Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. THA không chỉ ảnh hưởng đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà còn ảnh hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của đất nước. Khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp điều trị đổi mới liên tục và ngày càng hoàn thiện, nên hiện nay việc điều trị tăng huyết áp có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ điều trị và tuân thủ điều trị còn thấp và thấp nhất là tại các nước đang phát triển. Hầu hết các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA thường mới chỉ tập trung vào tuân thủ chế độ dùng thuốc, trong khi việc điều trị THA đòi hỏi BN phải tuân thủ 6 khuyến cáo về điều trị THA bao gồm điều trị thuốc, chế độ ăn, bỏ thuốc lá thuốc lào, hạn chế bia rượu. tập thể dục, đo huyết áp định kỳ hàng ngày. Nếu THA không được khống chế và kiểm soát tốt trong giới hạn cho phép sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận,...nguy cơ gây tử vong cao. Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý tại quận Tây Hồ năm 2012”

TÓM TẮT ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Giới thiệu về tăng huyết áp 4

2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huy……… 10

3 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp……… 15

4 Dự án phòng chống tăng huyết áp tại Việt Nam 21

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….……… 24

1 Đối tượng nghiên cứu ……… ……….……… …… 24

2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu … ……… ……… 24

3 Thiết kế nghiên cứu ……….……….……… 24

4 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu………25

5 Phương pháp thu thập số liệu 26

6 Phương pháp phân tích số liệu 27

7 Các biến số nghiên cứu 28

8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 38

9 Hạn chế, sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 38

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

1 Các đặc trưng của đối tượng nghiên cứu 41

2 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp 47

4 Huyết áp mục tiêu 54

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56

Chương 5: DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57

Chương 6: KHUYẾN NGHỊ 57

Kế hoạch nghiên cứu 58

Bảng dự trù kinh phí thực hiện nghiên cứu 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

Phụ lục 1 Quy trình đo huyết áp đúng 65

Phụ lục 2 Phiếu phỏng vấn đối tượng nghiên cứu 67

Phụ lục 3 Hướng dẫn điều tra viên điền phiếu phỏng vấn 80

Phụ lục 4 Danh mục một số loại thực phẩm có hàm lượng muối Natri cao 82

Phụ lục 5 Hàm lượng cholesterol trong một số thực phẩm 83

BN Bệnh nhân CBYT Cán bộ y tế ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTV Điều tra viên

HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu THA Tăng huyết áp TTĐT Tuân thủ điều trị WHO Tổ chức Y tế Thế giới

ảnh hưởng đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà còn ảnh hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của đất nước Khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp điều trị đổi mới liên tục và ngày càng hoàn thiện, nên hiện nay việc điều trị tăng huyết áp có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ điều trị và tuân thủ điều trị còn thấp và thấp nhất là tại các nước đang phát triển Hầu hết các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA thường mới chỉ tập trung vào tuân thủ chế độ dùng thuốc, trong khi việc điều trị THA đòi hỏi BN phải tuân thủ 6 khuyến cáo về điều trị THA bao gồm điều trị thuốc, chế độ ăn, bỏ thuốc lá/ thuốc lào, hạn chế bia rượu tập thể dục,

đo huyết áp định kỳ hàng ngày Nếu THA không được khống chế và kiểm soát tốt trong giới hạn cho phép sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận,…nguy cơ gây tử vong cao Chính vì vậy mà chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố

liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý tại quận Tây Hồ năm 2012”

với các mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tuân thủ chế độ điều trị THA và xác định một số

yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA trên BN THA đang được quản lý tại quận Tây

Hồ, thành phố Hà Nội năm 2012

Nghiên cứu được dự kiến tiến hành từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 420 BN THA đang được quản lý tại quận Tây Hồ năm 2012 Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, kết hợp với một số thông tin thu được từ trung tâm y tế quận Tây Hồ, 8 trạm y tế đóng trên địa bàn quận (Xuân La, Bưởi, Thụy Khuê, Nhật Tân, Quảng An, Tứ Liên, Phú Thượng, Yên phụ)

Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 với các phân tích thống kê mô tả (tần suất, tỷ lệ %), so sánh tỷ lệ và mô hình hồi quy Logistics Số liệu định lượng được trình bày theo dạng bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển như nước ta THA đang trở thành một vấn đề sức khoẻ trên toàn cầu do sự gia tăng về tuổi thọ và tăng tần suất mắc bệnh THA là bệnh nguy hiểm bởi các biến chứng của nó nếu không gây chết người thì cũng thường để lại những di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy

tim…) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Kiến thức của y học về THA ngày càng đầy đủ, hàng loạt các loại thuốc mới và các phương thức điều trị hiệu quả đươc áp dụng Tuy nhiên các BN THA thì cho đến khi

bị các biến chứng của THA mới biết mình bị THA hoặc khi đó mới hiểu rõ việc khống chế tốt huyết áp là quan trọng như thế nào Đối với BN THA, huyết áp tâm thu trung bình giảm 2mmHg thì nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm 7%, nguy cơ tử vong do đột quỵ giảm 10%[30] Năm 2002, nghiên cứu trên 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam, kết quả là có tới 70% không biết bị THA Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 11.5% (94 người) là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt chỉ là 19,1% (18/94 người)[11]

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về điều trị THA, tuân thủ chế độ điều trị không những bao gồm tuân thủ điều trị thuốc theo chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối, hạn chế thực phẩm chứa nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu bia, không hút thuốc lá/ thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30-60 phút mỗi ngày và cần đo huyết áp định kỳ hàng ngày[1]

Tuy nhiên các nghiên cứu trên thế giới hiện nay thường mới chỉ tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc [22], [31], [37] và như thế là chưa đầy đủ với chế độ điều trị THA Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA chưa nhiều và cũng mới chỉ tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ uống thuốc [7], [15] Một

số nghiên cứu thì hướng tới kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị [3] Nghiên cứu khác đánh giá tuân thủ điều trị cao hơn thực tế do quy ước chỉ cần tuân thủ 2/3 các khuyến cáo

về điều trị THA đã được coi là tuân thủ [13] Hoặc đánh giá đầy đủ theo các khuyến cáo nhưng nghiên cứu lại tiến hành trên đối tượng là BN ngoại trú của bệnh viện tuyến trung ương, nơi BN có kiến thức và thực hành điều trị THA tốt hơn đối tượng tại cộng đồng [21] Như vậy là có rất ít nghiên cứu đánh giá được tỷ lệ tuân thủ điều trị của BN THA tại cộng đồng với tất cả các khuyến cáo mà Bộ Y tế đưa ra

Tại quận Tây Hồ, trong những năm gần đây do sự phát triển của nền kinh tế làm cho mô hình bệnh tật cũng thay đổi, xu hướng các bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng cao cụ thể năm 2010 số BN tăng huyết áp được quản lý tại quận là 1657 BN, năm 2011 là

2873 BN, và đến 6 tháng đầu năm 2012 qua báo cáo sơ bộ thì có 3343 BN THA được quản lý và theo dõi tại quận, đó chỉ là con số thống kê sơ bộ, thiết nghĩ còn rất nhiều BN khác đang được khám và theo dõi tại các cơ sở y tế khác trên địa bàn Thành phố Hà Nội,

và cũng có rất nhiều BN không được khám và theo dõi điều trị vì những lý do khác nhau Qua khảo sát sơ bộ của nhóm thực địa tại Trung tâm Y tế quận Tây Hồ, 8 trạm y tế trên địa bàn của quận thì cho thấy trong 6 tháng đầu năm 2012 có 37 trường hợp bị tai biến mạch máu não, trong đó có 06 trường hợp đã có tiền sử bị tai biến mạch máu não và để lại di chứng Qua khảo sát phỏng vấn trực tiếp một số BN THA của quận cho thấy có đến 1/3 số BN được hỏi trả lời là không dùng thuốc đều đặn, thường xuyên theo chỉ định của bác sĩ, khoảng 2/3 BN không thay đổi chế độ ăn uống khi bị THA, vẫn còn BN hút thuốc

lá, không tập thể dục và rất nhiều BN không đo huyết áp định kỳ hàng ngày Điều này chứng tỏ việc tuân thủ điều trị THA của những BN này chưa cao và họ luôn bị đe dọa bởi các biến chứng nguy hiểm của bệnh

Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng

tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý tại quận Tây Hồ năm 2012” nhằm đánh giá sự tuân thủ đầy đủ điều

trị THA theo khuyến cáo của Bộ Y tế để có thể đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao mức độ tuân thủ điều trị của những BN này Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu này sẽ cung cấp các thông tin để góp phần mở rộng và cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc, điều trị THA cho các bệnh nhân THA

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ chế độ điều trị tăng huyết áp (bao gồm tuân thủ điều trị thuốc, chế độ ăn, giảm bia rượu, bỏ thuốc lá/ thuốc lào, tập thể dục, đo huyết áp định kỳ hàng ngày) của bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý tại quận Tây

Hồ, thành phố Hà Nội năm 2012

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân

tăng huyết áp đang được quản lý tại quận Tây Hồ, thành phố Hà Nội năm 2012

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giới thiệu về tăng huyết áp

1.1 Khái niệm

Huyết áp là áp lực máu trong lòng động mạch Huyết áp được tạo ra do lực bóp của tim và sức cản của động mạch [5]

Một người trưởng thành (≥18 tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp

tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [1]

1.2 Nguyên nhân

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)[31]

1.3 Chẩn đoán xác định THA:

Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 1 - Quy trình đo huyết áp) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1)[1]

Bảng 1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Huyết áp tâm thu Huyết áp

tâm trương

1 Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

2 Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ

3 Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

Bảng 2 Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp tối ưu

Triệu chứng thực thể

 Đo huyết áp cung cấp thông tin quan trọng về chỉ số huyết áp

Dấu hiệu lâm sàng

- BN có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc )

- Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng

- Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy thận do

sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội

mạch Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel)

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2]

1.6 Biến chứng của tăng huyết áp

THA nguy hiểm vì thường không có triệu chứng, không gây khó chịu cho người bệnh nên ít người biết để đề phòng hoặc biết mà vẫn chủ quan Khi có triệu chứng thì cũng là lúc đã xuất hiện biến chứng và THA đã ở giai đoạn muộn Biến chứng một phần

do chính huyết áp tăng cao gây ra, một phần do THA thúc đẩy xơ vữa động mạch và các bệnh chuyển hóa phối hợp nặng thêm như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid,… cuối cùng dẫn đến tổn thương cơ quan đích Như vậy, THA là nguyên nhân giết người thầm lặng, dai dẳng và nguy hiểm nếu không được điều trị phù hợp Một số biến chứng xảy ra ở những cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều của THA là [2]:

Biến chứng tim

Suy tim là một trong hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi X-quang và điện tim có dấu dày thất phải [2]

Biến chứng não

Tai biến mạch máu não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24giờ

hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu

dữ dội [2]

Biến chứng mắt

THA gây tổn thương võng mạc, xơ cứng động mạch võng mạc với nhiều mức độ khác nhau, dẫn đến hậu quả là rối loạn thị lực, phù gai thị Trường hợp nặng có thể thấy nhồi máu hắc mạc, nó có thể dẫn đến bong võng mạc [17]

Biến chứng thận

Thận là cơ quan bị ảnh hưởng nặng nhất THA có thể dẫn đến tổn thương thận và

là nguyên nhân của bệnh thận mạn tính Tuy nhiên rất khó phân biệt suy thận do THA hay THA do bệnh thận mạn tính gây nên [2]

Phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch

THA là thủ phạm gây ra 67% nhồi máu cơ tim, 77% đột quỵ, 74% suy tim và 26% suy thận mạn tính Nguyên nhân chính là xơ vữa động mạch ở BN THA [25] THA làm thay đổi cấu trúc mạch, xơ hóa và xơ vữa, hẹp lòng mạch rồi dẫn đến phình tách động mạch [27]

1.7 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Các nước Trung Đông

Trung Quốc Các nước

Châu Á khác

Châu Phi vùng hạ Sahara

Các nước Trung Đông

Trung Quốc Các nước

Châu Á khác

Châu Phi vùng hạ Sahara

Hiện nay THA đã và đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới Nghiên cứu tỷ lệ mắc THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên thì tỷ lệ tổng thể của tăng huyết

áp ở người lớn tuổi từ 25 trở lên là khoảng 40% trong năm 2008 Tỷ lệ dân số thế giới với huyết áp cao, hoặc tăng huyết áp không được kiểm soát, giảm khiêm tốn giữa năm 1980

và 2008 [41] Tại thời điểm năm 2008, tỷ lệ mắc THA cao nhất là ở Châu Phi 46% cho cả

2 giới kết hợp, thấp nhất là ở Châu Mỹ 35% Nam trong khu vực này có tỷ lệ cao hơn so với phụ nữ (39% đối với nam và 32% đối với phụ nữ) Trong tất cả các khu vực của WHO, những người đàn ông có tỷ lệ cao hơn một chút cao huyết áp hơn so với phụ nữ

Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở Mỹ và châu Âu [40]

1.8 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc chỉ là 1% Năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ này là 11,7% [18] Năm 1999, tỷ lệ THA là 14,5% [10] và đến năm 2001-2002 theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc thì tỷ lệ là 16.3% [11] Tỷ lệ THA tại 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 là 23,2% Năm 2004, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ

lệ THA được công bố là 20,5% Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc thì tỷ lệ THA

ở người cao tuổi tại phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội là 37,6%[12] Theo số liệu mới nhất của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam (từ năm 2002-2008), tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%, nghĩa là cứ 4 người trưởng thành ở nước ta thì có 1 người bị THA [20] Với dân số Việt Nam hiện nay là 88 triệu dân thì ước tính sẽ có khoảng 22 triệu người bị THA

1.9 Tình hình tăng huyết áp tại Hà Nội và Quận Tây Hồ

Những năm gần đây, Hà Nội cùng với sự phát triển của nền kinh tế đất nước, đời sống nhân dân được tăng cao, những tác động của xã hội đã ảnh hưởng rất nhiều đến tình hình bệnh tật nói chung và bệnh THA nói riêng Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng

sự năm 1999 về đặc điểm dịch tễ học THA tại Hà Nội ở lứa tuổi trưởng thành, trên 16

tuổi cho thấy tỷ lệ THA chung 16,05%, tỷ lệ mắc ở nam là 17,99%, ở nữ là 14,51% Độ tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng cao, đặc biệt từ 55 tuổi trở lên xấp xỉ một nửa số nam giới ở Hà Nội bị THA và với phụ nữ tỷ lệ này từ 65 tuổi trở lên [10]

Theo nghiên cứu của Đinh Thị Bích Thủy năm 2001, ở người lao động nông nghiệp một xã của huyện Gia Lâm Hà Nội cho thấy kết quả tỷ lệ THA là 20,4% Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng cao, tỷ lệ THA ở nam cao hơn ở nữ [16] Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm 2008 tại xã Xuân Canh, Đông Anh, Hà Nội cũng cho thấy tỷ lệ THA của người từ 25 tuổi trở lên là 20,5% Nam giới có tỷ lệ THA bắt đầu tăng cao ở độ tuổi 45 trở lên, nữ giới tỷ lệ THA bắt đầu tăng ở độ tuổi 55 trở lên, 65 tuổi trở lên thì tỷ lệ THA ở nam và nữ xấp xỉ nhau [20]

Tại quận Tây Hồ, với tổng số dân là 145.534 người, qua thống kê sơ bộ 06 tháng đầu năm 2012 có 3343 BN THA đang được quản lý tại quận, và còn rất nhiều BN THA khác chưa được thống kê đầy đủ đang được khám, điều trị và theo dõi tại các cơ sở y tế khác trên địa bàn Thành phố Hà Nội

2 Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp

2.4 Những nét cơ bản trong điều trị

2.4.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị THA là đạt huyết áp mục tiêu dưới 140/90 mmHg Ở BN có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 130/80 mmHg Ngoài ra còn cần tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng sự tuân thủ điều trị, tăng sự hiểu biết về bệnh, giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng do THA gây ra [1]

2.4.2 Lợi ích của điều trị:

Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy huyết áp tâm thu trung bình giảm 2mmHg thì nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm 7%, nguy cơ tử vong do đột quỵ giảm 10% [30] Trên BN THA có kèm đái tháo đường, điều trị tích cực THA không

những giảm các biến chứng tim mạch mà còn giảm biến chứng suy thận mạn tính của bệnh đái tháo đường

2.4.3 Các biện pháp điều trị

Bao gồm điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc là phương pháp điều trị kết hợp dù có kèm theo dùng thuốc hay không để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm được huyết áp và giảm số thuốc cần dùng, bao gồm [1]:

(1) Chế độ ăn giảm muối natri, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa Tuy nhiên, hạn chế tuyệt đối muối natri trong thức ăn là điều không thể

thực hiện được Do đó nên hạn chế vừa phải bằng cách tránh thức ăn chế biến sẵn, tránh thêm muối, nước mắm khi nấu món ăn, không ăn mỡ động vật,… Lợi ích của chế độ ăn giảm muối vừa phải bao gồm: gia tăng hiệu quả của thuốc hạ huyết áp, giảm mất kali do thuốc lợi tiểu, giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu, giảm nguy cơ đột quỵ, giảm huyết

áp Theo nghiên cứu DASH khi thực hiện chế độ ăn DASH (nhiều rau củ quả và sản

phẩm sữa ít chất béo) đều giảm được huyết áp [35]

(2) Tích cực giảm cân nếu thừa cân: Thừa cân khi chỉ số khối cơ thể BMI ≥

23, có tương quan chặt chẽ với THA Hiệu quả hạ huyết áp của giảm cân bao gồm nhiều

cơ chế: gia tăng nhạy cảm của Insulin do giảm mỡ ở phủ tạng, giảm hoạt tính giao cảm

do cải thiện hoạt tính giao cảm do cải thiện thị thể áp lực…[28] Cứ giảm được mỗi 1kg

cân nặng thừa thì giảm được trung bình 1,5mmHg [9]

(3) Hạn chế uống rượu/ bia: nếu dùng qua nhiều rượu bia có thể làm tăng

nguy cơ tai biến mạch máu não ở BN THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA

Do đó lượng rượu dùng hạn chế dưới 3 cốc chuẩn/ ngày với nam, dưới 2 cốc chuẩn/ ngày với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/ tuần với nam và dưới 9 cốc chuẩn/ tuần với nữ Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia, 120 ml rượu vang hoặc 30 ml

rượu mạnh [1]

(4) Ngừng hút thuốc lá/ thuốc lào: ngừng hút thuốc lá/ thuốc lào là một trong

các biện pháp hiệu quả nhất để giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch Hút thuốc hoặc khói thuốc do người khác hút làm tăng huyết áp Ngừng hút thuốc không những làm giảm huyết áp mà còn giảm cả bệnh động mạch vành và đột quỵ Tất cả BN THA cần phải bỏ

thuốc Lợi ích cho tim mạch đạt được ngay trong năm đầu tiên ngừng hút thuốc [26]

(5) Tăng cường vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày (đi bộ nhịp nhanh hoặc trung bình, 5-7 km/ giờ, đạp xe đạp 8-14 km/ giờ…) Hoạt

động thể lực như vậy sẽ giảm được huyết áp từ 4-9 mmHg [38]

(6) Các biện pháp khác: tăng cường hoa quả, rau xanh, tránh căng thẳng thần

kinh, chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột,…[1]

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc [2]

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc chẹn Beta

- Thuốc ức chế men chuyển

- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

- Thuốc ức chế calci

2.2 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về điều trị bệnh THA, tuân thủ điều trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu bia, không hút thuốc lá/ thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải 30-60 phút mỗi ngày, và cần đo huyết áp định kỳ hàng ngày [1], những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phù hợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa

ra năm 2004 [36] Cụ thể:

(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được

kê đơn theo đúng chỉ định của thầy thuốc

(2) TTĐT chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo bão hòa

(3) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30-60 phút mỗi ngày

(4) TTĐT liên quan đến thuốc lá/ thuốc lào là không hút thuốc lá/ thuốc lào

(5) TTĐT liên quan đến rượu bia là số lượng rượu bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ ngày (nam),

ít hơn 2 cốc chuẩn/ ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (nam), ít hơn

9 cốc chuẩn/ tuần (nữ)

(6) TTĐT liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi chỉ số huyết áp định kỳ hàng ngày

2.3 Cách đo lường tuân thủ điều trị

Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [38] dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand [34] có sửa đổi, tuân thủ điều trị là trong phạm vi của một người như dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là tuân thủ điều trị cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra, người bệnh nên là đối tượng tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tế phải được duy trì trong thực hành lâm sàng

Cách đo lường

Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp các bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trị phù hợp cho BN Điều này cũng được đặc biệt quan trọng với các nhà quản lý Chương trình THA để đưa ra những quyết định nhắm tăng cường sự tuân thủ điều trị của BN, từ đó làm giảm biến chứng của THA và tăng hiệu quả của Chương trình

Cho đến nay không có “chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị Phương pháp lí tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp (bảng 3)[39]

Bảng 3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của BN

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

Gián tiếp

Hệ thống tự ghi nhận Dễ thực hiện, chi phí thấp,

cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị

Sai số nhớ lại, mang tính chủ quan, thường cho tỷ lệ cao hơn thực tế

Đánh giá theo quan điểm

của cán bộ y tế

Dễ thực hiện, chi phí thấp,

độ đặc hiệu cao

Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn thực tế

Nhật ký của BN Đơn giản hóa mối tương

quan với các sự kiện bên ngoài và/ hoặc ảnh hưởng thuốc

Không phải luôn nhận được

có sự tương quan giữa số viên thuốc uống và vỏ thuốc Đáp ứng lâm sàng Dễ thực hiện, chi phí thấp Có nhiều yếu tố khác gây ra

đáp ứng lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Trực tiếp

Định lượng trực tiếp thuốc

hoặc các chất chuyển hóa

Cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian

Quan sát trực tiếp BN Đánh giá tương đối chính

xác hành vi tuân thủ

Tốn thời gian và nhân lực y

tế, khó đánh giá hành vi tuân thủ không dùng thuốc Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chuyển hóa của thuốc, dấu

ấn sinh học trong dịch cơ thể hoặc quan sát trực tiếp BN dùng thuốc Phương pháp trực tiếp cho độ chính xác cao nhưng tốn kém

Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của BN về việc uống thuốc và hành

vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong một khoảng thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (self- report system), là phương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn nhưng lại phụ thuộc chủ quan vào đối tượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủ nào được đánh giá [39]

3 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp

3.1 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới

Theo WHO qua điều tra cộng đồng cho thấy THA không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ chiếm khoảng 70-75% ở BN THA trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ năm

2006, có khoảng 77,6% là được biết bị THA Trong số BN bị THA chỉ có 67,9% được điều trị và chỉ có 44,1% là được khống chế tốt HA [9] Theo thông báo của hội THA Tây Ban Nha năm 1996, tỷ lệ THA ở nước này là 30% ở người trưởng thành, tỷ lệ nhận biết

và được điều trị ở thập kỷ 80 là 50%, nhưng sau đó nhờ hoạt động tuyên truyền giáo dục sức khỏe và quan tâm tích cực của y tế, kết quả tăng thêm 20%[4]

Tuân thủ điều trị thuốc

Mặc dù có sẵn nhiều thuốc điều trị hiệu quả nhưng có đến một nửa BN bỏ thuốc trong năm đầu được chẩn đoán, những BN còn dùng thuốc sau một năm thì chỉ khoảng 50% dùng ít nhất 80% số thuốc họ đã được kê đơn Chính vì vậy có đến 75% BN được chẩn đoán THA không đạt được huyết áp mục tiêu [33]

Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ thuốc của BN THA không cao và

có sự thay đổi tương đối lớn giữa các nghiên cứu Sự thay đổi này liên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu [24]

Với những nghiên cứu định nghĩa tuân thủ như là tỷ lệ sử dụng 80% số thuốc được

kê đơn trong thời gian nghiên cứu, báo cáo tỷ lệ tuân thủ từ 52- 74%, ước tính trong năm đầu tiên điều trị có 16- 50% BN ngừng dùng các thuốc hạ huyết áp, trong số những người tiếp tục điều trị thì tình trạng quên thuốc là phổ biến [23] Một nghiên cứu khác tại Thổ Nhĩ Kỳ sử dụng cách đo lường tuân thủ thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn trong vòng ít nhất là một tuần cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủ thuốc là 72% [22]

Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận như thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ thuốc hạ huyết áp Theo

đó, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của BN được đưa ra để BN tự trả lời Nguyên tắc cơ bản nhất của biện pháp này là không tuân thủ chế độ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như quên uống thuốc, khó khăn khi nhớ uống thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa, cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc, tự ý ngừng thuốc do tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát Các câu hỏi được diễn đạt để tránh sai số “ có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “ không” nghĩa là tuân thủ Theo thang đo này, tỷ lệ tuân thủ thuốc là 67,8% [31]

Tuân thủ với điều trị không dùng thuốc

Hiệu quả của điều trị không dùng thuốc như chế độ ăn hạn chế muối, chất béo động vật, giảm lượng bia/rượu tiêu thụ, không hút thuốc, hoạt động thể thao ở mức độ vừa phải trong việc làm giảm huyết áp đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận Tuy nhiên thông tin về phương pháp đánh giá đo lường và cũng như việc tìm ra tỷ lệ tuân thủ còn tương đối ít và đôi khi được giả định là tương tự như tuân thủ thuốc hạ huyết áp và đây chính là vấn đề cần nghiên cứu thêm [39]

Trên thực tế chỉ có một vài nghiên cứu dẫn ra được tỷ lệ tuân thủ với điều trị không dùng thuốc của BN THA Điển hình là nghiên cứu của Uzun S và cộng sự (2009) thực hiện trên BN khám và điều trị THA ngoại trú bằng phương pháp tự ghi nhận dựa trên 44 câu hỏi Nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là 65% khi thực hiện chế độ

ăn ít muối và ít chất béo; tuân thủ liên quan với tập thể dục là tập thể dục 30-60 phút/ngày, ít nhất là 3 lần mỗi tuần có tỷ lệ là 31%; tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào

là hiện không hút thuốc có tỷ lệ là 83%; 63% đối tượng nghiên cứu tuân thủ đo huyết áp

là đo và ghi lại số đo huyết áp ít nhất một lần một ngày [37]

Một nghiên cứu khác trên 4910 đối tượng ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là 66,3%, tuân thủ tập thể dục là 35,1% ở nữ giới và 54,7% ở nam giới [22]

3.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam hầu hết các nghiên cứu về THA đều tập trung vào thực trạng và các yếu tố nguy cơ, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA chưa nhiều, hầu hết tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc hoặc lồng ghép vào các nghiên cứu về quản lý, điều trị BN THA

Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự ở người dân trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía bắc Việt Nam, trong 818 người được phát hiện THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó tỷ lệ điều trị tốt là 19,1% (18/94) Cũng theo nghiên cứu này, THA ở người trẻ ít được chú ý hơn ở người có độ tuổi cao hơn cho dù hiệu quả điều trị đạt được là dễ dàng hơn [11]

Nghiên cứu của Hoàng Viết Thắng năm 2000 ở BN THA tại xã Lộc Thủy, Huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế có 23,8% BN tuân thủ theo dõi điều trị, 46% theo dõi điều trị sơ sài, 30,2% BN không theo dõi điều trị [14]

Nghiên cứu của Bùi Thị Hà (2010) trên BN THA tại Hải Phòng, cho thấy có 12,62% người bệnh THA thực hiện điều chỉnh lối sống, chỉ có 5,85% BN là tuân thủ điều trị, 64,62% BN không điều trị mặc dù biết bị THA và 29,54% BN có điều trị nhưng uống

thuốc không đều Nguyên nhân bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do người bệnh thiếu kiến thức là 68,95%, do kinh tế là 20,92%, do cán bộ y tế là 8,17% Chỉ có 1,58% BN có máy đo huyết áp, 34,75% biết nên duy trì huyết áp <140/90mmHg [6]

Một số nghiên cứu khác đơn thuần chỉ đánh giá tuân thủ thuốc của BN THA và mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và đạt huyết áp mục tiêu, đồng thời cũng chỉ ra được một số lý do của việc không tuân thủ điều trị và lồng ghép vào các nghiên cứu quản lý và điều trị THA Như nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2008) tiến hành trên những BN trên

25 tuổi bị THA tại Xuân Canh, Đông Anh cũng cho thấy chỉ có 24,3% ĐTNC được điều trị [20] Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải, tỷ lệ tuân thủ điều trị là 19,1%, của Đồng Văn Thành tiến hành trên 1200 BN THA khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai là 20% [15] Hầu như các nghiên cứu này chỉ đánh giá tuân thủ thuốc của BN và chưa chỉ ra được các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị

Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu bắt đầu quan tâm đến việc tuân thủ các khuyến cáo khác bên cạnh điều trị thuốc như tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ tập thể dục và tuân thủ đo huyết áp… đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ tuân thủ với những khuyến cáo

đó

Theo nghiên cứu cắt ngang có phân tích của Nguyễn Thị Thanh Hằng (2006) tìm hiểu về tuân thủ điều trị trên 165 BN THA thì tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập luyện hợp lý, đo huyết áp định kỳ hàng ngày và sử dụng thường xuyên thuốc điều trị THA là 25,9% Tuân thủ chế độ ăn của BN là 22,2% được đánh giá qua một câu hỏi mang tính chất chủ quan là có thực hiện chế độ ăn kiêng sau khi bị phát hiện THA không Về tuân thủ tập thể dục, nghiên cứu cũng đưa ra được tỷ lệ 61,8% của tuân thủ nhưng chỉ dựa vào tập luyện thường xuyên và thời gian trên 30 phút mà chưa quan tâm đến mức độ tập Tuân thủ chế độ dùng thuốc được đánh giá dựa vào việc có sử dụng thuốc hạ huyết áp thường xuyên không và đưa ra tỷ lệ là 52,7% Cũng có 69,7% BN có theo dõi số đo huyết áp định kỳ hàng ngày Nghiên cứu cũng chỉ ra được mối tương quan

có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu [7]

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích đánh giá tuân thủ điều trị của BN THA trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội năm 2010 của Ninh Văn Đông đưa ra được thực trạng có kiến thức và thực hành đúng về tuân thủ điều trị cùng với một số yếu tố liên quan Theo đó, tỷ lệ có kiến thức đạt là 46,5%; tỷ lệ thực hành đạt là 21,5% ĐTNC được coi là thực hành đạt khi bao hàm cả 4 yếu tố sau: (1) thực hành uống thuốc thường xuyên, liên tục và lâu dài (68%); (2) có thay đổi chế độ ăn (tỷ lệ có thay đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hành tập thể dục (68%) là tập thường xuyên nhưng chưa quan tâm đến thời gian tập cũng như cường độ tập; (4) thực hành đo huyết áp (26%) là thường xuyên đo huyết áp

> 5 lần/tuần Như vậy nghiên cứu này chưa quan tâm đến 2 loại tuân thủ khác là tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào và tuân thủ giảm uống rượu/ bia dưới ngưỡng cho phép Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với thực hành tuân thủ điều trị đạt là kiên thức đạt (OR=4,5) và trình độ học vấn của ĐTNC (OR=15,4) [3]

Năm 2011, với phương pháp nghiên cứu cắt ngang có phân tích, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên 250 BN THA tuổi từ 25-60 ở 4 phường được triển khai dự án phòng chống THA của thành phố Hà Nội là Thụy Khuê, Cầu Diễn, Phố Huế, Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực hiện chế độ ăn, tập thể dục, uống thuốc, đo huyết áp Đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ của từng loại tuân thủ điều trị Tuân thủ uống thuốc dừng lại ở uống thuốc đầy đủ là 45,6% Tuân thủ chế độ ăn đạt yêu cầu 36% gồm 5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn ít chất béo, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạt trên 3 lựa chọn, 66,4% ĐTNC hạn chế uống rượu bia nhưng đây là nhóm đối tượng không uống rượu bia, như vậy là nghiên cứu này đã đưa ra tỷ lệ tuân thủ hạn chế rượu/bia thấp hơn thực tế (bao gồm tất cả những đối tượng có uống) và chưa đầy đủ (chưa đánh giá ngày uống nhiều nhất và tổng số cốc/tuần)

vì theo khuyến cáo mới nhất mà Bộ y tế đưa ra thì chỉ cần hạn chế lượng rượu/bia dưới mức quy định là dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam, dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ

và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần với nam, dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ mà không cần phải ngừng hẳn 34% đối tượng đo huyết áp thường xuyên nhưng chưa có thông tin

về ghi lại số đo để theo dõi Về tuân thủ không hút thuốc có 72% Tuân thủ tập thể dục 62,8% là tập thể dục thường xuyên và cũng chưa quan tâm đến 2 khía cạnh quan trọng khác của tập thể dục là thời gian tập theo khuyến cáo là từ 30-60 phút và cường độ tập ở mức độ trung bình (tương đương đi bộ nhanh) Nếu có tập thường xuyên nhưng thời gian tập quá ngắn hoặc quá dài hoặc tập mức độ nhẹ hoặc quá nặng đều được coi là không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị sau khi loại trừ yếu tố nhiễu bằng phân tích hồi quy logistics là giới tính (đối tượng là nữ tuân thủ cao hơn) và kiến thức về THA (đối tượng có kiến thức đạt tuân thủ cao hơn) Tuy nhiên nghiên cứu chỉ tiến hành trên 4 phường ở Hà Nội nên tính đai diện của nghiên cứu hạn chế về mặt phạm vi, không thể suy rộng từ kết quả nghiên cứu [13]

Nghiên cứu Nguyễn Hải Yến (2012), tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 260 BN THA đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện E Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ với chế độ thuốc là 61,5%; tuân thủ chế độ ăn là 40,4%; không hút thuốc lá/thuốc lào là 95,4%; hạn chế uống rượu /bia là 95,5%; tuân thủ

về tập thể dục là 21,9%; tuân thủ về đo huyết áp hàng ngày là 20% Tuân thủ chế độ điều trị (tuân thủ 6 khuyến cáo trên) chỉ đạt 1,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra là 100% BN tuân thủ một trong các khuyến cáo về điều trị Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến mỗi loại tuân thủ là khác nhau nhưng đều liên quan đến kiến thức của BN về bệnh và chế độ điều trị THA Một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là công việc hiện tại, hoàn cảnh phát hiện THA, giai đoạn THA lúc bắt đầu điều trị, kiến thức, được cán bộ y tế giải thích rõ về chế độ điều trị Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng tìm thấy các loại tuân thủ điều trị có liên quan với nhau và có liên quan với huyết áp mục tiêu Hạn chế của nghiên cứu là tiến hành trên đối tượng là BN đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của bệnh viện nên tỷ lệ tuân thủ điều trị của nhóm BN này có thể cao hơn so với nhóm

BN tăng huyết áp khác tại cộng đồng [21]

4 Dự án phòng chống tăng huyết áp tại Việt Nam

Đứng trước tình hình gia tăng bệnh THA, năm 2010 thủ tướng chính phủ đã phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, trong đó có

dự án phòng, chống bệnh THA

Năm 2010, cả nước đã có 16 tỉnh, thành phố triển khai khám sàng lọc tăng huyết

áp tại 96 quận, huyện và phát hiện gần 72.000 người mắc căn bệnh này; tổng số người bệnh được quản lý hiện tại gần 57.000 người, chiếm gần 80% số người bịTHA trong cộng đồng và hơn 10.700 người được điều trị đạt huyết áp mục tiêu; tổ chức 18 lớp tập huấn đào tạo tại 3 miền (Bắc-Trung-Nam) cho 1450 lượt học viên; triển khai biên soạn

18 tài liệu chuyên môn về phòng, chống tăng huyết áp để sử dụng vào các hoạt động

Năm 2011, chính phủ sẽ trích ngân sách quốc gia 32 tỷ đồng để tiếp tục mở rộng

dự án trên phạm vi 63 tỉnh thành phố Theo đó, Bộ y tế sẽ tiếp tục duy trì mô hình điểm của dự án tại 190 xã/phường ở 16 tỉnh, thành phố đã xây dựng đồng thời mở rộng tuyên truyền và đào tạo nhân lực phòng chống THA trên cả nước Dự án cũng đề ra mục tiêu đào tạo khoảng 10.000 lượt cán bộ y tế làm công tác dự phòng, phát hiện sớm, điều trị bệnh; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tại tuyến cơ sở; phấn đấu điều trị theo đúng phác đồ do Bộ y tế quy định cho 50% số BN THA được phát hiện [8]

Trong dự kiến kế hoạch hoạt động năm 2012, theo GS.TS Nguyễn Lân Việt, Ban điều hành dự án phòng chống THA năm 2012 tiếp tục triển khai các hoạt động chủ yếu bao gồm: đào tạo, tập huấn nâng cao năng lực cán bộ y tế, truyền thông giáo dục phòng chống THA, khám sàng lọc và tổ chức quản lý THA ở mỗi tỉnh/thành trên cả nước Kinh phí cho dự án là 47,498 tỷ đồng [19]

Tại quận Tây Hồ, số BN THA được quản lý là dự án quốc gia về phòng chống tăng huyết áp đã được triển khai tại 3/8 phường đó là phường Xuân La, phường Nhật Tân, Phường Thụy Khuê Tại 3 phường được áp dụng đã triển khai khám sàng lọc cho các đối tượng từ 25 tuổi trở lên, hàng tháng vẫn duy trì tổ chức 1-2 ngày tư vấn, khám và

phát thuốc miễn phí của chương trình cho các BN THA đang được khám và điều trị tại 3 phường nói trên

KHUNG LÝ THUYẾT Yếu tố tiền đề Yếu tố củng cố

Tuân thủ điều trị THA

và điều trị, thời gian chờ khám, khoảng cách từ nhà đến cơ sở y

tế

- Thông tin về các buổi tái khám

- Nguồn cung cấp thuốc

bệnh, giai đoạn THA,

thời gian điều trị THA,

- Niềm tin về lợi ích tuân

thủ điều trị THA với sức

khỏe

Yếu tố tạo điều kiện thuận lợi

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

BN tăng huyết áp trên hoặc đủ 18 tuổi đang được quản lý ở cộng đồng tại 8

phường trên địa bàn quận Tây Hồ

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- THA phối hợp với các bệnh hoặc có biến chứng nặng khác mà không thể tham gia nghiên cứu được

- THA thứ phát: do viêm cầu thận mạn, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận

2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: 8 phường trên địa bàn quận Tây Hồ: Xuân La, Bưởi, Thụy Khê, Nhật Tân, Quảng An, Tứ Liên, Phú Thượng, Yên Phụ

- Thời gian nghiên cứu: Từ 8\2012 đến 12\2012

3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

4 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

4.1 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức

2

2 α/2 1

d

p) p.(1 z

n là cỡ mẫu nghiên cứu của đối tượng tăng huyết áp

α Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số z1-α/2 = 1,96

p Tỷ lệ tuân thủ điều trị THA chọn p= 0,448 (Nguyễn Minh Phương, 2011)

d Sai số mong đợi, chọn d = 0,05

Từ công thức trên ta có số đối tượng nghiên cứu là 380

Cộng thêm 10% để loại trừ các phiếu không hợp lệ và đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, làm tròn số đối tượng đưa vào nghiên cứu là 420 người

4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống

Bước 1: Lập danh sách toàn bộ người bị tăng huyết áp của quận Tây Hồ (3343 người)

theo danh sách quản lý của 8 trạm y tế, danh sách cuối chung có họ và tên BN được sắp xếp theo bảng chữ cái ABC

Bước 2: Tính khoảng cách mẫu k = N/n (trong đó N là toàn bộ số người tăng huyết áp tại

quận Tây Hồ: 3343 người, n là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu:420), từ đó ta tính được hệ số k= 8

Bước 3: Người đầu tiên được chọn vào mẫu nghiên cứu bằng phương pháp ngẫu nhiên

đơn trong 8 người đầu tiên của danh sách, người thứ hai là người có số thứ tự của người thứ nhất cộng 8, người thứ ba là người có số thứ tự của người thứ hai cộng 8 Cứ như vậy

cho đến hết danh sách thì quay lại từ đầu bản danh sách chung và chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 420 người tăng huyết áp

5 Phương pháp thu thập số liệu

5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp theo phiếu phỏng vấn BN THA tại nhà theo địa chỉ hộ gia đình

- Bộ câu hỏi đã được nghiên cứu viên điều tra thử trên 10 BN được chọn ngẫu nhiên tại 8 phường của quận Tây Hồ trước khi tiến hành điều tra trên quần thể nghiên cứu, sau đó chỉnh sửa cho phù hợp

- Điều tra viên là nhóm nghiên cứu thực địa tại quận Tây Hồ năm 2012 Điều tra viên được tập huấn về kỹ năng phỏng vấn và bộ câu hỏi trước khi chính thức thu thập

số liệu tại thực địa

- Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị tăng huyết áp là phương pháp gián tiếp, chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân

5.2 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu gồm các mục sau (xem chi tiết ở Phụ lục 2)

1 Thông tin chung

- Đặc trưng nhân khẩu học

- Thông tin liên quan đến sự hỗ trợ của gia đình- xã hội

2 Thông tin về tuân thủ điều trị bao gồm:

- Điều trị thuốc;

- Chế độ ăn;

- Thói quen hút thuốc lá/ thuốc lào;

- Thói quen uống rượu bia;

- Tập thể dục/ thể thao

- Đo huyết áp định kỳ hàng ngày

3 Thông tin về các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị

- Thông tin liên quan đến điều trị

- Kiến thức, thái độ, niềm tin của BN

- Dịch vụ khám và điều trị THA tại cộng đồng

6 Phương pháp phân tích số liệu

6.1 Xử lý khi thu thập số liệu

- Tất cả những số liệu thu thập được kiểm tra, làm sạch và hoàn thiện ngay trong ngày

- Kết quả thu thập số liệu của các điều tra viên được rà soát để có biện pháp điều chỉnh vào ngày hôm sau

- Những dữ liệu không phù hợp được điều chỉnh và bổ sung ngay ngày hôm sau Nếu không thể thu được thông tin cần thiết, thay bằng BN khác

6.2 Phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch trước và sau khi nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData Số liệu được nhập 2 lần bằng 2 người nhập khác nhau nhằm tránh sai số trong quá trình nhập liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS Kết quả được chia làm 2 phần:

- Phần mô tả: thể hiện tần số của các biến nghiên cứu

- Phần phân tích: Xác định mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị của BN tăng huyết áp được quản lý tại quận Tây Hồ với các yếu tố khác bằng kiểm định 2 Dựa trên kết quả phân tích đơn biến, đưa các biến có mối liên quan hoặc là biến quan trọng vào mô hình hồi quy Logistics đa biến để kiểm soát các yếu tố nhiễu

So sánh và đưa ra các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp giữa 2 nhóm đối tượng: đối tượng có nhận được sự hỗ trợ từ chương trình phòng chống tăng huyết áp và đối tượng không nhận được sự hỗ trợ từ chương trình phòng chống tăng huyết áp

7 Các biến số nghiên cứu

7.1 Các biến số phụ thuộc (biến đầu ra)

Tuân thủ điều trị

Trong nghiên cứu này khái niệm tuân thủ chế độ điều trị THA bao gồm tuân thủ cả

6 khuyến nghị được Bộ y tế đưa ra trong hướng dẫn điều trị THA năm 2010 [1]:

(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;

(2) TTĐT chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri, cholestrerol và acid béo bão hòa; (3) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30-60 phút mỗi ngày;

(4) TTĐT liên quan đến thuốc lá/thuốc lào là không hút thuốc lá/thuốc lào;

(5) TTĐT liên quan đến rượu/ bia là số rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn /tuần (nữ);

(6) TTĐT liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áp hàng ngày Tất cả các tiêu chuẩn trên đều được đánh giá trong khoảng thời gian là 1 tuần

BN được coi là TTĐT khi tuân thủ cả 6 tiêu chuẩn trên trong 1 tuần trước khi BN được phỏng vấn, thiếu một trong các yếu tố trên là không TTĐT Tuy nhiên, trước khi

mô tả mức độ tuân thủ chế độ điều trị THA (tuân thủ cả 6 tiêu chí trên), nghiên cứu sẽ mô

tả chi tiết về mức độ tuân thủ từng tiêu chí trên của BN, và sau đó sẽ xác định mối liên quan của một số yếu tố với các loại tuân thủ này

7.1.1 Tuân thủ điều trị thuốc

TTĐT thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế Nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường TTĐT với thuốc hạ huyết áp (xem bảng 4) Theo đó

những BN được coi là tuân thủ khi đạt ≥6 điểm, không tuân thủ thuốc khi < 6 điểm [31]

Bảng 4 Thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc (*) Stt Các mục của thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp *

1 Từ lúc bắt đầu điều trị THA, có khi nào Ông/Bà quên uống thuốc hạ huyết áp không?

2 Trong tuần vừa qua, Ông/Bà có quên uống thuốc hạ huyết áp không?

3 Khi cảm thấy khó chịu do uống thuốc, Ông/Bà có tự ý ngừng thuốc hạ huyết áp không?

4 Khi Ông/Bà đi xa nhà, có khi nào quên mang thuốc theo không?

5 Ngày hôm qua Ông/Bà có quên uống thuốc hạ huyết áp không?

6 Khi cảm thấy huyết áp đã được kiểm soát, Ông/Bà có bao giờ tự ngừng uống thuốc

hạ huyết áp không?

7 Ông/Bà có khi nào cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc hạ huyết

áp không?

8 Ông/Bà có cảm thấy khó khăn trong việc phải nhớ dùng tất cả các loại thuốc hạ

Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối natri được quy ước trong nghiên cứu này

là khi BN thường ăn các loại thực phẩm có nhiều muối natri như các loại thực phẩm đóng hộp, chế biến sẵn (thịt hun khói, xúc xích, thịt hộp, bơ mặn, phomat), dưa, cà muối, cá mắm, mì ăn liền, ăn hết phần nước của bát mì, phở, bún, đặc biệt bún riêu cua, bún ốc,… Ngoài ra còn thường ăn thêm gia vị, nước mắm, nước tương, muối vừng khi ăn chung với gia đình

- Hạn chế cholesterol và acid béo bão hòa

Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế cholesterol và acid béo bão hòa là ăn mỡ động vật dạng thịt mỡ hoặc dùng mỡ động vật để rán/chiên/xào, thường xuyên ăn đồ ăn chiên/xào, ăn phủ tạng động vật, lòng đỏ trứng, có dùng một số thực phẩm như Mayoneise, bơ,…

Từ câu 1 đến câu 8, BN sẽ được hỏi về mức độ thường xuyên ăn các thức ăn trên với thang đo ở 5 mức: Luôn luôn (> 7 lần/ tuần): 4 điểm; Thường xuyên (5-7 lần/tuần): 3 điểm; Thỉnh thoảng (2-4 lần/tuần): 2 điểm; Hiếm khi (1 lần/tuần): 1 điểm; Không bao giờ (0 lần/tuần): 0 điểm Tổng số điểm đạt được của cả 8 câu có thể từ 0 đến 32 điểm Với tổng số điểm từ 0 đến 8 điểm: BN được coi là tuân thủ chế độ ăn, còn lớn hơn 8 điểm là không tuân thủ chế độ ăn

7.1.3 Tuân thủ không hút thuốc

Trong tuần qua, BN không hút thuốc lá hoặc thuốc lào là tuân thủ không hút thuốc Ngược lại có hút thuốc lá hoặc thuốc lào (dù chỉ 1 lần) là không tuân thủ

7.1.4 Tuân thủ liên quan đến hạn chế uống rượu/bia

TTĐT liên quan đến hạn chế uống rượu/bia trong tuần qua là số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh

Nghiên cứu này đánh giá tuân thủ điều trị liên quan đến hạn chế rượu/bia trong tuần qua bằng cách hỏi về số lượng rượu hoặc bia uống vào ngày nhiều nhất và lượng trung bình mà BN uống trong mỗi ngày, rồi tính tổng ra số lượng cốc chuẩn/tuần Nếu số lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều nhất ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam, ), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) là BN có tuân thủ Nếu chỉ cần uống trên mức tiêu chuẩn cho 1 ngày hoặc 1 tuần là không tuân thủ

7.1.5 Tuân thủ điều trị liên quan đến tập thể dục

TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục đều đặn ở mức độ vừa phải (đi bộ nhịp nhanh hoặc trung bình, 5-7 km/ giờ, đạp xe đạp 8-14 km/ giờ…) khoảng 30-60 phút mỗi ngày

7.1.6 Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày

BN được coi là tuân thủ khi hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết áp vào sổ theo dõi

7.2 Các biến số độc lập

Bảng 5 Các biến số độc lập

biến

Phương pháp thu thập

1 Thông tin chung

1 Tuổi Tuổi của người bệnh tính theo

năm dương lịch (hiệu số của năm 2012 trừ đi năm sinh)

5 Số đo HA hiện tại Số đo HA hiện tại của BN Liên tục ĐTV đo

6 Chiều cao Chiều cao hiện tại của BN tính

Nhị phân Phỏng vấn

2 Yếu tố liên quan đến điều trị

Liên tục Tính toán

12 Hoàn cảnh phát hiện

THA

Là hoàn cảnh mà BN phát hiện mình bị THA

Là thời gian tính theo tháng mà

BN uống thuốc hạ HA theo đơn của bác sĩ

Liên tục Phỏng vấn

15 Biến cố tim mạch Đã từng có biến cố tim mạch

như đột quỵ, suy tim, nhồi máu

cơ tim, suy thận, xuất huyết võng mạc,…

17 Uống thuốc khác BN có/không phải uống thêm

thuốc khác ngoài thuốc hạ HA

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời được ít nhất 4/6 biến chứng thường gặp của THA

Nhị phân Phỏng vấn

20 Kiến thức về HAMT

cần đạt

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng mức huyết áp mục tiêu cần đạt khi điều trị là

<140/90mmHg hoặc <

130/80mmHg khi có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn tính

Nhị phân Phỏng vấn

21 Kiến thức về chế độ

điều trị THA

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng cả 6 khuyến cáo

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng cách uống thuốc

là theo chỉ dẫn của CBYT

Nhị phân Phỏng vấn

23 Kiến thức về chế độ

ăn cho người THA

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng về cách ăn cho người THA là hạn chế muối, hạn chế chất béo

Nhị phân Phỏng vấn

24 Kiến thức về tập thể

dục cho người THA

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng về chế độ tập thể dục cho người THA là tập ở mức độ vừa phải khoảng 30-60 phút mỗi ngày

Nhị phân Phỏng vấn

26 Kiến thức về ngưỡng

rượu/bia tối đa cho

người THA

Kiến thức được cho là đạt khi

BN biết đúng ngưỡng rượu/bia tối đa được phép uống hoặc là

Nhị phân Phỏng vấn

bỏ/ giảm hẳn

27 Kiến thức về việc bỏ

thuốc lá/thuốc lào

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng là cần phải bỏ hút thuốc lá/thuốc lào

Nhị phân Phỏng vấn

28 Kiến thức về bệnh và

chế độ điều trị

Kiến thức được cho là đạt khi

BN trả lời đúng được ≥7/10 câu (tương đương 7 điểm), < 7 điểm

Phân loại Phỏng vấn

31 TTĐT thuốc là dùng

thường xuyên tất cả

các loại thuốc được

kê theo đúng hướng

dẫn của cán bộ y tế

Mức độ đồng ý của ĐTNC về tuân thủ chế độ dùng thuốc trong điều trị THA

Phân loại Phỏng vấn

Phân loại Phỏng vấn

34 TTĐT liên quan đến

hút thuốc lá/thuốc lào

trong điều trị THA là

không hút thuốc

lá/thuốc lào

Mức độ đồng ý của ĐTNC về lợi ích của việc không hút thuốc lá/thuốc lào trong điều trị THA

Phân loại Phỏng vấn

36 TTĐT liên quan đến

đo huyết áp là đo và

ghi lại số đo huyết áp

Mức độ đồng ý của ĐTNC về sự cần thiết của việc đo huyết áp và ghi lại chỉ số huyết áp hàng

Phân loại Phỏng vấn