CHẢY MÁU 3T cuối va saude

CHẢY MÁU TRONG 3 THÁNG CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN và TRONG CHUYỂN DẠ

PGS TS Phạm Bá Nha

M c tiêuục tiêu

 1 Nêu được các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.

 2 Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của các nguyên nhân thường gặp trong chuyển dạ.

 3 Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.

CÁC BỆNH CHÍNH

 RAU TIỀN ĐẠO RAU BONG NON VỠ TỬ CUNG

 CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ.

RAU TIỀN ĐẠO

RAU TIỀN ĐẠO

 Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử

cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

 Rau tiền đạo là một trong nhưng bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ

 Rau tiền đạo có khả nng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con, do chảy máu và đẻ non Nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt, chúng ta có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con Ngày nay nhờ có siêu âm hinh ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm rau tiền đạo khi chưa có dấu hiệu chảy máu là một thuận lợi cho xử trí và chẩn đoán rau tiền đạo.

Ph©n lo¹i

 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp: một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Ta chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau khi đẻ, khoảng cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám bên: Là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung, ta chỉ có thể chẩn đoán xác định sau khi đẻ, mép bánh rau tới lỗ rách màng rau dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép: Mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau Có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở, có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Có ít khả năng đẻ đường dưới.

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Không thể đẻ đường dưới.

 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

- Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép và có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ

đường dưới Loại rau tiền đạo này rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con.

Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

 Do hỡnh thành dần đoạn dưới 3 thỏng cuối

Eo tử cung từ 0,5 cm gión dần tới lỳc chuyển dạ hỡnh thành đoạn dưới thực sự là 10 cm, trong khi đú bỏnh rau khụng gión được gõy co kộo làm đứt mạch mỏu giữa tử cung và bỏnh rau gõy chảy mỏu.

 Do cú cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối

Cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối là cơn co Hick, là cơn co sinh lý để hỡnh thành đoạn dưới Khi cú cơn co mạnh khụng phải cơn co Hick cũng cú thể gõy bong rau một phần làm chảy mỏu.

Vi vậy trong điều trị ta phải dựng thuốc giảm co khi cú cơn co tử cung để cầm mỏu khi rau tiền đạo cú hiện tuợng chảy mỏu.

 Sự thầnh lập ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lờn gõy co kộo vào màng ối, màng ối rau tiền đạo lại dày nờn khụng co gión ra được gõy co kộo mạnh vào bỏnh rau làm bong rau gõy chảy mỏu Vỡ vậy, trong rau tiền đạo bị chảy mỏu mà cũn màng ối ta phải bấm ối để cầm mỏu.

 Khi thai đi ngang qua bỏnh rau

Thai đi ngang qua bỏnh rau, thai cú khả năng cọ sỏt vào bỏnh rau làm bong rau gõy chảy mỏu nhưng khụng chảy ngay lỳc đú mà chỉ chảy khi thai đi qua sẽ tạo ra sự chảy mỏu ồ ạt sau sổ thai.

Nguyªn nh©n

Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây rau tiền đạo Nhưng nguời ta thấy tần suất rau tiền đạo tang lên ở người có tiền sử như:

- Người trước đây đã bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai: rau tiền đạo)

- Tiền sử đã mổ lấy thai.

- Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung

- Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt.

- Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.

- Tiền sử đẻ nhiều lần.

Nói chung nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hinh thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ gây dẫn đến rau tiền đạo

- Người mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tang mức nicotin và monocid trong máu Nhưng chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng và mỏng hơn do hinh thành rau tiền đạo.

carbo-ChÈn ®o¸n trong khi cã thai

 Triệu chứng cơ năng

+ Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau bụng.

+ Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.

+ Lượng máu chảy nhiều, ồ ạt, rồi chảy ít dần và màu thẫm lại.

+ Sau đó bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được, dù có hay không dùng thuốc.

+ Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.

+ Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trước.

+ Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước.

+ Thiếu máu: da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu mất.

 Triệu chứng thực thể

Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể binh thường hay thay đổi tuỳ sự mất máu nhiều hay ít.

- Nhin: Da, niêm mạc nhợt nhạt hay không lệ thuộc lượng máu mất nhiều hay ít.

- Nhin tử cung: hinh trứng (ngôi dọc) hay bè ngang (ngôi ngang) Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo mà chỉ giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo.

- Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai Hay gặp những ngôi thai bất thườngnhư: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.

- Nghe tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện bình thường Tiếng tim thai chỉ thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều Nói chung khám ngoài không có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo

- TV: có thể chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ không có dấu hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.

+TV: Thường ta không thấy đặc biệt, người có kinh nghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất khó.

+Bằng mỏ vịt, bằng van âm đạo: có giá trị chẩn đoán phân biệt với các chảymáu tạo CTC.

 - SA: có thể xem được các thông số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng, đường kính bụng thai, xem hoạt động tim thai

 - Phương pháp này chẩn đoán chính xác 80%, nhanh có khả năng chẩn đoán trước biểu hiện lâm sàng: chảy

máu, rau cài răng lược, rau đâm xuyên.

 - Siêu âm có thể theo dõi sự “di chuyển” vị trí của bánh rau trong thai kỳ.

XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ

 Chăm sóc điều dưỡng

 Bệnh nhân vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi, điều trị dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần sau.

 Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảy máu Không nên để bệnh nhân nằm ghép, không nằm chung với người nhà đặc biệt là chồng.

 Chế độ ăn uống: cần ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo phát triển cân nặng của đứa trẻ (thường đẻ non)

 Chú ý tiểu đường thai nghén khi điều trị.

 Ăn chế độ chống táo bón vi bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung và gây chảy máu

 Khuyên bệnh nhân ăn nhiều đạm, đường

XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ

 Chế độ thuốc

Papaverin chlohydrat: Thuốc giảm cơn co tử cung (tiêm, viên nén) 0,04g Ngày đầu thường tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay Những ngày sau có thể tiêm hay uống Liều thuốc dùng trong ngày có thể từ 0,04g đến 0,32g Liều thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc đển giảm cơn co tử cung.

Progesteron: 25mg đến 50 mg/ngày, tiêm bắp sâu Có thể dùng viên như Utrogestan uống hay đặt âm đạo.

 Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp với các loại giảm co khác như: Spasfon hay Nospa, Magne sulfate,

Aspirin: Là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhưng cũng có tác dụng đối kháng với

protaglandin (chất gây cơn co tử cung) Thuốc này chỉ nên dùng cho những tuổi thai dưới 32 tuần, vì dùng thai cao tuổi hơn dễ tạo ra bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh tuy tỷ lệ không nhiều Nếu phải dùng phối hợp để giảm cơn co tử cung thì ta chỉ nên dùng từ 3-5 ngày

Kháng sinh nên dùng loại beta lactamin (Ampixilin, Penixilin ) vì nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có khả năng tạo ra Prostaladin.

Ngoài những thuốc trên ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng để chống táo bón uống như: Duphalac, Sorbitol

Với bệnh nhân thiếu máu nên cho uống thêm viên sắt hay Vitamin B12, nếu thiếu máu nặng truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần 100-200ml.

XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ

 Khi điều trị rau tiền đạo có kết quả có thể giữ thai tới đủ tháng.

 Nên giữ bệnh nhân trong bệnh viện vì có khả năng chảy máu.

 Trong quá trình điều trị ta nên theo dõi sát sự phát triển cùng tình trạng của thai và bánh rau Khi thai từ 37 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào để có biện pháp xử lý phù hợp.

 Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên 20mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.

 Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

 Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai Nếu cứu được cả mẹ và con là điều mọi người mong muốn nhất.

Chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyeenr daj

CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO KHI CHUYỂN DẠ

Triệu chứng thực thể

Toàn trạng: da, niêm mạc, mạch và huyết áp thay đổi tuỳ theo sự mất máu

Nhìn: vẻ mặt của sản phụ xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi đôi khi thờ ơ, bất tỉnh do mất máu.

 Bụng sản phụ ta thấy tử cung hình trứng hay hình bè ngang tuỳ ngôi thai, cơn co rõ.

Nắn: có thể thấyngôi đầu cao lỏng hay ngôi bất th ờng nh : ngôi ngang hay ngôi mông

Nghe: có thể thấy tiếng tim thai biểu hiện bình th ờng hay thai suy là tuỳ số l ợng mất máu nhiều hay ít có ảnh h ởng tới thai hay không.

Bằng mỏ vịt hay van âm đạo: đây là ph ơng pháp thăm trong tốt, vì chuyển dạ lỗ tử cung mở, mở âm đạo bằng van âm đạo ta có thể thấy đâu là màng ối, đâu là rau Bằng van âm đạo nhẹ nhàng, chính xác không gây chảy máu, an toàn cho thai phụ.

Bằng tay: khi cổ tử cung mở, ta có thể thấy màng ối Chẩn đoán rau tiền đạo bằng tay qua lỗ tử cung đã mở dễ gây chảy máu nhiều khi thăm khám, ng ời ta khuyên thận trọng vì dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt, gây nguy hiểm tính mạng thai phụ.

CTC đang xoá (ch a mở) thăm qua túi cùng âm đạo tìm cảm giác đệm bánh rau.

Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ

Nguyên tắc xử trí rau tiền đạo

Nguyên tắc xử trí rau tiền đạo: Cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu đ ợc con thì càng tốt vì thai của rau tiền đạo th ờng non tháng và mất máu nên khó sống Nếu chần chừ vì non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ lẫn con.

Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên

Khi bắt đầu chuyển dạ và chảy máu, ta phải bấm ối để cầm máu Nếu cầm đ ợc máu, ta chờ cuộc chuyển dạ tiến triển để đẻ đ ờng d ới nh bình th ờng.

Nếu không cầm đ ợc máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

Loại rau tiền đạo bám mép

Loại này ta cũng phải bấm ối để cầm máu, nh ng vì khi khám ta sờ thấy mép rau, vì vậy sẽ có kỹ thuật bấm ối riêng Nếu không cầm đ ợc máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, nh ng sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau của rau tiền đạo loại này che lấp một phấn đ ờng ra của thai.

Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

 Ta chỉ có một cách mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu Tr ớc khi mổ ta nên tiêm thuốc giảm co tử cung hạn chế chảy máu

Tiến triển

Mẹ: Biến chứng chủ yếu là chảy máu (147/207=71%) đe doạ tính

mạng mẹ và con 83% phải mổ lấy thai để cầm máu 17% phải cắt tử cung mới cầm đ ợc máu tỷ lệ tử vong mẹ 3,23% (bệnh viện Gialai-1997).

Con: 52% con non tháng, nặng d ới 2500g, tỷ lệ tử vong chu sản

từ 8-12,2%.

Phòng bệnh

Nguy cơ bị rau tiền đạo tang lên ở nh ngthai phụ có tiền sử:

 * Sinh con rạ đẻ nhiều lần 79,3% các tr ờng hợp rau tiền đạo.

 * Con so đã có nạo hút điều hoà kinh nguyệt chiếm 2,9%.

 * Có sẹo mổ tử cung chiếm 1,3 đến 9,3 %.

Khi đã phát hiện ra rau tiền đạo cần phải vào các bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi điều trị, nhất là với rau tiền đạo trung tâm và rau tiền đạo bán trung tâm.

Rau bong non

Rau bong non

Nguyªn Nh©n

Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non còn chưa được xác định chính xác, có nhiều yếu tố liên quan tới rau bong bất ngờ như: Bệnh mạch máu, cao huyết áp mạn, tang huyết áp do thai nghén, sang chấn vùng tử cung, nhưng bất thường ở tử cung Người ta nhận thấy:

Rau bong non thường gặp ở con rạ, người nhiều tuổi hơn là con so, ít tuổi.

Chấn thương có thể gây rau bong non, nhưng va đập mạnh vào vùng tử cung, chọc vào bánh rau khi chọc ối, ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật hay đẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.

Tinh trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp do thai, bệnh mạch máu thận là nhưng yếu tố thuận lợi gây rau bong non Khoảng 60-70% các trường hợp rau bong non xuất hiện trên nhưng thai phụ có các bệnh lý kể trên Tuy nhiên vai trò của các bệnh này trong cơ chế bệnh sinh của rau bong non còn chưa rõ ràng vi rau bong non thường hay xảy ra ở người con dạ còn rối loạn cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy ra ở người chửa con so.

Người ta còn nhận thấy vai trò của sự thiếu acid folic trong nhưng tháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa, hút thuốc lá, lạm dụng cocain và ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài, rau bong non tái phát.

Gi¶i phÉu bÖnh lýĐại thể

 Có cục máu sau rau

Khi bánh rau bị bong một phần sẽ gây chảy máu và hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ phụ thuộc mức độ rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu chắc và dính.

TriÖu chøng

 Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, da xanh , niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn và sau đó thấy đau liên tục.

Ra máu âm đạo với các đặc điểm là máu không đông

TSG nhưng mức độ khác nhau.

 Triệu chứng thực thể

Trương lực cơ bản của tử cung tăng lên, tử cung gần như co liên tục, khoảng cách giữa các cơn co tử cung gần như là rất ngắn, trong rau bong non thể nặng thì tử cung co cứng như gỗ.

Sờ nắn khó thấy các phần thai vì tử cung co cứng.

Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai (tim thai nhanh hoặc chậm) Tim thai có thể mất trong thể nặng hoặc trung bình.

Thăm âm đạo thấy đầu ối căng, bấm ối có thể thấy nước ối lẫn máu.

Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

 Cận lâm sàng

Có thể thấy Protein trong nước tiểu với mức độ rất cao.

Siêu âm thấy hình ảnh khối huyết tụ khác biệt với bánh rau và cơ tử cung.

Sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0 đông máu ảnh hưởng, chức năng gan thận có thể bị ảnh hưởng.

mềm tương ứng với vùng bánh rau bám, có thể thấy chiều cao tử cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần Thăm âm đạo thấy đoạn dưới rất căng, cổ tử cung căng, ối căng phồng, nếu vỡ ối thì nước ối lẫn máu.

Xét nghiệm: Sinh sợi huyết giảm.

Chẩn đoán phân biệt với:

- Doạ vỡ và vỡ tử cung: do có choáng, đau bụng nhiều và ra máu âm đạo.

- Rau tiền đạo: do có ra máu âm đạo và choáng.

- Chuyển dạ thai chết lưu: do có ra máu đen âm đạo.

C¸c thÓ l©m sµng

Rau bong non thể nặng

(Phong huyết tử cung rau - hội chứng Couvelaire)

 Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm FSP máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm.

TiÕn triÓn vµ biÕn chøng

 Tiến triển

Đây là một bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

- Thể ẩn: cuộc đẻ có thể diễn biến binh thường.

- Thể nhẹ: nếu phát hiện và xử lý kịp thời sẽ tốt cho mẹ con.- Thể trung bình: Nếu chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời sẽ ổn cho mẹ và có khả năng cứu được con khi cấp cứu tốt, mẹ có thể bị đờ tử cung và chảy máu do giảm sinh sợi huyết, cần theo dõi sát sao.

- Thể nặng: Con chết 100%,mẹ choáng chảy máu có thể nguy hiểm đến tính mạng hoặc bị rối loạn đông máu.

Choáng chảy máu

Rối loạn đông máu nặng nhất là tiêu sợi huyết

Hoại tử các tạng khác do nhồi huyết và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận, suy đa phủ tạng.

 Khi thai phụ có dấu hiệu chảy máu, hay đau

bụng đột ngột, phải đưa thai phụ vào bệnh viện có cơ sở chuyên khoa, khám cẩn thận và có hệ thống về nội khoa và sản khoa, cận lâm sàng

 Siêu âm có khả năng nhận biết rau bong non với độ tin cậy cao dễ phân biệt với rau tiền đạo, và xác định được tuổi thai

 Xác định độ nặng nhẹ của rau bong non, mức độ biến chứng, mức độ mất máu và tình trạng nạn nhân.

Xö trÝ

Đánh giá ban đầu và chuẩn bị điều trị:

Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu chảy, máu đông, hematocrit, nhóm máu và ure máu, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin kéo dài, FSP (fibrin split products) tang Các xét nghiệm này 2-3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh.

Trong khi chờ kết quả chính thức đầy đủ của phòng xét nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường: lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm đựng bên giường bệnh và theo dõi Bình

thường cục máu sẽ hình thành sau 6-9 phút; nếu không hay hình thành cục máu rồi tan trong vòng 30 phút đến 2 giờ là bệnh nhân đó có khả năng bị bệnh đông máu.

Chủ động đặt đường truyền tĩnh mạch đề phòng tiến triển nặng xẹp mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để duy trì áp lực này khoảng 10 cm H2O.

Chuẩn bị đủ phương tiện và dịch thay thế máu với hai mục đích: ổn định lại tình trạng huyết động và điêù chỉnh rối loạn đông máu Bao gồm: máu tươi toàn phần, tiểu cầu, sinh sợi huyết, huyết tương đông tươi, máu đông khô

Monitoring sản khoa theo dõi tim thai, cơn co tử cung liên tục.

Theo dõi lượng nước tiểu sao cho > 30ml/giờ và khả năng đáp ứng của bệnh nhân với khối lượng dịch truyền lớn, có khả năng gây phù nội tạng.

KÕ ho¹ch ®iÒu trÞ

 Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ

 Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ Chẩn đoán được sau khi đẻ, dự phòng chống rối loạn đông máu để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm, XN đông máu Cho thuốc co tử cung và theo dõi chảy máu để xử lý kịp thời.

 Rau bong non thể trung binh

 Sản khoa: ối còn nên bấm ối, thai sống nên mổ lấy thai Sau khi lấy thai, tuỳ tổn thương ở tử cung mà bảo tồn hay cắt tử cung bán phần để cầm máu.

 Nội khoa: Bồi phụ các chất thay thế máu: Khối hồng cầu, tiểu cầu, sinh sợi huyết, yếu tố đông máu Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu đã bị mất để phục hồi tuần hoàn và dinh

dưỡng các tạng như gan, thận, não

 Chống choáng: do mất thể tích máu, đau, giảm đau, trợ tim trợ lực và an thần.

KÕ ho¹ch ®iÒu trÞ

Rau bong non thể nặng

 Thái độ xử lý: khẩn trương, các biện pháp kết hợp để cứu mẹ.

 Ngoại khoa: Mổ lấy thai cấp cứu và cắt tử cung bán phần dù thai chết.

 Chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu

 Nội khoa: bồi phụ đủ khối lượng máu, bằng máu tươi (<3h)

 Sau đẻ: Sau đẻ cần theo dõi huyết động, lợi tiểu hay truyền dịch phải thận trọng, dựa số đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng hemoglobin và nước tiểu điều chỉnh các thành phần

đông máu bị thiếu Nếu đã có ít máu cục lúc đẻ (mổ) cần đánh giá khối luợng máu cục sau rau chính xác để bù cẩn thận khối lượng máu tương đương Tinh trạng bệnh lý này có thể hồi phục nếu được sự cham sóc thích hợp.

 Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do rau bong non ở miền bắc có khả năng cải thiện do trình độ y tế ở nước ta đã được nâng cao nhiều hơn.

Phòng bệnh

 Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non, hiện nay đã sáng tỏ một phần, khuyên phụ nữ khi có thai mà có các bệnh: Cao huyết áp mạn, tiền

sản giật, tiền sử rau bong non, bệnh ưa chảy

máu bẩm sinh, nghiện thuốc lá phải dự phòng cẩn thận,

 Nếu đã có con nên hạn chế sinh đẻ Nếu chưa có con khi có thai cần được chăm sóc quản lý tốt, thực hiện khám thai theo định kỳ để có thể phát hiện sớm các bất thường của thai nghén để điều trị kịp thời.

Vì tö cung