Bài giảng chăm sóc tiền sản

Nếu có, việc phóng noãn có thể không xảy ra 2 tuần sau ngày đầu của kỳ kinh cuối mà có thể chậm hơn và do đó nếu sử dụng ngày phóng noãn dự đoán để tính tuổi thai sẽ không chính xác, nên

CHĂM SÓC TIỀN SẢN

I/ ĐỊNH NGHĨA

Chăm sóc tiền sản là chăm sóc sức khỏe cho cả bà mẹ và thai nhi trước khi sanh Chăm sóc tiền sản nên bắt đầu ngay từ khi nhận biết khi có thai Mục đích chính của chăm sóc này là giảm thiểu tối đa kết cục xấu cho mẹ và con

II/ LỊCH KHÁM THAI

Theo chuẩn quốc gia tại Việt Nam, trong một thai kỳ bình thường cần được khám thai ít nhất 3 lần, mỗi quý khám một lần[1]

Tuy nhiên, theo các tác giả nước ngoài, thai phụ cần được khám:

• Từ khi trễ kinh một tuần - thai 28 tuần: Tháng/ lần

• Từ 28 tuần - 36 tuần: mỗi 2 tuần/ lần

• Từ 38 tuần – 42 tuần: mỗi tuần/ lần cho đến khi sanh

III/ NỘI DUNG KHÁM THAI

1 Khai thác tiền sử

• chú ý tiền sử sản khoa vì nhiều biến chứng xảy ra trong thai kỳ trước có khuynh hướng tái lại trong những lần thai sau

• Tiền sử kinh nguyệt rất quan trọng, nếu kinh đều việc tính tuổi thai sẽ đơn giản và chính xác Nếu kinh không đều (CKK kéo dài > 30 ngày và không đều, vòng kinh không phóng noãn) thì việc tính tuổi thai chính xác sẽ gặp khó khăn

• Điều quan trọng nữa là cần xác định trước khi có thai, thai phụ có uống thuốc ngừa thai steroid hay không Nếu có, việc phóng noãn có thể không xảy ra 2 tuần sau ngày đầu của kỳ kinh cuối mà có thể chậm hơn và do

đó nếu sử dụng ngày phóng noãn dự đoán để tính tuổi thai sẽ không chính xác, nên sử dụng siêu âm giai đoạn sớm để xác định tuổi thai

2.

Đánh giá thai kỳ nguy cơ cao

Phụ nữ có thai kèm các bệnh lý sau được xem là nguy cơ cao và cần được chăm sóc đặc biệt:

• Bệnh tim, cao huyết áp

 Bệnh thận

 Rối loạn nội tiết, tiểu đường phụ thuộc insulin

 Rối loạn tâm thần

 Rối loạn huyết học gồm: thuyên tắc mạch, bệnh tự miễn

 Rối loạn tự miễn

 Động kinh đang điều trị

 Bệnh ác tính

 Hen phế quản nặng

 Sử dụng các chất gây nghiện (heroin, cocaine và hồng phiến.)

 Nhiễm HIV hoặc HBV

1

 Béo phì (BMI ≥ 35) hoặc quá gầy (BMI < 18)

 nữ lớn tuổi (≥ 40 tuổi) và hút thuốc lá

 nữ ở tuổi vị thành niên

 Có một trong những tiền căn sau trong lần mang thai trước :

o Sẩy thai liên tiếp (≥ 3 lần) hoặc sẩy thai to trong 3 tháng giữa

o Tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP

o Bất đồng yếu tố Rhesus hoặc có kháng thể khác về nhóm máu

o Tiền sử phẫu thuật trên cơ tử cung: mổ lấy thai, bóc nhân xơ, xén góc

tử cung, khoét chóp cổ tử cung

o Chảy máu trước hoặc sau sanh

o Sót nhau

o Đa sản ( > 6 lần)

o Thai lưu hoặc chết sơ sinh

o Thai nhẹ cân so với tuổi thai (< đường bách phân vị thứ 5)

o Thai to so với tuổi thai (> đường bách phân thứ 95)

o Trẻ sanh ra < 2500g hoặc > 4500g

o Trẻ dị tật bẩm sinh

3 Nội dung thăm khám tiền sản :

xác định thai phụ có thuộc nhóm nguy cơ hay không trong lần khám đầu tiên và đánh giá lại trong mỗi lần hẹn khám trong suốt thai kỳ

Ở mỗi lần khám, xác định tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai nhi, gồm :

 Thai:

- Tần số tim thai

- Lượng nước ối

- Ngôi thai và thế (ở những tháng cuối thai kỳ)

- Cử động thai

 Mẹ :

- Đo huyết áp

- Theo dõi sự lên cân của thai phụ

- Các triệu chứng: nhức đầu, rối loạn thị giác, đau bụng, nôn ói, ra máu bất thường, ra dịch âm đạo hoặc tiểu khó

- Đo chiều cao tử cung

- Khám âm đạo trong tháng cuối thai kỳ cho những thông tin quan trọng:

• Xác định ngôi thai

• Độ lọt

• Đánh giá xương chậu trên lâm sàng

• Độ xóa, mở, mật độ của cổ tử cung

4 ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI:

 Dựa vào kinh chót :

- phụ thuộc rất nhiều vào khả năng nhớ lại của thai phụ,

- vòng kinh đều hay không

- những thay đổi khoảng cách ra kinh ở những CK không phóng noãn

 Siêu âm:

- đánh giá tuổi thai từ 10 – 13 tuần dựa vào chiều dài đầu mông (CRL) Những trường hợp đến siêu âm trong quý 2 của thai kỳ tuổi thai sẽ tính qua ĐKLĐ, cho ngày dự sanh chính xác hơn dựa vào ngày kinh cuối (bằng chứng mức độ 2a)

- Siêu âm sớm giúp phát hiện những trường hợp đa thai, cho phép tầm soát trước sanh hội chứng Down và các bất thường về cấu trúc

 Chiều cao tử cung :

Từ tuần 20 - 34, chiều cao tử cung được đo bằng (cm) từ bờ trên xương

vệ đến đáy tử cung có thể đánh giá gần chính xác tuổi thai (theo tuần), cần chú ý bàng quang phải trống khi đo để tránh sai số

 Tim thai

Từ tuần thứ 16 - 19, có thể nghe tim thai qua ống nghe tim thai có khuếch đại âm thanh

 Siêu âm

Khi tuổi thai không thể xác định, siêu âm là phương pháp cận lâm sàng được

sử dụng ngiều nhất để xác định tuổi thai

• Từ 5 – 8 tuần VK: đo kích thước túi phôi

• Từ 7- 12 tuần VK: đo chiều dài đầu mông của phôi ( CRL)

• Thai 8 – 16 tuần, sai số so với DS theo KC là 2 ngày

• Từ tuần 12 – 23, ĐKLĐ đo được từ 12 tuần và để tính tuổi thai tương đối chính xác, sai lệch ± 3 - 7 ngày Nên siêu âm trước 24 tuần để làm mốc tính tuổi thai

• CDXĐ tính tuổi thai 3 tháng giữa với sai số ± 6,7 ngày Chỉ tính tuổi thai theo CDXĐ khi không đo được ĐKLĐ (ngôi thai bất thường hoặc

có dị dạng của đầu)

V/ NHỮNG ĐIỀU CẦN QUAN TÂM KHI CÓ THAI:

1 Những thay đổi về sinh lý, tâm lý xã hội và tình cảm trong thai kỳ

Những thay đổi này do thay đổi về nội tiết bình thừơng trong thai kỳ hoặc do thai phụ quá lo lắng về quá trình sanh nở hay sức khỏe của thai nhi

Vài thay đổi trong thai kỳ cần chú ý :

 Chảy máu lợi

 Ợ nóng

 Táo bón

 Tăng tiết khí hư

 Giãn tĩnh mạch

 Trĩ

3

 Đau lưng.

 Phù

2 Làm việc trong thai kỳ

• đứng nhiều có nhiều nguy cơ sanh non nhưng không làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi

• những công việc quá nặng nhọc, vận động thể lực nhiều nên tránh

• Không nên cố gắng làm việc hoặc chơi khi cảm giác mệt và nên có khỏang nghỉ giữa giờ làm việc

3 Giáo dục và thông tin về chế độ ăn

Nói chung, phụ nữ mang thai cần được thông tin về lợi ích của việc ăn nhiều loại thực phẩm trong thai kỳ bao gồm :

 Nhiều loại trái cây và rau cải

 Những thực phẩm chứa tinh bột như bánh mì, gạo, khoai tây

 Protein như thịt nạt, cá, đậu

 Nhiều chất xơ có trong rau cải, trái cây ,

 Thực phẩm có nguồn gốc sữa như yaourt, phó mát, sữa

Và những thực phẩm không nên dùng trong thai kỳ vì có thể đem nguy cơ cho mẹ và cho thai nhi bao gồm :

 Những loại phó mát đúc khuôn, mềm như Camembert

 Pâté bao gồm cả pâté làm từ thực vật

 Gan và các sản phẩm làm từ gan

 Ăn những thực phẩm sống hoặc tái

 Sò sống

 cá chứa nồng độ cao methylmercury như cá nhám, cá mũi kiếm và

cá đao

Hạn chế tiêu thụ các chất sau:

 Cá ngừ

 Caffein > 300mg/ngày Caffeine có trong cà phê, trà và coca

(hơn 5 tách/ ngày làm tăng tỷ lệ sẩy thai)

4 Giao hợp

Nên tránh giao hợp khi bị dọa sẩy thai hoặc dọa sanh non Mặt khác, giao hợp không gây hại ở những phụ nữ khỏe mạnh

5 Thể dục

Không cần thiết phải giới hạn việc tập thể dục miễn là việc tập này không làm thai phụ quá mệt hoặc không gây nguy cơ tổn thương

6 Rượu và thuốc lá

- không uống quá nhiều rượu lúc mang thai vì rượu qua nhau dễ dàng và gây ảnh hưởng lên thai nhi (trẻ nhẹ cân, rối lọan hành vi, kém thông minh

là hậu quả của chứng nghiện rượu ở mẹ)

- Hút thuốc lá tăng nguy cơ chết chu sinh, đột tử, nhau bong non, vỡ ối non, thai ngòai tử cung, nhau tiền đạo, sanh non, thai lưu, sanh nhẹ cân

và sứt môi hở hàm ếch ở trẻ

7 Du lịch

- Đi máy bay đường dài làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch

- Từ sau 28 tuần, nếu du lịch bằng máy bay phải có giấy chứng nhận của BS về tình trạng sức khỏe thai bình thường

8 Y phục

Nên mặc quần áo rộng rãi và thỏai mái Không mang vớ chân quá chặt và mặc áo nịch ngực thích hợp để làm giảm khó chịu do ngực to ra và căng

VI/ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG THAI KỲ

1 Nhu cầu năng lượng

Suốt thai kỳ cần 80.000 kcal, tích tụ chủ yếu trong 20 tuần cuối, lượng calori cần tăng từ 100 – 300 Kcal / ngày trong suốt thai kỳ

2 Nhu cầu đạm

- Trong suốt nửa sau thai kỳ # 5-6g/ngày

- cung cấp từ nguồn động vật như thịt, sữa, trứng, phó mát, thịt gia cầm và cá

- Sữa và các sản phẩm hàng ngày được xem là nguồn dinh dưỡng

lý tưởng, đặc biệt là protein và calci, cho phụ nữ có thai hoặc phụ

nữ cho con bú

3 Nhu cầu chất khóang

Sắt

- 30mg sắt được cung cấp mỗi ngày dưới dạng gluconate, sulfate hoặc fumarate suốt nửa sau của thai kỳ đáp ứng đủ nhu cầu về sắt thai kỳ cũng như cho con bú

- Những phụ nữ to, béo hoặc song thai hơn cần khoảng 60-100mg sắt / ngày, Vì nhu cầu sắt ít trong 4 tháng đầu thai kỳ, nên không cần thiết phải bổ sung trong thời gian này Sử dụng sớm trong 3 tháng đầu thai còn gây tăng nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nôn,

ói Uống sắt vào giờ trước khi ngủ hoặc trước bữa ăn giúp giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Calcium

Phụ nữ có thai duy trì 30g calcium, phần lớn qua thai trong giai đoạn cuối thai kỳ Lượng calcium này chỉ chiếm khoảng 2,5% tổng lượng calci của mẹ, chủ yếu là trong xương, và sẵn sàng huy động cho sự trưởng thành của thai nhi

Phospho

Nồng độ phospho ở người mang thai không thay đổi hơn so với người không mang thai

Kẽm

5

Thiếu trầm trọng kẽm gây chán ăn, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng

và làm chậm lành vết thương Liều kẽm bổ sung hàng ngày trong suốt thai kỳ # 12mg

Iodine

mẹ thiếu iod trầm trọng, con sẽ bị chứng đần độn do nhiều khiếm khuyết nặng trên hệ thần kinh

Magnesium

Thai kỳ không làm giảm magnesium

Vitamins

Tăng nhu cầu vitamins trong thai kỳ được đáp ứng qua các chế độ

ăn cung cấp đủ năng lượng và protein

Acid folic

khiếm khuyết ống thần kinh có thể phòng bệnh bằng cách dùng

400 μg acid folic / ngày trong suốt thời gian quanh thụ thai

Vitamin A

liều cao Vitamin A (10.000 – 15.000 IU/ ngày) có thể gây những bất thường ở thai nhi Beta – carotene, tiền chất của vitamin A trong trái cây và rau quả không gây độc

Vitamin C

Nhu cầu Vitamin C trong suốt thai kỳ là 80 – 85 mg/ ngày, tăng hơn 20% nhu cầu ở người không mang thai

VII/ KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1 Cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

Cân nặng mẹ < 51 Kg hoặc lên cân < 0,2 Kg/ tuần liên quan đến thai nhỏ hơn so với tuổi thai

2 Khám vú

Khám vú nên thực hiện ngay trong lần khám đầu tiên để xem có vấn đề gì trong việc cho con bú hay không, xem núm vú phẳng hoặc có bị thụt vào hay không, hướng dẫn cách kéo núm vú để chuẩn bị cho việc bú mẹ

3 Khám vùng chậu

Khám vùng chậu phát hiện bất thường về giải phẫu, những bệnh lây truyền qua đường tình dục, đánh giá khung chậu, đánh giá cổ tử cung cũng như có thể phát hiện các dấu hiệu của hở eo tử cung hoặc để tiên đóan sanh non

4 Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Hct hoặc Hb

- Nhóm máu và yếu tố Rh

- Pap smear

- Test dung nạp đường

- Tầm sốt AFP trong huyết thanh mẹ

- Protein/ nước tiểu

- Chuẩn độ Rubella

- Test giang mai và STDs

- Human immunodeficiency virus ( HIV)

- Kháng nguyện bề mặt của HBV

VIII/ TẦM SỐT CÁC BỆNH LÝ DI TRUYỀN.

Chương trình này áp dụng cho các đối tượng nguy cơ cao :

- Mẹ ≥ 35 tuổi

- Cha ≥ 55 tuổi

- Mẹ bị nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai kỳ

- Bố hoặc mẹ có tiếp xúc với các yếu tố gây dị tật bẩm sinh : tia xạ, dioxin, chất độc hóa học

- Tiền sử : sẩy thai liên tiếp, gia đình có ngưới bị bệnh tâm thần hoặc di truyền

- Bản thân bố hoặc mẹ có dị tật bẩm sinh

MÔ HÌNH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN

TẦM SOÁT

7

1 Khám thai lần đầu tiên: khi có tim thai, người mẹ

được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus

• Tầm sóat bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ

Nếu huyết đồ bố - mẹ: MCH < 28 pg và MCV < 80 fl → Ferritin/máu và

Điện di Hb/máu → sàng lọc Alpha hoặc Beta Thalasemie thể ẩn cả 2 vợ

chồng và thai nhi

• Tầm soát thai tích dịch bằng Rhesus, TORCH, và siêu âm

2 Tuổi thai sớm: siêu âm và xét nghiệm huyết thanh

mẹ

- Tuần thứ 11 – 12: có thể phát hiện thai vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ

- Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, nếu dày > 3mm nguy cơ HC Down 30% Phối hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test (PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free beta hCG) để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, trisomy 18 và trisomy 13

Double test: AFP + hCG

AFP + Free ß- hCG

- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao theo kết quả xét nghiệm (>1/200) hoặc SA ĐMDG > 3.5mm được tư vấn sinh thiết gai nhau làm nhiễm sắc thể đồ qua đường bụng hoặc qua ngã âm đạo Nguy cơ sẩy thai cao

3 Tuổi thai muộn hơn: 3 tháng giữa thai kỳ

TCN 1

TCN 2

Siêu âm Chọc ối CVS

Độ mờ

Da gáy

Xét nghiệm sinh hóa

Chấm dứt thai kỳ

TẦM

ĐOÁN VẤN THAM

DI TRUYỀN

- Tuần thứ 14 – 21: làm Triple test tầm sóat nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi

o Tripple test:

 AFP + hCG + uE3

 AFP + Free hCG + uE3

 AFP + hCG + Inhibin- A

Down : AFP,uE3 thấp hơn trẻ bình thường

30-50%

ß-hCG tăng gấp 2 lần so với trẻ bình thường

Inhibin A tăng

Trisomy 18 : cả 3 giá trị đều thấp hơn

bình thường

Khuyết tật ống thần kinh : AFP tăng

cao ß- hCG và uE3 bình thường

o Quad test: AFP + hCG + uE3 + Inhibin-A

Quad test có thể phát hiện 75% trường hợp hội chứng Down, với dương tính giả 5%.

- Tuần thứ 21 – 24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm

- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ được tư vấn chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc thể đồ

 Chọc hút dịch ối: tuần 16 – 28.

 Khảo sát bệnh lý gen và rối loạn nhiễm sắc thể đồ

 Kỹ thuật FISH

 Kỹ thuật phản ứng nhân gen định lượng huỳnh quang →

HC Down (3 NST 21), HC Turner (XO), Klinefelter (XXY), Patau (3 NST 13), Edwards (3 NST 18), siêu nữ (XXX)

 Chọc máu cuống rốn:

• Chẩn đốn - điều trị bệnh tự miễn HC, BC, phù khơng do miễn dịch

• Khi kết quả chọc ối hay sinh thiết gai nhau bị lẫn lộn

• Khi cần chẩn đốn nhanh

9

- Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ

4 Chẩn đoán tiền sản trong tam cá nguyệt thứ 3 :

- Trong tam cá nguyệt thứ 3, các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị, nhiễm sắc đồ cũng không thực hiện vì thai lớn, siêu âm hạn chế trong khảo sát hình thái thai

- Siêu âm :

o Khảo sát ngôi thai, chỉ số ối

o Đánh giá vị trí, độ trưởng thành, những bất thường bánh nhau

o Ước lượng cân nặng thai nhi qua các số đo

o Khảo sát lưu lượng máu động mạch rốn, động

mạch não giữa, động mạch tử cung/ những thai nghi

ngờ chậm phát triển, tiền sản giật

- Tầm sốt đái tháo đường thai kỳ:

Tất cả các thai phụ nên được tầm sốt đái tháo đường cho dù là cĩ tiền căn,

cĩ yếu tố nguy cơ hoặc đã cĩ xét nghiệm thường quy hay khơng[6]

 Test tầm sốt : từ tuần 24 - 28

Uống 50g glucose/200ml nước Nếu KQ glucose máu mao mạch sau 1giờ:

• ≥ 140mg/dL chẩn đốn (+)

• < 140mg/dL thực hiện trắc nghiệm dung nạp đường 3 giờ

 Trắc nghiệm dung nạp đường 3 giờ:

 Nhịn đĩi > 8giờ và < 14giờ, nghỉ 30 phút trước làm test

 Lấy máu lúc đĩi

 Uống 100g đường, lấy mẫu sau 1g, 2g, 3g

 Chẩn đốn đái tháo đường khi :

Mẫu lúc đĩi ≥ 105mg% (≥ 5,8 mmol/L) Mẫu sau 1g ≥ 190mg% (≥ 10,6 mmol/L) Mẫu sau 2g ≥ 165mg% (≥ 9,2 mmol/L) Mẫu sau 3g ≥ 145mg% (≥ 8,1 mmol/L)

 Test chẩn đốn của OMS:

 Đo đường huyết lúc đói

 Uống 75g glucose/200ml nước

 Định lượng glucose sau 1g, 2 giờ

Nếu 1KQ ≥ giới hạn trên: rối loạn dung nạp glucose Nếu 2 KQ ≥ giới hạn trên: tiểu đường thai kỳ

IX/ TẦM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ

 Viêm âm đạo do G vaginalis, Trichomonas vaginalis → không tầm soát thường quy, không giảm sanh non

 Nhiễm nấm C albicans: tái phát, không triệu chứng → không điều trị vì không bằng chứng gây hại thai nhi

 Nhiễm C trachomatis, lậu → nên tầm soát ở lần khám khám đầu tiên

 Giang mai: nếu lần đầu chưa XN phải làm huyết thanh chẩn đoán trước tháng thứ 5 Nếu KQ (+) → điều trị

 Nhiễm trùng đường niệu

X/ NHỮNG ĐIỀU QUAN TÂM KHÁC

1.Tiêm chủng

- vaccin giảm độc lực không nên thực hiện trong thai kỳ như sởi, quai bị, Rubella, sốt vàng, thủy đậu

- phòng ngừa khi thai phụ nằm trong vùng dịch tể hoặc tiếp xúc với nguồn lây,

có thể tiêm chủng : cúm, bệnh dại, viêm gan siêu vi B, A

- Những Globulin miễn dịch nên dùng sau khi tiếp xúc với nguồn lây như viêm gan siêu vi B,A, dại, uốn ván, thủy đậu và sởi

2 Thuốc và thai kỳ

Việc sử dụng thuốc trong thai kỳ phải hết sức thận trọng vì hầu hết các thuốc dùng cho mẹ đều có thể qua nhau và ảnh hưởng trên phôi cũng như thai nhi

11