Y4 điều trị Viêm tụy cấp PGS TS trần văn huy 2018

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP PGS TRẦN VĂN HUY CHẨN ĐOÁN  Thỏa mãn tiêu chuẩn: Đau bụng thượng vị, khởi phát cấp tính, dai dẳng, lan sau lưng  Amylase và/hoặc lipase máu tăng lần giới hạn bình thường và/hoặc  Hình ảnh đặc trưng viêm tụy cấp nhờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh ổ bụng (siêu âm, CT, MRI,…)  NGUYÊN NHÂN  Siêu âm qua thành bụng nên làm tất BN Hai nguyên nhân thường gặp sỏi mật (40-70%) rượu (25-35%) [1,2,3]  Nếu có sỏi túi mật -> cắt túi mật -> hạn chế VTC tái phát nhiễm trùng đường mật [4,5]   VTC rượu thường hậu trình sử dụng rượu nhiều (>50g/ngày [6]) kéo dài >5 năm [7] Lankisch PG et al., Dig Dis Sci 2001, 46: 2470 – Gullo I et al., Pancreas 2002, 24: 223 – Lowenfels AB et al., Curr Gastroenterol Rep 2009, 11: 97 – 103 Moreau JA et al., Mayo Clin Proc 63, 466: 1988 Yadav D et al., Am J Gastroenterol 2012, 107: 1096 – 103 Steinberg W, Tenner S, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210 Ammann RW, Intern Med 2001, 40: 368 – 75 SÂ doppler màu cho phép phát giả phình mạch máu nang giả tụy  MRI, Siêu âm nội soi (EUS): tốt CT chẩn đoán viêm tụy cấp sỏi đường mật  CT phát tốt chảy máu tắc mạch   CT có thuốc MRI nên làm BN: Chẩn đoán chưa rõ ràng  LS không cải thiện 48-72h đầu (còn đau, sốt, buồn nơn, chưa ăn được…)  Đánh giá biến chứng (CAD 2016: tốt 4872h sau khởi phát đau)  CHẨN ĐOÁN  JPN 2015 cho phép chẩn đoán que thử trypsinogen-2 nước tiểu cho hiệu cao Phù hợp với sở y tế khơng có XN sinh hóa  Khơng cần lấy máu  Nhanh: 5-10 phút  Khả chẩn đoán tương đương xét nghiệm men tụy  NGUYÊN NHÂN Các khuyến cáo ACG 2013:  Viêm tụy cấp triglyceride TG >1.000 mg/dl (11,29 mmol/l) sau loại trừ sỏi và/hoặc tiền sử uống rượu  BN >40 tuổi, VTC u cần xem xét Nhất BN VTC tái diễn nhiều lần khơng tìm ngun nhân Có thể làm CT, MRI hay EUS  Sử dụng nội soi để tìm nguyên nhân BN VTC nên hạn chế nguy ích lợi chưa rõ ràng  BN VTC không rõ nguyên nhân cần điều trị BS chuyên ngành tiêu hóa  BN 1.000 mg/dl (11,29 mmol/l) sau loại trừ sỏi và/hoặc tiền sử uống rượu 1-4% số trường hợp [1]  Cần đánh giá lại TG đói tháng sau xuất viện [2]  Fortson MR, Freeman SN, Webster PD, “Clinical assessment of hyperlipidmeic pancreatitis”, Am J Gastroenterol 1995, 90: 2134 – Yadav D, Pitchumoni CS, “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol 2003, 36: 54 – 62 THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Cần đánh giá huyết động tiến hành hồi sức cần thiết  Đánh giá nguy cao hay thấp để có xử trí phù hợp cho BN  BN có suy chức quan cần điều trị ICU phòng cấp cứu  ACG 2013: PHÂN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP Nhẹ  Vừa  Biến chứng chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy quanh tụy (nhiễm trùng không) và/hoặc  Suy chức quan thống qua (48h) và/hoặc Tử vong 10 DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP ACG 2013: không cần thiết dựa vào bảng điểm  JPN 2015: dùng bảng điểm để đánh giá, lặp lại nhiều lần sau 24h, 48h, ngày          Ranson 1974 Glasgow 1984 APACHE-II 1989 Panc POP 2007 BISAP 2008 JPN Severity Score (JSS) 2008 HAPS 2009 CAD 2016: CRP > 14286 nmol/l (150 mg/dl), APACHE-II 11 DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428  BUN (mg/dl) = Urea (mmol/l) / 0.357  12 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Các khuyến cáo ACG 2013:  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250500ml/h) 12-24h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h có lợi  Ở bệnh nhân dịch nhiều, có mạch nhanh huyết áp hạ, nên bù dịch nhiều liên tục  Nên dùng Ringer Lactat  Lượng dịch bù cần đánh giá 6h lúc nhập viện tiếp tục 24-48h sau Mục đích bù dịch tích cực để giảm BUN, HCT, creatinin 13 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250500ml/h) 12-24h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h có lợi BN VTC thường hay giảm thể tích tuần hồn nhiều yếu tố nguy nôn, không nuôi dưỡng đường miệng, tràn dịch khoảng kẽ (do tăng tính thấm thành mạch), suy hơ hấp tiến triển, mồ hôi  Giả thuyết: Hiệu ứng bệnh lý vi mạch + phù tụy viêm -> giảm vận tốc dòng máu -> chết tế bào, hoại tử, tiết men tụy tăng [*]   JPN 2015: 150-600ml/h tùy theo tình trạng sốc hay nước * Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S et al., “Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis”, Pancreas 2005, 30: 40 – 14 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Nên dùng Ringer Lactat nước muối sinh lý Ít dẫn tới SIRS [1]  Trong số bệnh lý khác, bù dịch với lượng lớn, Ringer Lactat đạt cân điện giải tốt cải thiện kết cục bệnh nhân [2,3]  Giả thuyết: Toan chuyển hóa tăng cao Cl- [1]  Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH et al., “Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis”, Clin Gastroenterol Hepatol 2011, 9: 710 – Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS et al., “Effects of normal saline vs lactated Ringer’s during renal transplantation”, Renal Fail 2008, 30: 535 – Cho YS , Lim H , Kim SH, “Comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication”, Emerg Med J 2007, 24: 276 – 80 15 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Lượng dịch bù cần đánh giá 6h lúc nhập viện tiếp tục 24-48h sau Mục đích bù dịch tích cực để giảm BUN        Theo dõi qua CVP, ITBV Giảm BUN: tăng tưới máu thận Giảm HCT: giảm độ đậm đặc máu Duy trì creatinin mức bình thường Bệnh nhân khơng đáp ứng với bù dịch tích cực 6-12h đầu khơng cần tiếp tục bù dịch Thể tích dịch bù tính đến 48h sau nhập viện không ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân Lưu ý người già, có bệnh lý tim mạch bệnh thận mạn để tránh tải thể tích, phù phổi hội chứng tăng áp lực ổ bụng 16 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  JPN 2015: Ngừng bù dịch tích cực HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg  Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h -> Giảm dần lượng dịch tốc độ bù dịch, điều chỉnh lượng dịch bù để trì thơng số   JPN 2015: dùng giảm đau viêm tụy cấp khơng ảnh hưởng đến chẩn đốn điều trị, chưa có khuyến cáo cụ thể loại thuốc thực có ích 17 ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  BN VTC đồng thời viêm đường mật nên làm ERCP vòng 24h kể từ nhập viện  ERCP không cần làm sớm BN VTC sỏi khơng có chứng LS CLS cho thấy có tình trạng tắc nghẽn đường mật  Nếu khơng có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nghi ngờ VTC sỏi nên dùng MRCP EUS ERCP để chẩn đoán  Stent ống tụy và/hoặc NSAID đặt hậu môn nên dùng để giảm nguy VTC nặng sau ERCP BN có nguy cao 18 VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  Nên dùng KS BN có nhiễm trùng ngồi tụy: viêm đường mật, nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi  Khơng dùng KS dự phòng BN VTC nặng  Khơng dùng KS BN có hoại tử vơ khuẩn để ngăn dẫn tới hoại tử có nhiễm khuẩn >< JPN 2015: dùng KS dự phòng VTC nặng có hoại tử làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong biến chứng nhiễm trùng Nhưng làm tăng khả nhiễm nấm dùng KS phổ rộng 19 VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  Xem xét hoại tử có nhiễm khuẩn BN khơng cải thiện sau 7-10 ngày nhập viện Cần làm: FNA CT: nhuộm gram nuôi cấy  Dùng KS theo kinh nghiệm (CAD 2016: hay gặp Escherichia coli, Bacteroides sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp Streptococcus faecalis; Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus)  Ở BN có hoại tử có nhiễm khuẩn, KS xuyên qua chỗ hoại tử carbapenems, quinolones metronidazole có lợi trì hỗn can thiệp giúp hồn tồn khơng cần can thiệp ngoại khoa  Không dùng thuốc chống nấm kèm theo KS dự phòng hay điều trị  20 DINH DƯỠNG TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  Trong VTC nhẹ, cho ăn hết buồn nôn, nôn đau bụng  Trong VTC nhẹ, bắt đầu ăn với thức ăn đặc mỡ chế độ ăn lỏng có độ an tồn  Trong VTC nặng, nên nuôi dưỡng qua sonde để tránh nhiễm trùng Nuôi dưỡng TM nên tránh trừ khơng có sonde ruột, dung nạp khơng đủ nhu cầu lượng  Sonde mũi-dạ dày mũi-hỗng tràng có hiệu độ an tồn 21 TRONG VIÊM TỤY CẤP NHẸ  Trước đây: nhịn ăn hoàn toàn [1] đến khi:    Hết đau bụng Men tụy trở bình thường Hình ảnh viêm tụy biến [2] -> Giảm nhu động ruột -> Teo tuyến tiết nhầy -> Tăng biến chứng nhiễm trùng vi khuẩn di chuyển lòng ruột  Hiện nay: cho ăn sớm (JPN 2015: vòng 48h sau nhập viện) Giảm thời gian nằm viện  Giảm biến chứng nhiễm trùng  Giảm diễn tiến nặng tử vong  Steinberg W, Tenner S, “Medical progress: acute pancreatitis”, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210 Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101: 2379 – 400 22 TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG Tránh nuôi dưỡng qua đường TM để tránh biến chứng nhiễm trùng [1]  Sonde mũi-dạ dày mũi-hỗng tràng có hiệu độ an tồn  Sonde mũi-dạ dày an toàn viêm tụy cấp dự đoán nặng [2]  Sonde mũi-dạ dày đặt dễ sonde mũi-tá tràng (cần có X quang nội soi) rẻ tiền  Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101: 2379 – 400 Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV, “A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a signifcant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition”, Dig Surg 2006, 23: 336 – 45 23 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  Trong VTC nhẹ, nên cắt túi mật có sỏi túi mật nhằm dự phòng VTC tái phát Nếu có chống định, làm ERCP cắt vòng Oddi  Trong VTC hoại tử bệnh lý đường mật, cắt túi mật cần trì hỗn để dự phòng nhiễm trùng tình trạng viêm giảm, ổ dịch biến ổn định  Nang giả tụy, hoại tử tụy và/hoặc ngồi tụy khơng có triệu chứng khơng bắt buộc can thiệp vị trí, kích thước và/hoặc lan rộng 24 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG VIÊM TỤY CẤP Các khuyến cáo ACG 2013:  Ở BN có hoại tử nhiễm trùng ổn định, dẫn lưu phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi nên trì hỗn sau tuần để tổn thương hoại tử vách hóa phần bên chỗ vách hóa trở nên hóa lỏng  Ở BN có hoại tử nhiễm trùng có triệu chứng, thủ thuật xâm nhập tối thiểu để cắt bỏ chỗ hoại tử ưu tiên mổ hở 25 ... Hai nguyên nhân thường gặp sỏi mật (4 0-7 0%) rượu (2 5-3 5%) [1,2,3]  Nếu có sỏi túi mật -> cắt túi mật -> hạn chế VTC tái phát nhiễm trùng đường mật [4,5]   VTC rượu thường hậu trình sử dụng rượu... 12 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Các khuyến cáo ACG 2013:  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250500ml/h) 1 2-2 4h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h có lợi  Ở bệnh nhân dịch nhiều, có mạch nhanh huy t... 2 4-4 8h sau Mục đích bù dịch tích cực để giảm BUN, HCT, creatinin 13 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250500ml/h) 1 2-2 4h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h có lợi BN VTC