Mục tiêu học tập
Phân loại tiêu chảy
Một số thông tin quan trọng cần cung cấp cho người nhà:
Paracethamol có tác dụng giảm sốt và phòng co giật do sốt cao cho trẻ em. Cho đến nay dùng paracethamol đúng liều vẫn được coi là một loại thuốc hạ sốt an toàn, không có tác dụng phụ đối với trẻ em. Tuy nhiên không nên dùng qúa 6 lần trong ngày vì có nguy cơ ngộ độc cho gan.
1. BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC DO VI KHUẨN
2. BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC DO VI RÚT
3. BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC DO NẤM VÀ KÝ SINH TRÙNG
1.4 HÀNH VI BẢO VỆ LÀM GIẢM NGUY CƠ LÂY TRUYỀN BỆNH
1.5 CÁC NHÓM NGƯỜI DỄ BỊ MẮC BỆNH
2.1. Chẩn đoán và điều trị sớm
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN STI
Chẩn đoán STI có thể được thực hiện bằng 3 cách sau:
1. Phát hiện các yếu tố nguy cơ
Tuổi của thai phụ:
Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao.
Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng, tử vong chu sinh cao.
Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ.
Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non.
Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (sản giật).
Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới sản giật, tiền sản giật.
Tiểu đường: gây thai to và dễ tử vong.
Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.
Bệnh nội tiết: Basedow, tiểu đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi.
Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.
Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…
Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.
Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…
Bệnh LTQĐTD: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.
Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.
Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, trichomonas âm đạo.
Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần...
Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus.
Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai…
Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…
Sẩy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.
Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như tăng huyết áp, bệnh thận…..
Tiền sử đẻ non, con dưới 2500 g gây nguy cơ cho sơ sinh.
Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sẩy thai, đẻ non…
Bất đồng nhóm máu ABO gây nguy cơ cho thai.
Tiền sử sản giật dễ bị sản giật ở những lần có thai sau.
Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.
Tiền sử bị đình chỉ thai nghén thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Chẳng hạn như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị như vậy.
Tiền sử phẫu thuật lấy thai dễ có nguy cơ phẫu thuật lại hoặc tiền sử đẻ forceps, giác kéo… dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.
Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.
2. Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao.
Chiều cao sản phụ dưới 145 cm thì đẻ khó.
Khám cân nặng: tăng 20 % trọng lượng khi có thai là bình thường.
Huyết áp.
Da, niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt, khám ngoại khoa (vẹo, gù).
Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.
Những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ về tim, mạch, huyết áp..
Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai.
Không có thai nghén bất thường: chửa trứng, thai ngoài tử cung...
Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.
Nếu có rau tiền đạo: không ra máu hoặc ra máu ít.
Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.
Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con.
Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng.
Chuyển dạ dù đủ tháng, non hay già tháng biến chứng đều có thể xảy ra khi:
Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ: tăng huyết áp, hôn mê gan, lao phổi
Đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối…
Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…
Rối loạn cơn co tử cung: cường tính, không đều...
Bất thường về dây rốn: ngắn, quấn cổ, sa dây rốn...
Suy thai.
Cổ tử cung không tiến triển.
Mẹ rặn yếu, chuyển dạ kéo dài.
Chỉ định sản khoa không đúng về forceps, về sử dụng oxytocin.
Cho sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500 g.
3. Các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng.
3.1. Xét nghiệm thường qui: nhóm máu, công thức máu, nước tiểu…
3.2. Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ có quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ:
Siêu âm: thai sống, chết, dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối…
Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn thể nhiễm sắc khác.
Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe tim thai, monitor sản khoa).
Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.
Đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách đẻ cho phù hợp.
Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)
Chẩn đoán X quang: ít dùng.
4. Đánh giá thai trong chuyển dạ.
Tần số tim thai.
Nhịp tim thai.
Tim thai và cơn co tử cung (DIP I, DIP II, DIP biến đổi...).
Phân su, ối.
Đánh giá nguy cơ cho mẹ trong chuyển dạ: có trước như tiền sản giật, hen phế quản, tăng huyết áp, bệnh tim... trong chuyển dạ sẽ nặng lên như sản giật, suy tim, phù phổi cấp…
5. Chăm sóc thai nghén có nguy cơ.
Không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén.
Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi cần thiết.
Tích cực điều trị thai suy và sơ sinh ngạt.
Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.
Loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.
Thực hiện chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu mẹ là chính, cố gắng bảo tồn thai.
Điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ: tim, phổi…
Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung...
Cai nghiện thuốc lá, ma túy...
Nghỉ ngơi tại giường.
Thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành.
Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.
1. Nhận biết được các dấu hiệu bất thường liên quan đến thai nghén.
2. Tư vấn cho phụ nữ có thai khi có các dấu hiệu bất thường liên quan đến thai nghén đến cơ sở y tế thăm khám.
3. Xử trí ban đầu cho từng trường hợp bất thường trong nửa đầu thai kỳ.
1. Bệnh cảnh thường gặp.
Dọa sẩy thai, sẩy thai.
Thai ngoài tử cung.
Chửa trứng.
2. Xử trí chung.
Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở. Nghe tim phổi.
Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải xử trí ngay.
Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.
3. Xử trí cụ thể.
Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối).
Có chậm kinh và tình trạng nghén.
Ra máu âm đạo đỏ tươi.
Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị.
Cổ tử cung còn dài, đóng kín.
Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.
Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính.
Siêu âm thấy hình ảnh túi ối hoặc có thai, âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung.
Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.
Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra.
Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên.
Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày.
Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.
Máu ra ngày càng nhiều, có khi choáng.
Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã giãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.
Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ống ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng.
Nếu có choáng truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.
Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu.
Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần.
Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
Cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn).
Nếu người bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến.
Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài.
Còn đau bụng.
Cổ tử cung mở và tử cung còn to.
Tư vấn, cho kháng sinh và chuyển tuyến trên.
Thường đi sau một phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau.
Tử cung mềm, ấn đau.
Cổ tử cung mở.
Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh.
Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ.
Tư vấn.
Phải cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01 ống (tiêm bắp) hoặc amoxicillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trên ngay.
Có triệu chứng có thai sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết sữa non, không thấy thai máy, tim thai không có.
Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu). Siêu âm túi ối méo mó, không có tim thai.
Tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng.
Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén.
Đau âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có trứng làm tổ, thỉnh thỏang có cơn đau nhói.
Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã càphê) và rả rích ra trong nhiều ngày.
Thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau, cổ tử cung đóng kín. Khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên.
Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu làm siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai trong buồng tử cung mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi tử cung.
Nếu thai ngoài tử cung đã vỡ: người bệnh có cơn đau dữ dội, đột ngột, có choáng do mất máu, bụng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp. Cổ tử cung đóng có ít máu theo tay, các túi cùng đầy, đặc biệt túi cùng sau phồng và ấn ngón tay vào người bệnh rất đau, tử cung di động như bơi trong nước.
Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung phải tư vấn và gửi ngay lên tuyến trên.
Thể ngập máu ổ bụng phải hồi sức chống choáng và chuyển đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất, hoặc mời kíp phẫu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Nếu di chuyển phải có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc hồi sức đem theo.
Mất kinh như những thai nghén khác.
Tình trạng nghén nặng hơn bình thường.
Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn.
Tử cung to nhanh hơn tuổi thai, mềm, không nắn thấy các phần thai nhi, không nghe thấy tim thai.
Có thể có phù, huyết áp cao, protein niệu.
Thử hCG tăng cao.
Tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên ngay cả khi đang chảy máu.
Cần phải nhắc nhở người bệnh đi thăm khám đầy đủ, đúng định kỳ ở tuyến trên và không nên có thai trong vòng 1 năm.
1. Kể được tên các bệnh gây chảy máu trong nửa cuối thai kỳ
2. Phân biệt được các triệu chứng của mỗi loại bệnh.
3. Tư vấn và biết cách xử trí ban đầu và chuyển tuyến trên.
1. Rau tiền đạo.
Là rau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.
Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ tươi, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy máu nguy hiểm đến tính mạng.
Toàn thân: thiếu máu, có thể choáng.
Khám: ngôi cao hoặc ngôi bất thường.
Tim thai: bình thường, có thể suy thai nếu mẹ bị choáng.
Cần phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như polip, viêm cổ tử cung, sùi mào gà ở âm đạo và cổ tử cung, giãn tĩnh mạch âm hộ, ung thư cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát (chỉ định làm ở phòng phẫu thuật).
Không thăm khám âm đạo bằng tay.
Tuyến xã
Khi nghĩ đến rau tiền đạo: tư vấn, chuyển tuyến.
Nếu chuyển dạ: cho thuốc giảm co nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi và tiêm bắp 10 mg morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay.
Máu ra nhiều kèm theo choáng, cần sơ bộ chống choáng bằng truyền dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat) cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc mời tuyến trên xuống hỗ trợ.
Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng.
Tuyến huyện và tuyến tỉnh
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm.
Khi chưa chuyển dạ:
Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiên đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.
Nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hay ngừng chảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn.
Nếu chảy máu nhiều thì phẫu thuật lấy thai ngay bất kể tuổi thai, kết hợp với hồi sức.
Khi đã chuyển dạ:
Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải phẫu thuật lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).
Nếu là rau bám thấp, rau bám mép, ra máu nhiều thì có chỉ định phẫu thuật lấy thai. Nếu chảy máu ít thì bấm ối, xé rộng màng ối và theo dõi đẻ đường âm đạo.
Trong khi phẫu thuật lấy thai:
Nếu rau bám mặt trước: rạch da đường giữa dưới rốn, sờ đoạn dưới tử cung xác định vùng không có rau bám để rạch lấy thai.
Nếu không tìm được vùng không có rau bám: rạch ngang đoạn dưới qua bánh rau để lấy thai.
Nếu rau bám mặt sau: rạch da đường ngang, rạch đoạn dưới tử cung lấy thai.
Nếu sau khi lấy rau có chảy máu ở vị trí rau bám:
Khâu các mũi chữ X cầm máu.
Pha loãng 5 đv oxytocin x 04 ống trong 1 lít dịch (nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer lactat) truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút.
Nếu vẫn chảy máu:
Đủ con: cắt tử cung hết phần bị chảy máu
Trường hợp cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, thắt động mạch dây chằng tử cung buồng trứng. Nếu vẫn chảy máu: cắt tử cung hết phần bị chảy máu.
Kết hợp với hồi sức chống choáng.
2. Rau bong non.
Là rau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.
Thể nhẹ:
Toàn trạng bình thường, chảy máu ít.
Không có suy thai.
Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm
Thể trung bình:
Có hội chứng tiền sản giật.
Tử cung co cứng nhiều.
Tim thai nhanh hay chậm.
Ra máu âm đạo lượng vừa, loãng.
Có thể có choáng nhẹ.
Thể nặng:
Sản phụ đau dữ dội, tim thai không nghe thấy.
Có hội chứng tiền sản giật nặng.
Tình trạng choáng nặng.
Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông.
Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.
Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Tuyến xã.
Tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức, có nhân viên y tế cùng đi.
Nếu có choáng phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến.
Tuyến huyện và tuyến tỉnh.
Hồi sức chống choáng (nên truyền máu tươi) và phẫu thuật lấy thai.
Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn) phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt.
Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thể tích máu lưu thông bằng truyền dịch.
3. Dọa vỡ tử cung.
Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau.
Vòng Bandl lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm.
Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.
Thăm âm đạo: ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt.
Tuyến xã.
Thông tiểu.
Truyền dịch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat.
Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi, morphin 10 mg x 1 ống (tiêm bắp) để giảm đau.
Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm.
Tuyến huyện và tuyến tỉnh.
Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi, hoặc morphin 10 mg x 1 ống (tiêm bắp) để giảm đau.
Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì làm forceps.
Nếu chưa đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.
4. Vỡ tử cung.
Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột thì hết đau và có thể choáng.
Cơn co tử cung không còn.
Tim thai mất.
Bụng méo mó và không còn dấu hiệu dọa vỡ.
Bụng chướng, nắn đau.
Sờ thấy phần thai ngay dưới da bụng.
Có thể ra máu âm đạo.
Thăm âm đạo không xác định ngôi thai.
Thường có dấu hiệu choáng.
Tuyến xã.
Hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có nhân viên y tế đi kèm.
Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ.
Tuyến huyện và tuyến tỉnh.
Hồi sức chống choáng và phẫu thuật cấp cứu, xử trí vết rách tử cung (bảo tồn hoặc cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần).
Tìm hiểu nguyên nhân.
Đánh giá các biến chứng của THA (tổn thương cơ quan đích như tim, não, thận, mắt...).
Đánh giá các yếu tố nguy cơ và phối hợp của các bệnh khác như rối loạn chuyển hóa Lipid, đái đường, tăng acid uric để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
Đo HA
Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng.
Soi đáy mắt.
Nghe tim, bắt mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
Khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng...
Đưa HA về trị số bình thường < 140/90 mmHg.
Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng.
Cần điều trị tích cực những bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
7.2. Nguyên tắc điều trị
THA nếu không giải quyết được nguyên nhân thì cần phải điều trị lâu dài nếu không dám gọi là suốt đời.
Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não).
Phải giáo dục BN tuân thủ và hợp tác điều trị như tự giác dùng thuốc, tự theo dõi đo huyết áp để thầy thuốc dựa vào đó để đánh giá việc điều trị. Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do THA.
Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hưởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp.
7.3. Chế độ điều trị không dùng thuốc: Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.
Chế độ giảm cân cần đặc biệt được nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo
Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
Nếu thể trạng chung cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều hoặc tham gia các lớp dưỡng sinh.
Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần.
Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải cho
Giảm muối: chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lượng muối < 6 NaCl/ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày.
Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn chế các thức ăn giàu Cholesterol.
7.3.5. Bỏ thuốc lá, thuốc lào: Cần bỏ hút thuốc lá thuốc lào trong mọi trường hợp thì điều trị mới có kết quả.
Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA.
Cơ chế tác dụng: Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA. Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi.
Là một trong các thứ thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA, thuốc làm giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT.
Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim, đồng thời thuốc làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch.
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ và tương đối ít tác dụng phụ. Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại.
Cơ chế tác dụng: Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng canxi chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gây những tác dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, không gây những rối loạn về lipid máu hay đường máu khi dùng kéo dài. Thuốc đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có kèm theo suy tim.
Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế men chuyển, là loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosterone gây hạ HA. Nó còn ức chế con đường thoái giáng của bradykinin, làm chất này ứ đọng lại và cũng gây ra giãn mạch, hạ huyết áp.
Cơ chế: ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II (là một chất gây co mạch mạnh), từ đó làm giãn mạch, hạ huyết áp.
Hiện nay các thuốc này không còn đợc coi là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA, nhng vẫn còn có ích trong một số trường hợp nhất định.
Ở trẻ em dưới 15 tuổi: Tỷ lệ hen ở con trai là 1 – 2%, ở con gái là 0,5 – 1%.
Người lớn: tuổi bắt đầu mắc hen: ở nam giới 90% mắc trước 35 tuổi và 80% trước 15 tuổi. Trong khi ở nữ 75% là trước 35 tuổi và chỉ có 40% trước 15 tuổi. Số nam giới mắc hen sau 35 tuổi chiếm 10% tổng số bệnh nhân và ở nữ là 25%.
Vì số bệnh nhân thực tế có tăng lên.
Vì nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn.
Do bản thân việc điều trị hen, các thuốc chữa ngày nay tuy có tốt hơn nhưng cũng có nhiều phản ứng phụ hơn.
Do yếu tố sai lầm trong chẩn đoán trước đó.
Theo Woolcock (1989), một chuyên gia hen học người Australia trong căn nguyên mắc hen, khí hậu có ảnh hưởng rất rõ rệt, cũng theo tác giả để nhận định chính xác hơn về dịch tễ học bệnh hen hiện nay có 3 vấn đề cần nên tìm hiểu: số bệnh nhân mới mắc bệnh hàng năm, tính chất nguy kịch của bệnh và các yếu tố nguy cơ.
Theo Phạm Khuê (1980): với hơn 14.000 người trên 14 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hen là 1,7%, ở 10.000 người cao tuổi, tỷ lệ là 2,3%.
Theo Lê Văn Thi (1986): tỷ lệ hen đã gặp là 5,1% ở thành phố, 3,3% ở nông thôn đồng bằng và 1,7% ở nông thôn miền núi.
Hen ngoại sinh (hen dị ứng) khởi phát từ khi còn trẻ (hen sớm), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên.
Hen nội sinh (hen nhiễm trùng) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen (trừ nhiễm trùng và Aspyrin), IgE máu bình thường.
Dị nguyên dạng bụi: Có rất nhiều dị chất được nêu là căn nguyên gây hen, phổ biến nhất là: bụi nhà (44%), phấn hoa, bào tử nấm, lông súc vật nuôi trong nhà như chó, mèo, thỏ, chuột lang, chuột bạch, …Bụi ô nhiễm môi trường, tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ, thay đổi thời tiết (như giảm nhiệt độ, độ ẩm và sương mù, đặc biệt khi trời lạnh và khô) hút thuốc thụ động.
Một số thức ăn có nguy cơ dị ứng cao: tôm, cua, cá, nhộng tằm, mực, hải sản, sữa...
Thuốc chữa bệnh: Aspirine và các loại kháng viêm Non – Steroides cũng kích thích gây hen và nhiều thuốc khác...
Nghề nghiệp: thợ hầm mỏ than, amian, công nhân dệt may, chăn nuôi gia súc...
Kinh nguyệt và sinh nở: Theo Rees (1967) có phụ nữ mắc hen ở tuổi dậy thì, sau này hàng tháng lại thấy cơn hen 7 – 10 ngày trước khi hành kinh và khi có thai thì bệnh đỡ hẳn; tuy nhiên ở bệnh nhân hen không có căn nguyên dị ứng thì không thấy rõ ảnh hưởng của sinh đẻ.
Nguyên nhân thần kinh: Do mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật (thần kinh tự động). Hệ thần kinh tự động ở đường thở, có 3 thành phần là:
Tâm lý không ổn định: vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen.
Ngoại lai: thấy rõ do 1 kháng nguyên bên ngoài gây nên.
Nội tại: khi không chứng minh được rõ do kháng nguyên bên ngoài gây nên, và trong hen “nội tại” nồng độ IgE bình thường hoặc thấp, bệnh xuất hiện ở người lớn, thường ở tuổi trung niên, bệnh mang tính chất mạn tính với những cơn liên tục, ít có tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình.
Co thắt phế quản.
Phù nề niêm mạc.
Lấp tắc do chất tiết.
Cơn khó thở: Ban đầu có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực, sau đó xuất hiện cơn khó thở chậm, có tiếng rít, cò cử, chủ yếu khó thở thì thở ra, cơn nặng phải ngồi chống tay, há miệng thở, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục, có thể ngắn hoặc kéo dài, nhẹ thì tự hết, nặng thì từ ngày này qua ngày khác nếu không điều trị. Gần hết cơn ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh có bọt như bột sắn chín. Nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ dần và hết cơn. Ngoài cơn BN vẫn làm việc bình thường.
Khám phổi trong cơn: co kéo cơ hô hấp, gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ở khắp 2 phổi.
Các triệu chứng khác: huyết áp tăng, mạch nhanh trong cơn. Hết cơn mạch, huyết áp lại bình thường.
Cơn hen kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ (1-3 giờ)
Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4 - 5 giờ đến một vài ngày.
Cơn ác tính: cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp, suy tim phải, nếu điều trị không tích cực như đặt nội khí quản, thở máy thì nguy cơ tử vong cao.
Công thức máu: bạch cầu ưa a xít tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng và tăng cả bạch cầu trung tính.
X quang: hình ảnh giãn phổi cấp. Trong cơn hen phổi tăng sáng, các khoang liên sườn giãn và nằm ngang, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim.
Xét nghiệm đờm có: nhiều bạch cầu ưa a xít, tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Leyden.
Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp. Nếu hen điển hình thì chẩn đoán hen dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở. Có thể thấy thay đổi các chỉ số sau:
Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.
Khó thở nặng, nhịp thở nhanh 35 – 40 lần/phút nhưng có khi rất chậm. Mặt môi tím tái, vã mồ hôi.
Huyết áp có thể tăng, nhịp tim tăng nhanh, đôi khi có trụy mạch.
Không ho, không khạc đàm ra được. Rì rào phế nang gần như mất hẳn. - Xét nghiệm các khí trong máu: có suy hô hấp cấp. Độ bão hòa oxy ở máu động mạch (SaO2) giảm, áp lực CO2 trong máu động mạch tăng, có thể có toan hô hấp. Điều trị đúng cách người bệnh có thể qua khỏi. Có một số trường hợp tử vong do nghẹt thở, do trụy mạch hay do xuất huyết tiêu hóa.
Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn; Synthophyllin ống 0,24g pha Glucose 5% 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm, cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.
Thuốc kích thích β2 Adrenergic: Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, Bricanyl...dùng dạng viên uống, khí dung hoặc tiêm như Salbutamol 4mg 1-3 viên / lần uống khi nên cơn.
Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide (Atrovent) xịt, hoặc dùng dạng
Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast, Salmeterol (tác dụng kéo dài 8-12giờ).
9.2. Chống viêm:
Zaditen: 1 mg 2v / ngày, hoặc các thuốc kháng Histamin tổng hợp.
Sodium Cromoglycat (Intal): dạng khí dung xịt 4 lần / ngày. Thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen.
Giải mẫn cảm: nếu tìm được nguyên nhân gây hen
Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn...
Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc
Biện pháp bổ sung: vận động liệu pháp, tâm lý trợ giúp, chống nhiễm khuẩn, liệu pháp khí hậu và nước suối khoáng.
Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Mỹ vào khoảng 1% các trường hợp phấu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại bệnh viện Việt Đức.
Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hat gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam / nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1. Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với những bệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hay muộn.
Cho tới nay, việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm sàng đều chỉ có tác dụng tham khảo.
Điều trị viêm ruột thừa chỉ có một phương pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.
Việc phòng các biến chứng của bệnh viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào việc tuyên truyền, giáo dục trong cộng đồng cách phát hiện sớm bệnh viêm ruột thừa trước các trường hợp đau bụng ở vùng hố chậu phải.
Ruột thừa ở đáy manh tràng ở chỗ chụm lại của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3 cm. Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị thoái hóa dần tạo thành. Trong quá trình phát triển của trẻ em, phần trước và phần bên phải manh tràng phát triển nhanh hơn, làm gốc ruột thừa xoay dần ra sau và vào trong tới vị trí hay gặp ở người lớn.
Ruột thừa bình thường ở người lớn dài khoảng 8cm - 10cm. Thành ruột thừa gồm lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối với cơ manh tràng. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác đingj gốc ruột thừa. Lớp dưới niêm mạc gồm các nang bạch huyết, chỉ có rất ít khi với sinh, phát triển mạnh từ 12 - 20 tuổi, từ 30 tuổi trở nên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi. Lòng ruột thừa hẹp được lợp bởi tế bào biểu mô đại tràng.
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa.
Phần gốc ruột thừa luôn nằm hằng định so với manh tràng. Phần đầu ruột thừa thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc. Có khoảng 5% ruột thừa nằm ngoài phúc mạc sau manh tràng.
Nếu quá trình quay của ruột có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nằm ở hố chậu trái.
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng ruột thừa. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân gây tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng (giun đũa chui vào ruột thừa), các dị vật (hạt quả) và các nguyên nhân khác.
Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những nốt loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huyết.
Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành ruột thừa. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giải mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ.
Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn do vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát.
Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa.
Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể.
Một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh phản ứng bảo vệ tạo ra đám quánh ruột thừa.
Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở vùng trên rốn hay quanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải.
Nôn, buồn nôn là dấu hiệu hay gặp nhất ở trẻ em.
Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp.
Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, sốt.
Số 37,5o-38oC. Khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tùy các nguyên nhân khác.
Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.
Phản ứng thành bụng: Khi khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác cử ổ bụng, càng ấn sâu xuống, cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra.
Tìm các điểm đau:
Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là dấu hiệu của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đâu khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải.
Dấu hiệu Rovsing: Bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.
Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ là thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.
Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa, một số bệnh nhân nhất là người già số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.
Xquang: chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.
Siêu âm: có thể thầy ruột thừa to, có dịch quang ruột thừa nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa đưc[j áp dụng rộng rãi.
Soi ổ bụng chẩn đoán những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ để phân biệt với các bệnh phụ khoa.
Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 1 tuổi rất hiếm gặp, việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên thường để muộn khi đã viêm phúc mạc. Khi trẻ quấy khóc kèm theo sốt, chụp bụng không chuẩn bị có một dấu hiệu rất quan trọng là thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải.
Viêm ruột thừa ở trẻ 2 - 5 tuổi: việc khai thác bệnh sử vẫn còn khó khăn, vì vậy các dấu hiệu lâm sàng cần được chú ý thăm khám kỹ. Rất có thể bỏ sót chẩn đoán nếu trông chờ có đủ các dấu hiệu điển hình. Những triệu chứng sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc, quấy khóc, co chân bên phải gấp vào bụng là những dấu hiệu có thể có của viêm ruột thừa. Bụng chướng là dấu hiệu rất hay gặp. Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng rất có giá trị chẩn đoán đối với những thầy thuốc có kinh nghiệm vì nếu thăm trực tràng một cách thô bạo sẽ làm đứa trẻ đau đớn và mất hết mọi giá trị.
Thủng ổ loét dạ dày và tá tràng là một biến chứng cấp cứu của loét dạ dày - tá tràng.
Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, từ 1976 - 1990 tại bệnh viện Việt Đức có 1126 bệnh nhân mổ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng (chiếm 6,57% cấp cứu bụng), 42 bệnh nhân chết (3,73%). Tử vong bệnh nhân đến sớm là 0,69% ở bệnh nhân đến muộn sau 6 giờ là 3,9%.
Chẩn đoán thường dễ vì đại đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.
Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới các thống kê có khác nhau nhưng đại đa số thấy rằng tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới. Một số tài liệu khác ở nước ngoài cũng đều cho biết tỷ lệ nam cao hơn nhiều so với nữ.
Tuổi: thường từ 35 - 65 phổ biến nhất là từ 20 tuổi đến 40 tuổi (tuổi tráng niên) chiếm một nửa tổng số bệnh nhân. Trẻ nhất là 16 tuổi già nhất là 81 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng ít thấy thủng.
Hậu quả thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là viêm phúc mạc gây nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.
Lỗ thủng trong trường hợp bị ung thư dạ dày: bờ lỗ thủng thường nham nhở và mủn, xung quanh lỗ thủng có viêm dạ dày làm tổ chức ở đây dày cộm, phù nề cứng mủn, khâu khó khăn, khi khâu dễ bục, chỉ khâu dễ cắt đứt tổ chức. Trái lại thủng ổ loét thường thì lỗ thủng mềm mại gần như bình thường khâu rất dễ dàng.
Thủng ổ loét miệng nối ít gặp hơn, kho có thì lại là một biến chứng của một quá trình viêm nhiễm kéo dài trước đó.
Đau: đau thường xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng thượng vị. Người ta thường dùng danh từ “Đau như dao đâm” để mô tả tính chất đau. Bệnh nhân bị đau dữ dội nên thường gập mình về phía trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm vẻ mặt hốt hỏng, tái, toát mồ hôi, chi lạnh.
Nôn: bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn. Nôn ra dịch màu đen nếu có hẹp môn vị. Hiếm khi có nôn ra máu, nhưng nếu có thì là trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần xử lý kịp thời. Khoảng 15% bệnh nhân có nôn.
Bí trung đại tiện: ít có giá trị, là dấu hiệu muộn, biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể làm liệt ruột, mất nhu động ruột.
Nhìn: bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, bệnh nhân hoàn toàn thở bằng ngực, có khi bụng hơi trướng. Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi. Hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của hai cơ chéo.
Sờ nắn thành bụng thấy thành bụng co cứng, dấu hiệu co cứng luôn luôn được thấy rõ. Khi sờ nắn có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục khác với phản ứng thành bụng do thăm khám thô bạo, vụng về gây nên co cứng… co cứng trong thủng dạ dày là co cứng thực sự, do nước trong ổ bụng kích thích màng bụng gây ra. Triệu chứng này xuất hiện rất sớm cùng một lúc với đau. Dấu hiệu co cứng thành bụng bao giờ cũng có nhưng mức độ khác nhau và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi và gõ vùng gan thấy mất vùng đục trước gan vì trong trường hợp hơi trong ổ bụng với tư thế đó hơi sẽ lách lên cao vào nằm ở dưới cơ hoành và trước gan. Trong trường hợp dạ dày chứa nhiều dịch và có một lỗ thủng to, dịch chảy xuống thấp, gõ sẽ thấy đục haibên mạng sườn và hố chậu. Có tác giả cho rằng dịch đó là một phần của nước viêm của màng bụng, nhưng người ta đã nhận thấy rõ những bệnh nhân được mổ rất sớm trong giừo đầu mà bụng vẫn có nhiều dịch, triệu chứng gõ đục vùng thấp này có ít giá trị vì trên thực tế gõ đục vùng thấp khó khăn hơn là tìm gõ vang vùng trước gan.
Khám trực tràng âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc. Với tất cả hội chứng cấp cứu bụng đều phải khám trực tràng.
Xquang soi hoặc chụp bụng không chuẩn bị tìm liềm hơi. Trên màn Xquang thấy cơ hoành di động kém. Hình ảnh chủ yếu là xuất hiện những bóng sáng dưới cơ hoành ở tư thế đứng, hình liền hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới. Bên trái thì nằm giữa cơ hoành trái và túi hơi dạ dày. Có khi chỉ có ở bên phải, có khi có cả hai bên, ít khi chỉ thấy đơn thuần ở bên trái. Nếu ở tư thế đứng không thể chụp được, thì chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái đặt bóng chụp ngang sẽ thấy hơi nằm giữa thành bụng và gan hoặc tư thế nằm nghiêng thấy hơi nằm dưới thành ngực - bụng nằm ngiwã thàng ngực. Liềm hơi có khi lớn vài ba cm hay hơn nhưng cũng có khi rất bé, mỏng chỉ vài mm trên màn ảnh soi khó nhận biết được khi đó nên chụp bụng mới thấy được. Triệu chứng này, theo số thống kê thấy tỷ lệ khoảng 80%.
Xét nghiệm có giá trị hồi sức và điều trị chủ yếu là xét nghiệm máu và điện giải.
Viêm phúc mạc ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ hố chậu phải tăng dần, nếu bệnh nhân đến muộn vẫn thấy hố chậu phải đau nhiều hơn, bụng co cứng toàn bộ.
Viêm phúc mạc mật: Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục ở nửa bụng phải. Tiền sử có đau, sốt, vàng da, thử máu bilirubin máu cao. Khi có sỏi đường mật, bệnh nhân đau dữ dội lăn lộn nhưng bụng mềm chỉ có phản ứng ở dưới sườn phải, có khi sờ thấy túi mật to.
Viêm tụy cấp: Bệnh nhân đau bụng dữ dội, kêu la vật vã, lăn lộn, chổng mông, gập người chứ không mằm im như thủng dạ dày. Đặc biệt tình trạng toàn thân rất nặng có dấu hiệu sốc rõ rệt, khám bụng có thể có co cứng nhưng không rõ rệt như thủng dạ dày - tá tràng. Đặc biệt điểm sườn - thắt lưng bên trái rất đau, xét nghiệm amylaza máu cao.
Thủng nơi khác của ống tiêu hóa như thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, các bệnh nhân này không có tiền sử dạ dày - tá tràng,
Tắc ruột: dễ nhầm với thủng dạ dày - tá tràng đến muộn vì có hiện tượng viêm phúc mạc gây liệt ruột.
Một số bệnh khác: sỏi niệu quản, cơn đau dạ dày cấp, viêm đại tràng co thắt, viêm phổi thùy đáy.
Bệnh nhân đến sớm;
Thủng xa bữa ăn, lượng dịch trong ổ bụng ít.
Phải theo dõi kỹ và chuyển đén cơ sở ngoại khoa khi có điều kiện.
Cho thuốc giảm đau (Morphin, Doclargan…), kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải.
Đặt sonde dạ dày hút liên tục hoặc cách quãng 10-15 phút một lần.
Khâu lỗ thủng đơn thuần: Khi lỗ thủng nhỏ có thể khâu theo hình chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày - tá tràng bằng các mũi chỉ không tiêu, mũi rời, sau đấy có thể phủ mạc nối lớn lên.
Khâu lỗ thủng và cắt dây X, nối vị - tràng khi ổ bụng còn tương đối sạch.
Cắt dạ dày khi ổ loét xơ chai, khâu khó khăn dễ bục, hoặc ổ loét thủng lần hai, ở bệnh nhân chảy máu nhiều lần hoặc hẹp môn vị. Cắt đoạn dạ dày khi tình trạng toàn thân bệnh nhân tốt, trang thiết bị phẫu thuật tốt và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm với phương pháp này.
Phương pháp Newmann: áp dụng với lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh lỗ thủng xơ cứng, mủn nát, khâu dễ bục, tình trạng bệnh nhân yếu không cho phép cắt dạ dày. Lúc này chỉ đặt qua lỗ thủng ống cao su to sau đó cuốn mạc nối lớn xung quanh ống cao su và đính vào dạ dày và thành bụng. Phương pháp này là vạn bất đắc dĩ.
Tắc ruột do lồng ruột cấp tính thường gặp ở trẻ còn bú vào mùa đông xuân.
Tắc ruột do bã thức ăn thường gặp ở người già rụng răng, viêm tụy mãn, có tiền sử cắt dạ dày hoặc cắt thần kinh X do loét.
Tắc ruột do giun thường hay gặp ở trẻ em vùng trồng rau có thói quen sử dụng phân người chưa được xử lý.
Tắc ruột do u đại tràng thường gặp ở tuổi 50 trở lên…
Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và cả người lớn ở những vùng nông thôn trồng rau, ăn uống mất vệ sinh.
Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim…) gặp ở nhứng người già, rụng răng, suy tụy hoặc đã bị cắt dạ dày.
Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Việt Nam.
Các khối ung thư của ruột non và của đại tràng, trong đó ung thư đạitràng trái hay gặp nhất.
Các khối u lành của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.
Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.
Lồng ruột: là do đoạn ruột phía trên chui vào đoạn ruột phía dưới, có nhiều kiểu lồng khác nhau như lồng hồi - hồi tràng, lồng hồi - đại tràng, lồng đại - đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ở thành ruột như khối u, túi thừa…
Dây chằng và dính các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong đó, trên 80% có nguồn gốc sau phẫu thuật ổ bụng, số còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ dính gập hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, bị nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử như trong thoát vị nghẹt.
Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng (thoát ị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội (thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz…) có thể gây nghẹt khi ruột chui váo các khe, lỗ này.
Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt. Xoắn ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Ở ruột non, xoắn ruột thường là do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn ruột thường tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính bẩm sinh, ít gặp.
Sỏi: số lượng từ 1 đến nhiều, mầu vàng, đen. Hình dạng bầu dục hay đóng hình OMC. Mật độ mềm dễ mủn. Nhiều trường hợp có cả giun sống hoặc chết trong đường mật. Có và hiếm cả sán lá gan phối hợp.
Ảnh hưởng của sỏi với gan: gan to ứ mật giai đoạn đầu, có thể có các ổ áp xe trong trường hợp viêm, áp xe đường mật, có thể gan xơ ứ mật ở giai đoạn cuối.
Đường mật: dãn, thành viêm dầy. có thể viêm loét thủng đặc biệt là túi mật. Nước mật bẩn có bùn mật, nuôi cấy nước mật thường có các vi khuẩn đường ruột gây bệnh đặc biệt là E.Coli.
Nguyên nhân hình thành sỏi được nhiều tác giả chấp nhận đó là ứ trệ và nhiễm khuẩn đường mật, đặc biệt là vai trò của giun đũa. Phần lớn các bệnh nhân sỏi OMC đều có tiền sử những lần đau bụng kiểu giun chui ống mật. Nghiên cứu cấu trưc sỏi người ta thấy lõi của sỏi có xác và trứng giun đũa.
Vi khuẩn E.Coli trong đường mật tiết ra men Beta – Glucoronidase phân hủy glucoronide một dạng của bilirubine kết hợp để tạo thành muối calci bilirubinate. Vi khuẩn này cũng giải phóng ra phospholipase men này biến Lecithine trong mật thành Íolecithine và một số chất nữa tạo điều kiện thuận lợi cho chúng kết hợp với calci để tạo thành các muối mật, thành phần của sỏi mật.
Thành phần của sỏi mật ở nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muối mật (Calcium Bilirubinate). Trong khi đó ở các nước phương Tây và Bắc Mỹ lại thấy các thành phần sỏi của các nước họ là cholesterole. Cơ chế hình thành sỏi mật ở các nước đó là do rối loạn chuyển hóa cholesterole và tại túi mật sau đó sỏi di chuyển xuống OMC.
Sỏi OMC ở ta có thể hình thành tại chỗ hay trên gan rơi xuống. Ít sỏi OMC đơn thuần. Theo thống kê của các bệnh viện cả nước trong những năm gần đây sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan khoảng 60-80%, các trường hợp.
Đau bụng vùng gan kiểu giun chui ống mật thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Thường đau xuất hiện vùng gan hạ sườn phải xuyên ra sau lưng hay lên vai phải cũng có khi đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng. Trong lúc đau nếu ăn hay uống đau sẽ tăng nên do đường mật bị kích thích.
Sốt xuất hiện sau các cơn đau 6 - 12 giờ do viêm đường mật với các cơn sốt rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
Vàng da sau đau bụng và sốt 24 - 48 giờ là dấu hiệu quan trọng do ứ trệ và tắc đường mật, có thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật.
Tình trạng nhiễm khuẩn: Số lượng bạch cầu tăng trên 10 - 15.000/ml, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Tắc mật:
Suy thận: uể máu cao, creatinine máu cao.
Rối loạn chức năng gan về đông máu: Tỷ lệ prothombine giảm, kéo dài thời gian đông máu. Ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).
Suy tế bào gan: các men gan cao do các tế bào gan bị hủy hoại.
X quang: Sỏi OMC không cản quang nhưng chụp gan xa có thể cho thấy hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
Siêu âm gan mật: gan to, tình trạng nhu mô gan, đường mật trong và ngoài gan dãn, tình trạng túi mật và các thương tổn khác phối hợp. Sỏi là những đám đậm âm kèm bóng cản ở các vị trí khác nhau trong OMC hay trên gan phối hợp.
Chụp đường mật:
Tắc mật cấp: sỏi kẹt gây áplực đường mật cao - thấm mật phúc mạc.
Viêm phúc mạc mật: tắc mật và viêm đường mật gây hoại tử túi mật hay OMC, nước mật nhiễm khuẩn chảy vào ổ bụng.
Chảy máu đường mật.
Viêm tụy cấp do sỏi OMC.
Viêm đường mật cấp với thể urê máu cao hay suy gan thận hay thể áp xe đường mật.
Xơ gan ứ mật.
Viêm tụy mãn tính.
Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan, đặc biệt chức năng tổng hợp prothrombin (tiêm vitamin K).
Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường mật.
Nâng cao thể trạng người bệnh có thể phải truyền đạm, máu trước mổ và giảm đau.
Mở OMC lấy sỏi và đặt ống dẫn lưu Lehn: là phương pháp điều trị kinh điển vẫn được áp dụng chủ yếu ở nước ta. Người bệnh sẽ phải chịu nhiều lần phẫu thuật nặng nề do còn bỏ sót sỏi hoặc không lấy được ỏe trong gan. Để hạn chế sót sỏi sau mổ phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nên có chụp đường sỏi mật, nội soi đường mật hoặc siêu âm gan mật trong lúc mổ.
Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi: thường sau cắt túi mật qua nội soi người ta nong ống túi mật qua ống túi mật hoặc mở dọc OMC theo ống túi mật rồi đưa vào OMC dụng cụ lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr.
Tản sỏi bằng sóng, phá sỏi cơ học hay thủy lực qua nội soi đường mật.
Phải áp dụng các kỹ thuật thăm dò trước và trong lúc mổ nhằm lấy hết sỏi.
Hạn chế gây tổn thương làm hẹp, ứ trệ đường mật sau mổ.
Bảng 2 : Arterakine hoặc CV artecan