Y4 vữa xơ động mạch GS huỳnh văn minh 2018

3/6/18 Vữa xơ động mạch ( Atherosclerosis) GS.TS Huỳnh văn Minh Đại học Y - Dược Huế ĐẠI CƯƠNG •  VXĐM phát xác ước Ai cập từ •  •  •  •  •  50 năm trước Công nguyên VXĐM gây biến chứng nguy hiểm nhồi máu tim tai biến mạch não Ở nước công nghiệp 50% tử vong tim mạch nguyên nhân VXĐM chiếm 50% Tại Mỹ người 60 tuổi có 88% VXĐM, người già khơng người khơng bị VXĐM Ở người trẻ? Trên 300 lính Mỹ tuổi trung bình 22 chết chiến tranh Triều tiên, mổ tử thi 77% bị VXĐM với mức độ nhiều hay (1954) Ở nước ta chưa có số liệu tồn dân 3/6/18 ĐẠI CƯƠNG •  Tổ chức Y tế giới định nghĩa: “ Vữa xơ động mạch (VXĐM) phối hợp tượng thay đổi cấu trúc nội mạc động mạch lớn vừa, bao gồm tích tụ cục chất lipid, phức glucid, máu sản phẩm máu, mô xơ cặn lắng acid, tượng kèm theo thay đổi lớp trung mạc” •  Nói chung VXĐM tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm động mạch trung bình động mạch lớn •  Biểu chủ yếu lắng đọng mỡ màng tế bào lớp bao thành động mạch gọi mãng vữa NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH •  Cấu tạo thành động mạch - lớp áo (lớp nội mạc): có lớp cấu tạo tế bào nội mạc nằm khoảng khơng có tế bào ngăn với trung mạc bời lớp đàn hồi - lớp áo (lớp trung mạc): tạo thành tế bào trơn, sợi collagen elastin, giới hạn ngoại mạc lớp đàn hồi - lớp áo ngồi (ngoại mạc): lớp mơ liên kết có mạch máu nuôi 3/6/18 Cấu tạo thành động mạch Ngoại mạc Trung mạc Nội mạc Tế bào thượng bì Mô liên kết nội mạc Màng đàn hồi Tế bào trơn Sợi đàn hồi/collagen Màng đàn hồi ngồi Q trình phát triển VXĐM •  Mãng VXĐM tạo thành dày lên thành động mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc chung quanh lớp mỡ phát xuất từ khoảng nội mạc bao •  Mãng VXĐM gặp chủ yếu thân động mạch lớn (ĐMC bụng, Đm vành, chậu đùi, cảnh chủ xuống) đặc biệt hay vùng xoáy máu chỗ uốn cong hay chẻ đơi 3/6/18 Giai đoạn đầu •  Rối loạn huyết động chỗ (hiện tượng xoáy máu) làm biến đổi cấu trúc bình thường lớp •  Tổn thương xuất sớm tình trạng phù nề khơng có mỡ, •  Về sau xuất tế bào ăn mỡ dạng tế bào có hạt, tụ lại thành đám tế bào nội mô •  Thành mạch bị rối loạn tạo điều kiện cho lắng đọng lipid •  Tiếp theo hình thành vệt mỡ bề mặt nội mạc Giai đoạn hai •  Mảng vữa đơn xuất •  Mảng vữa dày có vùng hoại tử nằm vỏ xơ •  Vùng hoại tử chứa nhiều acid béo cholesterol •  Mảng vữa xơ tiến triển nhanh làm cho động mạch hẹp dần 3/6/18 Giai đoạn sau •  Là biến đổi thành mảng vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn kính động mạch tai biến thiếu máu cục •  Hiện tượng chủ yếu trình phát triển loét lớp áo trong, nghĩa lớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu chảy vào qua chổ loét tạo nên cục máu tụ •  Sự rách nội mạc gây nên dính tiều cầu, xuất phát nghẽn mạch, tạo thành cục tắc, cục tắc bao phủ chổ loét •  Các mảng vữa xơ phát triển ngày nhiều, mảng canxi gắn liền nhau, tổ chức xơ phát triển nhiều gây bít tắc động mạch Q trình phát triển VXĐM Tế bào bọt Vệt mỡ Tổn thương Trung gian Mãng vữa Mãng xơ Biến chứng nứt/rách Rối loạn chức nội mạc Từ thập kỷ thứ Từ thập kỷ thứ Phát triển chủ yếu tích luỹ lipid Từ thập kỷ thứ Cơ trơn Và collagen Tắc mạch, U máu Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374 3/6/18 Sự phát triển mãng VXĐM Vệt mỡ Mãng giàu Lipid Bình thường Tế bào bọt Võ sợi Mãng phức hợp Lõi Lipid Cục đông 3/6/18 Cấu trúc động mạch Những giả thuyết bệnh sinh VXĐM 1) Giả thuyết đáp ứng tổn thương thành ĐM -  Lớp nội mạc chịu nhiều tổn thương khác gia tăng cholesterol cao mãn tính hay chấn thương, thuốc, vi khuẩn, miễn dịch dị ứng, tự miễn -  Nội mạc bị tổn thương làm cho đơn bào gắn vào nội mạc, di chuyển xuyên qua nội mạc chuyển thành đại thực bào -  Đại thực bào có khả bắt giữ hạt lipid, LDL biến đổi -  Sự diện đại thực bào làm gia tăng tổn thương lớp nội mạc 3/6/18 2) Giả thuyết tế bào -  xâm nhập vào thành ĐM bạch cầu đơn nhân khả thực bào -  tổn thương kích thích phát triển tế bào trơn, đại thực bào, tổ chức liên kết -  phát triển vùng tổn thương từ gây VXĐM thuyết tổn thương nêu 3) Giả thuyết vế ti lạp thể •  Các men ti thể tế bào thành mạch gây thối hố tích tụ mỡ tế bào trơn men cholesterol ester hydrolase 3/6/18 4) Giải thuyết đơn dòng •  Tại nơi tổn thương nội mạc động mạch sản sinh dạng isozyme kích thích phát triển tế bào trơn thành mạch giống chế tạo u lành tính, sau q trình tạo vữa xơ 5) Giả thuyết tăng lipid Đây giả thuyết nhiều người cơng nhận vì: - Có thể gây XVĐM thực nghiệm động mạch với chế độ ăn nhiều mỡ cholesterol - Những người có nồng độ lipid máu cao hay bị VXĐM người bình thường - Thành phần cấu trúc màng VXĐM chủ yếu lipid 3/6/18 6) Vai trò viêm nhiễm VXĐM •  Liên quan đến Helicobacter pylori, Clamydia pneumonia, Cytomegalovirus C Pneumoniae cấy mãng vữa Maass et al JACC 1998 PCR (+) (Genomic CPn DNA) 21/70 samples (30%) CPn chép 11/70 mẫu (16%) cấy tế bào dương tính Trong 17 mạch máu bình thường khơng có mẫu chứa CPn 10 3/6/18 Cấu trúc Lipoprotein Cholesterol tự Phospholipid Triglyceride Cholesteryl ester Apolipoprotein Lipoprotein Classes Chylomicrons, VLDL, and their catabolic remnants > 30 nm LDL HDL 20–22 nm 9–15 nm Potentially pro-inflammatory Potentially anti-inflammatory Doi H et al Circulation 2000;102:670-676 Colome C et al Atherosclerosis 2000;149:295-302 Cockerill GW et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994 18 3/6/18 Nguy cao LDL đậm đặc, nhỏ Triglycerides •  Tăng nguy BMV •  Việc liên kết VXĐM phưc tạp: –  Có thể liên quan mức HDL thấp dạng gây vữa xơ cao LDL cholesterol •  Trị triglyceride bình thường 1000mg/dl, 11.3mmol/l) tăng nguy viêm tuỵ 19 3/6/18 HDL Cholesterol •  HDL cholesterol có tác dụng bảo vệ nguy VXĐM BMV •  HDL cholesterol thấp nguy VXĐM BMV cao –  Mức thấp (30-50 % TG 15-50% •  Đây nhóm thuốc có tác dụng mạnh hạ cholesterol •  •  •  •  máu Cơ chế tác dụng ức chế men HMG CoE reductase làm ngăn cản trình chuyển hố tạo cholesterol nội bào Ức chế q trình làm gia tăng tổng hợp thụ thể LDL làm giảm cholesterol huyết Thuốc thông dụng Fluvastatine liều 20-40mg/ ngày, Lovastatine 10-80mg/ngày, Pravastatin 10-40mg/ngày, Simvastatin 5-40 mg/ngày Tác dụng phụ bao gồm khó tiêu, bón, đau bụng, co rút độc với gan nên cần theo dõi men gan 27 3/6/18 Cơ chế tác dụng statins acetyl CoA HMG-CoA synthase HMG-CoA reductase HMG-CoA X Statins mevalonic acid mevalonate pyrophosphate isopentenyl pyrophosphate geranyl pyrophosphate ubiquinones farnesyl pyrophosphate Squalene synthase dolichols squalene cholesterol Việc chọn lựa thuốc •  Nếu tăng CT: ưu tiên resine, statin đến fibrate nicotinic acid Có thể phối hợp resin với statin resin với nicotinic acid •  Nếu tăng TG: ưu tiên fibrate đến nicotinic acid Có thể phối hợp fibrate resin nicotinic acid resin •  Nếu tăng CT TG: ưu tiên statine, đến fibrate, nicotinic acid Có thể phối hợp resin với nicotinic acid fibrate với resine resine với statin 28 3/6/18 Điều trò tăng cholesterol máu LDL-C cao Điều trò thay đổi lối sống Dùng thuốc Thuốc ưu tiên: Statin Nhóm thay thế: Resin niacin Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497 Điều trò tăng cholesterol máu phối hợp LDL-C TGs cao Điều trò thay đổi lối sống Dùng thuốc Bước Bước Đạt mức LDL-C mục tiêu Đạt mức non-HDL-C mục tiêu Cố gắng giảm thêm LDL-C thêm fibrate, niacin dầu cá Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497 29 3/6/18 Circulation 2004;109:1809-1812 HDL < 40 mg/dL Phác đồ gợi y Cải thiện lối sống LDL cao + TG bt Chỉ HDL thấp TG cao LDL < 130 mg/ dL Statin LDL >130 mg/dL Fibrate Statin HDL < 40 mg/dL LDL > NCEP target Theâm Niacin Statin hay ezetimibe HDL < 40 mg/dL Tiền sử gia đình có BMV Hay nguy Framingham 10 năm > 20% LDL < NCEP target Non HDL > NCEP target HDL < 40 mg/dL HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin Statin Theâm Fibrate HDL < 40 mg/dL HDL < 40 mg/dL Theâm Niacin Theâm Niacin Theâm Niacin Các thuốc khác điều trị VXĐM •  Thuốc chống oxýt hóa -Như vitamine A, C, E, dầu gan cá •  Thuốc dãn mạch -Papaverine 0.04g X 2-4 viên/ ngày, Hydergine 3-6mg/ ngày, Tegretol 100mgX 3-6 viên/ ngày - Ngồi có nhiều chế phẩm tương tự áp dụng Vastarel, Fonzylane, Praxilen, Torental, Sermion, Trivastal, Cervoxan 30 3/6/18 Phòng ngừa cục máu đơng/ XVDM •  Cục máu đơng tạo thành mãng VXĐM làm cho tiến triển bệnh nhanh gây biến chứng mạch vành •  Aspirin có hiệu phòng ngừa tái phát NMCT cấp, liều dùng 100mg/ ngày đơn phối hợp dipyridamol (Persantine) liều 75-150 mg/ ngày Điều trị ngoại khoa/XVDM •  Phẫu thuật lấy bỏ cục nghẽn nong động mạch bóng kết hợp đặt stent, bắt cầu qua chỗ tắt 31 3/6/18 DỰ PHÒNG BỆNH VXĐM Dự phòng tiên phát Nhằm dự phòng sớm kể sinh: •  Bảo đảm chế độ sữa mẹ, tránh thức ăn làm tăng lipid đường tinh bột •  Giảm muối chế độ ăn nhằm làm giảm tăng huyết áp Đảm bảo chế độ ăn nhiều rau quả, nên ăn nhiều cá tươi Không hút thuốc •  Có chế độ luyện tập dự phòng béo phì Tập thể dục tùy theo mức độ có tác dụng chống tăng lipoprroteine có hại •  Sinh đẻ kế hoạch đẻ tránh tăng cân sau sinh Dự phòng thứ phát Cho bệnh nhân bị biến chứng VXĐM •  Điều trị tích cực nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh thuốc đái tháo đường, tăng huyết áp Giảm stress, tăng cường hoạt động thể lực •  Theo dõi điều trị biến chứng trung tâm đặn có theo dõi nhằm tránh tái phát 32 ... mạc” •  Nói chung VXĐM tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm động mạch trung bình động mạch lớn •  Biểu chủ yếu lắng đọng mỡ màng tế bào lớp bao thành động mạch gọi mãng vữa NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH... tế giới định nghĩa: “ Vữa xơ động mạch (VXĐM) phối hợp tượng thay đổi cấu trúc nội mạc động mạch lớn vừa, bao gồm tích tụ cục chất lipid, phức glucid, máu sản phẩm máu, mô xơ cặn lắng acid, tượng... acid béo cholesterol •  Mảng vữa xơ tiến triển nhanh làm cho động mạch hẹp dần 3/6/18 Giai đoạn sau •  Là biến đổi thành mảng vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn kính động mạch tai biến thiếu máu cục