Bài giảng chăm sóc tiền sản

CHĂM SĨC TIỀN SẢN I/ ĐỊNH NGHĨA Chăm sóc tiền sản chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ thai nhi trước sanh Chăm sóc tiền sản nên bắt đầu từ nhận biết có thai Mục đích chăm sóc giảm thiểu tối đa kết cục xấu cho mẹ II/ LỊCH KHÁM THAI Theo chuẩn quốc gia Việt Nam, thai kỳ bình thường cần khám thai lần, quý khám lần [1] Tuy nhiên, theo tác giả nước ngoài, thai phụ cần khám: • Từ trễ kinh tuần - thai 28 tuần: Tháng/ lần • Từ 28 tuần - 36 tuần: tuần/ lần • Từ 38 tuần – 42 tuần: tuần/ lần sanh III/ NỘI DUNG KHÁM THAI Khai thác tiền sử • ý tiền sử sản khoa nhiều biến chứng xảy thai kỳ trước có khuynh hướng tái lại lần thai sau • Tiền sử kinh nguyệt quan trọng, kinh việc tính tuổi thai đơn giản xác Nếu kinh không (CKK kéo dài > 30 ngày khơng đều, vòng kinh khơng phóng nỗn) việc tính tuổi thai xác gặp khó khăn • Điều quan trọng cần xác định trước có thai, thai phụ có uống thuốc ngừa thai steroid hay khơng Nếu có, việc phóng nỗn khơng xảy tuần sau ngày đầu kỳ kinh cuối mà chậm sử dụng ngày phóng nỗn dự đốn để tính tuổi thai khơng xác, nên sử dụng siêu âm giai đoạn sớm để xác định tuổi thai Đánh giá thai kỳ nguy cao Phụ nữ có thai kèm bệnh lý sau xem nguy cao cần chăm sóc đặc biệt: • Bệnh tim, cao huyết áp  Bệnh thận  Rối loạn nội tiết, tiểu đường phụ thuộc insulin  Rối loạn tâm thần  Rối loạn huyết học gồm: thuyên tắc mạch, bệnh tự miễn  Rối loạn tự miễn  Động kinh điều trị  Bệnh ác tính  Hen phế quản nặng  Sử dụng chất gây nghiện (heroin, cocaine hồng phiến.)  Nhiễm HIV HBV     Béo phì (BMI ≥ 35) gầy (BMI < 18) nữ lớn tuổi (≥ 40 tuổi) hút thuốc nữ tuổi vị thành niên Có tiền sau lần mang thai trước : o Sẩy thai liên tiếp (≥ lần) sẩy thai to tháng o Tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP o Bất đồng yếu tố Rhesus có kháng thể khác nhóm máu o Tiền sử phẫu thuật tử cung: mổ lấy thai, bóc nhân xơ, xén góc tử cung, khoét chóp cổ tử cung o Chảy máu trước sau sanh o Sót o Đa sản ( > lần) o Thai lưu chết sơ sinh o Thai nhẹ cân so với tuổi thai (< đường bách phân vị thứ 5) o Thai to so với tuổi thai (> đường bách phân thứ 95) o Trẻ sanh < 2500g > 4500g o Trẻ dị tật bẩm sinh Nội dung thăm khám tiền sản : xác định thai phụ có thuộc nhóm nguy hay khơng lần khám đánh giá lại lần hẹn khám suốt thai kỳ Ở lần khám, xác định tình trạng sức khỏe mẹ thai nhi, gồm :  Thai: - Tần số tim thai - Lượng nước ối - Ngôi thai (ở tháng cuối thai kỳ) - Cử động thai  Mẹ : - Đo huyết áp - Theo dõi lên cân thai phụ - Các triệu chứng: nhức đầu, rối loạn thị giác, đau bụng, nơn ói, máu bất thường, dịch âm đạo tiểu khó - Đo chiều cao tử cung - Khám âm đạo tháng cuối thai kỳ cho thông tin quan trọng: • Xác định ngơi thai • Độ lọt • Đánh giá xương chậu lâm sàng • Độ xóa, mở, mật độ cổ tử cung ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI:  Dựa vào kinh chót : - phụ thuộc nhiều vào khả nhớ lại thai phụ, - vòng kinh hay khơng thay đổi khoảng cách kinh CK khơng phóng noãn  Siêu âm: - đánh giá tuổi thai từ 10 – 13 tuần dựa vào chiều dài đầu mông (CRL) Những trường hợp đến siêu âm quý thai kỳ tuổi thai tính qua ĐKLĐ, cho ngày dự sanh xác dựa vào ngày kinh cuối (bằng chứng mức độ 2a) - Siêu âm sớm giúp phát trường hợp đa thai, cho phép tầm soát trước sanh hội chứng Down bất thường cấu trúc  Chiều cao tử cung : Từ tuần 20 - 34, chiều cao tử cung đo (cm) từ bờ xương vệ đến đáy tử cung đánh giá gần xác tuổi thai (theo tuần), cần ý bàng quang phải trống đo để tránh sai số  Tim thai Từ tuần thứ 16 - 19, nghe tim thai qua ống nghe tim thai có khuếch đại âm  Siêu âm Khi tuổi thai xác định, siêu âm phương pháp cận lâm sàng sử dụng ngiều để xác định tuổi thai • Từ – tuần VK: đo kích thước túi phơi • Từ 7- 12 tuần VK: đo chiều dài đầu mơng phơi ( CRL) • Thai – 16 tuần, sai số so với DS theo KC ngày • Từ tuần 12 – 23, ĐKLĐ đo từ 12 tuần để tính tuổi thai tương đối xác, sai lệch ± - ngày Nên siêu âm trước 24 tuần để làm mốc tính tuổi thai • CDXĐ tính tuổi thai tháng với sai số ± 6,7 ngày Chỉ tính tuổi thai theo CDXĐ không đo ĐKLĐ (ngôi thai bất thường có dị dạng đầu) V/ NHỮNG ĐIỀU CẦN QUAN TÂM KHI CÓ THAI: Những thay đổi sinh lý, tâm lý xã hội tình cảm thai kỳ Những thay đổi thay đổi nội tiết bình thừơng thai kỳ thai phụ lo lắng trình sanh nở hay sức khỏe thai nhi Vài thay đổi thai kỳ cần ý :  Chảy máu lợi  Ợ nóng  Táo bón  Tăng tiết khí hư  Giãn tĩnh mạch  Trĩ  Đau lưng  Phù Làm việc thai kỳ • đứng nhiều có nhiều nguy sanh non khơng làm ảnh hưởng đến phát triển thai nhi • công việc nặng nhọc, vận động thể lực nhiều nên tránh • Khơng nên cố gắng làm việc chơi cảm giác mệt nên có khỏang nghỉ làm việc Giáo dục thông tin chế độ ăn Nói chung, phụ nữ mang thai cần thơng tin lợi ích việc ăn nhiều loại thực phẩm thai kỳ bao gồm :  Nhiều loại trái rau cải  Những thực phẩm chứa tinh bột bánh mì, gạo, khoai tây  Protein thịt nạt, cá, đậu  Nhiều chất xơ có rau cải, trái ,  Thực phẩm có nguồn gốc sữa yaourt, phó mát, sữa Và thực phẩm không nên dùng thai kỳ đem nguy cho mẹ cho thai nhi bao gồm :  Những loại phó mát đúc khn, mềm Camembert  Pâté bao gồm pâté làm từ thực vật  Gan sản phẩm làm từ gan  Ăn thực phẩm sống tái  Sò sống  cá chứa nồng độ cao methylmercury cá nhám, cá mũi kiếm cá đao Hạn chế tiêu thụ chất sau:  Cá ngừ  Caffein > 300mg/ngày Caffeine có cà phê, trà coca (hơn tách/ ngày làm tăng tỷ lệ sẩy thai) Giao hợp Nên tránh giao hợp bị dọa sẩy thai dọa sanh non Mặt khác, giao hợp không gây hại phụ nữ khỏe mạnh Thể dục Không cần thiết phải giới hạn việc tập thể dục miễn việc tập không làm thai phụ mệt không gây nguy tổn thương Rượu thuốc - không uống nhiều rượu lúc mang thai rượu qua dễ dàng gây ảnh hưởng lên thai nhi (trẻ nhẹ cân, rối lọan hành vi, thông minh hậu chứng nghiện rượu mẹ) - Hút thuốc tăng nguy chết chu sinh, đột tử, bong non, vỡ ối non, thai ngòai tử cung, tiền đạo, sanh non, thai lưu, sanh nhẹ cân sứt môi hở hàm ếch trẻ Du lịch - Đi máy bay đường dài làm tăng nguy thuyên tắc tĩnh mạch - Từ sau 28 tuần, du lịch máy bay phải có giấy chứng nhận BS tình trạng sức khỏe thai bình thường Y phục Nên mặc quần áo rộng rãi thỏai mái Không mang vớ chân chặt mặc áo nịch ngực thích hợp để làm giảm khó chịu ngực to căng VI/ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG THAI KỲ Nhu cầu lượng Suốt thai kỳ cần 80.000 kcal, tích tụ chủ yếu 20 tuần cuối, lượng calori cần tăng từ 100 – 300 Kcal / ngày suốt thai kỳ Nhu cầu đạm - Trong suốt nửa sau thai kỳ # 5-6g/ngày - cung cấp từ nguồn động vật thịt, sữa, trứng, phó mát, thịt gia cầm cá - Sữa sản phẩm hàng ngày xem nguồn dinh dưỡng lý tưởng, đặc biệt protein calci, cho phụ nữ có thai phụ nữ cho bú Nhu cầu chất khóang Sắt - 30mg sắt cung cấp ngày dạng gluconate, sulfate fumarate suốt nửa sau thai kỳ đáp ứng đủ nhu cầu sắt thai kỳ cho bú - Những phụ nữ to, béo song thai cần khoảng 60-100mg sắt / ngày, Vì nhu cầu sắt tháng đầu thai kỳ, nên không cần thiết phải bổ sung thời gian Sử dụng sớm tháng đầu thai gây tăng nguy làm nặng thêm tình trạng nơn, ói Uống sắt vào trước ngủ trước bữa ăn giúp giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa Calcium Phụ nữ có thai trì 30g calcium, phần lớn qua thai giai đoạn cuối thai kỳ Lượng calcium chiếm khoảng 2,5% tổng lượng calci mẹ, chủ yếu xương, sẵn sàng huy động cho trưởng thành thai nhi Phospho Nồng độ phospho người mang thai không thay đổi so với người không mang thai Kẽm Thiếu trầm trọng kẽm gây chán ăn, ảnh hưởng đến tăng trưởng làm chậm lành vết thương Liều kẽm bổ sung hàng ngày suốt thai kỳ # 12mg Iodine mẹ thiếu iod trầm trọng, bị chứng đần độn nhiều khiếm khuyết nặng hệ thần kinh Magnesium Thai kỳ không làm giảm magnesium Vitamins Tăng nhu cầu vitamins thai kỳ đáp ứng qua chế độ ăn cung cấp đủ lượng protein Acid folic khiếm khuyết ống thần kinh phòng bệnh cách dùng 400 μg acid folic / ngày suốt thời gian quanh thụ thai Vitamin A liều cao Vitamin A (10.000 – 15.000 IU/ ngày) gây bất thường thai nhi Beta – carotene, tiền chất vitamin A trái rau không gây độc Vitamin C Nhu cầu Vitamin C suốt thai kỳ 80 – 85 mg/ ngày, tăng 20% nhu cầu người không mang thai VII/ KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Cân nặng tính số khối thể (BMI) Cân nặng mẹ < 51 Kg lên cân < 0,2 Kg/ tuần liên quan đến thai nhỏ so với tuổi thai Khám vú Khám vú nên thực lần khám để xem có vấn đề việc cho bú hay không, xem núm vú phẳng có bị thụt vào hay khơng, hướng dẫn cách kéo núm vú để chuẩn bị cho việc bú mẹ Khám vùng chậu Khám vùng chậu phát bất thường giải phẫu, bệnh lây truyền qua đường tình dục, đánh giá khung chậu, đánh giá cổ tử cung phát dấu hiệu hở eo tử cung để tiên đóan sanh non Xét nghiệm cận lâm sàng: - Hct Hb - Nhóm máu yếu tố Rh - Pap smear - Test dung nạp đường - Tầm soát AFP huyết mẹ Protein/ nước tiểu Chuẩn độ Rubella Test giang mai STDs Human immunodeficiency virus ( HIV) Kháng nguyện bề mặt HBV VIII/ TẦM SOÁT CÁC BỆNH LÝ DI TRUYỀN Chương trình áp dụng cho đối tượng nguy cao : - Mẹ ≥ 35 tuổi - Cha ≥ 55 tuổi - Mẹ bò nhiễm siêu vi tháng đầu thai kỳ - Bố mẹ có tiếp xúc với yếu tố gây dò tật bẩm sinh : tia xạ, dioxin, chất độc hóa học - Tiền sử : sẩy thai liên tiếp, gia đình có ngưới bò bệnh tâm thần di truyền - Bản thân bố mẹ có dò tật bẩm sinh MÔ HÌNH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN SOÁT Độ mờ Da gáy CHẨN ĐOÁN THAM VẤN DI TRUYỀN Siêu TCN âm Chấm Khám thai lần đầu tiên: có tim thai, người mẹ Chọc dứt cho làm số xét nghiệm để đánh ối giá sức khỏe thai kỳ CVS máu, yếu tố thân: huyết đồ, đường huyết, nhóm Xét nghiệm • Tầm sóat bệnh Thalassemia thai nhi xét nghiệm sinh hóa Rhesus huyết đồ bố mẹ TCN Nếu2huyết đồ bố - mẹ: MCH < 28 pg MCV < 80 fl → Ferritin/máu Điện di Hb/máu → sàng lọc Alpha Beta Thalasemie thể ẩn vợ chồng thai nhi • Tầm soát thai tích dòch Rhesus, TORCH, siêu âm Tuổi thai sớm: siêu âm xét nghiệm huyết mẹ - Tuần thứ 11 – 12: phát thai vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm Khi có DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ gia đình kết thúc thai kỳ - Tuần thứ 11 – 13 tuần ngày: Đo độ mờ gáy, dày > 3mm nguy HC Down 30% Phối hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ vaø Double test (PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) vaø Free beta hCG) để đánh giá nguy hội chứng Down, trisomy 18 vaø trisomy 13 Double test: AFP + hCG AFP + Free ß- hCG - Với đối tượng thuộc nhóm nguy cao theo kết xét nghiệm (>1/200) SA ĐMDG > 3.5mm tư vấn sinh thiết gai làm nhiễm sắc thể đồ qua đường bụng qua ngã âm đạo Nguy sẩy thai cao Tuổi thai muộn hơn: tháng thai kỳ - Tuần thứ 14 – 21: làm Triple test tầm sóat nguy hội chứng Down, Trisomy 18 khuyết tật ống thần kinh thai nhi o Tripple test:  AFP + hCG + uE3  AFP + Free hCG + uE3  AFP + hCG + Inhibin- A Down : AFP,uE3 thấp trẻ bình thường 30-50% ß-hCG tăng gấp lần so với trẻ bình thường Inhibin A tăng Trisomy 18 : giá trò thấp bình thường Khuyết tật ống thần kinh : AFP tăng cao ß- hCG uE3 bình thường o Quad test: AFP + hCG + uE3 + Inhibin-A Quad test phát 75% trường hợp hội chứng Down, với dương tính giả 5% - Tuần thứ 21 – 24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm - Với đối tượng thuộc nhóm nguy tư vấn chọc hút dòch ối làm nhiễm sắc thể đồ  Chọc hút dịch ối: tuần 16 – 28  Khảo sát bệnh lý gen rối loạn nhiễm sắc thể đồ  Kỹ thuật FISH  Kỹ thuật phản ứng nhân gen định lượng huỳnh quang → HC Down (3 NST 21), HC Turner (XO), Klinefelter (XXY), Patau (3 NST 13), Edwards (3 NST 18), siêu nữ (XXX)  Chọc máu cuống rốn: • Chẩn đốn - điều trị bệnh tự miễn HC, BC, phù không miễn dịch • Khi kết chọc ối hay sinh thiết gai bị lẫn lộn • Khi cần chẩn đốn nhanh - Với DTBS nặng nề não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ gia đình chấm dứt thai kỳ Chẩn đoán tiền sản tam cá nguyệt thứ : - Trong tam cá nguyệt thứ 3, xét nghiệm sinh hóa có giá trò, nhiễm sắc đồ không thực thai lớn, siêu âm hạn chế khảo sát hình thái thai - Siêu âm : o Khảo sát thai, số ối o Đánh giá vò trí, độ trưởng thành, bất thường bánh o Ước lượng cân nặng thai nhi qua số đo o Khảo sát lưu lượng máu động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung/ thai nghi ngờ chậm phát triển, tiền sản giật - Tầm sốt đái tháo đường thai kỳ: Tất thai phụ nên tầm sốt đái tháo đường cho dù có tiền căn, có yếu tố nguy có xét nghiệm thường quy hay không [6]  Test tầm soát : từ tuần 24 - 28 Uống 50g glucose/200ml nước Nếu KQ glucose máu mao mạch sau 1giờ: • ≥ 140mg/dL chẩn đoán (+) • < 140mg/dL thực trắc nghiệm dung nạp đường  Trắc nghiệm dung nạp đường giờ:  Nhịn đói > 8giờ < 14giờ, nghỉ 30 phút trước làm test  Lấy máu lúc đói  Uống 100g đường, lấy mẫu sau 1g, 2g, 3g  Chẩn đoán đái tháo đường : Mẫu lúc đói Mẫu sau 1g Mẫu sau 2g Mẫu sau 3g ≥ 105mg% (≥ 5,8 mmol/L) ≥ 190mg% (≥ 10,6 mmol/L) ≥ 165mg% (≥ 9,2 mmol/L) ≥ 145mg% (≥ 8,1 mmol/L)  Test chẩn đoán OMS: 10  Đo đường huyết lúc đói  Uống 75g glucose/200ml nước  Định lượng glucose sau 1g, Nếu 1KQ ≥ giới hạn trên: rối loạn dung nạp glucose Nếu KQ ≥ giới hạn trên: tiểu đường thai kỳ IX/ TẦM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ  Viêm âm đạo G vaginalis, Trichomonas vaginalis → khơng tầm sốt thường quy, khơng giảm sanh non  Nhiễm nấm C albicans: tái phát, không triệu chứng → khơng điều trị khơng chứng gây hại thai nhi  Nhiễm C trachomatis, lậu → nên tầm soát lần khám khám  Giang mai: lần đầu chưa XN phải làm huyết chẩn đoán trước tháng thứ Nếu KQ (+) → điều trị  Nhiễm trùng đường niệu X/ NHỮNG ĐIỀU QUAN TÂM KHÁC 1.Tiêm chủng - vaccin giảm độc lực không nên thực thai kỳ sởi, quai bị, Rubella, sốt vàng, thủy đậu - phòng ngừa thai phụ nằm vùng dịch tể tiếp xúc với nguồn lây, tiêm chủng : cúm, bệnh dại, viêm gan siêu vi B, A - Những Globulin miễn dịch nên dùng sau tiếp xúc với nguồn lây viêm gan siêu vi B,A, dại, uốn ván, thủy đậu sởi Thuốc thai kỳ Việc sử dụng thuốc thai kỳ phải thận trọng hầu hết thuốc dùng cho mẹ qua ảnh hưởng phôi thai nhi 11 ... niên Có tiền sau lần mang thai trước : o Sẩy thai liên tiếp (≥ lần) sẩy thai to tháng o Tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP o Bất đồng yếu tố Rhesus có kháng thể khác nhóm máu o Tiền. .. xạ, dioxin, chất độc hóa học - Tiền sử : sẩy thai liên tiếp, gia đình có ngưới bò bệnh tâm thần di truyền - Bản thân bố mẹ có dò tật bẩm sinh MÔ HÌNH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN SOÁT Độ mờ Da gáy CHẨN ĐOÁN... chẩn đốn nhanh - Với DTBS nặng nề não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ gia đình chấm dứt thai kỳ Chẩn đoán tiền sản tam cá nguyệt thứ : - Trong tam cá nguyệt thứ