Vữa xơ động mạch (Atherosclerosis) (Kỳ 2) pot

Vữa xơ động mạch (Atherosclerosis) (Kỳ 2) PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. Mô bệnh học. Quá trình tạo thành mảng vữa xơ tiến triển qua nhiều mức độ, dựa vào hình ảnh mô bệnh học theo phân độ tổn thương của Stary, hình ảnh tổn thương của mảng vữa xơ động mạch được chia ra 8 độ: Độ 1: tế bào có bọt. Độ 2: dải mỡ và tế bào có bọt. Độ 3: dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng ít. Độ 4: dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng nhiều. Độ 5: tổn thương sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân là lipit. Độ 6: mảng vữa xơ có huyết khối hoặc xuất huyết. Độ 7: vôi hoá do lắng đọng canxi. Độ 8: lipit của mảng vữa xơ được thay bằng chất tạo keo. 4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của vữa xơ động mạch. Phụ thuộc vào vị trí và mức độ gây hẹp lòng động mạch của mảng vữa xơ. + Vữa xơ động mạch não: Hay gặp là động mạch não giữa, giai đoạn đầu chỉ là rối loạn chức năng hưng phấn và ức chế do thiếu máu não, về sau có những cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, nặng nhất là tắc mạch não gây đột qụy thiếu máu (tùy thuộc vị trí, kích thước tổn thương theo WHO-1999) để gây ra những bệnh cảnh tổn thương khác nhau: bại, liệt, hôn mê, tử vong Chẩn đoán dựa vào: siêu âm xuyên sọ, chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính (CT- Scanner) 15 ngày đầu có vùng giảm tỷ trọng < 40 Hu, chụp não cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) + Vữa xơ động mạch mắt: tùy độ tổn thương có thể gây rối loạn thị lực, mù loà do tổn thương võng mạc do thiếu máu nuôi; chẩn đoán nhờ soi đáy mắt. + Vữa xơ động mạch cảnh: hay gặp mảng vữa xơ ở động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong; hẹp nhẹ < 70% đường kính không gây triệu chứng lâm sàng, chỉ khi hẹp 70-99% đường kính mới có tỷ lệ nhất định gây những triệu chứng lâm sàng về thần kinh nặng nề. Chẩn đoán nhờ siêu âm Doppler, chụp động mạch cảnh cản quang. + Vữa xơ động mạch mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch thượng vị: có thể gây thiếu máu, loét, thủng, rối loạn chức năng vùng nuôi dưỡng tương ứng. + Vữa xơ động mạch thân: gây hẹp động mạch thân, bệnh nhân bị tăng huyết áp mức độ nặng kèm theo suy thân. Chẩn đoán nhờ siêu âm Doppler (đo chỉ số trở kháng RI > 0,7; hoặc chụp động mạch thân cản quang). + Vữa xơ động mạch vành: Động mạch vành trái hay bị vữa xơ hơn động mạch vành phải, có thể vữa xơ một nhánh hay nhiều nhánh mạnh, tùy mức độ để tạo ra bệnh cảnh của thiếu máu cơ tim cục bộ như: . Cơn đau thắt ngực ổn định. . Cơn đau thắt ngực không ổn định. . Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm. . Nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, điện tim đồ (lúc tĩnh, gắng sức, hollter, kích thích nhĩ ), siêu âm tim, xạ hình tim , nhưng quyết định nhất là chụp động mạch vành. + Vữa xơ động mạch chủ: Mảng vữa xơ có thể ở đoạn gần, có thể ở đoạn xa, hay cả 2 đoạn, gây phình hoặc phình bóc tách, thậm chí gây vỡ động mạch chủ làm bệnh nhân đột tử (phân loại bệnh theo Debakey). Chẩn đoán nhờ X quang, chụp X quang cản quang động mạch chủ, MRI, siêu âm mạch + Vữa xơ động mạch chi dưới: Có thể gặp vữa xơ động mạch đùi chung, động mạch đùi nông hoặc động mạch đùi sâu, động mạch chày, động mạch mác, động mạch khoeo Biểu hiện lâm sàng điển hình là cơn đau cách hồi, về sau hoại tử đầu chi, có khi phải cắt cụt (phân loại bệnh theo Fontein). Chẩn đoán bệnh nhờ siêu âm Doppler, hoặc chụp động mạch cản quang. 5. Điều trị. Bệnh vữa xơ động mạch là bệnh chưa biết nguyên nhân nên không điều trị khỏi được, quá trình điều trị chỉ góp phần làm chậm phát triển của bệnh, chậm quá trình tiến triển các biến chứng và hạn chế tổn thương do các biến chứng gây ra. + Loại trừ các yếu tố tác động xấu: Những yếu tố có thể loại được như: hút thuốc, uống rượu, tăng lipit máu, điều trị tăng huyết áp, thể dục liệu pháp, ăn kiêng (mặn, mỡ động vật ), điều trị đái tháo đường + Dùng các thuốc hạ mỡ máu: Hiện nay dùng phổ biến 2 nhóm: - Nhóm fibrates: lopid 300mg x 1v/ngày; lipanthyl 100, 200, 300mg/ngày - Nhóm statin: zocor, lipitor 10mg x 1-2v/ngày. Những thuốc này cũng phải dùng hàng ngày, kéo dài để duy trì nồng độ lipit máu ở mức bình thường. + Thuốc giãn mạch: - Đáng chú ý là nhóm chẹn dòng canxi (ví dụ: amlordipin 5-10mg x 1v/ngày) được coi là thuốc điều trị vữa xơ động mạch vì có tác dụng ổn định mảng vữa xơ, tránh gây nứt vỡ mảng vữa, nên không gây nhồi máu cơ tim hoặc các mạch máu não. - Đối với bệnh nhân có đái tháo đường thì tốt nhất là dùng thuốc giãn mạch nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin vì có tác dụng bảo vệ thành mạch, chống quá trình tái cấu trúc thành động mạch (ví dụ: coversyl 4mg x 1v/ngày). + Thuốc ức chế dính kết tiểu cầu: - Đại diện là aspirin đối với dự phòng cấp I (dự phòng nhồi máu cơ tim, nhồi máu não): aspirin 75mg/ngày, uống kéo dài (nếu không có chống chỉ định). Dự phòng cấp II (dự phòng nhồi máu cơ tim, nhồi máu não tái phát) 325mg/ngày. Thuốc sẽ giảm được tỷ lệ nhất định nhồi máu cơ tim, nhồi máu não so với nhóm đối chứng. Còn nhiều nhóm thuốc khác có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với aspirin như: dipyridamol 400mg/ngày; ticlopidine 250mg x 2 lần/ngày; clopidogrel 75mg/ngày; abciximab (đối kháng GP IIb/IIIa). Những thuốc uống để ức chế sự dính kết tiểu cầu với mục đích dự phòng vữa xơ động mạch đều phải uống hàng ngày và kéo dài. + Điều trị vữa xơ động mạch bằng các bài thuốc y học dân tộc. + Điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu. + Điều trị ngoại khoa và các kỹ thuật can thiệp. - Nong động mạch bị hẹp và đặt giá đỡ (stent) bằng ống thông có bóng qua da. - Đặt cầu nối bypass. - Lấy bỏ mảng vữa xơ. - Cắt cụt chi hoại tử do thiếu máu - Phẫu thuật điều trị phình bóc tách động mạch chủ. + Các biện pháp kết hợp những phương pháp trên. . quang động mạch chủ, MRI, siêu âm mạch + Vữa xơ động mạch chi dưới: Có thể gặp vữa xơ động mạch đùi chung, động mạch đùi nông hoặc động mạch đùi sâu, động mạch chày, động mạch mác, động mạch. > 0,7; hoặc chụp động mạch thân cản quang). + Vữa xơ động mạch vành: Động mạch vành trái hay bị vữa xơ hơn động mạch vành phải, có thể vữa xơ một nhánh hay nhiều nhánh mạnh, tùy mức độ để. vữa xơ động mạch. Phụ thuộc vào vị trí và mức độ gây hẹp lòng động mạch của mảng vữa xơ. + Vữa xơ động mạch não: Hay gặp là động mạch não giữa, giai đoạn đầu chỉ là rối loạn chức năng hưng