VLDDTT bai giang 2018 05 15 16 45 38

SỬ DỤNG THUỐC TRỊ VLDD-TT PGS.TS NGUYỄN HỮU ĐỨC MỤC TIÊU HỌC TẬP: HIỂU RÕ NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT HIỂU RÕ THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO ACID DỊCH VỊ HIỂU RÕ THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO BIẾT CÁC PHÁC ĐỒ TRỊ HELICOBACTER PYLORI NẮM VỮNG LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC TRỊ VLDD-TT 1 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT: Schwartz: “no acid, no ulcer” Ở dày: có trình Quá trình hủy hoại niêm mạc : dòch vò (HCl, pepsin), rượu, NSAID, Helicobacter pylori Quá trình bảo vệ niêm mạc : Chất nhầy, NaHCO3, prostaglandin (PGE2) Bình thường: Quá trình hủy hoại = trình bảo vệ Khi: Quá trình hủy hoại > trình bảo vệ => viêm loét Quá trình hủy hoại > trình bảo vệ => viêm loét Mục tiêu điều trị NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT: NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT ◼ CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG QUÁ TRÌNH: - Stress, rượu, thuốc lá, NSAID, bệnh Zollinger-Ellison - Helicobacter pylori: xoắn khuẩn Gram (-) Warren & Marshall: phát 1983 (NOBEL 2005) NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG: Helicobacter pylori: - Ở môi trường acid dày: Tiết urease phân hủy urê → NH3: trung hòa acid để sống Tiết protease, lipase → lỏng chất nhầy bảo vệ gây hại - (+): 90% loét tá tràng, 70% loét dày 56-92% viêm dày → nhiễm Hp - Có loại: hiền, độc (gen cag A vac A) - Chẩn đoán: → xâm lấn: nội soi, sinh thiết (Clo test) → không xâm lấn: breath test (urea test, C13, C14-urea) ◼ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HP Cơ sở thử nghiệm urease nhanh NH2 urease | + C=O +H2O +H 2NH4+ + HCO3- + 2H2O | NH2 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HP THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT: - Nhóm → trình hủy hoại (sự tiết acid dòch vò) - Nhóm 2→ trình bảo vệ ( bảo vệ tế bào) THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : - Thuốc kháng acid - Thuốc kháng thụ thể H2 (Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin, Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid) - Thuốc ức chế “bơm Proton” THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ Cơ chế tiết acid tế bào viền dày: THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ Cơ chế tiết acid tế bào viền dày: THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ Có nhóm thuốc tác động đến tiết acid dòch vò - Thuốc kháng acid - Thuốc kháng thụ thể: Thuốc kháng thụ thể H2 Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin Không dùng Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid - Thuốc ức chế “bơm proton” THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dòch vò ❖ NaHCO3 , Ca2CO3 : rebound, tải Na+ , Ca2+ ❖ Al (OH)3 + Mg (OH)2: MAGALDRAT (MAALOX…) (Al, Mg phosphat, carbonat, trisilicat) Phối hợp: - chất che bọc đất sét tự nhiên ( Gastropulgite, Smecta) - chất chống đầy SIMETHICONE (Maalox plus, Mylanta II, , Kremil-S, Simelox…) - alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua - thuốc chốâng co thắt: Dicyclomine (Kremil-S) → CCĐ: glaucoma (tăng nhãn áp) THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : Alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : Alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua 10 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dòch vò THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC KHÁNG ACID: Dạng thuốc : Lỏng (gel), Bột , Viên nén → nhai kỹ Uống lần/ngày: - sau bữa ăn tối trước ngủ TT thuốc: Uống cách xa thuốc khác sau (hoặc trước giờ) ADR: Tránh dùng Al lâu dài  phosphat/máu 11 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2 CIMETIDIN (Tagamet, Peptol, Gastromet, Histodil,1977) RANITIDIN (Zantac, Raniplex Ratidin, 1982) FAMOTIDIN (Pepcid, Pepdine, Servipep 40, 1987) NIZATIDIN (Nizaxid, Axid, Zastidin 1988) Cơ chế: đối kháng tương tranh thuận nghòch với histamin thụ thể H2 (H2-antagonists) THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ CƠ CHẾ THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2 12 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2 - Uống: viên nén, nang, sủi bọt - IV Liều thông thường: CIMETIDIN 400mg x2/ngày 800mg ngủ RANITIDIN 150mgx2/ngày 300mg ngủ FAMOTIDIN 20mgx2/ngày 40mg ngủ THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2 CIMETIDIN : kháng androgen (liệt dương, vú to, giảm tinh trùng) tương tác thuốc (ức chế cytochrom P-450) làm tăng nồng độ máu nhiều thuốc (propranolon, benzodiazepin, thuốc kháng đông…) RANITIDIN, FAMOTIDIN gây TDP so với cimetidin 13 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (Proton Pump Inhibitors) omeprazol (Mopral), lansoprazol (Lanzor), pantoprazol (Protium, Pantoloc, Pantrafar), esomeprazol (Nexium), Rabeprazol (Pariet) - Dẫn chất -pyridylmethylsulfinyl benzimidazol THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) Cơ chế: ức chế H+K+ATPase làm cho acid không giải phóng khỏi tế bào viền 14 CƠ CHẾ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Nên uống thuốc trước bữa ăn 30 phút để thuốc chuyển hóa cho tác dụïng THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON - Là “prodrug” bao tan ruột để bảo vệ thuốc - Nên uống liều (20-40mg) 30 phút trước ăn sáng (để thức ăn → tế bào viền tiết acid : prodrug → drug) - Ngoài uống có dạng thuốc IV: bò xuất huyết tiêu hóa - Được phối hợp kháng sinh tiệt trừ Helicobacter pylori 15 THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : Ghi nhận thuốc tác động tiết acid dòch vò: - Chỉ đònh: loét tá tràng, loét dày lành tính, trào ngược dày-thực quản (GERD, thường dùng PPI), hội chứng Zollinger-Ellison… - Đa số thuốc khác CCĐ phụ nữ có thai - Thời gian điều trò loét kéo dài tháng trở lên GERD 16 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989) Cơ chế tác động : - Kích thích tế bào nhầy tiết chất nhầy, NaHCO3, - Làm tăng sinh tế bào niêm mạc dày, - Tăng cường máu đến niêm mạc dày THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989) Cơ chế tác động : - Kích thích tế bào nhầy tiết chất nhầy, NaHCO3, - Làm tăng sinh tế bào niêm mạc dày, - Tăng cường máu đến niêm mạc dày 17 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: MISOPROSTOL (Cytotec): dẫn chất prostaglandin E1 (sản phụ khoa: phá thai nội khoa), dùng ngừa viêm loét dùng NSAID ( Arthrotect: diclofenac+misoprostol) TDP: tiêu chảy CCĐ: phụ nữ có thai THUỐC BẢO VỆ TẾ BAØO: SUCRALFAT : sucrose aluminium sulfate (Ulcar, Carafate, Sucrafar) → dày: nhầy , dính chặt vào niêm mạc bảo vệ → Liều: 1gx4/ngày Tác dụng phụ: táo bón 18 THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: BISMUTH : Bismuth subsalicylat ( Pepto -bismol ) Tripotassium Dicitrato Bismuthate (De-nol, Trymo) Kháng khuẩn Helicobacter pyl TDBori (Gastrostat: TDB + metronidazol + tetracyclin) Tác dụng phụ: phân xám đen PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: KS hiệu quả: tetracyclin, amoxicillin, clarithromycin… Chiến lược: xét nghiệm HP +, phối hợp thuốc (2 kháng sinh trở lên), xét nghiệm tiệt trừ HP Liệu trình → diệt Hp phải từ 10-14 ngày, Dễ bò TDP: tiêu chảy 19 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: Các định điều trị tiệt trừ Hp Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo (dựa sở Đồng thuận vùng Châu ÁThái Bình Dương năm 2009, đồng thuận Maastricht IV Hướng dẫn xử trí nhiễm Hp Hội Tiêu hóa Thế giới) 1- Phác đồ ban đầu thuốc: 10-14 ngày PPI 1viên x 2lần/ngày Amoxicillin 1g x 2lần/ngày Clarithromycin 500mg x 2lần/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: 2- Phác đồ thuốc: phác đồ dùng phác đồ ban đầu thuốc thất bại người bệnh có tiền sử dị ứng với penicillin (tức amoxicillin), 1014 ngày PPI viên x2lần/ng Bismuth 240 mg x 2lần/ng Tetracyclin 500 mg x 2-3lần/ng Metronidazol (Tinidazol) 500 mg x lần/ng 20 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: 3- Phác đồ thuốc điều trị “liên tiếp” (sequalea regimen): 10 ngày Phác đồ “nối tiếp”: PPI + Amoxicilline 05 ngày đầu, sau PPI + Clarithromycin + Tinidazole 05 ngày Pantoprazol 40mg x 2lần/ ngày: 10 ngày Amoxicillin 1g x 2lần/ ngày: - ngày Clarithromycin 500 mg x lần/ngày: – ngày 10 Tinidazol 500 mg x lần/ ngày: – ngày 10 (BV Nguyễn Tri Phương) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: Phác đồ “cứu vãn” (salvage regimen): PPI + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày +Levofloxacine 250mg-500mg 2lần/ngày 10 ngày 4- Phác đồ “cứu vãn” : 10-14 ngày (BV NTPhương) Omeprazol viên x 2lần/ngày Amoxicillin 1g x lần/ ngày Levofloxacin 250mgx2 lần/ngày (thật cân nhắc thay rifabutin 150mg x lần/ ngày) 21 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI: Điều trị trì: - LOÉT TÁ TRÁNG: giai đoạn tuần tuần ome 20mg amox 1g X2/ng clari 0,5g 14 tuaàn 28 trì: ome 20mg /ng - LOÉT DẠ DÀY: giai đoạn 6-8 tuần tuần 14 tuần ome 20mg amox 1g X2/ng trì: ome 20mg /ng clari 0,5g tuaàn 14 tuaàn trì: ome 20mg /ng ome 20mg /ng 28 28 22 LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC: CÁC THUỐC KHÁC : Thuốc an thần: Librax (clordiazepoxid + clinidium), sulpirid, diazepam… Thuốc chống co thắt giảm đau: No-spa CÓ NHIỀU MỨC ĐỘ BẸÂNH: Rối loạn tiêu hóa giống loét (Non-ulcer dyspepsia) Viêm (Gastritis, Duodenitis) Loét (Peptic ulcer) → Cần khám bệnh để chẩn đoán xác đònh (nội soi) - THUỐC: KIÊN TRÌ dùng ĐỦ, ĐÚNG THUỐC - CHẾ ĐỘ SINH HOẠT: điều độ, nghỉ ngơi thích hợp, tránh xúc động, căng thẳng thái - DINH DƯỢNG: đầy đủ chất, tránh NO QUÁ ĐÓI QUÁ ăn, tránh chất tăng tiết acid 23 XIN CÁM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI 24 ... tiếp” (sequalea regimen): 10 ngày Phác đồ “nối tiếp”: PPI + Amoxicilline 05 ngày đầu, sau PPI + Clarithromycin + Tinidazole 05 ngày Pantoprazol 40mg x 2lần/ ngày: 10 ngày Amoxicillin 1g x 2lần/... Uống: viên nén, nang, sủi bọt - IV Liều thông thường: CIMETIDIN 400mg x2/ngày 800mg ngủ RANITIDIN 150 mgx2/ngày 300mg ngủ FAMOTIDIN 20mgx2/ngày 40mg ngủ THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ : THUỐC... CIMETIDIN : kháng androgen (liệt dương, vú to, giảm tinh trùng) tương tác thuốc (ức chế cytochrom P -450 ) làm tăng nồng độ máu nhiều thuốc (propranolon, benzodiazepin, thuốc kháng đông…) RANITIDIN,