Vữa xơ động mạch GS huỳnh văn minh

VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH PGS.TS HUỲNH VĂN MINH BỘ MÔN NỘI ĐẠI HỌC Y HUẾ Risk Factors for Cardiovascular Disease  Non-modifiable  Modifiable   Smoking Dyslipidaemia           Raised LDL-C Low HDL-C Raised triglycerides Raised blood pressure Diabetes mellitus Obesity Dietary factors Thrombogenic factors Lack of exercise Excess alcohol consumption Non-modifiable     Personal history of CVD Family history of CVD Age Gender Pyörälä K et al Eur Heart J 1994;15:1300–1331 Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypertension (SBP 195 mmHg) Hypercholesterolaemia x3 x9 x4.5 x16 Smoking x1.6 x6 x4 Serum cholesterol level (8.5 mmol/L, 330 mg/dL) Poulter N et al., 1993 Historical Model of Atherogenesis Threshold Decades Years-Months healthy subclinical Months-Days symptomatic Intima Media Lumen Plaque • • • • • Stable angina Stable plaques with narrowing Simple diagnostic (ECG, angiography) Rare MI Easy to treat Antischkow N Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404 New Paradigm Threshold Decades Years-Months healthy subclinical Months-Days symptomatic Thrombus Intima Media Lumen Plaque • • • • • Unstable angina Unstable plaque no narrowing Difficult to diagnose (IVUS, MRI) Frequent MI with sudden death Easy to prevent The Vulnerable Atherosclerotic Plaque SMC – smooth muscle cell HDL-DR – transplantation antigen indicating ‘activation’ of SMCs Libby P Circulation 1995;91:2844-2850 CHẨN ĐOÁN     Chẩn đoán dựa vào nhiều dấu chứng kết thăm dò cận lâm sàng tiêu chuẩn rõ rệt Có thể: Các rối loạn thiếu máu cục quan ngoại biên Sự diện yếu tố nguy Tình trạng động mạch ngoại biên Kết xét nghiệm: soi đáy mắt, xét nghiệm bilan lipid, chụp động mạch cản quang, siêu âm doppler Imaging Techniques Used to Assess Atherosclerosis  Invasive techniques    Intravascular ultrasound (IVUS) Coronary angiography Non-invasive techniques    Magnetic resonance imaging (MRI) Computed tomography (CT) Ultrasound (B-mode) Clinical Manifestations of Atherosclerosis  Coronary heart disease   Cerebrovascular disease   Angina pectoris, myocardial infarction, sudden cardiac death, congestive heart failure (CHF), and arrhythmias Transient ischaemic attack, stroke Peripheral vascular disease  Intermittent claudication, gangrene, cold feet, painful feet, impotence ĐIỀU TRỊ     Nguyên tắc điều trị Có mục đích Điều trị yếu tố nguy chính: rối loạn lipid, đái tháo đưòng, tăng huyết áp, thuốc trước có triệu chứng (phòng bệnh sơ cấp) sau có triệu chứng (phòng bệnh thứ cấp) Điều trị biến chứng vữa xơ động mạch (VXĐM) sơ cấp thứ cấp (điều trị chống ngưng kết tiểu cầu) Điều trị đặc hiệu tổn thương Một số nguy phối hợp song song cần điều trị như: điều trị thay hocmon tiền mãn kinh, chế độ ăn kiêng béo phì, tăng hoạt động thể lực Reverse Cholesterol Transport Cell membrane SRB1 CE CE ABCA1 FC LCAT HDL CETP HDL3 LDL receptor VLDL, IDL, LDL TG Peripheral tissues FC TG CE LCAT CETP SRB1 ABCA1 Liver Free cholesterol Triglycerides Cholesteryl esters Lecithin cholesterol acyltransferase Cholesteryl ester transfer protein Scavenger receptor class B, member ATP-binding cassette, sub-family A, member Thuốc giảm lipid máu Nhóm 1:là chất bắt giữ muối mật  Tác dụng giảm LDL-C  Đây resin trao đổi ion gắn với muối mật ruột non làm gián đoạn lưu hành muối mật chu trình gan ruột kích thích chuyển cholesterol thành muối mật gan  Điềìu kích thích tạo thành thụ thể LDL làm giảm LDL huyết  Đứng đầu nhóm cholestyramine (Questran), giảm cholesterol 15-30% triglycerid từ 5-15% với liều dùng 4-16 g/ngày  Colestipol liều 5-20 g/ ngày  Tác dụng phụ: táo bón, đầy bụng, buồn nôn Nhóm 2: fibrate     có tác dụng tăng hoạt tính lipoprotein lipase làm gia tăng trình thoái biến VLDL-C IDL-C giảm triglycerid Ưu điểm HDL -C gia tăng xử dụng fibrate Tác dụng phụ bao gồm rối loạn tiêu hoá, gia tăng tạo sỏi mật Thuốc thông dụng fenofibrate (Lipanthyl) làm giảm CT (15-30%) TG (15-30%), liều từ 100300mg/ ngày Gemfibrozil 600 mgx 2lần/ngày Clofibrate 500mg x 2-3 lần/ngày Nhóm 3: có acid nicotinic dẫn chất       Tác dụng dùng liều cao Có tác dụng giảm tạo thành VLDL gan giảm HDL Nicotinic acid giảm CT (5-15%) TG (15-30%) làm gia tăng HDL-C Thuốc thông dụng probucol (Lurselle) liều 0.30.6g/ ngày Tác dụng phụ:phừng mặt, tăng dường máu, tăng acid uric máu, rối loạn tiêu hoá, độc cho gan Cần theo dõi chức gan điều trị Phừng mặt khống chế aspirin Nhóm 4: statin       làm giảm CT >30-50 % TG 15-50% Đây nhóm thuốc có tác dụng mạnh hạ cholesterol máu Cơ chế tác dụng ức chế men HMG CoE reductase làm ngăn cản trình chuyển hoá tạo cholesterol nội bào Ức chế trình làm gia tăng tổng hợp thụ thể LDL làm giảm cholesterol huyết Thuốc thông dụng Fluvastatine liều 20-40mg/ngày, Lovastatine 10-80mg/ngày, Pravastatin 10-40mg/ngày, Simvastatin 5-40 mg/ngày Tác dụng phụ b bao gồm khó tiêu, bón, đau bụng, co rút độc với gan nên cần theo dõi men gan Mechanism of Action of Statins Cholesterol Synthesis Pathway acetyl CoA HMG-CoA synthase HMG-CoA reductase HMG-CoA X Statins mevalonic acid mevalonate pyrophosphate isopentenyl pyrophosphate geranyl pyrophosphate ubiquinones farnesyl pyrophosphate Squalene synthase squalene cholesterol dolichols Pharmacokinetics of Statins Statin Metabolised by CYP450 Protein binding (%) Lipophilic Halflife (h) lovastatin Yes >95% Yes ~2 pravastatin No ~50% No ~2 simvastatin Yes 95–8% Yes ~3 atorvastatin Yes >98% Yes ~15 cerivastatin Yes >99% Yes ~3 fluvastatin Yes >98% No ~3 (Adapted from Horsmans 1999, Vaughan et al, 2000) Effects of Statins on Lipids LDL-C % change HDL-C % change Triglycerides % change atorvastatin -50 +6 -29 simvastatin -41 +12 -18 pravastatin -34 +12 -24 lovastatin -34 +8.6 -16 cerivastatin -28 +10 -13 fluvastatin -24 +8 -10 Daily dose of 40mg of each drug (cerivastatin 0.3mg) (Adapted from Knopp 1999) Việc chọn lựa thuốc     Nếu tăng CT: ưu tiên resine, statin đến fibrate nicotinic acid Có thể phối hợp resin với statin resin với nicotinic acid - Nếu tăng TG: ưu tiên fibrate đến nicotinic acid Có thể phối hợp fibrate resin nicotinic acid resin - Nếu tăng CT TG: ưu tiên fibrate đến statine, nicotinic acid Có thể phối hợp resin với nicotinic acid fibrate với resine resine với statin Việc điều trị tăng lipid máu thường phải kéo dài nhiều tháng nhiều năm chi phí cao nhiều tác dụng phụ nên cần phải cân nhắc Ngoài vấn đề điều trị yếu tố nguy quan trọng việc xử dụng thuốc phải làm đạt mức chuẩn CT phải giảm 200mg% TG 200mg%   Thuốc chống oxýt hóa -Như vitamine A, C, E, dầu gan cá Thuốc dãn mạch -Papaverine 0.04g X 2-4 viên/ ngày, Hydergine 36mg/ ngày, Tegretol 100mgX 3-6 viên/ ngày - Ngoài có nhiều chế phẩm tương tự áp dụng Vastarel, Fonzylane, Praxilen, Torental, Sermion, Trivastal, Cervoxan NCEP ATP III Guidelines Patients with Initiate TLC* if LDL-C 0-1 risk factors ≥ 160 mg/dL† ≥2 risk factors (10-year risk ≤20%) ≥ 130 mg/dL† Drug therapy considered if LDL-C ≥190 mg/dL (160-189 mg/dL: drug optional) 10-yr risk 10-20%: ≥130 mg/dL LDL-C treatment goal [...]... (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered in the Fredrickson classification.) Yeshurun D, Gotto AM Southern Med J 1995;88(4):379391 Hiệu quả của Statin trong ổn định mảng xơ vữa động mạch vành Class effect Statin therapy Lipidlowering Plaque stability Drug-specific effects Other biological Effects Pleiotropic Effects? Weissberg, 1999 Classification of Dyslipidaemias Fredrickson