Khóa đào tạo ngắn hạn một sức khỏe gắn với thực địa cho cán bộ y tế và thú y

BÁO CÁO THỰC ĐỊA KHÓA ĐÀO TẠO NGẮN HẠN MỘT SỨC KHỎE GẮN VỚI THỰC ĐỊA CHO CÁN BỘ Y TẾ VÀ THÚ Y TÊN Đ Ề TÀI: ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH LIÊN CẦU LỢN VÀ PHỐI HỢP LIÊN NGÀNH TRONG PHÒNG CHỐNG BỆNH LIÊN CẦU LỢN TẠI HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2010 - 2015 Người thực hiện: Nguyễn Thu Hạnh (Trung tâm YTDP Hải Phòng) Phạm Xuân Trường (Cơ quan Thú y vùng II) Lớp: Một sức khỏe gắn với thực địa cho cán y tế thú y Khóa: I Người hướng dẫn khoa học: Ts LạiHà ThịNội Lan Hương - 2016 Ts Phạm Đức Phúc Hà Nội - 2016 EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CASES OF HUMAN INFECTION WITH STREPTOCOCCUS SUIS AND REVIEW ON INTERSECTORAL COLLABORATION IN STREPTOCOCCUS SUIS PREVENTION AND CONTROL IN HAI PHONG CITY, 2010 – 2015 Phạm Đức Phúc, Lại Thị Lan Hương , Nguyen Thu Hanh, Phạm Xuân Trường Hai Phong Preventive Medicine Center, Regional Animal Health Ofice No II Summary A descriptive cross sectional study of cases of human infection with Streptococcus suis and a retrospective review of data on disease outbreaks in pigs from 2010 to 2015 in Hai Phong were conducted Results show: 81 cases of human infection with Streptococcus suis have been reported of which there were no fatal cases All the cases were tested positive with Streptococcus suis and received medical care at the Viet Tiep hospital, Hai Phong Allmost of the cases are above 30 years of age, among which the 50-59 and 40-49 age groups are predominant (42% and 29,6%, respectively) There is a statistically significant difference between males and females among cases (85,1 % versus 14,9 %) Nearly half of the cases were related to pig-slaughtering and/or pig trading/feeding (44,4%) More cases reported during the months from May through October each year Fourteen of fifteen districts recorded with human cases Incidence per 100,000 people was recorded to be higher in rural districts of Vinh Bao, An Duong and Thuy Nguyen, compared to other districts of Hai Phong Sixty-four point sixteen percents (64,16 %) of cases had history of comsumption of raw or not well-prepared pigHà Nội - 2016 products within days prior to onset date No possible connections that were observed between disease outbreaks in pigs and cases of human infection with Streptococcus suis during the study period There was an absence of collaboration between public health and animal health sectors in disease surveillance, outbreak investigation and response and risk communication during the period of time: 2010-2012 There is a need to enhance communication on food safety practice Close collaboration with two-way communication mechanism between department of preventive medicine and department of animal health needs to be reinforced in disease surveillance, outbreak investigation and response in humans as well as in animals Epidemiological research on possible correlation between disease outbreak in pigs and cases of human infection with Streptococcus suis is needed to better provide evidence for early warning of and timely response to outbreak of diseases Hà Nội - 2016 TÓM TẮT Nghiên cứu trường hợp mắc liên cầu lợn số liệu dịch bệnh lợn Hải Phòng giai đoạn 2010-2015 phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả, kết cho thấy: tổng số mắc 81 trường hợp, khơng có tử vong, tất trường hợp chẩn đốn dương tính với Streptococcus suis điều trị bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng Các ca bệnh tập trung nhiều hai nhóm tuổi 50-59 (42%) 40-49 (29,6%) Tỷ lệ bệnh nhân nam cao nữ (85,1 % với 14,9 %) có ý nghĩa thống kê Các ca bệnh tập trung nhóm nghề nghiệp có liên quan đến lợn hay thịt lợn (44,4 %) Các ca bệnh ghi nhận nhiều vào tháng từ tháng đến tháng 10 Có 14 tổng số 15 quận/huyện ghi nhận trường hợp bệnh Tỉ lệ mắc 100.000 dân Vĩnh Bảo, An Dương Thủy Nguyên (là huyện nông) cao so với quận/ huyện khác Hải Phòng 64,16 % ca bệnh có tiền sử ăn sản phẩm từ lợn sống và/hoặc chưa chế biến kỹ vòng ngày trước khởi phát bệnh Khơng thấy liên quan dịch tễ học dịch bệnh lợn trường hợp mắc liên cầu lợn người Chưa có phối hợp chặt chẽ y tế thú y hoạt động chia sẻ thông tin giám sát bệnh, công tác phối hợp điều tra đáp ứng phòng chống dịch người đàn lợn giai đoạn 2010 - 2012 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh liên cầu khuẩn lợn (LCL) Streptococcus suis (Str.suis) gây nên Bệnh xảy nhiều nơi giới gây tổn thất lớn kinh tế [1] Bệnh liên cầu lợn lây cho người xếp vào nhóm bệnh lây truyền từ động vật sang người bệnh ưu tiên phối hợp chương trình phòng chống bệnh lây từ động vật sang người quy định Thông tư 16/2013/TTLT-BYTBNNPTNT ngày 27/5/2013 liên Bộ Y tế Bộ Nông nghiệp & PTNT [5] Vi khuẩn Str suis thường khu trú đường hô hấp lợn khỏe mạnh, hốc hạch amidan, sau xâm nhập vào hệ tuầnHàhoàn gây bệnh Ơ lợn đặc trưng lâm sàng Nội -và 2016 bệnh nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm khớp viêm phế quản phổi Người mắc bệnh Str suis type gây tiếp xúc trực tiếp với lợn/thịt lợn bệnh ăn thực phẩm từ lợn bệnh mà chưa xử lý chín nhiệt [4] Tại Việt Nam bệnh có xu hướng ngày tăng trường hợp người bị mắc liên cầu lợn năm gần Khi bị bệnh, người bệnh có triệu chứng sốt cao, đau đầu, buồn nôn, nôn, ù tai, điếc, cứng gáy, rối loạn tri giác xuất huyết đa dạng số nơi thể Một số trường hợp xuất triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc tiêu hóa: sốt, cầu nhiều lần, phân lỏng, thể lạnh, run trước có biểu viêm màng não [3] Những người bị bệnh nặng tử vong độc tố vi khuẩn gây sốc nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc, suy đa phủ tạng, nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong tới 7% [3] Bệnh liên cầu khuẩn lợn bệnh nguy hiểm không phát sớm, điều trị kịp thời, bệnh diễn biến phức tạp, chuyển biến nặng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, hay gặp gây viêm màng não, nhiễm khuẩn máu, viêm màng tim Một số trường hợp sau khỏi bệnh có di chứng lâu dài điếc khơng hồi phục, thăng Cho đến hết năm 2010, bệnh liên cầu lợn người chưa phải bệnh truyền nhiễm thuộc diện bắt buộc phải báo cáo, hệ thống giám sát thường ghi nhận bệnh nhân điều trị bệnh viện lớn Tuy nhiên số lượng ca bệnh ghi nhận Hải Phòng năm 2010 năm mức cao so với khu vực miền Bắc [2] Tất ca bệnh phát bệnh nhân vào điều trị bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng Trước năm 2013, phát có ca bệnh người, trung tâm Y tế dự phòng khơng có thơng tin tình hình dịch bệnh đàn lợn thời điểm khơng có phối hợp ngành y tế thú y điều tra, xử lý ổ dịch Để tìm hiểu rõ yếu tố dịch tễ bệnh, từ đưa biện pháp phòng chống hiệu quả, tiến hành nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ học bệnh liên cầu lợn phối hợp liên ngành phòng, chống bệnh liên cầu Hải Phòng từ năm 2010Hà Nội - 2016 2015, với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học bệnh Liên cầu lợn người Hải Phòng từ năm 2010-2015; Mơ tả tình hình dịch bệnh lợn Hải Phòng từ năm 2010-2015; Mô tả phối hợp ngành y tế thú y cơng tác phòng chống dịch LCL Hải phòng II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân mắc Liên cầu lợn tới điều trị bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng.từ năm 2010 đến năm 2015 Địa điểm thời gian nghiên cứu: Thành phố Hải Phòng, năm 2016 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên hồi cứu Thu thập thông tin Hồi cứu bệnh án bệnh nhân mắc LCL năm 2010-2015 bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng Thu thập số liệu tình hình dịch bệnh lợn từ báo cáo Chi cục Thú y Hải Phòng từ 2010-2015 số liệu lưu Cơ quan Thú y vùng II Hà Nội - 2016 Thu thập văn đạo cơng tác phòng chống dịch LCL người dịch bệnh lợn Hải phòng từ 2010-2015 u: Xử lý phân tích số liệ Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm khác Health mapper, ArcGis 9.3 III KẾT QUẢ Một số đặc điểm dịch tễ học trường hợp mắc LCL người Hải phòng giai đoạn 2010 - 2015 1.1 Phân bố ca bệnh theo tháng 12 12 10 Số ca 10 10 Hà Nội - 2016 Biểu đồ Phân bố ca bệnh LCL người theo tháng giai đoạn 2010 – 2015, Hải Phòng Từ năm 2010 - 2015, Hải Phòng ghi nhận tổng số 81 trường hợp mắc bệnh liên cầu lợn người, khơng có tử vong Các ca bệnh xảy tất tháng năm, nhiên số mắc có xu hướng cao từ tháng đến tháng 10, tháng có số mắc cao 12 trường hợp Bản đồ 1: Bản đồ dịch tễ ca mắc LCL người giai đoạn 2010 – 2015, Hải Phòng ca mắc 1.2 Phân bố ca bệnh theo quận/huyện Bảng 1: Phân bố bệnh nhân LCL giai đoạn 2010 - 2015 theo quận/huyện Hải Phòng TT 10 11 Địa bàn Ngô Quyền Hồng Bàng Lê Chân Kiến An An Lão Đồ Sơn Kiến Thuỵ Hải An Vĩnh Bảo Tiên Lãng Thủy Nguyên Năm 2010 Mắ Số c/ ca 105 Năm 2011 Mắ Số c/ ca 105 Năm 2012 Số Mắc/ 105 ca Năm 2013 Mắ Số c/ ca 105 Năm 2014 Mắ Số c/ ca 105 Năm 2015 Mắ Số c/ ca 105 0,65 0,63 1,26 0 0,65 0 0 0,93 1,84 0 0 0 1 0,48 0,75 0 0,48 0 1 0,47 0,96 0,75 0 0 0 1,92 1,44 0,75 0 0,96 0 0 0 0,73 0 0 0 0 3,21 1 0,87 0,53 0 1,05 0,65 0 2,12 0 0 2,65 0 1 0,52 0,65 0,97 0,32 1,92 1,28 0 0.95 Tổn g số ca 1 19 17 khuẩn đàn lợn địa phương 2.1 Tình hình dịch lợn Tai xanh (PRRS) Từ 9/4 đến 02/6/2010, địa bàn thành phố Hải Phòng xảy 10 ổ dịch lợn Tai xanh 10 xã, phường thuộc 04 quận/huyện Số liệu chi tiết địa phương thể qua bảng đồ sau: Bảng 4: Tình hình dịch bệnh PRRS đàn lợn Hải Phòng năm 2010 Số Số xã Địa TT phương Vĩnh Bảo có dịch Tổng thơn có có đàn hộ có dịch dịch 1/30 Số hộ Số lợn mắc bệnh Số dịch 668 505 Số lợn bị chết Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ (95%CI) 75,6 (95%CI) (95%CI) (72,16- 15 2,97 78,81) 58,81 Tiên Lãng 1/23 12 789 464 (55,28- Đồ Sơn 2/6 272 4.417 3.959 75 Kinh Tổng 6/6 12 134 997 659 (63,07- 825 10/65 24 423 6.871 5.587 82,23) (12,93-18,83) (19,58-22,14) 146 (19,04-25,52) 85 (17,97-20,04) (14,9-22,14) 39,76 1574 217 (38,23-41,3) 32,93 (29,3533,66) 18,99 1.061 (1,67-4,85) 18,32 22,15 69,04) 81,31 (80,37- 15 20,84 90,51) 66,10 Dương (88,69- (1,67-4,85) 2,97 16,16 62,27) 89,63 Số lợn phải tiêu hủy 33,85 1.891 (32,61-35,1) Hà Nội - 2016 Bản đồ 2: Phân bố ổ dịch PRRS Hải Phòng năm 2010 Qua bảng 4.2 đồ cho thấy: Quận Dương Kinh địa phương có dịch bùng phát mạnh với 6/6 phường có dịch, tiếp quận Đồ Sơn với 2/6 phường huyện Vĩnh Bảo, Tiên Lãng địa phương có ổ dịch Tổng số lợn mắc bệnh địa bàn thành phố 5.587 con, tỷ lệ mắc bệnh bình qn 81,31% tổng đàn hộ chăn ni có dịch (80,37% - 82,23%); số lợn chết 1.061 chiếm tỷ lệ 18,99% (17,97% - 20,04%), số lợn phải tiêu hủy 1.891 chiếm 33,85% (62,61% - 35,10%) Trong tỷ lệ lợn mắc bệnh/tổng đàn hộ nuôi có dịch cao quận Đồ Sơn 89,63%, tiếp huyện Vĩnh Bảo 75,6% thấp quận Dương Kinh 66,1% Tỷ lệ chết bệnh cao quận Dương Kinh 22,15%, tiếp quận Đồ Sơn thấp huyện Vĩnh Bảo 2,97% Tỷ lệ lợn phải tiêu hủy bệnh cao quận Đồ Sơn 39,76%, tiếp quận Dương Kinh với 32,93% thấp huyện Vĩnh Bảo 2,97% Điều chứng tỏ virus Hà Nội - 2016 gây bệnh tai xanh có độc lực cao tốc độ lây lan nhanh đàn tỷ lệ chết bệnh cao virus công vào tế bào đại thực bào phế nang làm suy giảm hệ thống miễn dịch lợn Do có nguy cao kế phát bệnh truyền Hà Nội - 2016 nhiễm nguy hiểm khác có bệnh Liên cầu khuẩn gây bệnh cho người Sự phối hợp liên ngành phòng chống bệnh lây truyền từ động vật sang người Hải Phòng, 2010-2015 3.1 Trước có Thơng tư 16/2013/TTLT/BYT-BNNPTNT Trong giai đoạn từ 2010-2012, có nhiều định, công văn, văn cấp liên quan đến tình hình dịch bệnh lợn bệnh liên cầu lợn người ban hành, cụ thể sau: Cơ quan ban hành Thủ tướng CP Số lượng loại văn Chỉ thị phòng, chống Đề cập Kết phối hợp Có phối hợp Khơng có báo cáo dịch bệnh gia súc, gia cầm Quyết định Chương Có Khơng có báo cáo trình quốc gia giai đoạn 2011-2015 Bộ NN&PTNT Khơng có báo cáo Cơng điện phòng chống bệnh Thơng định báo phòng 31 Quyết cơng bố Có Khơng Khơng có báo cáo dịch, phê duyệt kinh phí Chỉ thị phòng, chống UBND thành phố Có Khơng có báo cáo Có Khơng có báo cáo Kế hoạch phòng chống Khơng Có Khơng có báo cáo Thơng báo có, Khơng có báo cáo dịch bệnh gia súc, gia cầm Công điện phòng Cơng văn hướng dẫn phòng chống bệnh tiêm Cục Thú y Sở NN&PTNT phòng Hà Nội - 2016 không Viện VSDTTW Chi cục Thú Y Công văn hướng dẫn Không lấy mẫu Công văn triển khai Có Hà Nội - 2016 TTYTDP thành phố Cơng văn triển khai có, Tập hợp để báo cáo không chung Kết thực hiện: Trên thực tế phối hợp Y tế Thú y theo nội dung văn chưa thể rõ Bằng chứng không tìm văn hay biên thể phối hợp ngành việc chia sẻ thơng tin tình hình dịch bệnh, đặc biệt dịch bệnh người, công tác giám sát, xử lý ổ dịch 3.2 Sau có Thơng tư 16/2013/TTLT/BYT-BNNPTNT - Từ năm 2013, Sự phối hợp Trung tâm Y tế dự phòng Hải Phòng (TTYTDP HP) Chi cục Thú Y Hải Phòng (CCTY HP) việc chia sẻ thơng tin tình hình dịch bệnh truyền nhiễm người động vật quan tâm trọng Cụ thể: Từ năm 2013-2015: TTYTDP HP gửi 14 văn cho CCTY HP ghi nhận ca bệnh LCL người; 24 Báo cáo tháng thường quy theo Phụ lục TT 16/2013 Chi cục Thú Y Hải Phòng gửi cho TTYTDP HP văn báo cáo kết điều tra tình hình dịch bệnh đàn lợn địa phương ghi nhận ca bệnh LCL người; 11 Báo cáo tháng thường quy theo Phụ lục TT 16/2013 IV BÀN LUẬN Một số đặc điểm dịch tễ học trường hợp mắc LCL người Hải phòng giai đoạn 2010 - 2015 Bệnh liên cầu lợn người bệnh lây truyền từ động vật sang người nguy hiểm Ơ Việt Nam nói chung Hải Phòng nói riêng, có phận người dân có thói quen ăn tiết canh, nội tạng, thịt lợn tái (nem chua, nem chạo, ) Đây thói quen tiềm ẩn nguy cao lây bệnh từ lợn sang người, có liên cầu lợn Nếu lợn nhiễm bệnh máu thịt lợn có chứa lượng lớn vi khuẩn, mặt khác thực phẩm lại khơng nấu chín người ăn có nguy Hà Nội - 2016 nhiễm bệnh cao Tình trạng chăn nuôi nhỏ lẻ, giết mổ lợn quy mô nhỏ hộ gia đình khơng kiểm sốt chặt chẽ, ý thức người chăn ni, giết mổ hạn chế dẫn tới người dân giết mổ ăn thịt lợn ốm, chết Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có tiền sử ăn tiếp xúc trực tiếp với thịt lợn/lợn vòng ngày trước khởi phát cao (64,16 %) Kết tương đồng với nghiên cứu Viện VSDTTW [2] miền Bắc, theo tỷ lệ bệnh nhân giết mổ, ăn thịt lợn tái/tiết canh chiếm 64,58% Hà Nội - 2016 Kết nghiên cứu cho thấy hầu hết ca bệnh nam giới (85,1%), tương tự kết nghiên cứu miền Bắc, Việt Nam Điều phù hợp với kết điều tra dịch tễ yếu tố liên quan vòng ngày trước khởi phát chủ yếu ăn thịt lợn tái/tiết canh, chăn nuôi, giết mổ lợn Đây hành vi tương đối đặc thù cho giới nam Bên cạnh đó, bệnh nhân phân bố tập trung nhóm nghề có liên quan đến lợn, nghề có nguy phơi nhiễm cao với nguồn bệnh Các ca bệnh xuất 14 tổng số 15 quận/huyện Hải Phòng, nhiên quận huyện có số mắc tỷ lệ mắc/100.000 dân cao Vĩnh Bảo, An Dương, Thủy Nguyên, huyện nơng, hầu hết gia đình có chăn ni lợn nhỏ lẻ Tình hình bệnh lợn Hải Phòng giai đoạn 2010 - 2015 Từ năm 2010 đến 2015, có vụ dịch lợn tai xanh vào tháng 4/2010 địa bàn 10 xã, phường thuộc quận/huyện Đồ Sơn, Dương Kinh, Tiên Lãng Vĩnh Bảo báo cáo Tổng số lợn mắc bệnh địa bàn thành phố 5.587 chiếm tỷ lệ 81,31% tổng đàn hộ chăn ni có dịch, số lợn chết 1.061 (18,99% ), số lợn phải tiêu hủy 1.891 (33,85% ) Tuy nhiên thời điểm không ghi nhận ca bệnh liên cầu lợn người ca bệnh liên cầu khuẩn lợn quận, huyện kể Thực trạng phối kết hợp ngành y tế thú y công tác bệnh lây truyền từ động vật sang người Sự phối hợp y tế thú y thể văn đạo, hướng dẫn thực triển khai phối hợp Tuy nhiên, thực tế, giai đoạn từ năm 2010-2012, phối hợp y tế thú y việc chia sẻ thông tin giám sát bệnh, phối hợp điều tra, đáp ứng phòng chống dịch người đàn lợn chưa thực Công việc bên thực theo đạo hướng dẫn ngành dọc, nên hiệu cơng tác phòng chống chưa cao Hà Nội - 2016 Từ năm 2013-2015: Sự phối hợp liên ngành Y tế-Thú Y quan tâm hơn, thể việc hai bên chia sẻ thông tin, báo cáo ca bệnh, báo cáo thường quy văn cho Tuy nhiên việc gửi báo cáo chưa thực đặn, đồng thời khơng có biên phối, kết hợp ngành công tác giám sát dịch thực địa IV KẾT LUẬN Các trường hợp mắc liên cầu lợn Hải Phòng từ năm 2010 - 2015 mang tính tản phát, số mắc cao huyện nông (Vĩnh Bảo, An Dương, Thủy Nguyên) Hà Nội - 2016 Các trường hợp bệnh xảy hầu hết tháng năm có xu hướng mắc cao vào tháng từ đến tháng 10 Các ca bệnh chủ yếu nam giới 30 tuổi, nhiều nhóm tuổi từ 40-59 Bệnh xuất tập trung nhóm nghề nghiệp có liên quan đến chăn ni, chế biến thịt lợn Các yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh vòng ngày trước khởi phát liên quan đến việc ăn tiết canh và/hoặc sản phẩm từ lợn chưa chế biến kỹ chăm sóc, giết mổ lợn Chưa có phối hợp liên ngành Y tế - Thú y việc giám sát phát ổ dịch đàn lợn xử lý ổ dịch giai đoạn 2010-2012 Đã có phối hợp chặt chẽ giai đoạn 2013-2015, nhiên chưa thực có chiều sâu tính bền vững V ĐỀ XUẤT MỘT SỐ BIỆN PHÁP Tăng cường công tác tuyên truyền vệ sinh ăn uống, khơng ăn thức ăn chưa nấu chín, thực phẩm khơng rõ nguồn gốc Cần có phối hợp chặt chẽ ngành y tế thú y giám sát, điều tra, xử lý ổ dịch người đàn lợn Có quy chế thơng tin chiều chặt chẽ ngành phòng chống dịch Cần có nghiên cứu mối liên quan dịch tễ ca bệnh người tình hình dịch bệnh đàn lợn để đưa dự báo dịch kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm,2009, tr:156-164 Trần Như Dương Cs Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh liên cầu lợn người, miền Bắc Việt Nam, 2010 (70-76) Tạp chí YHDP.2011, tập XXI, số tr: 70-76 Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Tài liệu hướng dẫn giám sát phòng chống số bệnh nổi, 2007, tr: 25- 44 Bộ Nông nghiệp & PTNT Thông tư 07/2016-BNNPTNT, phụ lục 17 hướng dẫn Hà Nội - 2016 phòng, chống bệnh Liên cầu lợn Tr: 1-3 Bộ NNPTNT-Bộ Y tế Thông tư 16/2013/TTLT-BYT-BNNPTNT hướng dẫn phối hợp phòng, chống bệnh lây truyền từ động vật sang người Hà Nội - 2016 Hà Nội - 2016 ... từ động vật sang người Sự phối hợp y tế thú y thể văn đạo, hướng dẫn thực triển khai phối hợp Tuy nhiên, thực tế, giai đoạn từ năm 2010-2012, phối hợp y tế thú y việc chia sẻ thông tin giám sát... tiêu h y 1.891 (33,85% ) Tuy nhiên thời điểm không ghi nhận ca bệnh liên cầu lợn người ca bệnh liên cầu khuẩn lợn quận, huyện kể Thực trạng phối kết hợp ngành y tế thú y công tác bệnh l y truyền... thác y u tố nghề nghiệp số nguyên nhân: bệnh nhân giấu thông tin nghề nghiệp, nhân viên Y tế bỏ sót thơng tin, nhân viên Y tế điều tra bệnh nhân chuyển lên tuyến Trung Ương điều trị tiếp 1.6 Một