Đặc điểm rung nhĩ và tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFI ANP BN BNP COPD : : : : : CRT CHA2DS2- mạn tính) : Cardiac resynchroniztion therapy (tạo nhịp đồng tim) : Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥75 [Doubled], VASc Atrial Fibrillation Investigators (bộ tiêu chuẩn đánh giá rung nhĩ) Atrial natriuretic peptide (peptid lợi niệu nhĩ) Bệnh nhân B-type Natriuretic Peptide (peptid lợi tiểu Natri typ B) Chronic obstructive pulmonary disease (bệnh phổi tắc nghẽn Diabetes, Stroke [Doubled] - Vascular disease, Age 65-74, Sex category (female gender) (suy tim, tăng huyết áp, tuổi ≥75, đái CHADS2 ĐTĐ ECG EF GULFSAFE INR KTC95% NYHA RF RN SA SATQ TIA THA tháo đường, đột quỵ - bệnh mạch máu, tuổi 65-74, giới tính nữ) : Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke : : : : [Doubled] (suy tim, tăng huyết áp, tuổi, đái tháo đường, đột quỵ) Đái tháo đường Electrocardiography (điện tim) Ejection Fraction (phân suất tống máu) Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events (khảo sát đặc : : : : : : : : : điểm rung nhĩ vùng Vịnh) International nornalised Ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế) Khoảng tin cậy 95% New York Heart Association (Hội tim mạch New York) Radiofrequence (sóng cao tần) Rung nhĩ Siêu âm Siêu âm tổng quát Transient ischemic attack – Cơn thiếu máu não thoáng qua Tăng huyết áp i DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Cách tính điểm theo thang điểm CHADS2 10 Bảng 1.2 Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng vitamin K bệnh nhân RN khơng có bệnh van tim 10 Bảng 1.3 Phân tầng nguy đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc 11 Bảng 1.4 Nguy đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA2DS2-VASc .11 Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị phòng ngừa đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2VASc 12 Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi giới bệnh nhân rung nhĩ .24 Bảng 3.2 Tỷ lệ nghề nghiệp bệnh nhân rung nhĩ 24 Bảng 3.3 Tỷ lệ nguyên nhân rung nhĩ .25 Bảng 3.4 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân rung nhĩ phân theo tuổi .25 Bảng 3.5 Tỷ lệ nguyên nhân theo giới .26 Bảng 3.6 Phân tầng nguy thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ chung 26 Bảng 3.7 Phân tầng nguy thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim theo thang điểm CHADS2 26 Bảng 3.8 Phân tầng nguy thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim theo thang điểm CHA2DS2-VASc 27 Bảng 3.9 Tỷ lệ điều trị dự phòng thuyên tắc phù hợp bệnh nhân rung nhĩ 28 Bảng 3.10 Tỷ lệ định dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ .28 Bảng 3.11 Thực trạng điều trị dự phòng trước nhập viện theo phân tầng nguy 29 Bảng 3.12 Thực trạng dùng aspirin trước nhập viện bệnh nhân rung nhĩ .29 Bảng 3.13 Thực trạng dùng thuốc kháng vitamine K trước nhập viện bệnh nhân rung nhĩ .29 Bảng 3.14 INR phân theo nhóm dự phòng thuyên tắc áp dụng bệnh nhân rung nhĩ .30 Bảng 3.15 INR phân theo nhóm nguy 30 Bảng 3.16 INR bệnh nhân có định dùng thuốc kháng vitamin K 31 ii iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ Dân tộc bệnh nhân rung nhĩ 24 Biểu đồ 3.2 Nhóm nguyên nhân rung nhĩ 25 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ yếu tố thang điểm CHADS2 bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim .27 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ yếu tố thang điểm CHA2DS2-VASc bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 28 iv MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ 1.2 HUYẾT KHỐI, THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 1.3 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 18 2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC .19 2.6 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 19 2.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 23 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG NHĨ .24 3.2 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 28 3.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 30 Chương BÀN LUẬN .32 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG NHĨ .32 4.2 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 34 4.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 35 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHIẾU ĐIỀU TRA v ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ loại loạn nhịp thường gặp Tần suất rung nhĩ tăng theo độ tuổi Theo xu hướng dân số già nước phát triển, số người mắc rung nhĩ ngày tăng dần Theo số nghiên cứu gần ước tính số người Mỹ bị ảnh hưởng rung nhĩ tăng từ 2,3 triệu lên 10 triệu vào năm 2050[12] Một số điều tra năm 2008 cho thấy tần suất lưu hành rung nhĩ dân số trưởng thành Châu Á dao động từ 770/100.000 dân (Trung Quốc) đến 1.634/100.000 dân (Nhật)[19],[32] Tại Việt Nam, tỷ lệ rung nhĩ người lớn qua điều tra thành phố Huế 0.44%; miền Bắc Việt Nam người già 60 1.1% Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô chiếm 6%, nhồi máu tim 15% bệnh viện Trung ương Huế rung nhĩ chiếm 28,7% số rối loạn nhịp tim, 14.2% nhồi máu tim[4] Rung nhĩ số yếu tố nguy đột quị[28] So với dân số chung, bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quị cao gấp lần[30] Việc phân tầng nguy để áp dụng điều trị dự phòng rung nhĩ việc làm cần thiết thực hành lâm sàng, nhiên lại vấn đề chưa quan tâm mức Mặt khác, kể điều trị theo khuyến cáo việc đạt mục tiêu dự phòng huyết khối gặp nhiều khó khăn, đặc biệt với trường hợp nguy cao có định sử dụng thuốc kháng đơng Thuốc kháng vitamin K có lịch sử lâu đời, nhiên có nhiều nhược điểm: đáp ứng khơng dự báo được, bắt đầu hết tác dụng chậm, khoảng trị liệu, nhu cầu phải theo dõi xét nghiệm INR (International nornalised Ratio) định kỳ, nhu cầu điều chỉnh liều thường xuyên số bệnh nhân, tương tác với nhiều thuốc khác với nhiều loại thức ăn[10] Đó lý khiến cho việc sử dụng thuốc kháng vitamin K thực tế hạn chế Một điều tra Trung Quốc cho thấy 35,5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cao không dùng thuốc chống huyết khối nào[29] Ở Hàn Quốc tỉ lệ 26,1%[24] Còn Đài Loan có 28,3% bệnh nhân có tiền sử đột quị rung nhĩ điều trị thuốc kháng vitamin K[16] Trong số bệnh nhân điều trị thuốc kháng vitamin K, khơng q 50% có INR nằm khoảng trị liệu (2-3) Điều tra GULF SAFE (Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events) 2.043 bệnh nhân rung nhĩ quốc gia vùng vịnh cho thấy có 46% bệnh nhân có INR khoảng 2-3, tỉ lệ có INR 38% 16%[33] Hiện có thuốc điều trị dự phòng thun tắc bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim với chế ức chế trực tiếp thrombin với nhiều ưu điểm so với thuốc kháng vitamin K như: hiệu cao, nguy chảy máu, khơng đòi hỏi phải theo dõi INR Tuy nhiên, thuốc khơng có vai trò điều trị rung nhĩ bệnh van tim bệnh nhân mang van học – nguyên nhân rung nhĩ phổ biến Việt Nam[15] Mặt khác, giá thành loại thuốc cao bệnh nhân Việt Nam nói chung Đắk Lắk nói riêng Do thuốc kháng vitamin K có vai trò quan trọng điều trị dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Các nghiên cứu chủ yếu đánh giá số INR cho trường hợp mang van tim học Kết thu cho thấy tỷ lệ đạt INR thấp Để có nhìn đầy đủ việc điều trị phòng ngừa thuyên tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ điều trị Đắk Lắk, tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rung nhĩ tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ điều trị bệnh viên đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2014” với mục tiêu sau: Khảo sát số đặc điểm phân tầng nguy bệnh nhân rung nhĩ điều trị bệnh viện tỉnh Đắk Lắk năm 2014 Đánh giá tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ, điều trị bệnh viện tỉnh Đắk Lắk năm 2014 Đánh giá INR (International nornalised Ratio) bệnh nhân rung nhĩ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ 1.1.1 Lịch sử bệnh rung nhĩ Trước tượng mạch hỗn loạn bác sỹ lâm sàng phát gọi "trống ngực loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không kéo dài", "loạn nhịp kéo dài" Năm 1902, lần McKenzie mô tả rung nhĩ ông gọi tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi điện tâm đồ bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation)[20] 1.1.2 Định nghĩa rung nhĩ Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt hóa nhĩ khơng đồng làm cho suy chức học nhĩ Trên điện tâm đồ, RN đặc trưng thay sóng P sóng rung nhanh khác biên độ, hình dạng thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh dẫn truyền nhĩ thất nguyên vẹn Sự đáp ứng thất với RN phụ thuộc vào đặc điểm điện sinh lý nút nhĩ thất tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động thần kinh phế vị hệ giao cảm, có hay khơng có đường dẫn truyền phụ, tác động thuốc[3],[4] RN gắn liền với gia tăng nguy đột quỵ, suy tim tỷ lệ tử vong nguyên nhân phụ nữ Tỷ lệ tử vong bệnh nhân RN gần gấp đơi so với bệnh nhân có nhịp xoang bình thường có mối liên quan với bệnh tim tiềm ẩn[4] 1.1.3 Cơ chế rung nhĩ Moe Abildskow đưa giả thuyết, chế rung nhĩ vào lại đa sóng nhỏ (multiple re – entrant wavelet) Cơ chế chứng minh mơ hình điện tử khảo sát ghi đồ tâm nhĩ (mapping studies) Hiện nay, dựa vào nghiên cứu động vật bệnh nhân, có chế rung nhĩ: - Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ - Vào lại đa sóng nhỏ, khơng ổn định - Ổ đơn độc phát sóng có chu kỳ ngắn Các chế khơng riêng biệt bệnh nhân, bệnh nhân vào thời điểm khác nhau, có nhiều chế xảy ra[6],[28] Hình 1.1 Cơ chế vòng vào lại A: Bình Thường B: Đa vòng vào lại gây rung nhĩ (nguồn: mykentuckyheart.com) 1.1.4 Phân loại rung nhĩ Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ Dưới hệ thống phân loại đơn giản thường dùng lâm sàng - Rung nhĩ lần đầu phát hiện: phát lần đầu không biểu triệu chứng tự hết chắn thời gian kéo dài chưa phát rung nhĩ trước - Rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ tự kết thúc vòng ngày - Rung nhĩ dai dẳng: rung nhĩ kéo dài ngày, phải can thiệp cắt - Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ kéo dài mà chuyển trì nhịp xoang[3],[4] Ngồi ra, số thuật ngữ khác: - Rung nhĩ tái phát: sau  cơn, rung nhĩ coi tái phát - Rung nhĩ lần đầu phát rung nhĩ kịch phát rung nhĩ dai dẳng - Rung nhĩ thứ phát: gây nguyên nhân cấp tính điều chỉnh nhồi máu tim, phẫu thuật tim, viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm mạc, cường giáp, bệnh phổi cấp tính - Rung nhĩ vô căn: rung nhĩ người 60 tuổi, khơng có chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm tăng huyết áp) - Rung nhĩ không van: rung nhĩ không kèm bệnh van hai thấp, van tim nhân tạo, sửa van[4] 1.1.5 Nguyên nhân rung nhĩ Nhìn chung, nguyên nhân thường gặp rung nhĩ là: tăng huyết áp, bệnh van tim, suy tim, bệnh động mạch vành rung nhĩ vô căn[4] Dựa vào đặc điểm rung nhĩ, phân thành nhóm với nguyên nhân cụ thể sau: 1.1.5.1 Nguyên nhân rung nhĩ hồi phục - Rung nhĩ liên quan với bệnh cấp tính, nguyên nhân tạm thời bao gồm uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu tim, viêm màng tim, viêm tim, thuyên tắc mạch phổi hay bệnh phổi khác, cường giáp rối loạn chuyển hóa khác - Rung nhĩ biến chứng sớm thường gặp sau mổ tim hay phẫu thuật lồng ngực 1.1.5.2 Rung nhĩ không kèm bệnh tim Khoảng 30% đến 45% rung nhĩ kịch phát 20% đến 25% rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) xảy bệnh nhân trẻ mà khơng có bệnh lý (rung nhĩ đơn độc) Mặc dù rung nhĩ xảy mà khơng kèm bệnh lý tim mạch người lớn tuổi, thay đổi cấu trúc chức tim với tuổi, gia tăng tính xơ cứng tim, kèm với rung nhĩ[3],[4] 1.1.5.3 Bệnh nội khoa phối hợp với rung nhĩ - Béo phì yếu tố nguy quan trọng cho phát triển rung nhĩ Giảm bớt cân nặng gắn với thoái triển dãn nở nhĩ trái Các bệnh tim mạch đặc biệt phối hợp với rung nhĩ bao gồm bệnh van tim (thường gặp bệnh van hai lá), suy tim, bệnh mạch vành tăng huyết áp (nhất có dày thất trái) - RN phối hợp với bệnh tim phì đại, bệnh tim dãn, bệnh tim bẩm sinh đặc biệt thông liên nhĩ người lớn Những nguyên nhân khác phòng Trong 133 bệnh nhân khảo sát nghiên cứu chúng tơi có 100 (75,2%) có định dùng thuốc kháng vitamin K, 33 ca (24,9%) có định dùng aspirin Trong số định dùng thuốc kháng đơng có 10 ca (7,5%) có sử dụng thuốc trước nhập viện Tại Mỹ, nghiên cứu 13.428 bệnh nhân chẩn đoán rung nhĩ có 11.082 (82,5%) có định dùng thuốc kháng vitamin K có 55% bệnh nhân rung nhĩ có định sử dụng kháng đơng sử dụng kháng đơng để phòng ngừa biến chứng đột quỵ số giảm xuống 35% bệnh nhân ≥ 85 tuổi[17] Một nghiên cứu khác thực Trung Quốc cho thấy 35,5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cao không dùng thuốc chống huyết khối nào[29] Ở Hàn Quốc tỉ lệ 26,1%[24] Còn Đài Loan có 28,3% bệnh nhân có tiền sử đột quị rung nhĩ điều trị thuốc kháng vitamin K[16] Kết nghiên cứu chúng tơi nói lên tình trạng điều trị dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ quần thể nghiên cứu mức thấp đáng ý, dù so sánh với nước Châu Á hay Mỹ Việc điều trị dự phòng trở thành vấn đề thời y học giới, nước phát triển lý tỷ lệ điều trị dự phòng thấp, phần lớn bệnh nhân không tuân thủ điều trị Thứ hai liên quan đến định bác sỹ tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu Leizorovicz A, Cohen A 5893 bệnh nhân ngoại trú Pháp với rung nhĩ mạn tính có 95,5% bệnh nhân định điều trị kháng đơng có 76,4% dùng Tỷ lệ kê toa thuốc kháng vitamin K giảm tỷ lệ thuận với tăng tuổi[25] 4.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ INR bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K cao so với dùng aspirin (p=0.02) Tuy nhiên, nhóm sử dụng thuốc kháng vitamin K có INR dao động nhóm lại Có khác biệt INR theo nhóm nguy (p=0,02) Trong số 11 bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamine K, có trường hợp có INR nằm khoảng trị liệu, chiếm 45,5% (KTC95%: 21,3% 72,0%) tương đương với nghiên cứu GULF SAFE (Gulf Survey of Atrial 35 Fibrillation Events) 2.043 bệnh nhân rung nhĩ quốc gia vùng vịnh cho thấy có 46% bệnh nhân có INR khoảng mong muốn (2.0 - 3.0), tỉ lệ có INR 38% 16%[33] Nghiên cứu 597 bệnh nhân rung nhĩ có định điều trị kháng đơng nhập viện đột quỵ 12 trung tâm Canada từ 2003 đến 2007 cho thấy có 10% bệnh nhân điều trị với liều hiệu quả, 29% bệnh nhân điều trị kháng vitamin K với liều ngưỡng hiệu quả[13] Nghiên cứu mô tả 200 bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K mang van tim học có khơng có rung nhĩ thực Hà Nội tỷ lệ đạt đích INR 30 - 33 %[1] Kết nghiên cứu cho thấy việc điều chỉnh INR đạt mục tiêu trì khoảng trị liệu vấn đề khó khăn cho nhiều quốc gia, nhiều nhược điểm thuốc kháng vitamin K chưa cải thiện như: đáp ứng không dự báo được, bắt đầu hết tác dụng chậm, khoảng trị liệu hẹp, bị ảnh hưởng nhiều thức ăn tương tác thuốc Mặt khác bệnh nhân dù sử dụng thuốc kháng vitamin K INR khơng đạt bệnh nhân không xét nghiệm INR định kỳ, để điều chỉnh liều Lợi ích INR đạt khoảng trị liệu dự phòng đột quỵ, thuyên tắc mạch nói chung điều chứng minh từ nhiều nghiên cứu song ta cần xét đến nguy cho trường hợp điều trị kháng đông mà INR nằm khoảng trị liệu Trong nghiên cứu đánh giá mức độ kiểm sốt điều trị kháng đơng vương quốc Anh 2223 bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim cho kết sau: INR > làm tăng biến cố chảy máu (OR, 1.097;75% CI, 0.977 - 1.232; P < 0,0005) INR < làm tăng biến cố thuyên tắc (OR, 1.148;75% CI, 1.088 - 1.212; P < 0,0005), tăng biến cố đột quỵ thiếu máu cục (OR, 1.146; 75% CI, 1.074 - 1.223; P < 0,0005)[23] Điều nói lên việc điều trị kháng vitamin K bệnh nhân rung nhĩ đứng trước nhiều nguy thử thách, đến thời điểm năm 2012 để cải thiện bất lợi thuốc kháng vitamin K, thuốc kháng đông đường uống thông qua điều trị dự phòng thun tắc bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim cho thấy có hiệu quả, tiện lợi biến chứng thuốc kháng vitamin K Tuy 36 nhiên kháng vitamin K thuốc thay điều trị dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim mang van học Trong nghiên cứu gần so sánh đối đầu dabigatran với kháng vitamin K bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim, nghiên cứu phải dừng lại sớm tăng biến cố thuyên tắc chảy máu nhóm dùng dabigatran[15] 37 KẾT LUẬN Một số đặc điểm bệnh nhân rung nhĩ - Tỷ lệ rung nhĩ không bệnh van tim 60,2%, bệnh van tim 39,8% - Có 48,1% có nguy cao, 48,9% có nguy trung bình có khoảng 3% bệnh nhân rung nhĩ có nguy thấp - Trong nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim, tỷ lệ RN nguy cao theo thang điểm CHADS2 62,6% theo thang điểm CHA2DS2-VASc 98% Tình hình điều trị dự phòng thun tắc bệnh nhân rung nhĩ - Có tới 83,5% (KTC95%: 77,2-89,8%) bệnh nhân rung nhĩ khơng điều trị dự phòng thun tắc phù hợp Trong có 73,4% bệnh nhân rung nhĩ nguy cao không điều trị loại thuốc dự phòng thun tắc - Có 33 ca có định dùng aspirin có 13 ca dùng aspirin trước nhập viên (chiếm tỷ lệ 39,4%) - Có 100 ca có định dùng thuốc kháng vitamin K có 10 ca dùng trước nhập viện (chiếm tỷ lệ 10%) INR bệnh nhân rung nhĩ - INR trung bình bệnh nhân rung nhĩ 1,23 ± 0,56 - Trong số bệnh nhân điều trị dự phòng bẳng thuốc kháng vitamin K, có 45,5% (KTC95%: 21,3 - 72,0) INR nằm khoảng trị liệu - INR nhóm nguy cao cao nhóm nguy trung bình nhóm nguy thấp - INR bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K cao so với dùng aspirin 38 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có kiến nghị sau: - Cần có chương trình can thiệp nhằm phân tầng nguy điều trị dự phòng thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ cộng đồng, đặc biệt với trường hợp nguy cao - Tổ chức khóa tập huấn, cập nhật kiến thức rung nhĩ định dự phòng theo dõi điều trị đến tất bác sỹ làm công tác khám chữa bệnh nội khoa - Đối với việc đánh giá nguy BN RN không bệnh van tim, để tránh bỏ sót trường hợp RN nguy cao đồng thời đơn giản hóa cách đánh giá, trước hết BN nên đánh giá theo thang điểm CHADS2, có kết nguy thấp đánh giá tiếp số phụ thêm thang điểm CHA2DS2 – VASc 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tạ Mạnh Cường (2011), "Đánh giá hiệu điều trị thuốc kháng vitamin K bệnh nhân mang van tim học" Nghiêm Thị Thu Hồng(2011), "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" Phạm Gia Khải, cs (2012), "Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị rung nhĩ " Huỳnh Văn Minh, Khánh Phạm Quốc, Minh Tôn Thất, Vinh Phạm Nguyễn, cs (2008), "Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị rung nhĩ" Vũ Anh Nhị(2008), Chẩn đoán đột quỵ não, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Điều trị chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ, cập nhật 2012", Chuyên đề Tim mạch học, tháng năm 2012 Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Đinh Đức Huy, Huân Đỗ Quang (2012), Hẹp van hai lá, Bệnh Van Tim - Chẩn đoán điều trị, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y Học TP Hồ Chí Minh, trang 177 Nguyễn Anh Vũ(2010), Kỹ thuật ghi siêu âm, Doppler tim, Siêu âm tim, cập nhật chẩn đoán, Huế, Nhà xuất Đại học Huế, trang 30-50 Tiếng Anh American Diabetes Association (2010), "Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus", Diabetes Care 2010, 33(Supplement_1), p 62 - 69 10 Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G (2008), "Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)" 11 Bousser M G., Bouthier J., Buller H R., Cohen A T., Crijns H., Davidson B L., et al (2008), "Comparison of idraparinux with vitamin K antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation: a randomised, open-label, non-inferiority trial", Lancet, 371(9609), 315-321 40 12 Chen LY, Shen WK (2006), "Epidemiology of atrial fibrillation: a current perspective", from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17336876 13 Chenkin J, Gladstone DJ, Verbeek PR, Lindsay P, Fang J, Black SE, et al (2009), "Predictive value of the Ontario prehospital stroke screening tool for the identification of patients with acute stroke", Prehosp Emerg Care 14 Duran NE, Duran I Sửnmez K, Genỗbay M, Akỗay A, Turan F (2003), "Frequency and predictors of atrial fibrillation in severe mitral regurgitation", Anadolu Kardiyol Derg, 3(2), 129-134 15 Eikelboom J W., Connolly S J., Brueckmann M., Granger C B., Kappetein A P., Mack M J., et al (2013), "Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves", N Engl J Med, 369(13), 1206-1214 16 Fang I Hsieh, Li-Ming Lien, Sien-Tsong Chen, Chyi-Huey Bai, Mu-Chien Sun, Hung-Pin Tseng, et al (2010), "Get With The Guidelines-Stroke Performance Indicators:Surveillance of Stroke Care in the Taiwan Stroke Registry Get With The Guidelines-Stroke in Taiwan", Circulation 2010, 122:1116-1123 17 Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA, Selby JV, Singer DE (1999), "Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study", from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10610643 18 Hart RG, Pearce LA, Aguilar Mi (2007), " Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation", Ann Intern Med, 146:857-67 19 Iguchi Y, Kimura K, Aoki J, Kobayashi K, Terasawa Y, Sakai K, et al (2008), "Prevalence of atrial fibrillation in community-dwelling Japanese aged 40 years or older in Japan: analysis of 41,436 non-employee residents in Kurashiki-city", from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18503215 20 John Camm A, Irina Savelieva (2003), "Atrial fibrillation: advances and perspectives", Dialogues in Cardiovascular Medicine, Vol 8(No 4) 21 John Camm A , Paulus Kirchhof, Gregory Y.H Lip, Ulrich Schotten, Irene Savelieva, Sabine Ernst, et al (2010), "European Society of Cardiology: Developed with the special contribution of the European Heart Rythme Association", from: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/19/2369.full 41 22 John J.V, McMurray, Stamatis Adamopoulos, Stefan D Anker, Angelo Auricchio, Michael Bohm, et al (2012), "The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" 23 Jones M, McEwan P, Ll Morgan C, al et (2005), "study in a large British population non-valvar atrial fibrillation: a record linkage treatment with warfarin in patients withanticoagulation control, and outcome of Evaluation of the pattern of treatment, level of", Heart, 91, 472-477 24 Lee BH, Park JS, Park JH (2010), "The effect and safety of the antithrombotic therapies in patients with atrial fibrillation and CHADS2 score 1.", J Cardiovasc Electrophysiol 2010 21:501-507 25 Leizorovicz A., Cohen A., Guenoun M., Mismetti P., Weisslinger N (2007), "Influence of age on the prescription of vitamin K antagonists in outpatients with permanent atrial fibrillation in France", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 16(1), 32-38 26 Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY (2012), "The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study", Thrombosis and Haemostasis, (2012: 107/6 (June)), 1172-1179 27 Pereira de Sousa L., Burba I., Ruperto C., Lattuada L., Barbone F., Di Chiara A (2013), "Vitamin K antagonists in patients with nonvalvular atrial fibrillation: appropriateness and quality of treatment in an Italian cohort", J Cardiovasc Med (Hagerstown), 14(7), 534-540 28 Samira Benyoucef, Michael Hughes, Nikhil Mehta (2008), "Atrial Fibrillation", from: http://decisionresources.com/Products-and-Services/Report? r=pcorcv0309 29 Wen Hang QI (2005), "Retrospective investigation of hospitalised patients with atrial fibrillation in mainland China", Int J Cardiol 2005, 105:283-287 30 Wolf P A , Abbott R D, Kannel W B (1991), "Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham http://stroke.ahajournals.org/content/22/8/983.full.pdf+html 42 Study", from: 31 Ying LI, Ping WU Yang Feng CHEN Ke (2013), "Prevalence of Atrial Fibrillation in China and Its Risk Factors", Biomed Environ Sci, 26(29): 709716 32 Zhou Z, Hu D (2008), "An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China", from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18776706 33 Zubaid M, Rashed WA, Alsheikh Ali AA et al (2011), "Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events (GULF SAFE) Design and baseline characteristics of patients with atrial fibrillation in the Arab Middle East", Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011, 4:477-482 43 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG THUN TẮC MẠCH Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Họ tên: Tuổi: .3 Giới: Dân tộc: Địa chỉ: ĐT: Nghề nghiệp: (ghi rõ): Số bệnh án: Nguyên nhân rung nhĩ: Bệnh van tim Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Cường giáp Nguyên nhân khác Rung nhĩ vô văn Phân tầng nguy thuyên tắc chung (tất bệnh nhân) Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao 10 Suy tim Có Khơng 11 EF ≤ 40 Có Khơng 12 Tăng huyết áp (gồm tăng huyết áp lần đầu tiền sử THA) Có Không (Nếu không tăng huyết áp => chuyển câu 15) 13 Tiền sử tăng huyết áp Có Khơng 14 Tình trạng kiểm sốt THA Có Khơng 15 Đái tháo đường Có Khơng (nếu khơng có đái tháo đường => chuyển câu 17) 16 Tiền sử đái tháo đường Có Khơng 17 Đột quỵ Có Khơng 44 18 Thiếu máu não thống qua Có Khơng 19 Bệnh mạch máu (Bệnh mạch máu chi, nhồi máu tim) Có Khơng 20 Bệnh van tim Có Khơng (nếu khơng có bệnh van tim => chuyển câu 21) 21 Loại bệnh van tim Hẹp van Hở van Hẹp, hở van Sửa van tim Van nhân tạo Bệnh van tim khác: 22 Các định điều trị dự phòng huyết khối Không dùng thuốc Aspirin Aspirin thuốc kháng vitamin K Thuốc kháng vitamin K 23 Dùng thuốc aspirin trước nhập viện Có Khơng (nếu khơng dùng aspirin => chuyển câu 25) 24 Liều aspirin: mg/ngày 25 Dùng thuốc clodopigrel trước nhập viện Có Không (nếu không dùng clodopigrel => chuyển câu 27) 26 Liều clodopigrel: mg/ngày 27 Dùng thuốc kháng vitamin K trước nhập viện Có Khơng (nếu khơng dùng thuốc kháng vitamin K => chuyển câu 29) 28 Loại thuốc liều kháng vitamin K - Loại thuốc: - Liều dùng: mg/ngày 29 Chỉ số INR lúc nhập viện: 30 Điều chỉnh thuốc phòng ngừa huyết khối bệnh nhân điều trị nội trú Không điều chỉnh Tăng liều Giảm liều Thêm thuốc: loại thuốc thêm: 45 46 31 Lý không dùng thuốc kháng Vitamin K Lần đầu phát Bác sỹ không định Bệnh nhân không tuân thủ (không tái khám) Nguyên nhân khác: 32 Chẩn đoán rung nhĩ trước Có Khơng (Nếu khơng, dừng) 33 Nơi chẩn đoán Tuyến Bệnh viện tỉnh Tuyến 34 Thời gian chẩn đoán rung nhĩ: ………………………… năm 35 Được hướng dẫn theo dõi điều trị Có Khơng Bn Ma Thuột, ngày tháng năm 2013 Điều tra viên 47 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN id 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Họ Và Tên Mai Xuân H Phan Thị Thanh H Nguyễn Thị C Nguyễn Thị L Nguyễn D Nguyễn Thị Q Nguyễn Thị L Nguyễn Văn K H Biêm M Đặng Thị P Phùng Thị V Diệp Tiến T Dương Văn B Phan Thị T Trần Trí T Phạm Thị H Nguyễn Thị T Nguyễn Thị B Tạ S Nông Thị L Đặng Thị T Võ Xuân Đ Y Jắp N Ngô Thị Mỹ T Lê Văn N Ninh Thị M Cao Thị V Lò Thị M Nguyễn Thị Thu L Hà Thị T Y Ti B Dương Thị P H Lai B Trần Thị T Huỳnh Thị Hồng L Trịnh Thị H Nguyễn L Y Hăm N Đặng Thị P Bùi Quang Đ Nguyễn Thị L Hoàng Thị C Hoàng Thị N Giang Hữu H Lương Thúy H Lê Văn Y Trần Thị H Nguyễn Thị S Phan Văn N Nguyễn Đức T Phan Thị L Trần Văn T Tuổi 66 45 27 83 86 47 66 73 58 81 97 50 34 33 75 66 66 66 74 29 77 86 83 38 66 73 34 35 50 50 46 62 61 80 48 56 74 49 81 88 81 60 96 55 61 80 29 75 75 56 63 63 Giới Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Số bệnh án 26801 27938 27745 25566 27988 29878 30830 31252 30790 30444 29898 29607 29631 22971 17237 23488 23059 23019 24018 24430 22297 21037 25353 25604 25589 25810 24484 25871 25905 26047 25815 26767 26510 26739 26571 26979 27131 27363 27564 39267 29987 29886 26841 25573 26170 25417 26371 29467 28035 28466 28575 28641 id 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 48 Họ Và Tên Huỳnh Văn D H Blet N Huỳnh Thị Mỹ V H Bêc H H Ger K H Noan B Nguyễn Văn C H Jhat Ê H Đen Ê Lê Văn Đ Lai Thị P Đào Thị T Nguyễn X Đặng Xuân H H Cơ B Phạm Quang Tr Hoàng Thị L Dương Cắm C Lê Thị C Thàm Duy D Lưu Thị M H Bloc B Nguyễn Thị N HM Nguyễn Thị C Phạm Vinh Q Lê Thị T Võ Thị T Hoàng Ngọc T Đậu Thi P Nông Hữu T Ngô Văn T Nguyễn G Đào Thị T Nguyễn G Lê Thị Q Nguyễn Văn M Nguyễn Thị Thu N Lê Hồng D Phạm Thị T Tống Viết X Trần Quang P Nguyễn Thị C Nguyễn Thị T Nông Đức S Nguyễn Thị C Trương Thị Tuyết V Lê Thị L Đặng Thị Y Nguyễn Văn K Hoàng Thị D H Noan B Tuổi 61 46 40 49 47 63 86 70 75 41 56 88 80 70 68 31 71 56 54 27 73 75 61 42 82 51 58 49 63 93 49 51 95 88 94 43 70 50 71 83 93 69 90 88 40 84 50 76 72 95 40 63 Giới Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Số bệnh án 24067 28864 25692 25206 29832 11457 11201 29983 10224 10799 9844 12103 11890 12858 12889 12921 13412 13274 13556 13321 5280 14504 15900 15780 14646 14762 15705 17741 17809 18673 18745 19046 13868 19278 13868 19319 17226 19983 19452 20399 21093 21249 11022 20603 20903 22129 22412 22518 33847 32964 32825 32057 id 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 Họ Và Tên Lê Thị L Lê Thị H Lê Thị Hồng V H Dem N Lâm Thị H Đặng Thanh S H Bloc D Trần Văn N H Blắc K Hoàng Thị T Nguyễn Thị S Laại Thị T Đồng Thị L Nguyễn Thị Ái H Bùi Thị H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị T Hà Thì S Lê Hồng D Hồ Thị T Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Đinh Thị H H Nit R Nguyễn Thị N Nguyễn Thị S Y Wil H Đinh Thị L Trịnh Thị Hằng N Tuổi 81 37 54 33 58 54 66 76 77 57 87 76 72 54 56 39 48 56 71 86 65 69 74 43 92 87 68 53 39 Giới Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Số bệnh án 33117 31549 31517 31467 32984 34192 37377 37116 35711 36995 36455 36862 35090 34576 35115 34792 35929 34749 35686 37109 35772 36706 38350 38164 38474 16455 37922 33426 38074 49 ... việc điều trị phòng ngừa thuyên tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ điều trị Đắk Lắk, tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm rung nhĩ tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch bệnh nhân rung nhĩ điều trị bệnh. .. sau: Khảo sát số đặc điểm phân tầng nguy bệnh nhân rung nhĩ điều trị bệnh viện tỉnh Đắk Lắk năm 2014 Đánh giá tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ, điều trị bệnh viện tỉnh... RUNG NHĨ .24 3.2 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 28 3.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 30 Chương BÀN LUẬN .32 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG