SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP CHUẨN BỊ TINH TRÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP TINH TRÙNG DỊ DẠNG CHO PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP CHUẨN BỊ TINH TRÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP TINH TRÙNG DỊ DẠNG CHO PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG Tháng 06/2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP CHUẨN BỊ TINH TRÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP TINH TRÙNG DỊ DẠNG CHO PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG

VÀO BUỒNG TỬ CUNG

Tháng 06/2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Sinh viên thực hiện : LÊ VINH THẮNG Niên khoá : 2009 – 2013

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP CHUẨN BỊ TINH TRÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP TINH TRÙNG DỊ DẠNG CHO PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG

VÀO BUỒNG TỬ CUNG

Tháng 06/2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

i

LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cảm ơn!

Con xin chân thành cảm ơn cha mẹ đã dày công nuôi dưỡng dạy bảo con đến ngày hôm nay Cha mẹ luôn là nguồn cổ vũ, nguồn động lực to lớn để con hoàn thành những mục tiêu trong đời con

Ban Giám Hiệu trường Đại học Nông Lâm Tp Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập

Các thầy cô trong Bộ môn Công nghệ Sinh học cùng các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy trong suốt bốn năm qua

Ban Giám Đốc bệnh viện Từ Dũ và Nghiên Cứu Khoa học đã tạo điều kiện cho tôi được thực tập tốt nghiệp tại quý bệnh viện

Thầy Trần Huy Dũng – Phó trưởng khoa Hiếm muộn, anh Lại Văn Tầm – Trưởng phòng xét nghiệm Nam khoa và các anh chị Nguyễn Thị Hà, Trần Thị Việt Nga, Lê Thị Ngân Bình, Điêu Anh Tuấn, Trịnh Thụy Thanh Giang phòng xét nghiệm Nam khoa đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp

Các bạn cùng thực hiện đề tài tại phòng xét nghiệm Nam khoa cùng toàn thể các bạn thân yêu trong lớp DH09SH đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Tp HCM, tháng 06 năm 2013

Lê Vinh Thắng

ii

TÓM TẮT

Đề tài “So sánh hiệu quả của hai phương pháp chuẩn bị tinh trùng trong trường hợp tinh trùng dị dạng cho phương pháp IUI” được tiến hành nhằm so sánh chất lượng của tinh trùng sau lọc rửa bằng hai phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục đối với những mẫu có hình dạng tinh trùng bất thường

IUI (Intrauterine insemination) là kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung còn được gọi là thụ tinh nhân tạo, là một trong những phương pháp điều trị vô sinh – hiếm muộn được áp dụng phổ biến nhất hiện nay Chuẩn bị tinh trùng là bước đầu tiên và có vai trò quyết định đến sự thành công của phương pháp IUI Trong các thông số của tinh dịch thì hình dạng tinh trùng là yếu tố quan trọng giúp cho việc tiên lượng kết quả IUI và để bác sĩ tư vấn hướng điều trị cho bệnh nhân Trước tiên thực hiện tinh dịch đồ

đề chọn ra những mẫu có hình dạng bất thường (< 4%) và thể tích đủ để thực hiện cả hai phương pháp lọc rửa Tiếp theo tiến hành lọc rửa những mẫu đã chọn bằng cả hai phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục

Mật độ tinh trùng sau lọc rửa của phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục lần lượt là 8,25 ± 4,83; 10,43 ± 5,76 (p = 0,000); và độ di động lần lượt là 94,9

± 2,43; 95,64 ± 2,17 (p = 0,032) Kết luận rằng đối với những mẫu có hình dạng bất thường cao (< 4%) thì lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ không liên tục cho kết quả tốt hơn so với lọc rửa bằng phương pháp swim up

After using the process of the swim up method and discontinous density gradient method, sperm concentration respectively were 8.25 ± 4.83; 10.43 ± 5.76 (p = 0.000), and sperm motility respectively were 94.9 ± 2.43; 95.64 ± 2.17 (p = 0.032) In conclusion, for samples having abnormal shape (< 4%) preparated by discontinous density gradient method was better than that by swim up method

Keywords: sperm preparation, intrauterine, IUI

iv

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

Tóm tắt ii

Summary iii

Danh sách các chữ viết tắt vi

Danh sách các bảng vii

Danh sách các hình viii

chương 1 MỞ ĐẦU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Yêu cầu 2

1.3 Nội dung thực hiện 2

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

2.1 Cơ sở khoa học 3

2.1.1 Quá trình hình thành tinh trùng ở người 3

2.1.1.1 Sơ lược về tinh trùng 3

2.1.1.2 Sơ lược về quá trình sinh tinh trùng 4

2.1.1.3 Tinh dịch 7

2.1.2 Giới thiệu về tinh dịch đồ 8

2.1.3 Ngưỡng tham khảo của WHO 2010 9

2.1.4 Đại cương về sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành và phóng noãn 9

2.1.5 Sinh lý thụ tinh 11

2.1.6 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) 13

2.1.6.1 Giới thiệu về kỹ thuật IUI 13

2.1.6.2 Các chỉ định của IUI 15

2.1.6.3 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng 15

2.1.7 Phương pháp lọc rửa tinh trùng cho IUI 17

2.1.7.1 Nguyên tắc chung 17

2.1.7.2 Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng 18

2.1.7.3 Lựa chọn phương pháp chuẩn bị tinh trùng 18

2.2 Cơ sở thực tiễn 19

v

2.2.1 Các nghiên cứu trong nước 19

2.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới 20

Chương 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

3.1 Thời gian và địa điểm 22

3.2 Vật liệu và nội dung nghiên cứu 22

3.3 Phương pháp thực hiện 22

3.3.1 Tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 22

3.3.1.1 Khảo sát đại thể 22

3.3.1.2 Khảo sát vi thể 25

3.3.2 Quy trình thực hiện lọc rửa 36

3.3.2.1 Phương pháp swim up 36

3.3.2.2 Phương pháp thang nồng độ không liên tục 36

Chương 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 37

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 42

5.1 Kết luận 42

5.2 Đề nghị 42

Tài liệu tham khảo 43

Phụ lục 45

vi

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATP : Adenosin Triphosphat

FF : Môi trường Ferticult Flushing

FSH : Follicle Stimulating Hormone – Hormone kích thích nang trứng

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone – Hormone giải phóng FSH và LH HCG : Human Chorionic Gonadotropin – Hormone tiết ra trong thai kỳ

vii

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Ngưỡng tham khảo tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 9

Bảng 3.1 Bảng qui định độ pha loãng, cách pha và vùng đếm tinh trùng 29

Bảng 4.1 Thông số trước lọc rửa của bệnh nhân 38

Bảng 4.2 So sánh các thông số của mẫu tinh trùng sau lọc rửa giữa 40

viii

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Cấu trúc tinh trùng 4

Hình 2.2 Quá trình sinh tinh trùng 4

Hình 2.3 Hình vẽ cắt ngang ống sinh tinh trong tinh hoàn 5

Hình 2.4 Các nội tiết tố điều hòa hoạt động tinh hoàn 6

Hình 2.5 Vòi trứng và tử cung của cơ quan sinh dục nữ 10

Hình 2.6 Cấu trúc nang noãn chín 11

Hình 2.7 Phản ứng cực đầu của tinh trùng xâm nhập vào tế bào trứng 12

Hình 2.8 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 13

Hình 3.1 Độ nhớt và tính chất tổng quát của mẫu 23

Hình 3.2 Cân đo thể tích tinh dịch và xác định pH 24

Hình 3.3 Sự kết đám của tinh trùng 25

Hình 3.4 Các dạng tinh trùng kết dính 26

Hình 3.5 Buồng đếm Neubauer cải tiến 27

Hình 3.6 Lưới ô vuông của buồng đếm Neubauer 28

Hình 3.7 Bộ nhuộm Eosin – Nigrosin và các bước nhuộm tinh trùng 31

Hình 3.8 Tinh trùng sau khi nhuộm Eosin – Nigrosin 32

Hình 3.9 Kỹ thuật kéo lam 33

Hình 3.10 Bộ nhuộm Papanicolaou 34

Hình 3.11 Các dạng tinh trùng bất thường 35

Hình 3.12 Một số dạng tinh trùng bất thường sau khi nhuộm Papanicolaou 36

Hình 4.1 Đánh giá mật độ và độ di động của tinh trùng 37

Hình 4.2 Tinh trùng sau khi nhuộm Papanicolaou 37

Hình 4.3 Tinh trùng trước và sau khi bơi lên môi trường FF 38

Hình 4.4 Tinh dịch trước ly tâm và tinh dịch sau ly tâm 39

Hình 4.5 Tinh trùng sau rửa 39

vô sinh không phải chỉ vì vấn đề họ không tạo ra tinh trùng Nhưng thường là tạo ra quá ít (số lượng đếm được quá thấp), bị khuyết tật hoặc tinh trùng không bơi tới nơi để

có thể thụ thai sau khi phóng tinh Hiện nay, cùng với sự phát triển của xã hội đặc biệt

là lĩnh vực y học, điều trị vô sinh cho nam giới hay nữ giới không phải là vấn đề quá khó Lịch sử của những phương pháp điều trị vô sinh hiện đại cũng chỉ mới bắt đầu trong nửa sau thế kỷ 20, đã mang lại bao niềm hi vọng cho các cặp vợ chồng hiếm muộn, vô sinh trên thế giới Ở Việt Nam, mặc dù tỉ lệ dân số phát triển cao, tuy nhiên người ta ước tính tỉ lệ hiếm muộn và vô sinh chiếm khoảng 7 - 10% tổng số các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; việc sử dụng tinh trùng đã qua lọc rửa và kích hoạt đã trở thành tiêu chuẩn điều trị trong điều trị vô sinh Hai phương pháp hiện đang được sử dụng rộng rãi nhất và mang lại nhiều hiệu quả nhất là swim up và thang nồng độ không liên tục Tuy nhiên mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và được áp dụng cho mỗi trường hợp bệnh lý riêng Chất lượng tinh trùng được đánh giá là ngang nhau khi áp dụng hai phương pháp trên

Để đánh giá chất lượng của tinh trùng sau lọc rửa đối với những mẫu có kết quả tinh dịch đồ về hình dạng < 4% (dưới ngưỡng của WHO năm 2010) khi áp dụng hai phương pháp là swim up và thang nồng độ không liên tục

Tôi tiến hành thực hiện đề tài “So sánh hiệu quả của hai phương pháp chuẩn bị tinh trùng trong trường hợp tinh trùng dị dạng cho phương pháp IUI”

2

1.2 Yêu cầu

So sánh chất lượng tinh trùng sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

1.3 Nội dung thực hiện

Thực hiện kỹ thuật phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn mới nhất của Tổ chức y

tế thế giới 2010 (WHO 2010); dựa vào kết quả xét nghiệm trên để đưa ra nhận định, phân tích và đánh giá khả năng sinh sản của người nam

Chọn những mẫu tinh trùng có các thông số sau bình thường theo WHO 2010: thể tích xuất tinh, mật độ tinh trùng, tinh trùng di động tiến tới, mật độ tinh trùng di động tiến tới đồng thời có hình dạng bất thường

Tiến hành lọc rửa những mẫu đạt yêu cầu bằng hai phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục

So sánh các thông số về mật độ, độ di động của mẫu tinh dịch sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

3

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Cơ sở khoa học

2.1.1 Quá trình hình thành tinh trùng ở người

2.1.1.1 Sơ lược về tinh trùng

Tinh trùng là giao tử đực mang bộ 23 nhiễm sắc thể và khi kết hợp với 23 nhiễm sắc thể từ tế bào noãn sẽ hình thành hợp tử 46 nhiễm sắc thể và phát triển thành cá thể

hoàn chỉnh Cấu tạo tinh trùng gồm 3 phần chính

Phần đầu có chiều dài khoảng 3,7 – 4,7 μm, rộng khoảng 2,5 – 3,2 μm và dày 1,5

μm Hai cấu trúc quan trọng trong phần đầu là nhân và thể cực đầu (acrosome) Nhân lớn chiếm gần hết thể tích của đầu, xung quanh được bao bằng một lớp bào tương rất mỏng và không có bào quan Phía trước đầu có một khối nguyên sinh chất nhỏ là thể đầu chủ yếu do bộ máy golgi của tinh tử tạo thành Phía trước thể đầu chất nguyên sinh đặc lại và dày lên hình chóp nhọn (mũ) có tác dụng như một cái khoan để di chuyển kiểu xoáy vào môi trường nước Phần này có chứa lysine và hyaluronidase có tác dụng dung giải màng ngoài của trứng khi thụ tinh và một số chất khác giúp cho sự tiếp xúc với màng sinh chất của trứng và tham gia cả chức năng hoạt hóa (WHO, 2010) Phần cổ là một băng sinh chất mỏng nối giữa đầu và đuôi, có chứa trung thể gần nằm ở phía tiếp giáp với đầu và trung thể xa ở phía tiếp giáp với đuôi Các trung tử này có vai trò quan trọng trong sự phân cắt của hợp tử

Phần đuôi thẳng, không cuộn, có chiều dài khoảng 45 μm bao gồm phần cổ Phần đuôi có một sợi trục do nguyên sinh chất đặc lại chạy dọc suốt chiều dài gồm ba đoạn Đoạn trung gian nằm tiếp với phần cổ Đoạn này có bao lò so bao quanh sợi trục do

ti thể biến dạng dính với nhau tạo thành, tham gia vào hoạt động chuyển hóa cung cấp năng lượng cho vận động của tinh trùng Sát với cổ có trung thể xa Sát với đoạn chính màng bào tương dày lên tạo thành hình vòng nhẫn

Đoạn chính của đuôi có kích thước dài, cấu tạo gồm sợi trục ở giữa, xung quanh được bao bằng một lớp nguyên sinh chất mỏng Ở nhiều loài, xung quanh sợi trục còn được bao bằng 9 sợi ống kép xếp đối xứng quanh trục Đó là các ống vi thể có chứa tubulin và dynein là protein vận động tham gia vào chức năng vận động của đuôi

4

Đoạn cuối của đuôi ngắn, chỉ có sợi trục nằm trần được bao bọc bởi màng tế bào

Hình 2.1 cấu trúc tinh trùng

(http://www.sinhk33.com/2013/01/tinh-trung-trung.html)

2.1.1.2 Sơ lược về quá trình sinh tinh trùng

Quá trình sinh tinh diễn ra trong lòng ống sinh tinh của tinh hoàn thông qua hiện tượng nguyên phân để tăng số lượng và giảm phân để tạo ra giao tử đơn bội (23 NST) Sau khi tạo thành tinh trùng sẽ di chuyển vào mào tinh, nơi diễn ra giai đoạn trưởng thành cuối cùng trước khi xuất tinh Các tế bào sinh tinh này có nguồn gốc từ tế bào sinh dục nguyên thủy Vào khoảng tuần thứ 4 - 6 của bào thai, các tế bào mầm sinh dục nguyên thủy ở gờ sinh dục bắt đầu tăng sinh Từ lúc sinh đến 6 tháng tuổi, các tế bào này bắt đầu biệt hóa thành tinh nguyên bào và tiếp tục quá trình tăng sinh bằng cách phân bào nguyên nhiễm Sau đó đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu giảm phân để tạo ra các tinh bào

Hình 2.2 Quá trình sinh tinh trùng

(https://courses.stu.qmul.ac.uk/smd/kb /microanatomy/humandev/).

h trùng Qubào Các tếbiến đổi lớnọc” khi trưởiền quanh ốphát triển bphát triển q

nh được phmột ống dài

nh hoàn M

nh 2.3 Hình

(https://

i phóng ra k suốt hành

ển thành tinhbào biểu m

á trình sản

ế bào này p

n về hình dạởng thành Lống sinh tinbên trong nqua các hìnhóng thích v

i, cuộn xoắnMào tinh nối

h vẽ cắt nga

//www.Andro

khỏi tinh hotrình di ch

n (bơi)

uất) tinh bắtinh, đến n

ột quá trình

t triển kháckhác ở các

h trùng trưở

mô nằm viềnxuất tinh trphân chia vạng, từ tế bLúc này, tin

nh và đi khỏnội mạc củ

h dạng (tinvào lòng ống

ắt đầu, tinh niệu đạo dươ

kéo dài và

c nhau Trogiai đoạn mởng thành c

n dọc các ốnrùng bắt đầ

và trải qua nbào có hình

nh tinh trong

ia.org).

ùng cần từ 2mình, các t

trùng đượcơng vật Kh

à liên tục Tong tinh hoàmuộn hơn

có khả năng t

ng sinh tinh

ầu từ các tế nhiều giai đtròn đến hìđược giải p

n đến mào ti

ợc nuôi dưỡbào, tinh bà

h phân chiabào gốc, gđoạn phát tình dạng “gphóng ra từinh

ỡng bởi tế

ào, tinh tử), khỏi tinh h

h hoàn và nằđơn khác là

gày để vượtrưởng thàn

ển từ phần

ng đi qua nh

hoàn, tinh

c mất trứng

a liên gọi là triển, giống

ừ các

bào tinh oàn

ằm ở

à ống

t qua

nh và đuôi hững

n liệt, túi tintiết tố từ tuhoạt động tiết tố này của LH và oàn phát tr

h hoàn sản

ự phát triển

c ngoài, râutosterone, F

o tiền liệt) tinh trùng ttrong lúc p

túi tinh, tuy

ỗn hợp gọi

nh

uyến yên (mcủa tinh ho

sẽ tác độngFSH trongriển và trưxuất ra nộichung ở na, tóc và cácFSH từ tuyếtinh (trùng)

2.4 Các nội

oàn (https://

xuất) tinh, c

ừ mào tinh đống dẫn tin

và cắm vàotrong niệu đphóng tinh

yến Cowpe

là tinh dịc

một tuyến noàn nhờ và

g như những

g dòng máuởng thành

i tiết tố sinh

am giới ở tu

c đặc tính si

ến yên tác đ)

tiết tố điều

/www.Andro

các đợt co đến ông dẫn

nh đổi tên th

o niệu đạo dđạo tiền liệtqua ống ph

h dục uổi dậy thì

nam-nh dục namđộng lên ốn

t Một lượnhóng tinh S

tiền liệt sẽ

% của tinh

đáy của nóng thích La” để khởi đ

g thời kì đầutác động c-testosteronbao gồm sự

u của dậy thcủa LH, tế

ne Testoste

ự phát triểnkhác

chức vào hoàn

hì sẽ bào erone

n của hoàn

một

uyến uất ra cũng dịch

7

dọc theo niệu đạo được hỗ trợ bởi 1 loại dịch bôi trơn được tiết ra bởi tuyến Cowper Hỗn hợp dịch từ tinh hoàn và các tuyến phụ khác di chuyển dọc niệu đạo đến đầu dương vật nơi mà phóng (xuất) tinh cùng với lúc đạt được khoái cảm

Sự trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh

Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình trưởng thành sau cùng với nhiều biến đổi về hình thái, sinh lý, sinh hóa

Về hình thái, tinh trùng tiếp tục mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực đầu ổn định góp phần quan trọng trong việc hoàn thiện khả năng di động của tinh trùng

Về sinh hóa cấu trúc glycoprotein màng tinh trùng thay đổi, để dễ nhận diện noãn

và xúc tiến phản ứng khi gặp noãn

Về chuyển hóa tinh trùng tăng chuyển hóa, tăng vận động từ khả năng di động yếu không đồng bộ và không có định hướng ở tinh hoàn, tinh trùng trong mào tinh di động nhanh hơn và có định hướng Khả năng di động của tinh trùng tăng dần theo thời gian tinh trùng di chuyển dọc theo mào tinh (Hồ Mạnh Tường và ctv, 2011)

2.1.1.3 Tinh dịch

Ở nam giới, tinh dịch sau xuất tinh bao gồm tinh tương và tinh trùng Khoảng 90% tinh dịch là sản phẩm của các tuyến sinh dục trong đó, chiếm phần lớn là từ túi tinh và tiền liệt tuyến Phần còn lại là do tinh hoàn, mào tinh và tuyến hành niệu đạo tiết ra (Tavilani và ctv, 2008) Bên cạnh đó, mẫu xuất tinh còn chứa các tế bào khác ngoài tinh trùng như tế bào biểu mô đường tiết niệu, tế bào của tuyến tiền liệt, tinh trùng chưa trưởng thành và bạch cầu Mẫu xuất tinh có thể chứa các gốc o-xit hóa (reactive oxygen species – ROS), được tạo ra từ các tinh trùng chết, vi trùng hay bạch cầu (Hồ Mạnh Tường và ctv, 2011)

Trong tự nhiên, tinh tương đóng vai trò quan trọng trong quá trình di chuyển của tinh trùng trong đường sinh dục nam Các chất nhày tiết ra từ tuyến hành niệu đạo giúp tinh trùng di chuyển dễ dàng trong đường sinh dục nam Ngoài ra, do đặc thù của tinh trùng là tế bào có độ biệt hóa cao và là tế bào có kích thước nhỏ nhất trong cơ thể, nên hầu như chứa rất ít năng lượng Chính tinh tương, với thành phần rất giàu dinh dưỡng

là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tinh trùng trong giai đoạn ban đầu, các chất chủ yếu bao gồm fructose, citric acid và ATP Bên cạnh là nguồn cung cấp năng lượng cho tinh trùng, tinh tương còn đóng vai trò là môi trường bảo vệ cho tinh trùng tránh

8

những tác động nguy hại từ môi trường người phụ nữ Ngay khi được phóng thích vào

âm đạo, hiện tượng “vón cục” (coagulation) xảy ra, nhằm bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường pH có tính a-xit của âm đạo, và sau khoảng 15 - 30 phút, hoạt động của men fibrinolysin và aminopeptidase có trong tinh dịch sẽ phóng tinh trùng thông qua hiện tượng ly giải (liquefaction)

Bên cạnh những tác động có lợi nêu trên, một số thành phần có trong tinh tương cũng có thể gây bất lợi cho khả năng thụ tinh của tinh trùng sau này nếu tiếp xúc trong một thời gian dài Nhiều nguyên cứu cho thấy các ROS là chất ức chế khả năng hoạt hóa của tinh trùng, từ đó, khả năng động và phản ứng cực đầu không xảy ra, và cuối cùng quá trình thụ tinh bình thường sẽ bị ảnh hưởng (De Jonge và ctv, 2002) Ngoài

ra, prostaglandin chứa trong tinh tương có khả năng gây co thắt cơ tử cung

Trong sinh lý tự nhiên sau khi được ly giải, tinh trùng dựa vào khả năng di động sẽ xâm nhập qua lớp chất nhày cổ tử cung, hướng đến vị trí 1/3 ngoài vòi trứng, nơi này xảy ra hiện tượng thụ tinh Như vậy, trong tự nhiên tinh trùng sẽ tách ra khỏi tinh dịch trong một thời gian ngắn sau khi được phóng thích vào âm đạo Chỉ có tinh trùng di động với hình dạng bình thường đi qua cổ tử cung để vào tử cung và đi đến vòi trứng Đây chính là mục đích của các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng cho các phương pháp hỗ trợ sinh sản

2.1.2 Giới thiệu về tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ là một xét nghiệm nhằm đánh giá chất lượng của tinh trùng, thông qua các chỉ số như số lượng, khả năng di động, hình dạng bình thường… Mặc dù không cung cấp các thông tin về hoạt động chức năng của tinh trùng, nhưng dựa vào kết quả của một tinh dịch đồ, người ta có thể đánh giá một cách khái quát về khả năng sinh sản của nam giới Bên cạnh đó, sự phát triển nhanh chóng của thụ tinh trong ống nghiệm, đặc biệt là các kỹ thuật vi thao tác, đã góp phần rất lớn làm giảm tính cần thiết của các khảo sát chức năng tinh trùng, khi chỉ cần vài tinh trùng là có thể có thai với

kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Do đó, trong thực tế điều trị, kết quả tinh dịch đồ cùng với dữ liệu từ phía người vợ sẽ giúp các nhà lâm sàng quyết định phương án điều trị cho một cặp vợ chồng hiếm muộn Đa số các trung tâm trên thế giới và khu vực đều đánh giá tinh dịch đồ dựa theo Cẩm nang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Phiên bản đầu tiên được phát hành vào năm 1980 Vào năm 2010 tổ chức này đã cho xuất bản một cẩm nang về khảo sát và xử lý tinh trùng người (WHO, 2010)

9

2.1.3 Ngưỡng tham khảo của WHO 2010

Năm 2010 WHO đã tiến hành nghiên cứu với 32 nhóm bệnh nhân thuộc 14 nước của 4 châu lục (Âu, Úc, Á, Mỹ) với 4.500 người nam đã đưa ra bảng giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ bình thường trong đó có nhiều thay đổi nhằm xác định ngưỡng tham khảo của tinh dịch đồ Để áp dụng ngưỡng tham khảo này, các phòng xét nghiệm phải thực hiện tinh dịch đồ đúng quy trình hướng dẫn của WHO 2010

Bảng 2.1 Ngưỡng tham khảo tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010

Giá trị tối thiểu (lower reference limits) của tinh dịch đồ

theo who 2010Thời gian ly giải 15 - 60 phút Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 ml

Tế bào peroxidase dương ≤ 1x106Hình dạng bình thường ≥ 4%

MAR test < 50% tinh trùng di động

có phần tử kết dính

(WHO, 2010)

2.1.4 Đại cương về sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành và phóng noãn

Bộ phận sinh dục ở người phụ nữ gồm có buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung, cổ

tử cung, âm đạo và phần sinh dục phía ngoài Để kết hợp được trong quá trình thụ tinh, noãn phải được trưởng thành hoàn toàn trong buồng trứng, điều này cũng phụ thuộc rất nhiều vào sự hỗ trợ của các tế bào nâng đỡ của cơ quan sinh dục Ở người phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt được sau một thời gian dài phát triển

và biệt hóa trong nang noãn Toàn bộ quá trình phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn thể hiện qua sự chế tiết các hormone sinh dục của tế bào này (Hồ Mạnh Tường

và Vương Thị Ngọc Lan, 2002)

để tăng mau số lượng của chúng Cuối cùng, những noãn nguyên bào sẽ biệt hóa thành noãn bào 1 Noãn nguyên bào chỉ thấy trong buồng trứng của thai vì trước khi trẻ gái

ra đời, toàn bộ noãn nguyên bào đã biệt hóa thành noãn bào 1 Vì vậy, sau khi sinh, buồng trứng không còn nguồn dự trữ noãn nguyên bào để biệt hóa thành noãn bào 1,

do đó người phụ nữ sinh đẻ chỉ có giới hạn

Noãn bào 1: noãn bào 1 có bộ nhiễm sắc thể là 2n = 46A + XX, được đựng trong nang trứng nguyên thủy Noãn bào 1 lớn lên do bào tương tích lũy các chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tiến triển của chúng Noãn bào 1 tiến hành quá trình giảm phân

để tạo noãn chín, nhưng chỉ tới cuối kỳ đầu (tiền kỳ) của lần phân chia thứ nhất đã dừng phân chia Khi trẻ gái ra đời, toàn bộ noãn bào 1 đã tiến hành quá trình phân chia giảm phân và đã dừng phân chia ở kỳ này Thời gian dừng phân chia dài hay ngắn tùy từng noãn bào 1

Noãn bào 2: từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, hàng tháng trong buồng trứng có một số noãn bào 1 tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân đã bị dừng

Như vậy, khác với quá trình tạo tinh, trong quá trình tạo noãn, một noãn bào 1 cũng sinh ra 4 tế bào nhưng chỉ có một tế bào có khả năng thụ tinh là noãn chín

Hình 2.6 Cấu trúc nang noãn chín

(http://www.Seadropblog)

2.1.5 Sinh lý thụ tinh

Tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi trứng, vây quanh noãn bào rồi bám vào màng trong suốt của noãn bào, là do sự liên quan lý hóa giữa men fertilyzin của vùng màng trong suốt và các men ở đầu tinh trùng Tinh trùng thụ tinh, đầu tinh trùng tồn tại, còn các phần khác tiêu đi

Tiến trình thụ tinh giữa tinh trùng với trứng

Ở người và một số động vật có vú khác, quá trình này có thể chia làm sáu giai đoạn diễn ra tuần tự như sau: (1) tiếp xúc giữa tinh trùng và màng trong suốt, (2) phản ứng

ng bào tươn

eo acrosomeđồng hóa lớ

g tiếp xúc vtrùng xâm tiếp nhận bào trứng

ỏ tan rã là nhấu và làm

m cho noãn

ào được phóứng và tinh

a hợp tử

quá trình thtạo ra tế bàophục lại ở

màng trong) sự hình th

m cho vùng

n hoàng trở

óng thích vtrùng, kết t

hụ tinh là sự

o sinh dưỡn

tế bào sinh

g suốt, (4) hhành và hòa

a tinh trùng

ww.ivftudu.c

trứng, ở vị

ng, màng tếích men hya

ỏ trứng

điểm tiếp xúkhoang quanmàng bào tưdương) đối

ân làm cho nnày được k

úc được ly g

nh noãn.Khương trưng, lập với phínước tràn vkích hoạt v

và ngăn ng

ng tế bào trứình thụ tinh

giữa hai tế b

t hóa, có kh

bộ NST lưỡ

bào tương chai tiền nhân

vào tế bào tàng tế bào tinh trùng vỡ

e và Hydrol

giải và tạo

hi tinh trùngdẫn đến sự

a bên ngoàivào vùng no

và xảy ra mgừa sự xâm

ứng, tại đây

h là giai đoạ

bào sinh dụ

hả năng phâỡng bội đặc

ủa noãn và

n

trứng tinh trùng đ

ỡ và để lộ plytic lên trê

điều kiện th

g xâm nhập

ự thay đổi

i, đồng thờioãn hoàng bmột số phản

ên vỏ

huận

p vào điện

i các bằng ứng một

p hai

ia và

ái đã cực loài

13

Nhờ thụ tinh, cá thể mới sinh ra mang đặc tính di truyền của cả cha lẫn mẹ Giới tính

di truyền của cá thể mới được quyết định ngay từ khi thụ tinh, nếu noãn kết hợp với tinh trùng mang NST Y sẽ sinh con trai, với tinh trùng mang NST X sẽ là con gái Những yếu tố đảm bảo xảy ra sự thụ tinh

Yếu tố thời gian: nói chung, ở mọi loài động vật, noãn và tinh trùng có đời sống rất ngắn Ở người, trong đường sinh dục nữ, tinh trùng có khả năng sống và duy trì chức năng thụ tinh trong vòng 3 - 4 ngày Nếu không gặp trứng, tinh trùng sẽ tự thoái hóa Trứng khi vào vòi trứng thường có khả năng thụ tinh trong vòng 24 giờ Nếu không gặp tinh trùng, trứng sẽ tự thoái hóa

Tinh dịch trong mỗi lần giao hợp chứa:

Trên 180 triệu tinh trùng là tinh dịch tốt

80 – 180 triệu tinh trùng là tinh dịch bình thường

< 80 triệu tinh trùng là tinh dịch xấu, khả năng thụ tinh cho noãn kém

Tỉ lệ tinh trùng bất thường trong tinh dịch:

Tinh dịch được coi là bình thường nếu chứa không quá 20% tinh trùng bất thường Tinh trùng bất thường chiếm 20 – 40%, khả năng thụ tinh kém Nếu số lượng tinh trùng bất thường > 40%, khả năng thụ tinh rất kém

Sức sống và khả năng hoạt động của tinh trùng: sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng được biểu lộ bằng sự chuyển động nhờ cái đuôi của nó Ở người, tinh trùng còn chuyển động được 50 giờ sau khi phóng thích vào âm đạo là tinh trùng khỏe, những tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút Tinh dịch tốt phải chứa 80% tinh trùng chuyển động sau khi phóng thích vào âm đạo 1 giờ hoặc 50% sau 12 giờ hoặc 25% sau

28 giờ Nếu tỉ lệ % đó giảm nhiều, khả năng thụ tinh rất kém

2.1.6 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

2.1.6.1 Giới thiệu về kỹ thuật IUI

Hình 2.8 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung.(http://www.chicago-ivf.com)

cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ đến được gần trứng hơn xung quanh thời điểm trứng rụng

Kỹ thuật bơm tinh trùng đã chuẩn bị vào buồng tử cung là kỹ thuật phổ biến và được chấp nhận ở hầu hết các trung tâm trên thế giới Kỹ thuật này giúp ta xác định được một cách tương đối chính xác số lượng tinh trùng đặt vào buồng tử cung Cũng với bước tiến này, các nhược điểm của các kỹ thuật bơm tinh dịch cổ điển được khắc phục, làm tăng đáng kể tỉ lệ thành công và biến IUI thành một kỹ thuật điều trị an toàn với hiệu quả cao Hiện nay, khi nói đến đến thụ tinh nhân tạo, người ta thường hiểu là

kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng đã được chuẩn bị (lọc rửa) Khả năng sống và thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ đóng vai trò quan trọng vào tỉ lệ thành công Chất lượng tinh trùng trước chuẩn bị và kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng ảnh hưởng rất lớn lên khả năng và thời gian sống của tinh trùng cũng như khả năng thụ tinh của tinh trùng Nên cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ để bơm vào buồng tử cung Thể tích bơm vào buồng tử cung bình thường không vượt quá 0,3 ml Nếu lượng dịch bơm vào quá nhiều sẽ chảy trở ra ngoài, đồng thời dễ kích thích tử cung co bóp

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung phải được thực hiện đảm bảo vô trùng

để tránh gây viêm nhiễm đường sinh dục nữ Kỹ thuật phải được thực hiện thật nhẹ nhàng, tránh tổn thương vì các phản ứng xảy ra khi các mô bị tổn thương sẽ ảnh hưởng xấu đến chất lượng tinh trùng và ngăn cản sự thụ tinh Do đo, chúng ta nên sử dụng các loại catheter chuyên dụng cho IUI mềm và có đầu tù để đưa tinh trùng vào buồng

tử cung để giảm thiểu tổn thương

Từ khi các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng như sử dụng thang nồng độ, swim up phát triển, việc sử dụng tinh trùng đã chuẩn bị và cô đặc đã trở thành chuẩn mực trong kỹ thuật IUI Kỹ thuật này hiện tại trở thành kỹ thuật điều trị hiếm muộn phổ biến nhất và hiệu quả nhất cho những trường hợp vòi trứng còn hoạt động bình thường Việc sử dụng tinh trùng qua lọc rửa trong kỹ thuật IUI đã làm tăng tỉ lệ thành công và giảm hẳn nhiều tai biến có thể xảy ra khi bơm tinh dịch tươi như đau, co thắt tử cung, nhiễm

Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý

Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy cổ tử cung

Vô sinh nam: tinh trùng ít (oligozoospermia), tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia), tinh trùng dị dạng (teratozoospermia), phối hợp các bất thường trên (O.A.T.)

Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể), kháng thể kháng tinh trùng ở nữ (cổ tử cung, huyết thanh)

Vô sinh không rõ nguyên nhân

Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa

Rối loạn phóng noãn: phối hợp với gây phóng noãn

Phối hợp nhiều bất thường trên

Bơm tinh trùng người cho: chồng không có tinh trùng

Chỉ định chủ yếu của IUI là tinh trùng ít, di động yếu và tỉ lệ dị dạng tăng Tuy nhiên, chỉ định này là một trong những chỉ định có tỉ lệ thành công thấp của IUI Một chỉ định phổ biến khác là IUI với tinh trùng người cho trong trường hợp không có tinh trùng IUI thường không hiệu quả nếu số lượng và chất lượng tinh trùng quá thấp Sự

ra đời của kỹ thuật ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) làm tăng đáng kể khả năng có con của những người rối loạn chức năng tinh trùng nặng với tinh trùng của chính họ Với ICSI, người chồng có thể có con chỉ với một vài tinh trùng hoặc tinh trùng lấy từ mẫu sinh thiết tinh hoàn

2.1.6.3 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng

Kết quả của IUI thường tính bằng tỉ lệ có thai trên số chu kỳ điều trị Kết quả này thường thay đổi tùy theo trung tâm, tùy bác sĩ điều trị, tùy chỉ định, đối tượng bệnh nhân, phác đồ kích thích buồng trứng và các phác đồ phối hợp Tỉ lệ thành công

Hình dạng tinh trùng theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt: tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường có vẻ là một yếu tố tiên lượng khả năng thành công của IUI Nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa hình dạng tinh trùng và kết quả của IUI Mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy mối liên hệ giữa hình dạng tinh trùng bình thường và khả năng thành công của IUI, hầu hết các nghiên cứu đều thấy có mối liên

hệ mạnh mẽ giữa hai yếu tố này Tỉ lệ thành công của IUI đạt cao nhất khi có ít nhất 14% tinh trùng có hình dạng bình thường; tỉ lệ thành công của IUI ở mức trung bình nếu hình dạng tinh trùng bình thường chiếm 4 - 14%; IUI đạt kết quả rất thấp nếu hình dạng tinh trùng bình thường chỉ chiếm dưới 4% Nói chung, khi tinh trùng dị dạng nhiều thì nên chỉ định thực hiện IVF và ICSI

Các yếu tố tiên lượng khác:

Tuổi của vợ: tuổi vợ là yếu tố quan trọng trong tất cả các cặp vợ chồng hiếm muộn Khả năng thụ thai và tỉ lệ thai cộng dồn (sau 7 chu kỳ) ở phụ nữ dưới 35 tuổi được bơm tinh trùng hiến tương đương với nhóm các cặp vợ chồng có khả năng sinh sản bình thường, nhưng tỉ lệ này ở nhóm 35 - 40 tuổi và hơn 40 tuổi thấp hơn Do vậy, nên kiểm tra dự trữ buồng trứng cho các trường hợp vợ trên 35 tuổi, tiền căn gia đình mãn kinh sớm, có phẫu thuật trên buồng trứng trước đây, hóa trị, hoặc xạ trị, và khi vợ hút thuốc hoặc đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng Gonadotropin ngoại sinh Phụ nữ có giảm dự trữ buồng trứng thì khả năng thành công với IUI rất thấp

Chức năng phóng noãn: rối loạn phóng noãn rất thường gặp Gây phóng noãn làm tăng khả năng thành công cho các trường hợp IUI bằng tinh trùng hiến trên bệnh nhân

có rối loạn phóng noãn, mặc dù khả năng thụ tinh theo chu kỳ vẫn thấp hơn những phụ

nữ có chu kỳ phóng noãn tự nhiên

17

Các yếu tố tử cung và vòi trứng: chụp hình tử cung – vòi trứng (Hysterosalpingography, HSG) được khuyên nên thực hiện ở phụ nữ trên 35 tuổi và khi có tiền căn nội khoa hoặc khám thực thể nghi ngờ u lạc nội mạc tử cung hoặc các yếu tố vô sinh do tử cung hoặc tai vòi, vì IUI khó thành công nếu phối hợp yếu tố nam với các yếu tố do tai vòi Khi đó, IVF có hoặc không ICSI thường là lựa chọn tốt hơn Nếu không có nghi ngờ, khả năng HSG bất thường khá thấp Nếu không HSG trước điều trị, và bệnh nhân thất bại điều trị sau 4 – 6 chu kỳ IUI thì nên thực hiện HSG Nội soi ổ bụng và buồng tử cung không cần thiết cho tất cả các phụ nữ, nhưng thích hợp cho các trường hợp HSG bất thường hoặc có triệu chứng cơ năng hoặc thực thể của bệnh lý vùng chậu đang tiến triển

Kích thích buồng trứng theo kinh nghiệm: kích thích buồng trứng theo kinh nghiệm gồm Clomiphene Citrate hoặc Gonadotropins ngoại sinh thường được phối hợp trong IUI Các chu kỳ thực hiện IUI có kích thích buồng trứng bằng Clomiphene Citrate cho kết quả tương đương với các chu kỳ không dùng Clomiphene Citrate Ngược lại, kích thích buồng trứng bằng Gonadotropins ngoại sinh trước khi thực hiện IUI cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn gần gấp đôi Tuy nhiên, các nguy cơ phóng đa noãn, quá kích buồng trứng, chi phí cũng tăng hơn

Khi chức năng phóng noãn bình thường, điều trị bằng phương pháp IUI đơn thuần

là hợp lý và an toàn Khi IUI cho các chu kỳ tự nhiên hoặc dùng Clomiphene Citrate thất bại (3 – 4 chu kỳ) hoặc khi tuổi của vợ trên 35 thì việc sử dụng Gonadotropins ngoại sinh sẽ cải thiện khả năng thành công

2.1.7 Phương pháp lọc rửa tinh trùng cho IUI

18

trùng Dựa trên cơ sở sinh lí đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng tinh trùng vào mục đích điều trị Đây là cơ sở của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng

2.1.7.2 Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Những lợi ích của chuẩn bị tinh trùng gồm:

Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phương pháp điều trị Đồng thời cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ, thuận lợi cho các phương pháp điều trị

Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn chất độc với tinh trùng Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp IUI

Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, sự tăng động của tinh trùng và phản ứng cực đầu của tinhtrùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh của tinh trùng với trứng

Giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các phương pháp chuẩn

bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu hết các vi sinh vật có trong tinh dịch Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung (WHO, 2010)

2.1.7.3 Lựa chọn phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Chuẩn bị tinh trùng là một trong những khâu quan trọng của chu kỳ hỗ trợ sinh sản Nhiều phương pháp có thể được thực hiện, nhưng hai kỹ thuật phổ biến nhất là swim

up và thang nồng độ không liên tục Phương pháp swim up thường được áp dụng nhất trong chuẩn bị tinh trùng Những tinh trùng di động tốt sẽ di chuyển ngược trọng lực tách ra khỏi tinh dịch và bơi lên bề mặt của lớp môi trường phía trên, chỉ những tinh trùng chết, không di động cũng như tác nhân ROS sẽ ở lại lẫn cùng tinh tương Phương pháp này chỉ áp dụng cho những mẫu có mật độ tinh trùng cao di động tương đối tốt (trên 10 x106 tinh trùng di động tiến tới) Phương pháp thang nồng độ có thể áp dụng cho những mẫu tinh dịch có mật độ tinh trùng thấp, di động kém hoặc những mẫu tinh dịch có mật độ tinh trùng hình thái bất thường cao Tuy nhiên, trong quá trình chuẩn bị tinh trùng phải chịu ảnh hưởng bởi hóa chất lọc và lực li tâm nhiều lần gây tác hại đến cấu trúc và chức năng tinh trùng Hiện nay, chưa có đủ chứng cứ để kết luận kỹ thuật nào có ưu thế hơn trong chuẩn bị tinh trùng Do đó, lựa chọn kỹ thuật

19

thực hiện cần dựa trên đặc điểm của mẫu tinh trùng thu nhận được (Hồ Mạnh Tường

và ctv, 2011)

 Phương pháp swim up

Nguyên tắc: phương pháp swim up dựa vào khả năng di động bơi lên của tinh trùng

ra khỏi tinh dịch lên lớp môi trường bên trên Số lượng tinh trùng di động bơi lên lớp môi trường tùy thuộc vào khả năng bơi lên của tinh trùng và thời gian bơi lên

Đặc điểm:

Phương pháp đơn giản, dễ thực hiện

Tinh trùng sau lọc rửa có khả năng di động tốt, từ đó tăng tỉ lệ thụ thai

Không phải tất cả tinh trùng đều bơi lên trên, vì vậy phương pháp chỉ áp dụng với mẫu tinh trùng ban đầu có chất lượng tương đối tốt, nếu không số lượng tinh trùng thu được sẽ rất ít

Một số tạp chất có thể khuếch tán vào môi trường hay do tinh trùng mang theo trong quá trình bơi lên.

 Phương pháp thang nồng độ không liên tục

Nguyên tắc: Phương pháp thang nồng độ là một phương pháp dùng để tách tinh trùng có khả năng di động ra khỏi tinh dịch và cặn tế bào dựa trên khả năng lọc qua các thang nồng độ khác nhau Tinh trùng di động tốt tập trung tại đáy của ống nghiệm,

sẽ được cô đặc lại trong một thể tích nhỏ để sử dụng cho những quy trình điều trị tiếp theo hoặc sử dụng cho mục đích lưu trữ

Đặc điểm:

Đơn giản, dễ thực hiện, rút gắn thời gian hơn so với phương pháp swim up

Phương pháp thang nồng độ thường cho mẫu sau lọc rửa sạch với tổng số tinh trùng di động cao

Có thể áp dụng cho nhiều mẫu tinh trùng (mẫu tinh trùng yếu và dị dạng nhiều thường ưu tiên sử dụng phương pháp này)

Loại bỏ được bạch cầu, các chất gây oxi hóa, chất độc và vi khuẩn

Tinh trùng thu được bằng phương pháp này có tỉ lệ bình thường về hình thái học cao

2.2 Cơ sở thực tiễn

2.2.1 Các nghiên cứu trong nước

Khi thực hiện phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung đối với những trường hợp thiểu nhược tinh, tỉ lệ thành công khi số lượng tinh trùng di động sau lọc

20

rửa ≥ 5 x106/ml là cao hơn nhiều so với khi số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa < 5 x106/ml Điều này góp phần tiên lượng và tư vấn cho bệnh nhân trước khi điều trị (Dương Khuê Tú và ctv, 2009)

Tỉ lệ thai lâm sàng nói chung đạt 103 ca trên 806 chu kỳ đạt 12,8% Khi tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa < 5 x106/ml, tỉ lệ thai lâm sàng là 9 ca trên 86 chu kỳ đạt 10,5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ thai lâm sàng của các trường hợp tinh trùng di động sau lọc rửa ≥ 5 x106/ml là 94 ca trên 720 chu kỳ đạt 13,1% (p < 0,05)

Kết luận, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng của nhóm bệnh nhân có tinh trùng

di động sau lọc rửa < 5 x106/ml thấp hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân có tinh trùng di động sau lọc rửa vượt trên mức này Điều này cho phép tiên lượng được tỉ lệ thành công của IUI dựa trên tổng số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa

Mật độ tinh trùng và tổng số tinh trùng di động tiến tới sau lọc rửa của phương pháp swim up tương ứng là 9,26 ± 3,96 x106/ml và 8,99 ± 3,87 x106/ml; và của phương pháp thang nồng độ không liên tục tương ứng là 11,36 ± 5,68 x106/ml và 11,02 ± 5,55 x106/ml Kết quả này cho thấy, mật độ tinh trùng và tổng số tinh trùng di động tiến tới sau lọc rửa của phương pháp thang nồng độ không liên tục cao hơn so với phương pháp swim up mặc dù chất lượng tinh dịch ban đầu thấp hơn (Phạm Hoàng Anh, 2012)

2.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo Huang và ctv (1996) số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa có thể dự đoán trước tỉ lệ mang thai thành công và cơ hội mang thai cho bệnh nhân trong điều trị IUI Tổng số có 939 cặp vợ chồng trải qua 1,375 chu kỳ thực hiện với IUI với các bệnh lý

vô sinh khác nhau Kết quả có 207 trường hợp có thai trên tổng số 1375 ca điều trị với

tỉ lệ thai ở mỗi chu kỳ là 15,1%

Nguyên cứu này cho thấy rằng tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa có thể được dùng để tiên lượng tỉ lệ thành công trong điều trị IUI

Tháng 4 năm 1999, Dickey và ctv sau khi khảo sát trên 1,841 cặp vợ chồng hiếm muộn trải qua 4,056 chu kỳ điều trị IUI, cho rằng mật độ tinh trùng và tinh trùng di động tiến tới sau lọc rửa có liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng Đồng thời, với mật độ tinh trùng sau lọc rửa ≥ 5 x106/ml thường cho tỉ lệ mang thai cao, trung bình là 11,1% trong ba chu kỳ IUI đầu tiên

21

Theo Yamamoto và ctv (1997), mật độ tinh trùng thu được sau lọc rửa của phương pháp thang nồng độ không liên tục tốt hơn so với phương pháp swim up mật độ của chúng lần lượt là 11,3 ± 3,1 x106/ml và 7,3 ± 2,2 x106/ml (P < 0,05)

Theo Wainer và ctv (2000), khảo sát trên 889 cặp vợ chồng trải qua 2,564 chu kỳ điều trị IUI Với tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường là < 30% Kết quả ghi nhận được 331 thai lâm sàng với tỉ lệ có thai mỗi chu kỳ là 12,91% Trong đó mật độ tinh trùng sau lọc rửa < 5 x106/ml có tỉ lệ thai lâm sàng là 5,43% trên mức này là 18,42% Nguyên cứu kết luận độ di động và tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến tỉ lệ có thai Đồng thời, mật độ tinh trùng sau lọc rửa cũng có ý nghĩa quyết định đến hiệu quả thành công của IUI

Englert và ctv (1992) đã tiến hành nghiên cứu so sánh hai phương pháp chuẩn bị tinh trùng swim up và thang nồng độ không liên tục của mẫu tươi trong điều trị IVF Sáu mươi thử nghiệm trong IVF, 38 mẫu với tinh dịch bình thường và 22 mẫu với tinh dịch bất thường, bao gồm 734 tế bào trứng được sử dụng trong nghiên cứu Mỗi mẫu tinh dịch đã được chuẩn bị bằng cả kỹ thuật swim up và thang nồng độ (50%, 70%, 90%) Tế bào trứng cho mỗi thử nghiệm đã được phân phát một cách ngẫu nhiên giữa hai phương pháp chuẩn bị tinh trùng và ủ với cùng số tinh trùng di động Kết quả cho thấy mật độ tinh trùng của phương pháp thang nồng độ không liên tục cao hơn đáng kể

so với phương pháp swim up: 6,6 ± 1,5 x106/ml so với 1,9 ± 0,2 x106/ml (P < 0,01) Nhưng độ di động của tinh trùng thì giảm rất nhiều: 69 ± 2% so với 94 ± 1% (P < 0,001) và số lượng tinh trùng có hình dạng bình thường cũng thấp hơn: 55 ± 2% so với

64 ± 2% (P < 0,01)

Ricci và ctv (2009) đã nghiên cứu mẫu tinh dịch thu được từ 62 người đàn ông tuổi trung bình 36,2 ± 6,3 Tất cả các đối tượng là da trắng và không thể thụ thai sau khi 24 tháng giao hợp mà không dùng các biện pháp tránh thai Phân tích được thực hiện theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) Mỗi mẫu được tiến hành lọc rửa bằng hai phương pháp thang nồng độ không liên tục và swim up Mật độ tinh trùng của hai phương pháp lần lượt là 19,4 ± 2,6 và 6,6 ± 1,3 x106/ml (P < 0,0001) Phần trăm tinh trùng di động tiến tới lần lượt là 45,6 ± 2,5% và 63,1 ± 2,8% (P < 0,0001)