bệnh án ngoại vết thương cổ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I . PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên bệnh nhân : Lê Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi : 18 Nghề nghiệp : Công nhân Địa chỉ: xxx Yên Khánh – Ninh Bình Liên lạc : mẹ xxx Ngày, giờ nhập viện : 11122017 Ngày giờ làm bệnh án: 12122017 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Chảy nhiều máu từ vết thương cổ sau tai nạn lao động III. BỆNH SỬ: Vào 10h ngày 11122017, bệnh nhân bị kính cao hơn đầu khoảng 0,5m rơi xuống cứa vào vùng cổ bên trái , vết thương chảy nhiều máu không phun thành tia được chuyển tới bệnh viện đa khoa Ninh Bình , chẩn đoán là vết thương cổ vùng II dài khoảng 7cm từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái, tổn thương tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngoài, được nhét gạc và khâu cầm máu rồi chuyển bệnh viện Việt Đức . Cận lâm sàng đã có CTM : hồng cầu 4,75 TL Huyết sắc tố 139 gL Bạch cầu 17,56 GL Đông máu : Thời gian 28,4 s Tỷ lệ bệnh chứng 0,87 Fibrinogen 2,08 Xquang tim phổi thẳng , Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng chưa phát hiện bất thường Siêu âm doppler mạch cảnh, doppler xuyên sọ : Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp , không có huyết khối. động mạch cảnh chung trái, cảnh trong trái và đốt sống trái hạn chế đánh giá do băng ép Tường trình phẫu thuật: Phương pháp vô cảm : mê nội khí quản Phương pháp phẩu thuật :thắt tm cảnh ngoài T, khâu nối tm cảnh trong trực tiếp Cách thức phẩu thuật :vết thương kích thước 7cm vùng cổ II bên T đã được nhét gạc khâu cầm máu .cắt chỉ vết thương thấy trong vết mổ có 2 gạc : 1 gạc củ ấu và 1 gạc nhỏ .kiểm tra vết thương có nhiều máu cục, tĩnh mạch cảnh ngoài đứt đôi, tĩnh mạch cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu , cơ ức đòn chũm đứt bán phần , động mạch cảnh trong đập tốt không thấy thương tổn .Tiến hành thắt tĩnh mạch cảnh ngoài T, khâu nối tĩnh mạch cảnh trong trực tiếp bằng chỉ prolen 6.0, khâu lại cơ ức đòn chũm, đặt 1 redon vào vết mổ, đóng vết mổ theo lớp giải phẫu . Chẩn đoán sau mổ: tổn thương tĩnh cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài và cơ ức đòn chũm Sau mổ ngày thứ nhất Bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vết mổ Không đau đầu, chóng mặt, buồn nôn Không sốt IV. TIỀN SỬ Bản thân: Chưa phát hiện bất thường Gia đình: Chưa phát hiện bất thường V . KHÁM BỆNH : 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Da , niêm mạc nhợt nhẹ Không phù, không xuất huyết dưới da M 82 lần phút t0 36.40 C HA 10070 mmHg Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Ngực : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Tim : Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T Tim đều,, T1, T2 rõ , tần số 80ck phút Không tiếng tim bất thường Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính • Hô hấp : Không co kéo cơ hô hấp phụ Rung thanh rõ, đều hai bên Rì rào phế nang rõ, đều hai bên. Không tiếng rale, tiếng thôi. 3. Bụng : Thành bụng cân đối , không có khối bất thường • Tiêu hóa : Bụng mềm , không chướng Không có điểm đau khu trú Phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính Gan , lách không sờ thấy • Tiết niệu : Hố thắt lưng không đầy, không nóng đỏ Không điểm đau niệu quản Chạm thận âm tính , bập bệnh thận âm tính 4. Vùng cổ: Mạch cảnh bắt rõ Vết mổ dài khoảng 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái Vết mổ sạch, chảy ít dịch máu , sưng nề nhẹ Dẫn lưu ra ít dịch máu 5. Thần kinh Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính 6. Cơ quan bộ phận khác Chưa phát hiện bất thường VI. TÓM TẮT Bệnh nhân nam , 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì chảy máu từ vết thương vùng cổ do kính cứa vào . Được chẩn đoán là vết thương cổ vùng II, tổn thương tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngoài , tại bv Ninh Bình đã được nhét gạc khâu cầm máu , chuyển bệnh viện Việt Đức được chẩn đoán tm cảnh ngoài đứt đôi, tm cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu , cơ ức đòn chum đứt bán phần , đm cảnh trong đập tốt không thấy thương tổn . Hẫu phẫu ngày thứ nhất sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh ngoài , khâu nối tĩnh mạch cảnh trong trực tiếp , khâu cơ ức đòn chũm : Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Hội chứng thiếu máu âm tính Hội chứng nhiễm trùng âm tính Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Đau vết mổ Vết mổ dài 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái , sạch, ra ít dịch máu, sưng nề nhẹ Dẫn lưu redon ra ít dịch máu VII. CHẨN ĐOÁN: Hẫu phẫu thường ngày thứ nhất sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh ngoái, khâu nối trực tiếp tĩnh mạch cảnh trong , khâu nối cơ ức đòn chũm. VIII. ĐIỀU TRỊ: Kháng sinh Cefeme 1g tiêm tĩnh mạch chia 4 lần Metronidazol 500mg100ml truyền tĩnh mạch Chống đông Heparin 7500UI pha đủ 50ml NaCl 0,9 SE 2mlh Aspirin 81 mg ngày uống 1 viên chia làm 1 lần Giảm đau Perfalgan 10mgml truyền tĩnh mạch

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : Lê Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi : 18 Nghề nghiệp : Công nhân Địa chỉ: xxx Yên Khánh – Ninh Bình Liên lạc : mẹ xxx Ngày, nhập viện : 11/12/2017 Ngày làm bệnh án: 12/12/2017 II LÝ DO VÀO VIỆN: Chảy nhiều máu từ vết thương cổ sau tai nạn lao động III BỆNH SỬ: Vào 10h ngày 11/12/2017, bệnh nhân bị kính cao đầu khoảng 0,5m rơi xuống cứa vào vùng cổ bên trái , vết thương chảy nhiều máu không phun thành tia chuyển tới bệnh viện đa khoa Ninh Bình , chẩn đốn vết thương cổ vùng II dài khoảng 7cm từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái, tổn thương tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch cảnh ngoài, nhét gạc khâu cầm máu chuyển bệnh viện Việt Đức Cận lâm sàng có CTM : hồng cầu 4,75 T/L Huyết sắc tố 139 g/L Bạch cầu 17,56 G/L Đông máu : Thời gian 28,4 s Tỷ lệ bệnh/ chứng 0,87 Fibrinogen 2,08 Xquang tim phổi thẳng , Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng chưa phát bất thường Siêu âm doppler mạch cảnh, doppler xuyên sọ : Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp , khơng có huyết khối động mạch cảnh chung trái, cảnh trái đốt sống trái hạn chế đánh giá băng ép Tường trình phẫu thuật: Phương pháp vơ cảm : mê nội khí quản Phương pháp phẩu thuật :thắt tm cảnh ngồi T, khâu nối tm cảnh trực tiếp Cách thức phẩu thuật :vết thương kích thước 7cm vùng cổ II bên T nhét gạc khâu cầm máu cắt vết thương thấy vết mổ có gạc : gạc củ ấu gạc nhỏ kiểm tra vết thương có nhiều máu cục, tĩnh mạch cảnh ngồi đứt đơi, tĩnh mạch cảnh đứt gần rời chảy nhiều máu , ức đòn chũm đứt bán phần , động mạch cảnh đập tốt không thấy thương tổn Tiến hành thắt tĩnh mạch cảnh T, khâu nối tĩnh mạch cảnh trực tiếp prolen 6.0, khâu lại ức đòn chũm, đặt redon vào vết mổ, đóng vết mổ theo lớp giải phẫu Chẩn đoán sau mổ: tổn thương tĩnh cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngồi ức đòn chũm * Sau mổ ngày thứ Bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vết mổ Khơng đau đầu, chóng mặt, buồn nôn Không sốt IV TIỀN SỬ Bản thân: Chưa phát bất thường Gia đình: Chưa phát bất thường V KHÁM BỆNH : Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Da , niêm mạc nhợt nhẹ Không phù, không xuất huyết da M 82 lần / phút t 36.40 C HA 100/70 mmHg Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Ngực : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Tim : Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn T Tim đều,, T1, T2 rõ , tần số 80ck/ phút Không tiếng tim bất thường Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính • Hô hấp : Không co kéo hô hấp phụ Rung rõ, hai bên Rì rào phế nang rõ, hai bên Không tiếng rale, tiếng Bụng : Thành bụng cân đối , khơng có khối bất thường • Tiêu hóa : Bụng mềm , khơng chướng Khơng có điểm đau khu trú Phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính Gan , lách khơng sờ thấy • Tiết niệu : Hố thắt lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Khơng điểm đau niệu quản Chạm thận âm tính , bập bệnh thận âm tính Vùng cổ: Mạch cảnh bắt rõ Vết mổ dài khoảng 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái Vết mổ sạch, chảy dịch máu , sưng nề nhẹ Dẫn lưu dịch máu Thần kinh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính Cơ quan phận khác Chưa phát bất thường VI TÓM TẮT Bệnh nhân nam , 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện chảy máu từ vết thương vùng cổ kính cứa vào Được chẩn đoán vết thương cổ vùng II, tổn thương tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch cảnh , bv Ninh Bình nhét gạc khâu cầm máu , chuyển bệnh viện Việt Đức chẩn đoán tm cảnh ngồi đứt đơi, tm cảnh đứt gần rời chảy nhiều máu , ức đòn chum đứt bán phần , đm cảnh đập tốt không thấy thương tổn Hẫu phẫu ngày thứ sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh , khâu nối tĩnh mạch cảnh trực tiếp , khâu ức đòn chũm : Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Hội chứng thiếu máu âm tính Hội chứng nhiễm trùng âm tính Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Đau vết mổ Vết mổ dài 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái , sạch, dịch máu, sưng nề nhẹ Dẫn lưu redon dịch máu VII CHẨN ĐOÁN: Hẫu phẫu thường ngày thứ sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh ngoái, khâu nối trực tiếp tĩnh mạch cảnh , khâu nối ức đòn chũm VIII ĐIỀU TRỊ: - Kháng sinh Cefeme 1g tiêm tĩnh mạch chia lần Metronidazol 500mg/100ml truyền tĩnh mạch - Chống đông Heparin 7500UI pha đủ 50ml NaCl 0,9 SE 2ml/h Aspirin 81 mg ngày uống viên chia làm lần - Giảm đau Perfalgan 10mg/ml truyền tĩnh mạch ... phát bất thường VI TÓM TẮT Bệnh nhân nam , 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện chảy máu từ vết thương vùng cổ kính cứa vào Được chẩn đốn vết thương cổ vùng II, tổn thương tĩnh mạch cảnh tĩnh... điểm đau niệu quản Chạm thận âm tính , bập bệnh thận âm tính Vùng cổ: Mạch cảnh bắt rõ Vết mổ dài khoảng 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái Vết mổ sạch, chảy dịch máu , sưng nề nhẹ... thường V KHÁM BỆNH : Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Da , niêm mạc nhợt nhẹ Không phù, không xuất huyết da M 82 lần / phút t 36.40 C HA 100/70 mmHg Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không