LATS Y HỌC - Nghiên cứu dụng phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh trĩ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ là những cấu trúc giải phẫu bình thường và có chức năng sinh lý nhất định vùng hậu môn - trực tràng, chỉ gọi là bệnh trĩ khi những cấu trúc này chuyển sang trạng thái bệnh lý, với các triệu chứng như: đau rát hậu môn, đại tiện máu, sa búi trĩ… [1], [2], [3]. Bệnh trĩ khá thường gặp, tỷ lệ gặp từ 18,77 - 85% dân số tùy theo từng báo cáo [4], [5], [6], là bệnh đứng đầu trong các bệnh lý hậu môn - trực tràng, bệnh trĩ có thể mắc ở mọi lứa tuổi kể cả nam và nữ. Ở Mỹ có khoảng 4,4% dân số mắc bệnh trĩ, mỗi năm có 500.000 người được điều trị tại các cơ sở y tế, trong đó 10 - 20% số này được phẫu thuật [6], [7]. Theo Agbo S.P. (2011), cho biết khoảng 50% số người có độ tuổi trên 50 tuổi mắc bệnh trĩ [8]. Tác giả Trần Khương Kiều khảo sát thấy tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở Hà Nội, Nam Định và TPHCM là 76,97 ± 0,3% [9], Nguyễn Mạnh Nhâm và cs (2004) tỷ lệ mắc bệnh 55% [5]. Năm 2006, nghiên cứu những người trên 50 tuổi ở TPHCM, Trần Thiện Hòa và cs cho biết tỷ lệ mắc bệnh trĩ là 18,77% và táo bón là yếu tố thuận lợi có mối liên quan với bệnh trĩ [4]. Về phương diện điều trị, có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ vệ sinh ăn uống, thủ thuật, phẫu thuật. Đông y, Tây y hoặc kết hợp Đông Tây y [10], [11], [12], các phương pháp phẫu thuật nhằm mục đích chữa triệt để bệnh trĩ, tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào mức độ bệnh, phương pháp phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Một số phương pháp đã và đang được áp dụng rộng rãi như phẫu thuật Miligan-Morgan, phẫu thuật Longo, phẫu thuật triệt mạch treo trĩ, ... [13], [14], mỗi phương pháp có chỉ định, ưu nhược điểm nhất định, sau mổ trĩ một trong những mối lo ngại của người bệnh cũng như phẫu thuật viên, là đau sau mổ. Do vậy, một số kỹ thuật đã được đề nghị nhằm giảm mức độ đau sau mổ như phẫu thuật Longo, triệt mạch treo trĩ, cắt trĩ bằng dao siêu âm [15], Laser [16], ... tuy nhiên, các kỹ thuật nói trên được chỉ định trong một số giai đoạn của bệnh. Phẫu thuật Miligan-Morgan cũng đã và đang được ứng dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới với hiệu quả điều trị triệt để bệnh trĩ, hạn chế của phương pháp này là việc chăm sóc sau mổ còn phức tạp kéo dài, gây đau cho bệnh nhân. Phẫu thuật Ferguson được thực hiện năm 1959, đây là sự cải tiến từ phương pháp Milligan-Morgan, điểm khác biệt của kỹ thuật này là sau khi cắt búi trĩ, hai mép niêm mạc trực tràng - hậu môn - da sẽ được khâu lại, do đó còn gọi là cắt trĩ kín. Phẫu thuật Ferguson áp dụng rộng rãi ở Mỹ [17] có chỉ định hầu hết cho các trường hợp trĩ, kiểm soát chảy máu tốt hơn, săn sóc sau mổ đơn giản, bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt, làm việc bình thường, tuy nhiên kỹ thuật Ferguson khâu kín da, niêm mạc hậu môn trực tràng có thể gây áp xe, nhiễm khuẩn sau mổ, nên các phẫu thuật viên còn e ngại sử dụng phương pháp này. Năm 2010, báo cáo đầu tiên của Nguyễn Xuân Hùng và cs cho thấy phẫu thuật Ferguson an toàn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ dễ dàng, nên áp dụng [18]. Nghiên cứu điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson ở các cơ sở còn lẻ tẻ [1], [19], chưa đánh giá được kết quả lâu dài, chưa xây dựng được quy trình chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và điều trị chăm sóc sau mổ một cách cụ thể. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh trĩ” nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson và một số yếu tố liên quan đến kết quả tại Bệnh viện Việt Đức.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật bệnh trĩ 3

1.6.3.1 Nhóm phẫu thuật trên đường lược 18 1.6.3.2 Nhóm phẫu thuật dưới đường lược 211.7 Biến chứng sau mổ của các phương pháp cắt trĩ từng búi 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.3.1 Khám lâm sàng, cận lâm sàng và thăm dò chức năng 29

2.2.3.4 Một số chi tiết kỹ thuật bổ sung trong mổ 37 2.2.3.5 Điều trị theo dõi và chăm sóc sau mổ 39

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41

2.2.4.3 Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật Ferguson 43 2.2.4.4 Kết quả và một số yếu tố liên quan 43

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 49

3.2.3 Biến chứng của bệnh trĩ và bệnh lý hậu môn phối hợp 51

3.4.2.1 Đánh giá chức năng đại tiện sau phẫu thuật 61

3.4.2.4 Trĩ tái phát 65 3.4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả 67

4.4.2 Kết quả xa và một số yếu tố liên quan 90

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

3 CAD-33 Circular Anal Dilator-33mm

(Dụng cụ nong hậu môn đường kính 33mm)

7 HAL-RAR Heamorrhoiddal arterial ligation - Rectoanal repair

(Khâu thắt mạch trĩ - Sửa chữa trực tràng hậu môn)

8 HIV Human immunodeficiency virus

(Suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)

12 THD Transanal heamorrhoidal dearterialization

(Khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler)

15 TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

16 VAS Visual analog scale

(Thang điểm đánh giá đau)

3.10 Hình thái tổn thương khi soi hậu môn - trực tràng ống cứng 52

3.14 Hình ảnh vi thể bệnh phẩm trĩ theo phân độ trĩ 54

3.23 Thời gian phẫu thuật trung bình theo phân độ trĩ 57

3.24 Thời gian phẫu thuật trung bình theo thể trĩ 58

3.38 Tái phát trĩ thời điêm kết thúc nghiên cứu với phân độ trĩ trước mổ 663.39 Tái phát trĩ tại thời điểm kết thúc nghiên cứu theo thể trĩ trước mổ 66

3.31 Kết quả tại thời điểm kết thúc nghiên cứu của những bệnh nhân có

bệnh lý hậu môn phối hợp và phẫu thuật kết hợp (n = 63) 67

3.33 Mối tương quan giữa giới tính với kết quả xa 67

3.35 Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh trĩ với kết quả xa 683.36 Mối tương quan giữa phân độ trĩ trước mổ với phân loại kết quả xa 683.36 Mối tương quan giữa phân loại trĩ trước mổ với phân loại kết quả xa 693.37 Mối tương quan giữa thời gian liền vết mổ với phân độ trĩ 693.38 Mối tương quan giữa thời gian liền vết mổ với số búi trĩ được cắt 69

3.39 Mối tương quan giữa thời gian liền vết mổ với xử lý tổn thương phối

3.40 Mối tương quan giữa thời gian liền vết mổ với tính chất phân lần đại

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.2 Số lần đại tiện trung bình/ngày tại các thời điểm theo dõi 613.3 Tỷ lệ táo bón tại các thời điểm theo dõi 623.4 Mức độ són phân tại các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật 62

3.7 Phân loại về chức năng đại tiện sau phẫu thuật 643.8 Đường kính ống hậu môn tại các thời điểm theo dõi 643.9 Da thừa hậu môn tại các thời điểm theo dõi 653.10 Mức độ tái phát trĩ tại các thời điểm theo dõi 65

DANH MỤC CÁC ẢNH

1.2 Thiết đồ đứng dọc qua ống hậu môn - trực tràng 61.3 Hệ thống động mạch của hậu môn trực tràng 8

1.5 Hệ thống tĩnh mạch của hậu môn trực tràng 9

1.7 Phẫu thuật triệt mạch treo trĩ dưới máy siêu âm Doppler 19

2.2 Máy đo áp lực hậu môn Isolap và tư thế bệnh nhân 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc giải phẫu bình thường và có chức năng sinh lýnhất định vùng hậu môn - trực tràng, chỉ gọi là bệnh trĩ khi những cấu trúcnày chuyển sang trạng thái bệnh lý, với các triệu chứng như: đau rát hậu môn,đại tiện máu, sa búi trĩ… , ,

Bệnh trĩ khá thường gặp, tỷ lệ gặp từ 18,77 - 85% dân số tùy theo từngbáo cáo , , , là bệnh đứng đầu trong các bệnh lý hậu môn - trực tràng, bệnh trĩ

có thể mắc ở mọi lứa tuổi kể cả nam và nữ Ở Mỹ có khoảng 4,4% dân số mắcbệnh trĩ, mỗi năm có 500.000 người được điều trị tại các cơ sở y tế, trong đó

10 - 20% số này được phẫu thuật , Theo Agbo S.P (2011), cho biết khoảng50% số người có độ tuổi trên 50 tuổi mắc bệnh trĩ Tác giả Trần KhươngKiều khảo sát thấy tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở Hà Nội, Nam Định và TPHCM là76,97 ± 0,3% , Nguyễn Mạnh Nhâm và cs (2004) tỷ lệ mắc bệnh 55% Năm

2006, nghiên cứu những người trên 50 tuổi ở TPHCM, Trần Thiện Hòa và cscho biết tỷ lệ mắc bệnh trĩ là 18,77% và táo bón là yếu tố thuận lợi có mốiliên quan với bệnh trĩ

Về phương diện điều trị, có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ vệsinh ăn uống, thủ thuật, phẫu thuật Đông y, Tây y hoặc kết hợp Đông Tây

y , , , các phương pháp phẫu thuật nhằm mục đích chữa triệt để bệnh trĩ, tỷ lệtái phát phụ thuộc vào mức độ bệnh, phương pháp phẫu thuật và kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên Một số phương pháp đã và đang được áp dụng rộng rãinhư phẫu thuật Miligan-Morgan, phẫu thuật Longo, phẫu thuật triệt mạch treotrĩ, , , mỗi phương pháp có chỉ định, ưu nhược điểm nhất định, sau mổ trĩmột trong những mối lo ngại của người bệnh cũng như phẫu thuật viên, là đausau mổ Do vậy, một số kỹ thuật đã được đề nghị nhằm giảm mức độ đau sau

mổ như phẫu thuật Longo, triệt mạch treo trĩ, cắt trĩ bằng dao siêu âm , Laser , tuy nhiên, các kỹ thuật nói trên được chỉ định trong một số giai đoạn của

bệnh Phẫu thuật Miligan-Morgan cũng đã và đang được ứng dụng rộng rãi ởViệt Nam và trên thế giới với hiệu quả điều trị triệt để bệnh trĩ, hạn chế củaphương pháp này là việc chăm sóc sau mổ còn phức tạp kéo dài, gây đau chobệnh nhân Phẫu thuật Ferguson được thực hiện năm 1959, đây là sự cải tiến

từ phương pháp Milligan-Morgan, điểm khác biệt của kỹ thuật này là sau khicắt búi trĩ, hai mép niêm mạc trực tràng - hậu môn - da sẽ được khâu lại, do

đó còn gọi là cắt trĩ kín Phẫu thuật Ferguson áp dụng rộng rãi ở Mỹ có chỉđịnh hầu hết cho các trường hợp trĩ, kiểm soát chảy máu tốt hơn, săn sóc sau

mổ đơn giản, bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt, làm việc bình thường, tuy nhiên

kỹ thuật Ferguson khâu kín da, niêm mạc hậu môn trực tràng có thể gây áp

xe, nhiễm khuẩn sau mổ, nên các phẫu thuật viên còn e ngại sử dụng phươngpháp này

Năm 2010, báo cáo đầu tiên của Nguyễn Xuân Hùng và cs cho thấyphẫu thuật Ferguson an toàn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ dễ dàng, nên áp dụng Nghiên cứu điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson ở các cơ sở còn lẻ tẻ ,, chưa đánh giá được kết quả lâu dài, chưa xây dựng được quy trình chuẩn bịbệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và điều trị chăm sóc sau mổ một cách cụ thể

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

Ferguson trong điều trị bệnh trĩ” nhằm các mục tiêu:

1 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson và một

số yếu tố liên quan đến kết quả tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật bệnh trĩ 1.1.1 Giới hạn ống hậu môn

Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, có dạng hình trụ,nằm ở vị trí giữa của đáy chậu sau, ống hậu môn hợp với phần thấp của trựctràng một góc 900 - 1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn ởtam giác đáy chậu sau, kích thước của ống hậu môn dài 3 - 4cm, đường kínhkhoảng 3cm, đóng mở chủ động (hình 1.1)

Theo các nhà giải phẫu học thì ống hậu môn được giới hạn từ đườnglược đến mép hậu môn có chiều dài khoảng 1,5cm, trong khi đó các nhà phẫuthuật ống hậu môn được giới hạn phía ngoài cùng là mép hậu môn, phía trong

là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, như vậy ống hậu môncủa các nhà phẫu thuật dài khoảng 3cm Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn từngoài vào trong gồm các lớp: cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn, các khoang tếbào và lớp niêm mạc hậu môn

1.1.2 Niêm mạc ống hậu môn

Về tổ chức học, lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấutrúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu

mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kếtthúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn Từ ngoài lỗ hậumôn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh chu viống hậu môn:

Đường hậu môn - da: Là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có các

tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng không sừng hóa củaống hậu môn

Đường liên cơ thắt: Là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ

dưới cơ thắt trong Trong phẫu thuật, dưới tác dụng của thuốc gây tê, cơ thắtchạy ra phía ngoài, cơ thắt trong tụt xuống thấp (tư thế sản khoa), đường này

ở rất thấp

Đường lược: Là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen kẽ giữa là

các cột trực tràng Có tên đường lược, hay đường răng cưa Hay còn gọi làđường van vì được tạo nên bởi các van (hình 1.2) Đường lược chia ống hậumôn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt

Đường hậu môn - trực tràng: Là giới hạn trên của ống hậu môn của các

nhà phẫu thuật Đường này được tạo nên bởi cơ mu trực tràng, là giới hạngiữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trựctràng Nhận biết đường này bằng thăm trực tràng, nó là bờ trên khối cơ thắthậu môn

Vùng trên van: Niêm mạc trực tràng được lót bằng biểu mô hình trụ

đặc trưng của đường tiêu hóa, giống biểu mô của đại tràng, trực tràng chứanhiều tuyến chế tiết chất nhầy và các tế bào hình dài

Vùng chuyển tiếp: Là vùng nằm ở dưới vùng niêm mạc trực tràng, trên

đường lược, có các tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa che phủ đám rốitrĩ nội, các xoang và các cột hậu môn Vùng chuyển tiếp có chiều cao rất thayđổi, do đó rất khó xác định sự chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn của trực tràngsang biểu mô lát tầng ống hậu môn

Phần dưới van: Là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và

nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại,phần dưới van lại chia làm ba vùng: vùng lược, vùng dưới đường lược vàvùng da quanh hậu môn Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rấtgiàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi,Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhậnbiết tính chất phân (rắn, lỏng, khí)

Vùng lược: Nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng

10mm Niên mạc có màu xanh xám và trơn láng, cấu trúc ở vùng này có cácsợi xơ cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bámchặt vào biểu mô của niêm mạc ống hậu môn, các sợi xơ cơ này gọi là dâychằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc và vùng lỏng lẻo dưới

da hậu môn

Vùng dưới đường lược: Gồm vùng lược và vùng rìa hậu môn được lót

bằng da hậu môn thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, không có nanglông, tuyến tiết nhầy, tuyến bã và tuyến mồ hôi

Vùng da quanh hậu môn: Vùng này giống như vùng da bình thường

khác trên cơ thể, đặc trưng của vùng này là biểu mô lát tầng sừng hóa vớinhiều sắc tố nằm trong những lớp tế bào đáy Tính chất sừng hóa và sắc tốgiảm dần khi đi lên trên và chấm dứt ở đường lược

1.1.3 Lớp dưới niêm mạc: Nằm ngay dưới niêm mạc gồm nhiều mạch máu,

thần kinh các khoang dưới niêm mạc chứa đệm hậu môn

Đệm hậu môn được cấu tạo bởi lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang,thành mạch rất mỏng, các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành các đám rối trĩ,cấu trúc vùng này chứa lympho bào, tế bào ưa bạc và mastocyte, có thể cómột vài tuyến bã đơn độc Các đám rối trĩ được bao quanh bởi tổ chức liênkết, tổ chức sợi đàn hồi, cơ niêm Đệm hậu môn có độ dày không đều sắp xếpkhông đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 7 giờ - 11 giờ tư thế sản khoa đây chính là

vị trí các búi trĩ ,

1.1.4 Hệ thống cơ ống hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và gópphần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

Cơ thắt ngoài: Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này

có 3 phần:

Phần dưới da ở nông nhất, ngay lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có

các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bámvào da tạo nên các nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Cácnếp nhăn này xếp theo hình nan quạt và tâm là lỗ hậu môn

Phần nông ở sâu hơn và ngoài hơn so với phần dưới da Phần nông là

phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy

ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cânđáy chậu

Phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các

thớ cơ của cơ nâng hậu môn Do đó, có chức năng quan trọng đặc biệt trong

cơ chế tự chủ của hậu môn Trong khi phẫu thuật khó nhận biết ranh giới của

3 phần này

Cơ thắt trong: Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của

thành ruột, liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, để tạo nên cơ thắttrong Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột

Phức hợp cơ dọc: Tạo nên bởi cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống

hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi Phức hợp cơdọc nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, đi từ trên xuống, khi tới phíadưới thì phân nhánh tỏa ra các phía: các sợi cơ phía trong quặt ngang xuyênqua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêmmạc (dây chằng Parks) cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắttrong Tương ứng với đường lược Trĩ nội ở phía trên, trĩ ngoại ở phía dướiđường lược Các sợi ở giữa xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài bám vào

tổ chức dưới da vùng rìa hậu môn tạo thành cơ nhíu da; các sợi phía ngoàixuyên qua cơ thắt ngoài bám tận vào da hoặc dần dần biến mất vào cáckhoang tế bào

1.1.5 Hệ thống mạch máu trĩ

Toàn bộ vùng trực tràng và hậu môn: Được nuôi dưỡng bởi các độngmạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới

và động mạch cùng giữa

Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới, động mạch trực tràng trên đi từ trên xuống ống hậu môn, đến đoạntrên của trực tràng chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngaytrên đường lược, trên đường đi chia các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêmmạc trên đường lực, từ động mạch này chia hai nhánh phải và trái Riêngnhánh phải còn chia ra hai nhánh tận: nhánh phải trước và nhánh phải sau(hình 1.3) Vị trí của 3 nhánh này tương ứng với vị trí 3 búi trĩ chính thườnggặp trên lâm sàng (hình 1.4)

Như vậy, động mạch trực tràng trên là một trong những động mạchchính cung cấp tưới máu cho các đám rối mạch máu trĩ tại ống hậu môn, cácnhà ngoại khoa đã coi đây là cơ sở để phát triển cho các phương pháp cắt trĩtừng búi riêng lẻ sau này

Tĩnh mạch vùng hậu môn gồm có lớp tĩnh mạch dưới niêm mạc vàdưới da, được chia hai vùng (hình 1.5):

Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc có đám rối

tĩnh mạch trĩ trên hay trĩ trong, nằm phía trên đường lược Máu từ đám rối trĩtrên được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới,cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cửa Nhóm tĩnh mạch này không có van, thành lạiyếu do không có lớp cơ ở thành mạch, lại nằm trong khoang dưới niêm mạclỏng lẻo nên dễ tạo nên trĩ nội

Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ

dưới hay trĩ ngoài, khác với đám rối tĩnh mạch trĩ trong, máu từ đám rối tĩnhmạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng dưới, một khi đám rỗi này dãnrộng tạo nên trĩ ngoại

1.1.6 Vai trò sinh lý của đệm hậu môn

Các nhà khoa học đã chúng minh được rằng: Các đám rối mạch máu trĩcùng với mô liên kết tạo nên các đệm trĩ ở ống hậu môn, đệm này có vai tròbảo vệ lớp cơ bên dưới và luôn giữ áp lực trong hậu môn khoảng 15 - 20% lúcnghỉ , , , các đệm hậu môn bố trí không đối xứng vị trí 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ tưthế sản khoa Chức năng đóng kín hậu môn được thực hiện nhờ sự căng nởcủa lớp gối đệm, khả năng này do lớp hạ niêm mạc có tổ chức kiểu hang, cóthể thay đổi lớn dưới sự điều hòa của hệ thống thần kinh trong đó tham gia cóđộng mạch, tĩnh mạch, mao mạch các nhánh nối động tĩnh mạch và hệ thầnkinh thực vật.

Một số nghiên cứu cho thấy, áp lực hậu môn lúc nghỉ ở bệnh nhân mắcbệnh trĩ cao hơn nhiều so với người bình thường Trong khi đó không có sựthay đổi lớn về độ dày cơ thắt trong , Thực hiện các nghiên cứu sinh lý hậumôn trực tràng ở 24 bệnh nhân sa trĩ và so sánh kết quả với 13 người khỏemạnh có giới tính và độ tuổi phù hợp Trước khi phẫu thuật, những người mắcbệnh trĩ có áp lực trực tràng lúc nghỉ cao hơn và nhận cảm trực tràng thấp hơn.Sau ba tháng phẫu thuật các chỉ số về chức năng ống hậu môn gần như trở vềbình thường, vấn đề này gợi ý rằng những thay đổi sinh lý có nhiều khả năng làmột hiệu ứng, chứ không phải là nguyên nhân của bệnh trĩ

Theo thời gian, các sợi mô liên kết, mô sợi cơ đàn hồi nâng đỡ và giữbúi trĩ đúng vị trí bị thoái hóa, tổ chức mô lỏng lẻo, kết hợp với các cơ thắt bịnhão do đó đệm hậu môn bị trượt dần ra phía lỗ hậu môn khi có tác động của

áp lực Hậu quả của việc sa trượt này làm dây chằng Park bị đứt dần và cácbúi trĩ dễ bị thương tổn bề mặt Lớp dưới niêm mạc mất đi làm thay đổi huyếtđộng do giảm tính co thắt của đám rối mạch máu trĩ, đồng thời thành mạchyếu dễ bị xuất huyết và tắc mạch

1.2 Sinh bệnh học bệnh trĩ

1.2.1 Nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi

* Tư thế đứng: Khi đứng áp lực tĩnh mạch trĩ tăng gấp 3 lần Do đó,

bệnh thường gặp ở những người đứng lâu, ngồi nhiều hay ít đi lại như bánhàng, thợ may, nhân viên văn phòng, …, ,

* Táo bón và ỉa chảy: Táo bón và ỉa chảy là hai nguyên nhân trực tiếp

có thể dẫn đến bệnh trĩ, bởi vì chúng đều làm gia tăng áp lực xuống vùng hậumôn trực tràng

+ Táo bón mạn tính do khẩu phần ăn ít chất xơ và nước, uống nhiều

chất chứa alcool, caffeine, tập thể dục ít, bất động trong thời gian dài, bệnhnhân giảm chức năng tuyến giáp, trầm cảm cũng có thể dẫn đến chứng táobón và có thể gây ra một số hậu quả như sau: (1) do trong tĩnh mạch trựctràng không có van tĩnh mạch, hơn nữa do các động mạch, tĩnh mạch ở dướiniêm mạc trực tràng nằm ở các độ cao khác nhau, nên khi xuyên qua các lớp

cơ rất dễ chịu sự chèn ép của các cục phân, có thể ảnh hưởng đến việc hồi lưucủa máu, vì vậy dễ thúc đẩy trĩ phát triển (2) Khi táo bón, phân cứng, thờigian đi đại tiện quá dài, có thể làm áp lực ổ bụng tăng cao, làm phần trực -tràng hậu môn bị xung huyết, tĩnh mạch trực tràng bị gập phình, cơ vòng hậumôn bị nhão, niêm mạc trực tràng và lớp cơ thậm chí bị lòi ra, ống hậu môn

sẽ theo phân dịch chuyển xuống dưới, từ đó dễ gây ra bệnh trĩ , ,

+ Ỉa chảy là tổng hợp một nhóm chứng: đi đại tiện nhiều lần/ngày và

phân lỏng, người thường xuyên bị ỉa chảy dễ bị bệnh trĩ vì: (1) ỉa chảy làm áplực ổ bụng tăng cao, khiến trực tràng, hậu môn bị xung huyết, tĩnh mạch trựctràng bị gập phình, cơ vòng ở hậu môn bị nhão ra, hơn nữa số lần đi ỉa chảytăng nhiều, thời gian kéo dài có thể làm niêm mạc trực tràng và niêm mạcOHM tách khỏi lớp cơ, sa xuống dưới do đó dễ gây ra bệnh trĩ (2) ỉa chảy lâungày, niêm mạc trực tràng và ống hậu môn bị viêm, dẫn đến viêm các mô liênkết và đám rối mạch máu trĩ ở dưới niêm mạc, làm vách trong của mạch máu

bị yếu đi, kéo theo mạch máu bị giãn, sung huyết, từ đó gây ra bệnh trĩ hoặclàm bệnh trĩ nặng lên.

Có nhiều nguyên nhân gây ra ỉa chảy như hội chứng lỵ, hội chứng ruộtkích thích , ,

* Phụ nữ mang thai: Khi mang thai, thai nhi sinh trưởng và phát triển

sẽ đè lên tĩnh mạch ở khoang chậu, làm máu ứ lại ở trực tràng phía dưới, làmmạch máu bị giãn cục bộ, thậm chí bị gập phình Trong thời gian mang thai,

do chịu ảnh hưởng của các hóc môn nội tiết có thể làm mạch máu ở xươngchậu, mạch máu ở trực tràng bị giãn, những điều đó đều là yếu tố gây ra bệnhtrĩ Ngoài ra, những phụ nữ mang thai thường hoạt động ít, hay ngồi đây cũng

là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh trĩ, dễ làm bệnh trĩ phát triển, tắc mạch trĩcấp tính và nặng thêm Những bất thường này có thể giảm tự nhiên sau sinh , ,, ,

* Tăng áp lực ổ bụng: Thường gặp ở những bệnh nhân ho nhiều (do

viêm phế quản mãn, dãn phế quản, …), suy tim, xơ gan, những người thườngxuyên lao động nặng ,

* U vùng hậu môn trực tràng và xung quanh: Các u này gây cản trở

sự hồi lưu máu của tĩnh mạch, có thể gặp trong các ung thư trực tràng, ung thư

tử cung, u xơ tử cung, các u vùng tiểu khung và vùng đáy chậu, …,

1.2.2 Sinh bệnh học bệnh trĩ

Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ vẫn còn nhiều vấn đề chưa được hiểu rõ, hiệnnay có nhiều giả thuyết giải thích bệnh học của bênh trĩ ,

Thuyết huyết động học: Thuyết huyết động học cho rằng lớp dưới

niêm mạc ở phần thấp của bóng trực tràng và ống hậu môn có rất nhiềukhoang mạch Vách các khoang mạch này chỗ dày chỗ mỏng, tạo thành cáchang Ở vùng này có các nối thông động tĩnh mạch, chảy máu trong bệnh trĩ

là do các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của các mạch máu thông nối

Thuyết cơ học: Thuyết này cho rằng theo tuổi tác, mô sợi cơ đàn hồi

nâng đỡ và giữ trĩ nội đúng vị trí có thể bị thoái hóa dẫn đến tình trạng môlỏng lẻo bất thường Hiện tượng trượt niêm mạc ống hậu môn, căng giãn, đứtdần dây chằng Parks, kết hợp với sự lỏng lẻo làm trĩ nội di chuyển nhiều hơn

và do đó có thể di chuyển mỗi khi áp lực trong trực tràng gia tăng, cấu trúccác mạch máu trong mô nâng đỡ bị căng to, gây gia tăng kích thước trĩ Quátrình này nếu tái lại nhiều lần làm cho dây chằng Parks chùng giãn và đứt, búitrĩ sa ra ngoài , , ,

1.3 Giải phẫu bệnh học của đệm trĩ

Khi nghiên cứu mô bệnh học đệm trĩ các tác giả ghi nhận có hiện

tượng giãn tĩnh mạch, huyết khối, tổn thương thoái hóa sợi collagen và sợi cơniêm (hình 1.6)

Sử dụng phương pháp hóa mô miễn dịch, Lohsiriwat V xác định mộtcấu trúc giống cơ vòng có chứa 5 - 15 lớp tế bào cơ trơn, giữa đám rối mạchmáu dưới niêm mạc vùng chuyển tiếp của người bình thường Các nhà nghiêncứu đã kết luận rằng khi cơ trơn co thắt trong các đám rối động tĩnh mạchgiúp làm giảm dòng máu động mạch, tạo điều kiện tốt cho thoát máu tĩnhmạch Tác giả đưa ra ý kiến, nếu cơ chế này bị suy yếu, sự tăng sinh của đámrối tĩnh mạch sẽ dẫn đến sự hình thành bệnh trĩ Khi nghiên cứu 200 bệnhphẩm trĩ sau phẫu thuật cắt trĩ vòng thấy, bệnh trĩ là do thoái hóa tổ chức nâng

đỡ của ống hậu môn

Ở Việt Nam, chưa có một công trình nào nghiên cứu sâu về giải phẫubệnh búi trĩ Lê Xuân Huệ (1999) khi nghiên cứu hình ảnh vi thể 47 bệnhnhân trĩ vòng phẫu thuật Toupet, có 62% có hình ảnh tắc mạch, tổ chức viêmmạn, phù nề, tĩnh mạch giãn chứa đầy hồng cầu và huyết khối NguyễnHoàng Diệu (2007) nghiên cứu bệnh phẩm sau cắt trĩ phương pháp Longo có9,23% trường hợp diện cắt phía dưới trong kết quả vi thể cho biết là biểu môlát tầng, chứng tỏ vòng cắt của 6 bệnh nhân đã xâm phạm vào vùng nhạy cảmnày ống hậu môn, là nguyên nhân gây đau sau mổ Cũng phẫu thuật Longo,

Đặng Quốc Quân (2012) cho biết bệnh phẩm có biểu mô lát tầng không sừnghóa chiếm 9,72%, biểu mô tuyến + biểu mô lát tầng chiếm 18,06% Năm

1996, Nguyễn Mạnh Nhâm báo cáo một trường hợp chẩn đoán ung thư biểu

mô tuyến + trĩ tại Viện Y học dân tộc Mặc dù tỷ lệ gặp thấp, tác giả khuyên,nên gửi xét nghiệm tất cả các bệnh phẩm trĩ

1.4 Phân độ, phân loại, thể bệnh trĩ:

Hiện nay phân loại được chấp nhận và áp dụng nhiều nhất trong thực tếlâm sàng là phân loại theo Goligher J.C , tác giả này đã dựa vào nguồn gốchình thành búi trĩ, đường lược, và mức độ sa của búi trĩ trên lâm sàng

* Theo mức độ sa: Trĩ nội được chia thành 4 độ:

+ Độ 1: Búi trĩ lồi vào trong lòng ống hậu môn, nhưng không sa rangoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, xung huyết chảy máu khi đại tiện

+ Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưng tự

co vào lòng ống hậu môn sau đại tiện, có thể kèm máu tươi

+ Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưngkhông tự co vào phải dùng tay đẩy vào ống hậu môn, có thể kèm máu tươi khiđại tiện

+ Độ 4: Búi trĩ sa liên tục ở ngoài lỗ ngoài ống hậu môn, không thể đẩyvào, gồm cả trường hợp trĩ tắc mạch, có thể kèm ra máu khi đại tiện

Trĩ độ 1 và độ 2 được điều trị bằng thuốc hay thủ thuật, không có chỉđịnh phẫu thuật

Trĩ độ 3 khi điều trị nội khoa và thủ thuật không khỏi hay trĩ độ 4 có chỉđịnh phẫu thuật

* Theo giải phẫu: Đường lược là mốc giải phẫu mô học, trĩ được phân

thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp:

+ Trĩ nội: Hình thành từ đám trĩ nội, nằm ở khoang dưới niêm mạc,phía trên đường lược và được phủ bởi niêm mạc, không nhạy cảm với cảmgiác đau

+ Trĩ ngoại: Hình thành từ đám trĩ ngoại, nằm ở khoang cạnh hậu môn,phía dưới đường lược và được phủ bởi biểu mô vảy nhạy cảm với cảm giác đau.

+ Trĩ hỗn hợp: Khi trĩ nội, trĩ ngoại phát triển và kết nối lại với nhau, thìgọi là trĩ hỗn hợp, có niêm mạc phủ ở phần trên và da hậu môn phủ ở phần dưới

1.5 Thăm dò chức năng

1.5.1 Đo áp lực hậu môn: Là phương pháp đánh giá đánh sự ảnh hưởng của

các phương pháp điều trị ở vùng hậu môn trực tràng tới chức năng sinh lý củaOHM trực tràng Đến nay thiết bị đo ALHM được xếp thành 3 nhóm , :

Nhóm 1: Loại thiết bị tự tạo, độ chính xác không cao, không thống

nhất về thiết bị và quy trình kỹ thuật nên các thông số thu được từ các nghiêncứu không so sánh được với nhau

Nhóm 2: Loại thiết bị sử dụng điện cực dùng nước rẻ, bền nhưng cồng

kềnh và độ nhạy kém nhóm 3

Nhóm 3: Loại thiết bị sử dụng điện cực điện tử có độ nhạy, độ chính

xác cao, dễ sử dụng, quy trình và thông số thống nhất toàn thế giới nên kếtquả có thể so sánh với nhau

* Nguyên lý: Tín hiệu áp lực thu được từ các cảm biến áp lực được

truyền về bộ phận điều biến chuyển thành tín hiệu điện, số hóa và biểu diễnkết quả theo phần mền chuyên dụng

* Cấu tạo: Gồm có điện cực, bộ phận điều biến và máy tính hiển thị

kết quả theo phần mềm chuyên dụng

* Chỉ định: Mất tự chủ hậu môn, táo bón, đại tiện cảm giác không hết

phân, … đánh giá chức năng OHM trực tràng sau các phương pháp điều trị

* Các thông số

+ Chiều dài OHM chức năng, hay chiều dài chức năng cơ thắt hậu môn(cm): Là phần OHM có áp lực nghỉ cao hơn áp lực trực tràng 5mmHg, khi cơthắt hậu môn ở trạng thái nghỉ Chiều dài OHM chức năng trung bình ở cảnam và nữ, nam, nữ lần lượt là: 3,7 cm (3,6 – 3,8 cm), 4,0 cm (3,8 – 4,2 cm),3,6 cm (3,4 - 3,8 cm)

+ Áp lực OHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ: Là phần áp lựcchênh lệch giữa áp lực tối đa của OHM so với áp lực trong lòng trực tràng khi

cơ thắt ở trạng thái nghỉ Chủ yếu cơ thắt trong hậu môn tạo nên, nó phản ánhchức năng cơ thắt hậu môn Áp lực nghỉ OHM trung bình cho cả nam và nữ,nam, nữ lần lượt là: 68 mmHg (62 – 74 mmHg), 72 mmHg (64 – 80 mmHg),

65 mmHg (56 – 74 mmHg)

+ Áp lực OHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái co tối đa: Là áp lựcchênh giữa áp lực ống hậu môn so với áp lực trong lòng trực tràng khi cơ thắthậu môn ở trạng thái co tối đa Chủ yếu do cơ thắt ngoài OHM tạo nên, phảnánh chức năng cơ thắt ngoài OHM Áp lực co OHM trung bình cho cả nam và

nữ, nam, nữ lần lượt là: 164 mmHg (150 – 178 mmHg), 193 mmHg (175 –211), 143 mmHg (124 – 162 mmHg)

Ngoài những chỉ số nêu trên thiết bị cung cấp một số chỉ số khác như:

Áp lực hậu môn trực tràng khi rặn đại tiện, áp lực hậu môn khi ho, chỉ số tốngphân, ngưỡng nhận cảm trực tràng, …

1.5.2 Soi hậu môn – đại trực tràng: Gồm soi hậu môn – trực tràng ống cứng

và soi đại trực tràng ống mềm nhằm đánh giá tình trạng niêm mạc, bóng trựctràng và các tổn thương

1.6 Điều trị bệnh trĩ

Các nhà hậu môn học đã chia điều trị bệnh trĩ làm 3 nhóm chính: (1)Điều trị nội khoa, (2) điều trị bằng thủ thuật, (3) điều trị phẫu thuật Tuỳ theođiều kiện ở từng nơi (trang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuật viên) và mức độbệnh mà chọn phương pháp thích hợp.

1.6.1 Điều trị nội khoa

Là phương pháp được lựa chọn đầu tiên xuyên suốt quá trình điều trịbệnh trĩ bao gồm:

Chế độ ăn có nhiều chất xơ: Giúp phòng ngừa táo bón và giảm triệu

chứng của bệnh trĩ Khuyên bệnh nhân tập thể dục và chế độ ăn nhiều chất xơ,

đi đại tiện đúng giờ, vệ sinh sạch tầng sinh môn

Thuốc tăng cường thành tĩnh mạch: Sử dụng những thuốc tằng cường

thành tĩnh mạch là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh trĩ Các thuốc thườngđược sử dụng như Daflon, , ,

Thuốc tọa dược và kem bôi tại chỗ: Thường được sử dụng kết hợp với

thuốc tăng cường thành tĩnh mạch như: mỡ Mydi, mỡ titanoréine ,

Thuốc chống táo bón: Các nhà hậu môn học khuyến cáo khi sử dụng

thuốc trị táo bón nên dùng thuốc tạo khối phân và tránh sử dụng các loạithuốc nhuận tràng và thuốc xổ vì chúng sẽ làm tăng triệu chứng trĩ

1.6.2 Điều trị thủ thuật

Với những hiểu biết về sinh bệnh học về bệnh trĩ, các phương phápđiều trị bằng thủ thuật ngày càng được mở rộng, với mục tiêu chính là cố địnhtrĩ vào ống hậu môn, để bảo tồn đệm hậu môn Có 3 phương pháp điều trị thủthuật chính có giá trị qua nhiều nghiên cứu là: tiêm xơ búi trĩ, thắt trĩ bằngvòng cao su và quang đông hồng ngoại , , , ,

Nguyên lý chung là tạo nên xơ sẹo làm dính lớp dưới niêm mạc vào lớp

cơ ở dưới lớp niêm mạc, cố định búi trĩ vào ống hậu môn và làm giảm lưulượng máu đến búi trĩ

Các phương pháp điều trị thủ thuật có chống chỉ định là trĩ nội và trĩngoại tắc mạch, nứt kẽ hậu môn kèm theo, viêm mủ hậu môn và ở bệnh nhânsuy giảm miễn dịch.

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm, là phương pháp điều trị triệtcăn nhất, có tỷ lệ tái phát thấp Các tác giả thường chia các phương pháp phẫuthuật trĩ thành hai nhóm tùy theo vị trí can thiệp: nhóm phẫu thuật trên vànhóm phẫu thuật dưới đường lược ,

1.6.3.1 Nhóm phẫu thuật trên đường lược

Xuất phát từ các nhược điểm của nhóm phẫu thuật dưới đường lược vàphát hiện mới về sinh bệnh học, dựa trên nguyên tắc bảo tồn tổ chức đệm hậumôn, giảm lượng máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khối trĩ một số phẫuthuật mới đã ra đời với nguyên tắc treo hậu môn như phẫu thuật Longo, phẫuthuật treo trĩ bằng tay, phẫu thuật khâu buộc động mạch trĩ dưới hướng dẫncủa siêu âm Doppler ,

* Phẫu thuật trĩ bằng khâu máy (phẫu thuật Longo, 1993)

Phẫu thuật Longo được Antonio Longo người Ý thực hiện năm 1993.Nguyên tắc phẫu thuật là cắt bỏ một khoanh vòng tròn niêm mạc và dướiniêm mạc trực tràng, cố định các búi trĩ độ 3, độ 4 vào bên trong ống hậu môntrực tràng Khoanh vòng tròn niêm mạc và dưới niêm mạc được cắt đi nằmphía trên và cách đường lược 2-3 cm bằng thiết bị Stapler Ưu điểm phươngpháp ít đau, bệnh nhân ra viện sớm Những tai biến như thủng trực tràng gâynhiễm khuẩn tiểu khung tuy ít gặp nhưng đã được ghi nhận Hiện nay một sốbáo cáo cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật Longo cao hơn những phẫuthuật kinh điển , , , , , , , , , ,

* Khâu triệt mạch và khâu treo trĩ

Năm 1978, Farag A đã đề xuất phương pháp khâu triệt mạch các búi trĩngay trên đường lược Vì khâu trực tiếp trên đường lược gây đau nhiều và pháhủy cấu trúc giải phẫu ống hậu môn

Năm 1995, Morigana K đưa ra phương pháp dùng siêu âm Doppler dòtìm động mạch cung cấp máu cho các búi trĩ nội rồi khâu thắt các động mạchnày lại Các động mạch này được khâu thắt ở vị trí trên đường lược 2 - 3cm lànơi không có thần kinh cảm giác, nên không đau, việc cung cấp máu bị hạnchế nên các búi trĩ sẽ xẹp đi sau mổ 8 tuần Cũng từ nguyên lý của kỹ thuậtnày các tác giả đã cải tiến thiết bị, kỹ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị vàđặt tên phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật HAL-RAR , phẫu thuật THD ,

Cũng xuất phát từ kỹ thuật Longo các tác giả Hussein A.M , NguyễnTrung Vinh , Nguyễn Trung Tín , tiến hành khâu khâu treo trĩ bằng tay.Nguyên tắc của phẫu thuật là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thểtích khối trĩ và treo búi trĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu tay, khâu xếp

nếp niêm mạc trên đường lược 2 - 3cm Ưu điểm khâu treo trĩ hiệu quả, dễ thực

hiện, an toàn và rẻ tiền nhất là khi so sánh với phẫu thuật Longo

Năm 2008 Nguyễn Trung Tín khâu vòng triệt mạch và khâu treo trĩ.Tác giả thực hiện vòng khâu triệt mạch bao gồm 12 mũi chữ X bằng chỉVicryl 2.0, chia đều nhau theo các vị trí từ 1 cho đến 12 giờ Các mũi khâunày kế nhau lấy vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc Đường khâu này đượctiến hành trên đường lược 2cm Chiều cao của lớp niêm mạc là 1,5cm Sau đókhâu treo gồm 8 mũi chữ I, khâu treo đường khâu triệt mạch lên niêm mạctrực tràng cách đường lược 5 - 6cm Các mũi khâu bao gồm cả lớp dưới niêmmạc trực tràng và một phần vào cơ trực tràng để cố định vững chắc các búi trĩvào trong lòng ống hậu môn Hiệu quả khâu được đánh giá bằng máy siêu âmDoppler với đầu dò Morricorn Kết quả tỷ lệ triệt mạch hoàn toàn 96,7%,bệnh nhân hết sa trĩ 100%

Năm 2016, Lê Mạnh Cường phẫu thuật triệt mạch treo trĩ dưới hướngdẫn siêu âm Doppler (phẫu thuật THD) cho thấy phẫu thuật này chỉ định tốtcho trĩ độ 3, độ 4, thể búi và vòng có tiền sử đã điều trị thủ thuật hay phẫuthuật Kết quả tốt 72,1%, trung bình và xấu 27,9%

1.6.3.2 Nhóm phẫu thuật dưới đường lược

* Phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng

Phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng được Whitehead thực hiện năm 1882 ởnước Anh, nguyên tắc của phương này là cắt, lấy bỏ đi một khoanh vòng trònniêm mạc ống hậu môn Theo kỹ thuật Whiterhead: Đường cắt trên vào niêmmạc, đường cắt dưới vào da, toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy

bỏ, trong tổ chức miêm mạc lấy bỏ đó có các búi trĩ Sau đó kéo niêm mạc từtrên xuống khâu với da bằng các mũi khâu riêng ,

Phương pháp này có ưu điểm rất triệt để, nhưng hiện nay hầu nhưkhông được sử dụng vì để lại nhiều biến chứng nặng nề như hẹp hậu môn,đại tiện mất tự chủ, rỉ dịch hậu môn Vì tính chất triệt để của phẫu thuật nênnhiều tác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu thuật này nhưng cải biên lại,hạn chế các biến chứng như phẫu thuật Toupet, phẫu thuật trên nòng tự tạocủa Bệnh viện 103, (Học viện Quân Y) được Nguyễn Văn Xuyên mô tả năm

1991

Phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng bằng dụng cụ tự tạo Bệnh viện

103 Tác giả Nguyễn Văn Xuyên sử dụng dụng cụ tự tạo làm nòng tựa cắt

toàn bộ trĩ vòng, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để ga rô cầmmáu tạm thời

* Các phẫu thuật cắt bỏ từng búi trĩ

+ Phẫu thuật Miligan-Morgan (Anh, 1937)

Năm 1937, Miligan-Morgan thực hiện phẫu thuật này ở Bênh việnSaint Marks thành phố London nên thường được gọi là phẫu thuật SaintMarks (hình 1.8) , nguyên tắc phẫu thuật Miligan-Morgan cắt trĩ riêng biệt

từng búi một, để lại giữa các búi trĩ được cắt bỏ các cầu da - niêm mạc Cáccầu này, ở phía ngoài là da và phía trong là niêm mạc Ưu điểm của phẫuthuật là không có biến chứng như: Hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ, …nhược điểm của phẫu thuật là khó xử lý khi tổn thương là trĩ vòng và khi da vàniêm mạc thừa nhiều thì khó tính toán đường rạch thế nào là vừa đủ Cắt nhiềuquá có thể hẹp hậu môn, cắt ít quá sẽ để lại các mảnh da thừa ảnh hưởng không

ít đến tâm lý của người bệnh, họ cảm giác điều trị chưa triệt để

+ Phẫu thuật Parks (Anh, 1956)

Năm 1956, Parks tiến hành phẫu thuật cắt trĩ giống như phẫu thuậtMiligan-Morgan, khác ở chỗ là rạch niêm mạc và cắt bỏ các tĩnh mạch giãndưới niêm mạc Ưu điểm phương pháp này là hậu phẫu bệnh nhân ít đau,nhanh liền vết mổ, nhược điểm là phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật lâu,trong phẫu thuật chảy máu nhiều, tỷ lệ tái phát cao hơn so với phương phápMiligan-Morgan

+ Phẫu thuật Ferguson (Mỹ, 1959)

Năm 1959, tại Mỹ, trên cơ sở phương pháp Miligan-Morgan, Fergusoncải tiến cắt trĩ theo kỹ thuật này và sau khi cắt búi trĩ hai mép cắt niêm mạctrực tràng - hậu môn - da, sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín và từ đóđược gọi là phương pháp Ferguson , ,

Chỉ định: Phẫu thuật Ferguson chỉ định trĩ độ 3, độ 4 Có thể kèm biếnchứng trĩ chảy máu, trĩ tắc mạch, trĩ sa nghẹt và một số bệnh lý hậu môn kếthợp như polyp ống hậu môn, da thừa hậu môn, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn

Ưu điểm của phương pháp này là: Hạn chế tối đa chảy máu sau mổ, ít đau, chăm sóc dễ dàng và đơn giản hơn, nhanh liền vết mổ, thời gian nằm

viện ngắn, thời gian trở lại công việc sớm, ít bị đại tiện không kiểm soát

Nhược điểm: Nếu trong phẫu thuật cầm máu không tốt, sau phẫu thuật

sẽ dễ bị tụ máu

Một số nghiên cứu về phẫu thuật Ferguson ở trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới

Năm 2005, Lohsiriwat D và cs phẫu thuật 50 bênh nhân trĩ độ 3, độ 4bằng tê tại chỗ và điều trị ngoại trú cho kết quả: thời gian phẫu thuật trungbình 20,7 ± 9,9 phút (5 ÷ 60 phút) Mức độ đau ngày đầu sau mổ: đau nhẹ35%, đau vừa 40% và đau nhiều 25%, hầu hết bênh nhân hết đau sau 3 ngày,không có bí tiểu sau mổ, không có biến chứng sau phẫu thuật Kết luận bệnhnhân sau mổ cắt trĩ Ferguson bằng tê tại chỗ có kết quả tốt, an toàn

Năm 2006, Pattana-Arun J và cs phẫu thuật 100 bệnh nhân trĩ độ 3, độ

4 có hoặc không kèm theo biến chứng, trong đó 46 bệnh nhân mổ cấp cứu và

54 bệnh nhân mổ phiên Kết quả so sánh hai nhóm: không tìm thấy khác biệtgiữa hai nhóm về giới tính, độ tuổi và số lượng búi trĩ cắt bỏ Kết quả là: Ởtuần thứ 4 sau mổ không có trường hợp mới bị bục vết mổ, tất cả liền vết mổhoàn toàn Kết luận không có sự khác biệt về biến chứng hậu phẫu như chảymáu sau mổ và bục vết mổ giữa hai nhóm

Năm 2009, Pattana-Arun J và cs đã báo cáo về 1184 bệnh nhân trĩ độ

3, độ 4 được điều trị bằng phẫu thuật Ferguson So sánh kết quả 416 bệnhnhân mổ cấp cứu (với các lý do sa trĩ thắt nghẹt, trĩ chảy máu và trĩ ngoại tắcmạch) và 786 bệnh nhân mổ phiên Kết quả chung hai nhóm: bí tiểu sau mổ

110 (8,45%) bệnh nhân Có 15 (1,27%) bênh nhân chảy máu sau mổ Tuầnthứ 2 sau mổ có 24 bệnh nhân bị bục vết mổ chiếm tỷ lệ 2,03%, theo dõi đếntuần thứ 4 vết mổ liền hoàn toàn không có hẹp hậu môn, thời gian nằm việnngắn Tác giả kết luận việc lựa chọn phẫu thuật khâu kín vết mổ trong phẫuthuật cấp cứu là thích hợp mang lại kết quả tốt

Năm 2009, Vadalà G và cs người Mỹ nghiên cứu 32 bệnh nhân trĩ độ

3, độ 4, phẫu thuật phương pháp Ferguson và thực hiện chăm sóc hậu phẫutheo một quy trình chung, bệnh nhân ra viên 24 giờ đầu sau mổ Kết quả là:100% không có biến chứng sau mổ Đau nhẹ 74,5%, đau vừa 12,7%, khôngđau 2,95%, không có đau dữ dội Đánh giá về độ hài lòng của bệnh nhân: rất

hài lòng 73%, hài lòng 27%, không hài lòng 0% Tác giả kết luận phẫu thuậtFerguson rất đáng tin cậy, được sự chấp nhận của hầu hết bệnh nhân, đặc biệt

nó được xem là “phẫu thuật trong ngày”

Năm 2012, Santos G.A và cs nghiên cứu 2840 bệnh nhân được chỉđịnh phẫu thuật trong 11043 bệnh nhân mắc bệnh trĩ Trong 2840 trường hợpđược phẫu thuật có 2189 trường hợp cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan,

341 trường hợp cắt trĩ phương pháp Ferguson và 310 trường hợp cắt trĩ bằngcác phương pháp khác Tỷ lệ bệnh nhân trĩ được chỉ định phẫu thuật là 25,7%.Trong đó nữ (53,8%) nhiều hơn nam giới (46,2%) Tỷ lệ biến chứng chungsau phẫu thuật là 3% (87 trường hợp): hẹp hậu môn (1,8%), chảy máu (0,8%),giảm trương lực cơ thắt sau mổ (0,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (0,1%), biếnchứng toàn thân (0,1%), không có sự khác biệt giữa các kỹ thuật sử dụng Tỷ

lệ biến chứng phẫu thuật Milligan-Morgan là 3% trong đó hẹp hậu môn(1,9%), chảy máu sau mổ (1,9%), giảm trương lực cơ thắt hậu môn (0,2%) vàcác biến chứng toàn thân (0,04%) Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật Ferguson

là 3,5% trong đó hẹp hậu môn (1,7%), chảy máu sau mổ (0,6%), giảm trươnglực cơ thắt hậu môn (0,6%) và nhiễm khuẩn vết mổ (0,6%)

Năm 2013, Shaikh A.R và cs và cs nghiên cứu so sánh giữ phẫu thuậtMiligan-Morgan 110 bệnh nhân và phẫu thuật Ferguson 103 bệnh nhân, tácgiả chỉ định cho các trường hợp trĩ cuối độ 2, độ 3, độ 4 Kết quả tuổi trungbình 45,5 tuổi (22 ÷ 70 tuổi), nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 41- 50 tuổi

Có 170 (79,81%) nam và 43 (20,18%) nữ Thời gian mổ trung bình nhómFerguson 31,3 ± 4,8 phút và nhóm Miligan-Morgan 25,2 ± 5,6 phút, thời giannằm viện và thời gian nghỉ việc nhóm Miligan-Morgan dài hơn nhómFerguson, thời gian liền vết mổ nhóm Ferguson nhanh hơn nhóm Miligan-Morgan Chảy máu sau mổ gặp 4 (3,63%) bệnh nhân ở nhóm Miligan-Morgan, không có bệnh nhân chảy máu ở nhóm Ferguson Phẫu thuậtMiligan-Morgan bí tiểu sau mổ gặp 13 (11,81%) bệnh nhân và 4 (3,88%)

bệnh nhân ở phẫu thuật Ferguson Không có bệnh nhân bị hẹp hậu môn ởnhóm Miligan-Morgan, có 3 (2,91%) bệnh nhân nhóm Ferguson bị hẹp hậumôn Nhiễm khuẩn vết mổ 1 (0,9%) bệnh nhân nhóm Miligan-Morgan và 2(1,9%) bệnh nhân nhóm Ferguson Có 2 (3,63%) bệnh nhân tái phát trĩ nhómMiligan-Morgan và 1 (0,97%) bệnh nhân tái phát trĩ nhóm Ferguson và tácgiả kết luận kỹ thuật cắt trĩ Ferguson kiểm soát chảy máu tốt hơn, bệnh nhânvận động sớm và thời gian liền vết mổ nhanh hơn.

Ở Việt Nam

Năm 2010, Nguyễn Xuân Hùng và cs cho thấy kết quả bước đầu qua 22bệnh nhân phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Ferguson là điều trị triệt để, giáthành rẻ, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian nằm viện ngắn, săn sóc sau mổ đơngiản, bệnh nhân ít đau, kết quả khá tốt không có tai biến, biến chứng và dichứng Phẫu thuật có thể áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở khi có chỉ định

Năm 2011, Nguyễn Sỹ Tuấn Anh nghiên cứu 140 bệnh nhân, thời giantheo dõi ngắn nhất là 5 tháng xa nhất là 15 tháng Phân loại kết quả điều trị:tốt đạt 96,4%, trung bình 2,9%, xấu 0,7%

Năm 2014, Nguyễn Văn Lâm và cs nghiên cứu 65 bệnh nhân trĩ độ 3,

độ 4, phẫu thuật phương pháp Ferguson tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ Kết quả chảy máu sau mổ 2 (1,8%) bệnh nhân, có một bệnhnhân phải mổ lại Có 72,3% bệnh nhân liền vết mổ thì đầu và tác giả kết luậnphẫu thuật Ferguson lựa chọn tốt điều trị trĩ độ 3, độ 4, trĩ có biến chứng Bởi

-vì nó dễ thực hiện, bệnh nhân ít đau, thời gian liền vết mổ nhanh, chăm sócvết mổ đơn giản so với các phương pháp cắt trĩ cổ điển khác

Tóm lại, tại nước ta tình hình điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật cho thấyphẫu thuật Ferguson chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, các nghiên cứuđược tiến hành chỉ là các thông báo, báo cáo ngắn, số lượng bệnh nhân chưanhiều, thời gian theo dõi ngắn, do vậy việc thực hiện đánh giá kết quả điều trịlâu dài bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson là hết sức cần thiết

1.7 Biến chứng sau mổ của các phương pháp cắt trĩ từng búi.

Biến chứng sau mổ cắt trĩ thường liên quan đến kỹ thuật cắt trĩ và chămsóc sau mổ , trong đó biến chứng đau sau mổ là một trong những biến chứng

mà cả bệnh nhân và phẫu thuật viên đều quan tâm và lo lắng Có nhiềuphương pháp áp dụng nhằm mục đích giảm đau trong mổ cắt trĩ truyền thốngnhư sử dụng dao siêu âm , , Ligasure , phẫu thuật Laser , kết hợp khâu treo trĩtrong cắt trĩ từng búi

Các biến chứng khác thường gặp rối loạn tiểu tiện 2 - 36% , , , Rốiloạn tiểu tiện sau mổ: bệnh nhân đi tiểu khó, bí tiểu phải đặt thông tiểu Chảymáu sau mổ do cầm máu không kỹ trong mổ hoặc buộc nhiều tổ chức vào gốcbúi trĩ tỷ lệ này gặp 0,03 - 6% , , , Có khoảng 0,8 - 1,3% bệnh nhân cần mổlại khâu cầm máu

Các biến chứng muộn (sau 7 ngày):

Chảy máu, áp xe vết mổ 0 - 0,5% , bục vết mổ 0 - 38% , , , , , hẹp hậumôn, da thừa, nứt kẽ hậu môn, mất kiểm soát đại tiện, táo bón, sa niêm mạchậu môn,

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bênh nhân trĩ, được phẫu thuậtbằng phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức Trong thời gian từ 01tháng 9 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Bệnh nhân mắc bệnh trĩ độ 3, độ 4 Có thể có kèm:

+ Biến chứng: Trĩ tắc mạch, trĩ sa nghẹt, …

+ Bệnh lý hậu môn phối hợp: Polyp OHM, da thừa hậu môn, nứt kẽ hậumôn, rò hậu môn

+ Tiền sử đã điều trị thủ thuật hay phẫu thuật

* Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Ferguson có theo dõi

và đánh giá kết quả

* Tuổi ≥ 18 tuổi, không phân biệt giới tính.

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh trĩ có kèm theo bệnh lýhay các tổn thương phối hợp như: Hẹp hậu môn, biến dạng ống hậu môn, sasàn chậu, mất tự chủ hậu môn, hội chứng ruột kích thích, đại tiện phân lỏng,ung thư trực tràng hoặc những u ở vùng chậu và tiểu khung, suy tim, suy gan,suy thận cấp, bệnh nhân nhiễm HIV, rối loạn đông máu, …

* Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu từ 1/9/2012 đến 31/12/2013

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân bị bệnh trĩ đến khám và phẫuthuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức trong thời giannghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: n = z 2

1-α/2 p(1-p)/d 2

n = số bệnh nhân tối thiểu.

z 1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy tương ứng với α = 0,05)

p = 11,7% tỷ lệ bệnh nhân bục vết mổ sau mổ trĩ theo phương pháp

Ferguson

d = 0,05 giá trị tin tưởng tuyệt đối.

Số lượng nghiên cứu tối thiểu là 159 bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu được chia 2 nhóm gồm:

Nhóm I: Những bệnh nhân phẫu thuật Ferguson đơn thuần

Nhóm II: Những bệnh nhân có xử lý tổn thương phối hợp trong mổ như:Cắt da thừa hậu môn, cắt bên cơ thắt trong, triệt mạch treo trĩ,

2.2.3 Thực hiện nghiên cứu

2.2.3.1 Khám lâm sàng, cận lâm sàng và thăm dò chức năng

* Khám lâm sàng

+ Triệu chứng ra máu, sa búi trĩ

+ Tính chất đại tiện, tính chất phân

+ Thời gian mắc bệnh trĩ

+ Tiền sử điều trị bệnh trĩ và bệnh lý khác

+ Toàn thân: Tinh thần, thể trạng, da, niêm mạc, mạch, huyết áp

+ Bộ phận: Tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, khác

+ Khám hậu môn:

- Đánh giá phần da quanh lỗ ngoài hậu môn.

- Thăm hậu môn bằng ngón tay trỏ, phối hợp giữa ngón tay trỏ ở trong

lòng ống hậu môn và ngón cái ở ngoài

* Thăm dò chức năng

+ Soi hậu môn - trực tràng ống cứng

Phương tiện: Ống soi cứng có độ dài 10 - 20 - 25 - 30cm với đường

kính 2cm, nguồn sáng, máy hút, kìm gắp, bông băng

Người bệnh: Người bệnh được giải thích để hợp tác với bác sỹ.

Bơm một ống thuốc Fleets enema 133ml vào hậu môn trước soi 15 đến 30 phút để bệnh nhân đại tiện hết phân trong trực tràng

+ Soi đại trực tràng bằng ống mềm (khi có nghi ngờ tổn thương khác

trong lòng đại tràng)

Phương tiện: Máy nội soi đại trực tràng Fujinon.

Bệnh nhân: Được giải thích rõ về mục đích của việc thực hiện kỹ

thuật, những yêu cầu đối với người bệnh trong quá trình thực hiện

Thụt tháo sạch phân đại tràng bằng thuốc Fleet Phosphat sodagiống chuẩn bị thụt tháo sạch phân trước phẫu thuật (Quy trình phẫuthuật, mục 2.2.3.3)

+ Đo áp lực hậu môn

Phương tiện: Đo áp lực hậu môn trực tràng tại Bệnh viện Y học Cổ

truyền Trung ương bằng máy ISO-LAP HR đa kênh độ nhạy và độ phân giảicao, công nghệ cảm biến sensor, do hãng Standard Intrumernts GmbH cộnghòa liên bang Đức Sản xuất 2012

Bệnh nhân: Được giải thích rõ về mục đích của việc thực hiện kỹ

thuật, những mệnh lệnh yêu cầu đối với người bệnh trong quá trình thực hiện

Bơm một ống thuốc Fleets enema 133ml vào hậu môn trước soi 15 đến 30phút để bệnh nhân đại tiện hết phân trong trực tràng.

Tiến hành:

- Khởi động chương trình ViMeDat tạo tập tin về thông tin bệnh nhân.

Cân bằng áp lực của các sensor

- Bệnh nhân nằm theo tư thế nghiêng trái, hai chân co đều gấp 90 độ,

yên lặng thở đều và thư giãn

- Bác sỹ thực hiện đứng hoặc ngồi phía sau lưng, ngang dưới vùng hậu môn Các bước kỹ thuật:

Bước 1: Nong hậu môn nhẹ bằng ngón tay trỏ Đánh giá sơ bộ tình

trạng sạch phân, cơ thắt hậu môn, các tổn thương khác nếu có

Bước 2: Đưa điện cực nhẹ nhàng vào ống hậu môn, tránh để gập hoặc

kẹt bóng

Bước 3: Thực hiện đo:

Chiều dài ống hậu môn chức năng

Áp lức OHM khi nghỉ: Bệnh nhân thư giãn trong 5 phút, có thể đo 1 – 2lần cách nhau ít nhất 30 giây

Áp lực OHM khi co: Bệnh nhân co cơ thắt hậu môn tối đa có thể vớithời gian kéo dài có thể, đo 1 – 2 lần cách nhau ít nhất 30 giây nếu cần

* Cận lâm sàng

+ Huyết học - Nhóm máu - Đông chảy máu

+ Sinh hóa máu: Glucose, creatinine, Ure, GOT, GPT

+ HIV, HbsAg

+ Điện tim

+ Chụp X quang tim phổi thẳng

2.2.3.2 Chẩn đoán

* Mức độ sa búi trĩ: phân độ sử dụng trong nghiên cứu áp dụng theo

Goligher , trĩ nội chia thành 4 độ:

+ Độ 1: Búi trĩ lồi vào trong lòng ống hậu môn, nhưng không sa rangoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, xung huyết chảy máu khi đại tiện.

+ Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưng tự

co vào lòng ống hậu môn sau đại tiện, có thể kèm máu tươi

+ Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài lỗ ngoài ống hậu môn khi đại tiện, nhưngkhông tự co vào phải dùng tay đẩy vào ống hậu môn, có thể kèm máu tươikhi đại tiện

+ Độ 4: Búi trĩ sa liên tục ở ngoài lỗ ngoài ống hậu môn, không thể đẩyvào, gồm cả trường hợp trĩ tắc mạch, có thể kèm ra máu khi đại tiện

* Hình thái trĩ: dựa theo phân loại Nguyễn Xuân Huệ

+ Thể búi: Khi giữa các búi trĩ còn được giới hạn và phân cách nhaubằng niêm mạc bình thường

+ Thể vòng: Khi các búi liên kết với nhau chiếm ít nhất ¾ chu vi ốnghậu môn

2.2.3.3 Quy trình phẫu thuật

* Chuẩn bị bệnh nhân

+ Tâm lý: Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh

về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng cóthể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê giảm đau, do cơ địa củangười bệnh Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫuthuật,… trong phạm vi cho phép

+ Bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy cam kết chấp nhận phẫu thuật

+ Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

- Thụt tháo sạch phân đại trực tràng bằng thuốc Fleet Phosphat soda

như sau:

Bệnh nhân có thể ăn nhẹ (cháo, súp) vào buổi tối trước hôm phẫuthuật (ít nhất 2 giờ trước khi uống thuốc) Khoảng 19 giờ bệnh nhân uống 1chai Fleet Phosphat Soda 45ml sau đó uống thêm 1 lít nước.

Vào 5 hoặc 6 giờ sáng ngày phẫu thuật bệnh nhân uống tiếp 1 chaiFleet Phosphat Soda 45ml và 1 lít nước Người bệnh sẽ đi đại tiện phân lỏng

10 - 15 lần, cho đến khi đi đại tiện ra nước trong là đạt yêu cầu

- Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg x 1 viên, uống lúc 20 giờ

+ Vệ sinh sạch vùng tầng sinh môn

+ Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

* Chuẩn bị cơ sở vật chất và phương tiện phẫu thuật:

+ Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn:

- Pince, kẹp phẫu tích có răng và không răng, Alis, kéo và dao phẫu thuật.

- Van Hill-Ferguson cỡ nhỏ và cỡ vừa.

- Bơm tiêm 10ml chứa lidocain 2% + adrenalin (tráng ống).

- CAD-33 nong hậu môn

- Dao điện cao tần có đầy đủ chức năng cắt đốt.

- Chỉ Vicryl 2.0, 4.0 và 5.0 Thuốc bôi trơn (vaselin),

+ Bàn phẫu thuật: Đặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thểxoay được các tư thế

+ Bàn để dụng cụ: Kích thước 50cm x 30cm để dụng cụ cần thiết trongkhi mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên và giữa hai chân bệnh nhân

* Phương pháp vô cảm: Gây tê tuỷ sống, mê nội khí quản (khi tê tủy

sống thất bại)

* Phương pháp phẫu thuật Ferguson

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa (hình 2.4): đặt

chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng tối đa, cẳng chân giơ cao, đặt mông chìa

ra cách mép bàn mổ 10cm

+ Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên ngồi giữa hai chân bệnh nhân, 2người phụ đứng hai bên phẫu thuật viên chính.

+ Vô khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn và ống hậu môn bằng Betadin10% hoặc cồn 700

+ Các bước tiến hành phẫu thuật

- Bước 1 (Nong hậu môn)

Phẫu thuật viên dùng ngón trỏ sau khi đã được bôi trơn nhẹ nhàng đưavào hậu môn Đánh giá hướng đi ống hậu môn, phối hợp với ngón tay cáiđánh giá thành ống hậu môn Phối hợp ngón trỏ còn lại đưa vào lòng ống hậumôn nong nhẹ nhàng các phía Sau đó bộc lộ trĩ bằng tam giác 3 pince (vị tríkẹp pine 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ), tiếp tục nong ống hậu môn bằng CAD-33 nonghậu môn (xong bước này thay găng phẫu thuật mới)

- Bước 2 (Đánh giá và xác định tổn thương)

Đánh giá tình trạng bệnh trĩ: vị trí các búi trĩ, mức độ sa trĩ, điểm chảymáu, tắc mạch và các tổn thương phối hợp khác như: da thừa hậu môn, polypOHM trực tràng, …

- Bước 3 (Cắt trĩ từng búi)

Đặt van Hill-Ferguson có tác dụng bộc lộ rõ búi trĩ, gốc búi trĩ

Phẫu tích cắt từng búi trĩ: thường bắt đầu vị trí 3 giờ Tiêm thấm dungdịch Xylocain có Adrenalin pha loãng để phẫu tích bóc tách Sau khi cắt da ởmép hậu môn, phẫu tích bóc tách búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môn trựctràng khỏi cơ tròn trong tới gốc búi trĩ (cắt dây chằng Parks) Khâu thắt gốcbúi trĩ bằng chỉ chậm tiêu Vicryl 2.0 Cầm máu diện cắt búi trĩ Phẫu tích cácbúi trĩ phụ nếu có Khâu mép cắt từ trong ra ngoài Mũi khâu đầu tiên từ niêmmạc trực tràng tới niêm mạc hậu môn và kết thúc ở da rìa hậu môn Khâu vắthoặc mũi rời bằng chỉ Vicryl 4.0 hoặc 5.0

- Bước 4 Kiểm tra tình trạng chảy máu và sót trĩ:

Chảy máu: Khâu cầm máu

Sót trĩ: Triệt mạch treo trĩ

- Bước 5 Phẫu thuật phối hợp: Lấy da thừa, u nhú rìa hậu môn, … nếu

có Kiểm tra lại vết mổ: cầm máu, hậu môn không hẹp (đút lọt dễ dàng vanHill-Ferguson cỡ nhỏ hoặc que nong hậu môn (Hégar) đường kính > 20 mm)

Có thể đặt một miếng băng có tác dụng cầm máu như Surgicel hay spongel épnhẹ lên vết mổ Băng mỡ Tetracylin với bétadine

2.2.3.4 Một số chi tiết kỹ thuật bổ sung trong mổ

+ Kỹ thuật triệt mạch treo trĩ

Kỹ thuật: Bộc lộ xác định gốc búi trĩ khâu mũi chữ X chỉ Vicryl 2.0

ngay trên gốc búi trĩ qua lớp dưới niêm mạc nhằm thắt gốc búi trĩ Dùng kìmcong cầm máu không mấu kẹp vào phần niêm mạc hoặc phần da OHM saocho tạo được một đường thẳng từ điểm khâu ở gốc búi trĩ trùng với trục búitrĩ Khâu đường khâu vắt dưới niêm mạc bằng phần chỉ của mũi chỉ khâu gốcbúi trĩ Khoảng cách giữ các mũi khâu không vượt quá 1cm và không gần quá0,5cm rồi buộc với phần đuôi chỉ còn lại để nâng và cố định phần niêm mạc

bị sa trượt kèm búi trĩ về vị trí trong lòng ống hậu môn

- Đối với trĩ vòng thường cắt búi trĩ ở 3 vị trí 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ tương

đương 3 búi trĩ chính Trong quá trình phẫu thuật kết hợp phẫu tích các búi trĩphụ ở dưới các cầu da niêm mạc, chú ý không phẫu tích quá kỹ gây hoại tửcầu da niêm mạc do thiếu mạch máu nuôi dưỡng, ảnh hưởng đến quá trìnhliền vết mổ Khi có nguy cơ gây hẹp hậu môn sử dụng kỹ thuật triệt mạch treotrĩ phối hợp

- Đối với trĩ thể nhiều búi trong quá trình cắt trĩ nếu có nguy cơ gây hẹp

hậu môn có thể sử dụng kỹ thuật triệt mạch treo trĩ đối với các búi còn lại

+ Đối với trĩ có nứt kẽ hậu môn: Đánh giá mức độ sa búi trĩ, vị trí búi

trĩ Cắt búi trĩ Sau đó cắt cơ thắt trong ở phía bên, theo phương pháp cắt kín:dùng dao mổ đầu nhọn, rạch một đường rất ngắn chỉ 1cm ở rãnh liên cơ vị trí