởi ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì; trong đó chỉ có hai lớp trên cùng tham gia vào quá trình liền sẹo

- Lớp đáy trong thượng bì luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tể bào lên

trên và sừng hóa Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thương thỡ khụng hình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ phát triển của lớp đáy rất cao

- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành

bó và tạo sức căng của vựng bỡ

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình liền vết thương:

Là một quá trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau

1.1.2.1 Giai đoạn viêm

- Co mạch tại chỗ: hệ thống đụng mỏu khởi động kéo theo sự ngưng

kết tiểu cầu tạo nút máu đông Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinh học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài ra còn giải phóng cỏc húa hướng động và yếu tố tăng sinh

- Gión mạch tại chỗ: do tác động của các chất histamin, serotonin và

kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72h đầu

3

- Phản ứng tế bào: các fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực

bào v.v di tản tới vùng tổn thương Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào keratin (KGF) [26] Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vai trò thực bào, các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng để tăng sinh tế bào nội mạch [36] và tế bào sợi non

1.1.2.2 Giai đoạn tăng sinh

+ Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các cytokine và chemokine Các yếu tổ này kích thích các tế bào gốc (stem cells)

ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô để phủ tổn khuyết Bình thường các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào đáy giữa các nang lông Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô

thường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần khác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bó…)

+ Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viờm, tõn mạch và tế

bào sợi non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và

glucosaminoglycan Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày thứ 2 hoặc 3 và tạo ra collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan + Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của

quỏ rỡnh lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi Số lượng collagen tăng dần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương, tối đa vào tuần thứ 3

+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinh

mạch (VEGF-A,B,C) được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế 4

bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩy nhanh qúa trình lành sẹo

1.1.2.3 Giai đoạn tạo sẹo

Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dần

màu đỏ và nhạt màu dần Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và

tổ chức lại các thành phần của sẹo uõCsc sợi collagen được sắp xếp lại Lỳc đầu cỏc bú sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấu trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo

Quá trình lành sẹo trên thực tế không diễn biến hết giai đoạn này rồi

mới đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó có thể xác định

rừ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình lành sẹo

1.2 Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng

1.2.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen

Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một

dạng Protein đặc biệt, trong thành phần hầu như không cú cỏc acid amin chứa lưu huỳnh như cystein và tryptophan.Ngược lại trong thành phần có hai loại acid acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là prolin và lysin Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể Trên 90% collagen năm trong tổ chức xương và da[50][60]

Căn cứ vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách

sắp xếp của chúng, người ta phân ra các loại (type) collagen khác nhau Cho tới nay, có ít nhất là 13 loại collagen đã được biết đến, tuy nhiên chỉ có 5 loại đầu tiên là được biết một cách khá đầy đủ cả về sự phân bố cũng như chức năng của chúng Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có 5

nhiều trong tổ chức liên kết, nhất là trong da Trong quá trình hàn gắn vết thương, hai loại collagen này xuất hiện rất sớm: collagen III và procollagen thấy xuất hiện ở 24-48h sau phẫu thuật ở trẻ em Collagen loại I bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắn liền với sự xuất hiện của cỏc nguyờn bào sợi

(NBS) trong vết thương[8][60]

1.2.2 Sự tổng hợp của collagen

Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn Giai đoạn trong tế bào

thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), các preproα-polypeptide và các proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô Kết thúc giai đoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, các procollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe +

+

) có vai trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản ứng thủy phân của proline và lysine, tạo ra hydroxyproline và

hydroxylysine – hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của cấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và đóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Fe

++

và acid ascorbic, quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế

Cũng như vậy, ion đồng (Cu

++

) giúp cho phản ứng ngậm oxy của lysine tạo

thành allsine và hydroxyallysine Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Cu ++

hoặc

yếu tố này bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), sẽ cản trở quá

trình tổng hợp collagen gây cản trỏ quá trình lành sẹo [8][56][60]

6

1.2.3 Sự thoái biến của collagen

Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạng

thái cân bằng động Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn vào men

collagenase Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể được Gross và Lapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962 Tác dụng này của collagenase cũng được Peacok khẳng định trên môi trường nuôi cấy tế bào in vitro năm 1967 Những thay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mất cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giỏng húa collagen gây nên các tình trạng bệnh lý của quá trình lành sẹo Nếu như tăng phân hủy là một hiện tượng nguy hiểm (vì collagen là nền tảng vững chắc của tổ chức) thì ngược lại khi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tăng lắng

động collagen quá mức tại tổ chức

Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạt

được mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thương chậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thương sẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6]

Trong cơ thể enzyme collagenase chịu sự tác động điều chỉnh bởi nhiều

yếu tố Chisnh các nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừa sản xuất ra chất ức chế collagnease Một trong số các chất ức chế men này là TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), một glycoprotein có trọng

lượng phân từ 30.000 Daltons Một số men proteinkinases hay các cytokine như TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ đó

gây ức chế colagenase một cách gián tiếp và làm giảm quỏ rỡnh giỏng húa collagen [59]

7

Nghiên cứu của IM và cộng sự (1975) cho thấy hormon glucocorticoid

của cơ thể có vai trò ức chế sự tổng hợp và sản xuất collagen Tiờm

glucocorticoid tại chỗ không những có tác dụng ức chế tổng hợp các protein nói chung đặc biệt là collagen, đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ thoái biến của collagen [43]

Theo một nghiên cứu mới đay của Wen- Sheng cho thấy corticosteroid

có tdungj làm giảm các yếu tố tăng sinh các mach mau (VEGF), đặc biệt là VEGF-A( hình 1) tai tổ chức sẹo, dẫn độn ức chế tang sinh các mach mau tan tao, một yếu tố quan trọng hình thành và phất triển sẹo lồi

Hình 1.1 Glucocorticoid có tác dụng ức chế A sau 7 ngày điều trị

VEGF-A trong thương tổn sẹo trước điều trị (VEGF-A), sau điều trị(B) (Wen- Sheng Wu et al Juornal of Investigative Dermatology March (2006) 126, 1264-1271)

Hơn nữa, tác giả Wen- Sheng Wu cũng chứng minh được rằng tiêm

steroid tại chỗ có tdung ức chế sự nhan len của các tb xơ và đưa ra cơ chế về

ức chế của glucocoricoid đối với sự nhân lên của tb xơ(hỡnh 2)

Steroid (TAC)

8

B

A

InsulinGF

Hình 2 Cơ chế ức chế của steroid đối với sự nhân lên của các tế bào

(Wen- Sheng Wu et al Juornal of Investigative Dermatology March (2006)

126, 1264-1271)

Retinoid acide có tác dụng tăng quá trình giỏng húa của các sợi

collagen thông qua việc ức chế sinh tổng hợp collagenase và tăng sản xuất TIMIP của cỏc nguyờn bạo sợi [6][72]

Ngược lại, sử dung một số thuốc chống cơn động kinh như Phenytoin

có thể làm tăng sự lắng đọng collagen, tác dụng này có được thông qua việc làm giảm quá trình phân hủy collagen [21]

Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) và

TGF-β

(transforming

growth factor

-β

), là các cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu

mô và tiểu cầu vừa có khả năng làm giảm phân hủy collagen và tăng sự lắng đọng collagen tại vết thương [8][24][29] Ngược lại với cytokine trên, bFGF (basic fibroblast factor) – cũng được tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khả năng gây ức chế sản xuất collagen [46]

9

GR

VEGFR

Tăng sinh

Giảm sự nhân

lên của TB

↓

VEGF

F

↓IGF1

Interleukin – 1 (IL-1), một loại cytokine gõy viờm được tiết ra từ các tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào tại vùng tổn thương cũng có tác dụng kích thích sản xuất men collagenase Sự có mặt quá mức của collagen sẽ kích hoạt các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho tăng sản xuất

IL-1, kích thích sản xuất ra men colllagenase, làm tăng quá trình phá hủy tổ chức liên kết Với khả năng này, IL – 1 đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng trong điều trị các tổn thương sẹo lồi hay sẹo phì đại [68]

Các nghiên cứu cũng cho thấy, hormon giới tính như: estradiol,

tesrosterone, progesterone đều không làm thay đổi đến hoạt tính cũng như hàm lượng men collagenase được tạo ra [25][29][33]

1.3 Sẹo lồi:

Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 – 1837) lần đầu tiên mô tả về một tình trạng bệnh lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư Ông gọi tên là Cancroides Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để chỉ ra những tổn thương ở da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo

và phát triển 10ang tục, lấn vào tổ chức lành như những càng cua Đến

năm 1825, bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được

10ang đến ngày nay [13][6][23]

1.3.1 Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh:

1.3.1.1 Dịch tễ học:

Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi được các tác giả đưa ra là rất khác nhau, tùy

theo cộng đồng người được khảo sát, từ 16% trong số người lớn ở Zaire đến 0.09% trong cộng đồng người Anh Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất cho rằng tỷ lệ bệnh ở người da đen là cao hơn bất kỳ cộng đồng nào khác 10

Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh giữa người da đen và da trắng là 9/1

Geschickter và Lewis (1935), cho rằng tỷ lệ này là từ 6/1 đến 18.7/1 Còn theo Ketchum (1974), tỷ lệ này là từ 5/1 đến 15/1 [47]

Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy những người thuộc quần đỏa

Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ở người gốc Nhật, gấp 3 lần ở người gốc Trung Quốc [28][68]

Albert và cộng sự (1993) cho rằng, chưa bao giờ thấy sẹo lồi ở người

bạch tạng Giải thích cho các kết quả thống kê trờn, cỏc tác giả cho rằng có thể có mối liên quan giữa gen qui định mật độ sắc tố bào của da với việc hình thành sẹo bệnh lý của các cá thể [68]

1.3.1.2 Tuổi bị bệnh:

Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuy nhiên, thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi [6] Ketchum và cộng sự (1974) cho rằng đây là lứa tuổi hay bị chấn thương và sức căng da lớn ở lứa tuổi này cũng là điều kiện thuận lợi cho

sự xuất hiện sẹo lồi [47] Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) còn cho rằng, mức độ tổng hợp collagen ở da người trẻ tuổi lớn hơn ở người cao tuổi, điều này có thể liên quan đến việc tăng tiết của 11ang11ơ11 tăng trưởng – SH (stimulating 11ang11ơ11) [47][68]

1.3.1.3 Giới

Đa số các nghiên cứu đều cho thấy khả năng bị sẹo lồi ở nam giới và nữ giới là tương đương nhau (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [28]

Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) và

Koomin (1964) lại cho rằng, phụ nữ trong thời kỳ mang thai có khả năng bị 11

bệnh cao hơn so với nam giới Có thể có sự liên quan đến việc tăng lượng hormone sinh dục nữ trong thời kỳ thai nghén [28] Cosman và Wolff (1974) khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với ở nam giới, Theo các tác giả, nguyên nhân chủ yếu ở đây chỉ đơn giản là do phụ nữ áp dụng các thủ thuật thẩm mỹ trên có thể nhiều hơn so với nam giới, do vậy mà nguy cơ mắc các bệnh sẹo bệnh lý ở phụ nữ cũng cao hơn so với nam [33] 1.3.1.4.Vị trí sẹo trên cơ thể:

Sẹo lồi có thể xuất hiên ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể, tuy nhiên một

số vùng nhất định trờn cú nguy cơ hình thành sẹo bất thường cao hơn cỏc

vựng khỏc.

Qua khảo sát trên những bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trước

xương ức và khu vực lưng trên, là những vùng hay gặp sẹo lồi nhất [47] Một nghiên cứu khác ở những bệnh nhân người châu Phi cho thấy, gầ 50% số bệnh nhân có sẹo lồi hình thành và phát triển ở vùng vai và cẳng chân, khu vực giữa ngực và vùng đứng thứ 12ang12ơ hai vựng trờn Theo Cosman (1961); Crockett (1964), khu vực nửa trên của cơ thể như: đầu, cổ, ngực, vai, cánh tay, lưng trên, la khu vực có khả năng bị sẹo bất bình thường nhiều nhất Tại khu vực này lại thấy có xu hướng tâm xung quanh đường giữa của cơ thể như: đầu, cổ, ngực có mật độ sẹo cao hơn cả; trong đó vùng trước xương ức là vùng đặc biệt dễ hình thành các tổn thương sẹo lồi [28][64]

Sức căng của da tăng lên có thể góp phần tạo ra sẹo bất bình thường Sẹo lồi thường xảy ra ở những vựng cú sức căng da lớn như vùng trước xương ức, vùng deltoid Trên cùng một bệnh nhân song song tồn tại những sẹo hoàn tàon bình thường ở những vùng da tự do (sức căng da kém), có thể thình 12

thành sẹo lồi ở những vùng da có sức căng lớn Wang và cộng sự (1999) đã chỉ ra rằng, những nguyên bào sợ dưới sức căng sẽ sản xuất ra nhiều collagen hơn [75] Trong phẫu thuật, việc giải phóng sức căng da bằng các phẫu thuật tạo hình chữ Z, chữ W, hoặc thông qua các vạt da tại chỗ, các vạt da rời… được xem là một trong những phương pháp điều trị và dự phòng hình thành sẹo lồi và sẹo phì đại [14][57] Copenhagen và Calnan (1967) đã phẫu thuật lấy một vạt da có sẹo lồi, sau đó cấy chuyển vạt sẹo lồi này đến một vùng da

có sức căng da ít, sau một thời gian thấy vạt sẹo này tự thoỏi hoỏ và xẹp đi Các tác giả cho rằng, rõ 13ang sự tồn tại và phát triển của sẹo lồi là có 13ang quan đến sức căng của vùng da Tuy nhiên, xuất phát từ một thực tế mặc dù dái tai là vùng da rất tự do song đây cũng là một trong những vùng da có tỷ lệ gặp sẹo lồi rất cao Chính vì vậy, vấn đề sức căng da chắc chắn không phải là yếu tố duy nhất góp phần vào quá trình bệnh sinh sẹo của sẹo lồi [6][28][63] 1.3.2 Nguyên nhân:

Cơ chế của bệnh cho đến hiện nay còn chưa được hiểu đầy đủ Người

ta cho rằng sự tham gia của nhiều yếu tố: mô học, sang chấn, kết hợp với yếu

tố di truyền ở phần lớn các trường hợp [35] [37]

Trong những năm gần đây những kết quả nghiên cứu về sinh học phân tử,

cơ chế sinh bệnh học của sẹo lồi và sẹo quỏ phỏt ngày càng được làm sang tỏ 1.3.2.1 Vai trò của các cytokine tăng trưởng

Các yếu tố TGF beta (transforming growth factor-beta) và FGF

(fibroblast growth factor –FGF) đóng vai trò quan trọng trong quá trình việc hình thành sẹo Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao trong sẹo lồi chứng tỏ yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành sẹo lồi 13

[45] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng TGF -

β

(transforming growth factory)

có khả năng làm chậm quá trình hồi phục của sẹo bình thường, tuy nhiên các TGF-

β

lại không làm thay đổi tốc độ phát triển của các NBS trong sẹo lồi

Mặt khác trong quá trình hồi phục của tổn thường da, TGF -

β

vừa có khả

năng làm giảm tổng hợp mới enzyme collagenase từ tế bào, vừa làm ức chế hoạt tính phân huỷ collagen từ các nguồn khác [39][46] Colwell và cộng sự (2005) nghiên cứu trờn cỏc NBS phân lập từ sẹo lồi, sẹo phì đại và từ da bình thường cho thấy, dưới sự kích thích của TGF -

β

1,2,3, các NBS của sẹo lồi,

sẹo phì đại tăng tiết CTGF (connective tissue growth factory – yếu tố kích thích của tổ chức 14ang kết ) cao gấp nhiều lần (từ 100 – 150 lần ) so với các NBS của da lành; các số liệu này chỉ tăng 15 – 20 lần trong trường hợp các NBS không được kích thích bằng TGF -

β

Với các kết quả trờn, cỏc tác giả

cho rằng có thể giảm được nguy cơ hình thành sẹo bệnh lý thông qua việc ngăn chặn hoạt tính của CTGF [29]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các NBS của tổ chức sẹo lồi và sẹo bình

thường, trong điều kiện nghiên cứu, đã phát triển mạnh dưới sự kích thích của cytokine EGF (epidermal growth factor).Hơn nữa, Kenneth (2000) cho rằng, cũn cú một cytokine khác là bFGF (basic fibroblast growth factory) được tiết

ra từ các tế bào da trong đó có tất cả các NBS, có khả năng ức chế sản xuất collagen [46]

Những nghiên cứu trên đây cho thấy các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF

và nhất là TGF -

β

là những yếu tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của

sẹo lồi, sẹo phì đại

14

+ Ngoài ra các yếu tố khác như Smad3, VEGF, CTGF, cũng đóng vai

trò quan trọng trong sinh bệnh học của sẹo lồi Tuy có nhiều giả thuyết đã được nêu để giải thích sự hình thành sẹo phì đại và sẹo lồi, nhưng vẫn chưa có giả thuyết nào được thừa nhận rộng rãi [44], [51], [61]

1.3.2.2 Bằng chứng về các gen di truyền với sẹo bệnh lý:

Có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa một số gen nhất

định với các cá thể địa dễ hình thành sẹo lồi Người ta đã thấy có mối 15ang quan giữa các gen thuộc kháng nguyên bạch cầu người (human leukoctyte antigen – HLA): HLA-B14, HLA-B21, HLA- BW16, HLA – BW35, HLA – DR5, HLA- DQW3 và nhóm máu A với sự phát triển của sẹo bệnh lý Tuy vậy, vẫn chưa tìm thấy sự tồn tại của một cấu trúc nhất định trong cách thức

di truyền cả ở các cấu trúc nhiễm sắc thể trội, cũng như ở các nhiễm sắc thể lặn [48][65]

1.3.2.3 Các yếu tố khác

Khi nghiờn cứu mối liên quan giữa sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạng

thai nghén và bệnh lý cường giáp cho thấy một số hormone có thể đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành sẹo lồi, đặc biệt là các hormone của tuyến yên Trong một số trạng thái cường tuyến yên sẽ làm tăng sắc tố da mà nguyên nhân là do hocmon kích thích các sắc tố bào – MSH (melanocyte stimulating liên quan), được tăng cường sản xuất Bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng MSH trong máu lưu hành cũng có thể là nguyên nhân của sẹo lồi [47]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng:

Sẹo lồi phát triển như một u xơ nguyờn phỏt của da do sự tăng sinh tế

bào xơ và tích tuỹ quá thừa sợi collagen cũng như các hợp chất ngoại bào 15

glycosaminoglycans tại tổn thương [54] Trờn lâm sàng, sẹo lồi nổi cao trên mặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ hoặc nâu, có thể có giãn mạch Sẹo có xu hướng phát triển ra xung quanh vượt ra ngoài giới hạn của thương tổn ban đầu [10] làm cho tổn thương có hình dạng nhiều nhánh như càng cua (hình 1.1) Triệu chứng cơ năng thường có ngứa hoặc cảm giác khó chịu tại tổn thương Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau một tổn thương da do viêm (sẹo lồi sau trỳng cỏ), chấn thương v.v

Hình 1.1 sẹo lồi

Tác giả Kirton (1999) đã thống kê các đặc điểm về lâm 16ang sẹo lồi

như sau [1]:

1.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi:

- Sẹo lồi là bệnh lý chỉ có ở người, có thể liên quan đến yếu tố di truyền

thông qua một gen hoặc một nhóm gen

16

- Bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn phát triển của cơ thể (từ 10 đến

30 tuổi)

- Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trước

xương ức, vùng lưng trờn, vựng gỏy, vựng da cơ delra, da tỏi, vựng trước ngực, vùng môi trên, cằm và khu vực xương hàm dưới

- Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến

mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn Có thể nhô cao khỏi bề mặt da