Y4 gout ths lê thị hồng vân 2018

Bệnh Gút (Gout, Goutte) Bs Lê Thị Hồng Vân Định nghĩa Gút tinh trạng viêm khớp ngoại vi rối loạn chuyển hóa axit uric (AU) gây lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) nhiều khớp số tổ chức khác Tổng lượng axit uric: Cân tổng hợp đào thải 1/3 từ nucleotid ăn vào 2/3 từ nucleotid nội sinh 1/3 đào thải ruột 2/3 Đào thải qua thận Chuyển hóa Purine q trình tổng hợp axit uric Ribose-5-P Người lồi linh trưởng khơng có men URICASE Men PRPP Synthase Purines HGPR Transferase (purine salvage) Xanthine Men Xanthine Oxidase Uric Acid Uricase PRPP: phosphoribosyl pyrophosphate HGPR: hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransferase Acid Allantoic (độ hòa tan cao) Q trình tiết axit uric thận Phân loại tăng axit uric máu Gút 1) Tiên phát • Tăng AU máu thải khơng rõ ngun nhân, có tính chất gia đình, di truyền (tự phát) • Tăng tổng hợp (10%): Do bất thường bẩm sinh enzym (thiếu hụt HGPRT, tăng hoạt tính PRPP synthase) • Giảm đào thải (90%): khiếm khuyết có tính chất di truyền protein vận chuyển AU ống thận (URAT1) 2) Thứ phát • Do thuốc: lợi tiểu, aspirin, pyrazinamide, ethambutol, rượu • Do suy thận, bệnh thận chì, thận đa nang • Do chế độ ăn nhiều purine, béo phì • Tăng sinh/hủy hoại tế bào (bệnh máu, ác tính khác, vảy nến) Thuốc gây tăng axit uric máu • • • • • • • Salicylates (liều thấp) Lợi tiểu Pyrazinamide Ethambutol Acid Nicotinic Lạm dụng thuốc nhuận tràng Rượu chất có cồn khác Rượu tăng axit uric máu • • • • • Tăng tiêu thụ ATP Tăng tổng hợp lactate Gây toan xê tôn Tăng lượng purine (đặc biệt bia) Bệnh thận chì Dịch tễ học 1) Tỷ lệ mắc bệnh (tùy nước, vùng): 1-2% (nam), 0,5-0,6% (nữ) 2) Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày tăng 3) Bệnh gặp nhiều nam >> nữ, tuổi trung niên (tuổi cao, tỷ lệ nữ/nam tăng) 4) Nam hay gặp độ tuổi 30-50 5) Nữ hay gặp sau tuổi mãn kinh Các bệnh lý phối hợp ▪ Bệnh thận: • Sỏi thận • Suy thận: vừa nguyên nhân, vừa hậu ▪ Hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome) • Béo phì (thể trung tâm) • Kháng insulin, ĐTĐ • Tăng huyết áp • Rối loạn mỡ máu (đb tăng triglycerite) ▪ Tăng huyết áp ▪ Bệnh mạch vành Tinh thể Calcium Pyrophosphate (ngắn, dày, khúc xạ dương) Lắng đọng tinh thể canxi phosphate sụn khớp (Chondrocalcinosis) Gút Viêm khớp dạng thấp ▪ Gút mạn tính có viêm đa khớp VKDT sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay ▪ VKDT: Nữ tuổi trung niên ▪ Chú ý khai thác tiền sử: Gút mạn: tiền sử nhiều năm trước có đợt viêm cấp tinh, khỏi hẳn, tái phát (những gút cấp) ▪ VKDT: Thường tiến triển từ từ, tăng dần ▪ Gút tổn thương khớp vai khớp háng (≠ VKDT) Gút Gút cấp: ĐIỀU TRỊ Có thể lựa chọn biện pháp sau: ▪ Colchicine ▪ Chống viêm không steroid (NSAID) ▪ NSAID + Colchicine ▪ Glucocorticoids • Tiêm khớp, • Đường tồn thân • ACTH/corticotropin ▪ Chú ý: Trong gút cấp không bắt đầu dùng thuốc hạ axit uric máu allopurinol Gút cấp: Điều trị Colchicine ▪ Rất hiệu dùng sớm (~ 24-36 h đầu) ▪ Có số cách dùng sau • Trước kia: Ngày đầu: viên 1mg, ngày T2: 2v, từ ngày T3: v/N • Dùng 0,6-1 mg, sau 2h dùng 0,6 mg có tác dụng phụ (nơn, ỉa chảy) đỡ viêm khớp • Xu hướng nay: dùng liều thấp để tránh tác dụng phụ • Hiện khơng dùng colchicine tĩnh mạch độc tính cao Gút cấp: Điều trị Thuốc chống viêm không steroid thay cho colchicine ▪ Xu hướng nay: NSAID thuốc lựa chọn gút cấp (có thể tiêm chuyển sang uống) ▪ Các NSAID khác có hiệu tương tự: • • • • • • • Ibuprofen: 600-800 mg x lần/N Indomethacin: 50 mg x lần/N Naproxen: 500 mg x lần/N Diclofenac: 100-150 mg/N Piroxicam: 20 mg/N Meloxicam: 15 mg/N Thuốc (-) Cox-2 (celecoxib): 200-400 mg/N ▪ Chú ý chống định (đặc biệt Đ Tiêu hóa) Phối hợp: NSAID + colchicine mg/N (thường dùng) Gút cấp: Điều trị Corticoid: ▪ Rất hiệu cấp, nhiên việc sủ dụng nhiều tranh cãi  Tránh lạm dụng ▪ Có thể CĐ BN có chống CĐ dùng NSAID colchicine (như suy thận) ▪ Cách dùng: cách sau • Hút dịch khớp tiêm corticoid (cần loại trừ nhiễm khuẩn) • Prednisolone (hoặc methyl pred.) 0,5-1 mg/kg/N Giảm liều nhanh ngừng vòng 1-2 tuần • ACTH (corticotropin) tiêm bắp Giai đoạn cấp: Điều trị ▪ Giáo dục bệnh nhân: giải thích giai đoạn gút, đòi hỏi dùng thuốc hạ AU kéo dài, chế độ ăn uống, sinh hoạt… ▪ Chế độ ăn, sinh hoạt • Kiêng, hạn chế đồ uống có cồn (rượu nặng, bia) • Hạn chế thức ăn giàu purine: thịt đỏ, phủ tạng động vật, hải sản (nhuyễn thể), sơ loại rau, đậu, nấm • Có thể ăn trứng, uống sữa • Tránh dùng số thuốc: lợi tiểu, aspirine liều thấp,… • Uống niều nước hàng ngày Giai đoạn cấp: Điều trị ▪ ▪ ▪ ĐT dự phòng cấp • Colchicine liều thấp: 0,6-1 mg/ngày (0,6 mg suy thận, người già), 3-6 tháng sau bắt đầu dùng thuốc hạ axit uric • Hoặc dùng thuốc chống viêm khơng steroid Kiềm hóa nước tiểu: tăng độ hòa tan urat NT, giảm tạo sỏi thận BN có tỷ lệ tiết urat cao Nên trì pH NT >6 Thuốc hạ axit uric máu • Giảm tổng hợp AU: thường dùng (allopurinol), • Thuốc tăng đào thải AU: CĐ hạn chế (probenecid)  Nếu chức thận bình thường, khơng có sỏi, đào thải AU < 800 mg/ngày: hiệu thuốc Allopurinol ▪ Làm giảm nồng độ AU máu nước tiểu: tốt cho BN có sỏi thận, gút có tophi ▪ Bắt đầu liều thấp: 100-150 mg/N; tăng liều dần tới liều trung bình 300 mg/N; tới 400-600 mg/N (điều chỉnh liều có suy thận) ▪ Đích: trì AU máu