Quy trình giải quyết sự cố y khoa cập nhật theo Thông tư số 432018TTBYT ngày 26122018 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa. Sự cố y khoa là các tình huống không mong muốn xảy ra trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Tổn thương nhẹ (NC1) là tổn thương tự hồi phục hoặc không cần can thiệp điều trị. Tổn thương trung bình (NC2) là tổn thương đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài. Tổn thương nặng (NC3) là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong. Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (nearmiss) là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh.
Trang 1Logo bv
QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT SỰ CỐ Y KHOA
MÃ SỐ: ………
Ban hành lần ……
Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt
Trang 2Logo QUY TRÌNH
GIẢI QUYẾT SỰ CỐ Y KHOA
Mã số:
Ngày ban hành:
Lần ban hành:
1 Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của quy trình này.
2 Nội dung trong quy trình này có hiệu lực bắt buộc thi hành.
3 Các quy trình khi đã được phê duyệt ban hành trên mạng nội bộ và Website Bệnh viện.
4 Phòng QLCL được phát 01 bản có đóng dấu kiểm soát.
NƠI NHẬN
Phòng Quản lý Chất lượng Phòng Tổ chức Cán bộ
Phòng Kế hoạch Tổng hợp Phòng Tài chính Kế toán
Phòng Công tác Xã hội Các khoa cận lâm sàng
THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI
Trang Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi
Trang 3Quy trình giải quyết sự cố y khoa Mã số………
1 MỤC ĐÍCH
Quy định thống nhất trình tự các bước giải quyết khi xảy ra sự cố y khoa tại các khoa, phòng nhằm kịp thời khắc phục, hạn chế thấp nhất và phòng ngừa thiệt hại gây ra
2 PHẠM VI ÁP DỤNG
Quy trình áp dụng tại tất cả các khoa, phòng trong toàn viện
3 TÀI LIỆU LIÊN QUAN
Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện
Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4 THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
4.1 Thuật ngữ
Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp
dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa
Sự cố y khoa là các tình huống không mong muốn xảy ra trong chẩn đoán,
chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh
Tổn thương nhẹ (NC1) là tổn thương tự hồi phục hoặc không cần can thiệp
điều trị
thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài
điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong
Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near-miss) là tình huống đã xảy ra
nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh
4.2 Từ viết tắt
LĐBV Lãnh Đạo Bệnh viện
QLCL Quản lý Chất lượng
Trang 4Quy trình giải quyết sự cố y khoa Mã số………
5 NỘI DUNG QUY TRÌNH
5.1 Các bước tiến hành
Người thực
Biểu mẫu/ tài liệu liên quan
NVYT gây ra
SCYK,
Lãnh Đạo
khoa/phòng,
Phòng QLCL,
LĐBV
BM-10-01-02
BM-10-01-03
NVYT gây ra
SCYK, Người
phát hiện
SCYK
BM-10-01-03
BM-10-01-04
Phòng QLCL,
LĐBV
Phòng QLCL,
Nhóm chuyên
Phòng QLCL,
Nhóm chuyên
Khoa/ phòng
xảy ra SCYK
và các khoa
phòng liên
Có
Không
Không Có
Bước 3 Tiếp nhận, phân loại SCYK
Bước 5 Phản hồi SCYK
SCYK thuộc nhóm NC2
và NC3
chuyên gia phân tích SCYK và hoàn thành trong vòng 60 ngày
Bước 4 Điều tra, phân tích nguyên nhân gốc
Bước 6 Triển khai kế hoạch phòng ngừa SCYK
Nguy cơ tổn thương nặng (NC3)
Bước 2 Lập phiếu báo cáo SCYK
Bước 1 Nhận diện/
Phát hiện SCYK
Khắc phục và báo cáo ngay SCYK cho lãnh đạo khoa/phòng, lãnh đạo khoa/phòng báo cáo cho LĐBV, LĐBV báo cáo ngay cho SYT
Trang 5Quy trình giải quyết sự cố y khoa Mã số………
5.2 Mô tả quy trình
Bước 1 Nhận diện/ phát hiện SCYK
Khi phát hiện SCYK, nhân viên y tế có trách nhiệm nhận diện và phân biệt SCYK theo các trường hợp mô tả, diễn biến tình huống, mức độ tổn thương quy
định tại mẫu BM-10-01-01
Nhân viên y tế phải khắc phục ngay SCYK để bảo đảm an toàn cho người bệnh trước khi báo cáo cho lãnh đạo khoa/phòng và phòng QLCL
Các trường hợp nguy cơ tổn thương nặng (NC3) quy định tại mẫu BM-10-01-02 người trực tiếp gây ra SCYK hoặc người phát hiện SCYK phải báo cáo cho
trưởng khoa và phòng QLCL Trưởng khoa chịu trách nhiệm báo cáo cho Lãnh đạo bệnh viện Lãnh đạo bệnh viện trực tiếp chịu trách nhiệm báo cáo ngay cho Sở Y tế Nội dung báo cáo phải đầy đủ tất cả các thông tin có trên mẫu báo cáo SCYK quy
định tại mẫu BM-10-01-03 và ghi rõ họ tên người báo cáo Riêng đối với SCYK nghiêm trọng “SCYK gây tử vong cho 01 người bệnh và nghi ngờ có nguy cơ tiếp tục gây tử vong cho người bệnh tiếp theo hoặc SCYK gây tử vong cho 02 người bệnh trở lên trong cùng một tình huống, hoàn cảnh hoặc do cùng một nguyên nhân” phải báo cáo trước bằng điện thoại trong thời hạn 01 giờ, kể từ khi phát hiện sự cố
Bước 2 Lập phiếu báo cáo SCYK
Báo cáo tự nguyện (Áp dụng với các trường hợp SCYK từ mục 1 đến 6 theo mẫu BM-10-01-01): Người trực tiếp gây ra SCYK hoặc người phát hiện ra SCYK báo cáo cho phòng QLCL theo mẫu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Nội dung báo
cáo tối thiểu cần có: Địa điểm, thời điểm xảy ra và mô tả, đánh giá sơ bộ về sự cố, tình trạng của người bị ảnh hưởng, biện pháp xử lý ban đầu
Báo cáo bắt buộc (Áp dụng với các trường hợp SCYK từ mục 7 đến 9 theo mẫu BM-10-01-01 và có danh mục SCYK nghiêm trọng bắt buộc phải báo cáo tại mẫu BM-10-01-02 kèm theo): Người trực tiếp gây ra SCYK hoặc người phát hiện
SCYK báo cáo cho lãnh đạo khoa/phòng và phòng QLCL theo mẫu báo cáo SCYK
BM-10-01-03.
Ghi nhận sự cố y khoa: Phòng QLCL giám sát SCYK tại các khoa/ phòng
và ghi nhận các SCYK theo mẫu BM-10-01-03.
Bước 3 Tiếp nhận, phân loại SCYK
Phòng QLCL tiếp nhận các báo cáo SCYK và phân loại SCYK theo 3 tiêu chí:
+ Phân loại sự cố theo mức độ tổn thương đối với người bệnh theo mẫu BM-10-01-01.
+ Phân loại sự cố theo nhóm sự cố tại mục II mẫu BM-10-01-04.
+ Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố tại mục IV mẫu BM-10-01-04
Trang 6Quy trình giải quyết sự cố y khoa Mã số………
Đối với các sự cố được xác định là tổn thương nặng (NC3) cần tiếp tục phân
loại chi tiết theo danh mục SCYK nghiêm trọng tại BM-10-01-02.
Bước 4 Điều tra, phân tích nguyên nhân gốc
Các sự cố được phân loại thuộc nhóm tổn thương nhẹ (NC1): Phòng
QLCL phân tích sơ bộ về mức độ nghiêm trọng và tần suất xảy ra ở tất cả các sự cố
được ghi nhận theo phần A Dành cho nhân viên chuyên trách của mẫu
BM-10-01-04, báo cáo Giám đốc Bệnh viện theo định kỳ 01 tuần 01 lần.
Các sự cố được phân loại thuộc nhóm tổn thương trung bình (NC2) và tổn thương nặng (NC3): Phòng QLCL có trách nhiệm báo cáo ngay với Giám đốc
Bệnh viện Giám đốc bệnh viện thành lập nhóm chuyên gia tiến hành phân tích nguyên nhân gốc và yếu tố ảnh hưởng gây ra SCYK, khuyến cáo biện pháp phòng ngừa trên cơ sở danh sách các sự cố do phòng QLCL đề xuất Làm rõ nhóm nguyên nhân gây ra sự cố là nguyên nhân có tính chất hệ thống hay đơn lẻ theo phần B
Dành cho cấp quản lý tại mẫu BM-10-01-04 Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày
nhận báo cáo, phân tích SCYK từ phòng QLCL, nhóm chuyên gia phân tích SCYK phải đề xuất giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố
Bước 5 Phản hồi SCYK
Phòng QLCL là đầu mối phản hồi lại thông tin cho cá nhân, khoa, phòng báo
cáo SCYK theo mẫu BM-10-01-05.
Bước 6 Triển khai kế hoạch phòng ngừa SCYK
Các khoa/ phòng xảy ra SCYK và các khoa phòng liên quan triển khai các phương án thực hiện việc phòng ngừa SCYK theo đề xuất giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố của nhóm chuyên gia
Bước 7 Giám sát/ đánh giá
Phòng QLCL giám sát, đánh giá việc triển khai các phương án thực hiện phòng ngừa SCYK tại khoa/phòng xảy ra SCYK và khoa phòng liên quan theo đề xuất giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố của nhóm chuyên gia
Bước 8 Lưu hồ sơ
Khoa/phòng xảy ra SCYK cập nhật nội dung vào sổ theo dõi nguy cơ, sự cố y khoa
Lưu hồ sơ tại phòng QLCL
Trang 7Quy trình giải quyết sự cố y khoa Mã số………
6 HỒ SƠ
gian lưu
1 Bảng phân loại SCYK theo mức độ tổn thương BM-10-01-01 Phòng QLCL 3 năm
2 Danh mục SCYK nghiêm trọng BM-10-01-02 Phòng QLCL 3 năm
3 Phiếu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Phòng QLCL 3 năm
4 Mẫu tìm hiểu và phân tích sự cố BM-10-01-04 Phòng QLCL 3 năm
5 Mẫu đề nghị hành động khắc phục, phòng ngừa BM-10-01-05 Phòng QLCL 3 năm
6 Sổ theo dõi nguy cơ, sự cố y khoa Các khoa/phòng 3 năm
7 PHỤ LỤC
1 Bảng phân loại SCYK theo mức độ tổn thương BM-10-01-01
5 Mẫu đề nghị hành động khắc phục, phòng ngừa BM-10-01-05
Trang 8Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-10-01-01
PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
Trang 9Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-02
DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3)
Trang 10Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-02
Trang 11Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-02
Trang 12Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-02
Trang 13Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-02
Trang 14Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-03
Trang 15Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-03
Logo
Hình thức BC SCYK:
- Tự nguyện: □
- Bắt buộc: □
Số báo cáo/Mã số sự cố:
Ngày báo cáo: / / Đơn vị báo cáo: Thông tin người bệnh Đối tượng xảy ra sự cố
Giới tính: Khoa/phòng □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Nơi xảy ra sự cố
Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa HSCC, khuôn
viên bệnh viện)
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi
đậu xe )
Mô tả ngắn gọn về sự cố
Đề xuất giải pháp ban đầu
Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ
liên quan
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ Thông báo cho người bệnh
Phân loại ban đầu về sự cố
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
□ Nặng
□ Trung bình
□ Nhẹ
Trang 16Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-03
Thông tin người báo cáo
□ Điều dưỡng (chức danh): □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm
□ Bác sỹ (chức danh): □ Khác (ghi cụ thể):
Trang 17Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-04
MẪU TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Số báo cáo/Mã số sự cố:
A Dành cho nhân viên chuyên trách
II Đánh giá mức độ tổn thương
Trên người bệnh Trên tổ chức
2 Tổn thương nhẹ (NC1) □ B □ Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh
3 Tổn thương trung bình
□ H
□ I
Trang 18Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-05
SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm
Trang 19Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-05
Trang 20Quy trình giải quyết sự cố y khoa BM-01-01-05