Y4 hội chứng suy tim PGS TS hoàng anh tiến 2017

Hội chứng suy tim (Đối tượng: Sinh viên Y4 BSDK) PGS.TS Hoàng Anh Tiến Mục tiêu Trình bày được ngun nhân suy tim Trình bày được phân loại suy tim Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn Định nghĩa • Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất khơng đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) Hội tim mạch học Việt Nam 2015 Tần suất suy tim Các yếu tố ảnh hưởng tiền tải Cơ chế co cơ tim Nguyên nhân suy tim: Bệnh cơ tim Sẹo tim Cơ tim ngủ đơng/chống váng Bệnh tim thiếu máu cục BMV thượng tâm mạc Bất thường vi mạch vành RLCN nội mạc Lạm dụng chất kích thích Rượu, cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa Kim loại nặng Đồng, sắt, chì, coban Thuốc Thuốc độc tế bào (ví dụ anthracyclines),điều chỉnh miễn dịch (ví dụ interferon kháng thể đơn dòng trastuzumab, Cetuximab), chống trầm cảm, chống loạn nhịp, NSAID, giảm đau Tổn thương tim độc chất Xạ Liên quan đến nhiễm trùng Vi khuẩn, spirochaetes, nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia, virus (HIV/AIDS) Tổn thương viêm qua tim tế bào khổng lồ/lymphocytic, bệnh tự miễn (VD: Graves, viêm khớp trung gian MD Không liên quan đến nhiễm Viêm dạng thấp, rối loạn mô liên kết, lupus đỏ hệ thống), viêm tim bạch cầu toan trùng mẫn (Churg-Strauss) Liên quan bệnh lý ác tính Xâm lấn trực tiếp hay di Khơng liên quan bệnh ác tính Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis (sắt), bệnh dự trữ glycogen (VD bệnh Pompe), bệnh lưu trữ lysosome (VD bệnh Fabry) Nội tiết Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol máu, bệnh Conn’s, bệnh Addison, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, U tủy thượng thận, bệnh lý liên quan đến việc mang thai chu sản Dinh dưỡng Thiếu hụt thiamine, L-carnicitine, selenium, sắt, phosphate, calcium, RL dinh dưỡng phức tạp (VD bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâm thần), béo phì Đa dạng Bệnh tim phì đại (HCM), bệnh tim dãn (DCM), bệnh tim non-compaction, bệnh tim thất phải gây loạn nhịp (ARVC), bệnh tim hạn chế, chứng loạn dưỡng bắp laminopathies Thâm nhiễm RL chuyển hóa Bất thường di truyền TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG Tăng huyết áp Khiếm khuyết van cấu trúc tim Bệnh lý nội mạc màng tim Mắc phải Bệnh van lá, van ĐMC, van van ĐMP Bẩm sinh Thông liên nhĩ, thông liên thất tổn thương khác Màng tim Viêm màng tim co thắt, TD màng tim Nội mạc tim Hội chứng tăng BC toan (HES), xơ hóa nội mạc tim (EMF), fibroelastosis Tình trạng cung lượng cao Thiếu máu nặng, NT huyết, cường giáp, bệnh Paget, dò ĐM-TM, thai kỳ Quá tải dịch Suy thận, tải dịch thầy thuốc RỐI LOẠN NHỊP RLN nhanh RLN nhĩ, thất RLN chậm RL chức nút xoang, RL dẫn truyền Phân loại suy tim • • • • • Suy tim mạn (chronic HF) BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian, trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu khơng thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù(decompensated chronic HF) khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập viện Suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF) Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính(như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu chứng vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đốn trở nên rõ ràng) Mặc dù triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN tim bên dưới có thể khơng hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát (recurrent decompensation) Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mơ tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng q tải thể tích Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu chứng nặng, mất bù tái phát rối loạn chức năng tim nặng Phân độ nặng suy tim • Phân loại giai đoạn suy tim Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa thay đổi cấu trúc triệu chứng bệnh cho thấy tranh toàn cảnh diễn tiến BN suy tim can thiệp điều trị tương ứng: • A-tại mức nguy chưa có bệnh tim cấu trúc triệu chứng suy tim, • B-có bệnh tim cấu trúc chưa có triệu chứng dấu hiệu suy tim, • C- có bệnh tim cấu trúc có triệu chứng trước suy tim, • D- suy tim kháng trị đòi hỏi can thiệp chuyên biệt TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRIỆU CHỨNG TẠI TIM Dấu hiệu Harzer (thất phải to, đập mũi ức) Tr/ch bệnh (van) tim gây ST Nhịp tim nhanh Ngựa phi phải Tiếng TTT mỏm/mũi ức HoBL năng, tăng rõ hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvallo) HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên Tiếng T2 mạnh, TTTr giãn vòng van ĐMP TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG XQUANG TIM PHỔI Xquang thẳng v Cung phải giãn (NP) v Mỏm tim nâng cao v Cung ĐMP giãn v Phổi mờ nhiều (ứ huyết) Xquang nghiêng trái v Khoảng sáng sau xương ức hẹp lại (do thất phải to) ĐIỆN TÂM ĐỒ v Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải SIÊU ÂM TIM v Buồng tim phải giãn to v Tăng áp lực ĐMP, HoBL v Xác định số nguyên nhân HỘI CHỨNG SUY TIM TOÀN BỘ NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ Thường gặp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn Bệnh tim giãn, Viêm tim toàn thấp tim Suy tim tồn tăng cung lượng: • Cường giáp • Thiếu vitamin B1 • Thiếu máu nặng • Rò động mạch - tĩnh mạch TRIỆU CHỨNG Ä Giống bệnh cảnh suy tim phải mức độ nặng Ä Khó thở thường xun, ngồi khó thở Ä Phù tồn thân nội tạng (thường có TDMP, màng tim, cổ chướng ) Ä TM cổ cao, ALTM tăng cao Ä Gan to nhiều Ä Mạch nhanh yếu Ä Huyết áp kẹt: HA tối đa giảm, tối thiểu tăng Ä Xquang tim to toàn Ä Điện tâm đồ: dày hai thất CHẨN ĐỐN SUY TIM THEO TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ Khó thở kịch phát về đêm hoặc Phù hai mắt cá khó thở khi nằm Ho về đêm Tĩnh mạch cổ nổi to Khó thở khi gắng sức Rales ở phổi Gan to Tim to Tràn dịch màng phổi Phù phổi cấp Dung tích sống giảm 1/3 so với mức Tiếng ngựa phi T3 cực đại ALTM cổ tăng > 16 cm nước Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút Thời gian tuần hồn > 25 giây Phản hồi gan-TM cổ (+) 10 Cân nặng giảm > 4.5kg/5 ngày khi điều trị suy tim • Chẩn đốn xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ • Áp dụng tốt khi điều tra dịch tễ, độ đặc hiệu > độ nhậy, dễ bỏ sót ST nhẹ Chẩn đốn suy tim Có triệu chứng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức) Chứng cớ khách quan rối loạn chức tim (lúc nghỉ) Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đốn) (Các tiêu chuẩn cần có trường hợp) Điều trị suy tim PSTM bảo tồn (HFpEF) • Khơng biện pháp điều trị giúp giảm tử vong HFpEF • Điều trị chính: ngun nhân HFpEF • Điều trị bệnh kèm theo • Điều trị T/C năng, thực thể 20 Khuyến cáo điều trị suy tim PSTM bảo tồn (HFpEF) suy tim PSTM trung gian (HFmrEF) 21 TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016 Các điều trị (hoặc phối hợp điều trị) khơng được khuyến cáo, có thể gây hại ở những BN suy tim EF giảm có triệu chứng (NYHAII-IV) • • • • • • Statin: làm giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh BN có bệnh lý xơ vữa, khơng có hiệu việc cải thiện tiên lượng BN HFrEF Hầu hết nghiên statin loại trừ BN suy tim (vì khơng chắn có lợi) Hai TNLS statin BN suy tim mạn tính khơng chứng minh chứng có lợi Vì vậy, chưa đủ chứng cho việc khởi trị statin hầu hết bệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên BN điều trị RLLP BMV statin tiếp tục Kháng đơng kháng kết tập tiểu cầu: khơng có chứng thuốc chống đông đường uống làm giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược aspirin Các TNLS thuốc chống đông đường uống vitamin K (NOACs) BN với HFrEF tiếp diễn Không có chứng lợi ích thuốc kháng tiểu cầu BN suy tim không kèm BMV, lại làm gia tăng đáng kể xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt người già Diltiazem verapamil không khuyến cáo BN suy tim với EF giảm, chúng làm tăng nguy cơcủa tình trạng suy tim xấu hơnvà suy tim phảinhập viện(III-C) Có nhiều loại thuốc ức chế Ca dihydropyridine chúng lại làm tăng trương lực giao cảm gây tác động xấu suy tim Hiện có chứng an toàn amlodipine felodipin bệnh nhân HFpEF, sử dụng có định bắt buộc (VD khống chế HA) Việc bổ sung UCTT(hoặc 1chất ức chế renin)thêm vàotrongsự kết hợp UCMCvà MRA không khuyến cáo BN suy tim,vì tăng nguy rối loạn chức thận tăng kali máu(III-C) Thiazolidinediones (glitazones) không khuyến cáo BN suy tim, chúng làm tăng nguy suy tim xấu nhập viện suy tim (III-A) NSAID ức chế COX-2 không khuyến cáo BN suy tim, chúng làm tăng nguy suy tim xấu nhập viện suy tim (III-B) Khuyến cáo 2016 của ESC có 8 thay đổi chính so với khuyến cáo 2012 Xây dựng thêm 1 thuật ngữ mới cho BN suy tim, suy tim với phân suất tống máu thất trái (EF) 40-49% hay còn gọi “Suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF)” ESC tin rằng việc xác định HFmrEF như một nhóm riêng biệt sẽ kích thích các nghiên cứu về những đặc trưng cơ bản, sinh lý bệnh cũng như về điều trị trên quần thể này Có các khuyến cáo rõ ràng trên các tiêu chuẩn về chẩn đốn suy tim EF giảm (HFrEF), suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF) và suy tim với EF bảo tồn (HFpEF) Lưu đồ mới được thiết lập cho việc chẩn đốn suy tim trong bối cảnh khơng cấp tính dựa trên đánh giá khả năng (xác suất) bị suy tim Các khuyến cáo về phòng ngừa và làm chậm sự tiến triển đến suy tim rõ hay dự phòng đột tử khi suy tim đã khởi phát triệu chứng Các chỉ định cho hợp chất mới sacubitril/valsartan, thuốc đầu tiên trong nhóm các thuốc ức chế thụ thể angiotensin neprilysin (ARNIs) Các chỉ định cải tiến về điều trị tái đồng bộ tim (CRT) Các khái niệm về điều trị thích hợp ban đầu sớm cùng với những khảo sát cần thiết trong đánh giá suy tim cấp, giống như tiếp cận “thời gian đến điều trị” đã được thiết lập tốt trong hội chứng mạch vành cấp (ACS) Xây dựng lưu đồ mới kết hợp cả chẩn đốn và điều trị thích hợp trong suy tim cấp dựa trên có hay khơng có của 2 yếu tố sung huyết/giảm tưới máu ... nguy chưa có bệnh tim cấu trúc triệu chứng suy tim, • B-có bệnh tim cấu trúc chưa có triệu chứng dấu hiệu suy tim, • C- có bệnh tim cấu trúc có triệu chứng trước suy tim, • D- suy tim kháng trị đòi... Trình bày được nguyên nhân suy tim Trình bày được phân loại suy tim Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn Định nghĩa • Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp,... giai đoạn suy tim Trường môn tim mạch Mỹ /hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa thay đổi cấu trúc triệu chứng bệnh cho thấy tranh toàn cảnh diễn tiến BN suy tim can thiệp điều trị tương ứng: • A-tại mức