Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một số bệnh viện công lập ở TP HCM

Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ, gói quyền lợi y tế n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA

BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình do chính bản thân học viên nghiên cứu và trình bày Các số liệu thu thập được và kết quả của nghiên cứu và trình bày trong đề tài này là trung thực, đồng thời được sự góp ý và hướng dẫn của Phó giáo sư -Tiến sĩ Trần Tiến Khai để hoàn thành luận văn

Học viên xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài nghiên cứu này

Học viên ký tên

Nguyễn Thị Hồng

MỤC LỤC

TRANG BÌA PHỤ

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

CHƯƠNG 1 1

GIỚI THIỆU 1

1.1Đặt vấn đề 1

1.2Bối cảnh nghiên cứu 3

1.3Mục tiêu nghiên cứu 5

1.4Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu 6

a.Phạm vi nghiên cứu 6

b.Đối tượng và thời gian nghiên cứu 6

1.5Bố cục luận văn 6

CHƯƠNG 2 7

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 7

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT 7

2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT 7

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe 10

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe 11

2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế 12

2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT 13

2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) 13

2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT 14

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) 15

2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15

2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT 18

2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. 19

2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. 19

2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 21

2.3Lược khảo các nghiên cứu thực tế 27

2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. 27

2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước 29

2.4Khung phân tích 31

CHƯƠNG 3 33

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

3.1Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu 33

3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế 33

3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 34

3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032 35

3.2Phương pháp nghiên cứu 37

3.2.1Nghiên cứu định tính 38

3.2.2Nghiên cứu định lượng 39

3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu 47

CHƯƠNG 4 48

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ 48

4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi 48

4.1.2 Kết quả chi phí KCB BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014 50

4.1.3 Ảnh hưởng của các PTTT chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh 52 4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai PTTT chi phí KCB BHYT 54

KẾT LUẬN CHUNG: 59

4.2 Kết quả nghiên cứu định tính 60

4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh 60

4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các cơ sở y tế 63 4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người bệnh trực tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi 65

CHƯƠNG 5 67

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 67

5.1 KẾT LUẬN 67

5.2 Đề xuất giải pháp 68

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội 68

5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh 69

5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng

Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT

Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm

Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 2013-2014

2012-Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh toán

Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.2 So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú Nhuận theo 2 PTTT

Bảng 4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Bảng 4.2.2: Sơ đồ quy trình KCB BHYT tại cơ sở KCB

Các hình

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường cạnh tranh

Hình 2.1.7: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

Hình 2.4: Khung phân tích hiệu quả của các phương thức thanh toán đối với các bên tham gia BHYT

Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước Chính phủ cũng đã có những cam kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên Đây được đánh giá là một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực, đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng

tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ

Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng 12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi Đến tháng

12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng Hàn Quốc đã kiên trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989)

Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc

đã cấp mã vạch thẻ BHYT cho hơn 50 triệu người dân Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã hội ở đất nước

Ở Trung Quốc, để thực hiện BHYT toàn dân, Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu

tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới (2010-2012) nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một

tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu Năm

2010, Trung Quốc đưa 8 loa ̣i bê ̣nh nă ̣ng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư máu trẻ em, bê ̣nh tim bẩm sinh trẻ em, ung thư vú, ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v.v ta ̣i các đơn vi ̣ cấp tỉnh, khu tự tri ̣ và thành phố; 1/3 khu vực thuô ̣c diê ̣n tính toán tổng thể

y tế hơ ̣p tác nông thôn mới sẽ đưa 12 căn bê ̣nh như sứt môi và hở hàm ếch, ung thư phổi, ung thư thư ̣c quản, ung thư da ̣ dày Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số người tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ người, chiếm trên 95% tổng dân số cả nước Trung Quốc Tuy nhiên thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân

cư lớn, mức đóng cao Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân (Tạp chí kinh

tế, 2009)

BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm Mức đóng BHYT Nhật Bản không

cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước

hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ

sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn

Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc BHYT thực sự góp phần đảm bảo

toàn dân)

1.2 Bối cảnh nghiên cứu

Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã hội, các quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của an sinh xã hội ở Việt Nam Bên cạnh đó trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định Điển hình

là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là khía cạnh được đề cập và được quan tâm nhất Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…), khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ, gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt là phương thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT và cách hạch toán của các cơ sở khám chữa bệnh đối với cơ quan bảo hiểm

Theo quy định hiện hành của luật BHYT thì phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo ba cách:

1) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định

2) Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế

3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán (Luật BHYT 2009 và luật BHYT sửa đổi 2014)

Ba phương thức thanh toán này được các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn áp dụng để hạch toán với cơ quan bảo hiểm xã hội Theo Luật sửa đổi bổ sung BHYT

số 46/2014 thì phương thức thanh toán theo định suất được quy định áp dụng đối với các cơ sở đăng ký KCB ban đầu, tuy nhiên trong quá trình tiến hành thực hiện thì ba phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ quản lý và lợi cho ba bên

Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như:

- Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH

là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT Ngược lại thì phương thức thanh toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia BHYT, người bệnh bị thiệt thòi

- Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi

áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh

sử dụng hay thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh gây tổn hại sức khỏe, thời gian, chi phí

- Đối với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đây là phương thức thanh toán chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt, chưa áp dụng đại trà ở Việt Nam do chưa thể xác định được quy trình khám bệnh cụ thể của từng loại bệnh nên chưa thể áp dụng đại trà

Vậy phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay đang thực hiện như thế nào? Đó chính là mối quan tâm mà người dân muốn biết và nhà nước cần đến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT cải thiện việc bội chi quỹ BHYT, và các cơ sở quan tâm để khắc phục tình trạng không kiểm soát được của mình cũng

chính điều đó mà học viên chọn đề tài nghiên cứu cho mình “Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh.”

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể như sau:

a Thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh,

cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh

b Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh

1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu

a Phạm vi nghiên cứu

Do sử dụng dữ liệu thứ cấp được cung cấp bởi cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh nên học viên chọn dữ liệu của 2 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh như bệnh viện Nguyễn Trãi, bệnh viện quận Phú Nhuận Lý do chọn hai bệnh viện trên là theo sự phân cấp của bệnh viện và loại hình bệnh viện, mỗi bệnh viện là đại diện cho một tuyến cơ sở như bệnh viện Nguyễn Trãi đại diện cho tuyến tỉnh/thành phố, bệnh viện quận Phú Nhuận đại diện cho tuyến huyện; và cả hai đại diện cho bệnh viện công lập Như vậy giúp cho việc đánh giá, áp dụng các phương thức thanh toán được tương đối chính xác

Nghiên cứu này sử dụng số liệu trong các báo cáo của Phòng giám định BHYT của văn phòng BHXH TP Hồ Chí Minh từ chương trình phần mềm SMS của cơ quan BHXH TP.Hồ Chí Minh dữ liệu lấy qua các năm từ 2012-2014

b Đối tượng và thời gian nghiên cứu

Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHYT

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT

2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT

Theo ý nghĩa kinh tế học, nói đến tính hiệu quả là nói đến sự sinh lợi trên một đồng vốn đầu tư (tỷ suất lợi nhuận) Theo nghĩa rộng, tính hiệu quả được hiểu là việc

sử dụng tối thiểu các nguồn lực nhưng vẫn đảm bảo đạt được các mục tiêu của công

ty Nói cách khác tính hiệu quả nhằm hướng đến việc cải tiến hoạt động để giảm giá thành hoặc giảm được nguồn lực sử dụng trên một đơn vị kết quả tạo ra (Võ Tất

Hiệu quả được gắn với một mục tiêu cụ thể, hiệu quả trong vấn đề gì Những nhà kinh tế thường phân biệt ba khái niệm khác nhau của tính hiệu quả: Hiệu quả kỹ thuật, hiệu quả chi phí và hiệu quả phân bổ Xét trên khía cạnh phân bổ nguồn lực, tính hiệu quả trong hệ thống y tế được thể hiện thông qua việc phân bổ hợp lý các nguồn lực đầu tư Lấy ví dụ về việc đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện, liệu

người ta nên đầu tư xây dựng các bệnh viện tuyến trung ương hay lấy số tiền đó để củng cố các bệnh viện tuyến dưới

Có 2 dạng quan trọng của tính bất định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: tính bất định trong cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tính bất định trong hiệu quả của phương án chữa trị Dù cho những nghiên cứu y tế có thể chỉ ra tính hiệu quả trung bình của một phương án chữa trị trong những điều kiện nhất định, nhưng nói cho cùng, nó không thể mô tả liệu một phương án chữa trị có thể hiệu quả cho một cá nhân cụ thể trong một điều kiện cụ thể (Arrow, 1963)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ TRONG LĨNH VỰC KINH TẾ SỨC KHỎE

a) Phương pháp Phân tích lợi ích-chi phí (Cost-benefit analysis:CBA)

Vào năm 1950, một tiểu bang thuộc quốc hội Mỹ đã khuyến cáo các nước dùng tỷ số lợi ích và chi phí để so sánh các dự án Việc ra đời Medicare và Medicaid vào năm 1965 đã làm cho các nhà kinh tế tập trung nhiều vào phương pháp CBA, đó

là bối cảnh của sự ra đời phương pháp CBA (Võ Tất Thắng, 04/2016)

CBA đo lường lợi ích và chi phí của các dự án bằng tiền điều này yêu cầu chúng ta phải quy thành tiền giá của những cải thiện về mặt sức khỏe và phúc lợi Những thách thức này dẫn đến sự phát triển những ý tưởng mới và các nhà phân tích sức khỏe dùng một thuật ngữ chung là đánh giá kinh tế (economic evaluation) để đại diện cho toàn bộ các công cụ đánh giá

* Nguyên tắc cơ bản: Trong phạm vi của kinh tế học sức khỏe, tranh cãi nảy sinh ở các chương trình tiêm chủng, giám sát bằng sáng chế phát minh, hoặc cấy ghép tim thường bao gồm nhiều vấn đề và chỉ trích mà tư duy theo lợi ích- chi phí đề cập đến Phương pháp CBA dựa trên tiền đề rằng một dự án hay một chính sách sẽ cải thiện phúc lợi xã hội nếu lợi ích đi cùng với nó lớn hơn chi phí Chúng ta phải tính toán không chỉ những lợi ích và chi phí có liên quan trực tiếp đến dự án mà còn tính

luôn những lợi ích và chi phí gián tiếp thông qua ngoại tác (externalities) hay tác động bên thứ 3 (Võ Tất Thắng, 04/2016)

*Đo lường chi phí: Như trong lý thuyết kinh tế chuẩn, chi phí được đo lường bằng chi phí cơ hội Điểm khác biệt phổ biến giữa việc đánh giá dự án công và tư là

ở chỗ các dự án công thường có chi phí cơ hội mà không có thị trường để giúp xác định giá Điều gây tranh cãi nhất của phương pháp CBA là cách định giá không chính xác đối với những việc rất khó để định giá lợi ích và chi phí

b) Phân tích hiệu quả- chi phí (cost-effectiveness analysis:CEA)

Do có khó khăn trong việc định giá sự sống và sức khỏe bằng tiền, cũng như xác định giá của các lợi ích vô hình, phương pháp phân tích CEA đôi khi cung cấp một cách tiếp cận thực tế hơn để ra quyết định hơn là phương pháp phân tích CBA Trong phân tích CEA, chúng ta giả định rằng mục tiêu là rất đáng mong muốn ngay

cả khi lợi ích chưa được đánh giá bằng tiền, tức là chúng ta không cần quan tâm tới lợi ích là bao nhiêu vì mục tiêu đã được xác định là cần phải thực hiện

Việc so sánh chi phí trên mỗi đơn vị đầu ra trong phương pháp CEA có chính xác hay không phụ thuộc vào tỷ số chi phí gia tăng với mức đầu ra gia tăng Gỉa sử mức chi phí mà xã hội gánh chịu do có dự án là C1-C0 và đầu ra đạt được về mặt sức khỏe là E1-E0 hiệu quả của dự án sẽ được so sánh dựa vào tỷ số

Tỷ số CEA= C1-C0

E1-E0

Trong đó chi phí được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, các đầu ra là các đo lường

về mặt sức khỏe Có thể thấy, để so sánh các dự án với nhau thì các đầu ra phải được

đo lường cùng một đơn vị (Võ Tất Thắng, 04/2016)

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe

Cầu bảo hiểm sức khỏe có nhiều thông tin không hoàn hảo, nhiều sự lựa chọn của các

cá nhân như người tiêu dùng hay nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên quan đến một mức độ bất định đáng kể (Santerre và Neun, 2010) Ví dụ, đối với một người tiêu dùng, nhiều loại bệnh tật xảy đến một cách ngẫu nhiên, và vì thế số lượng chi tiêu y tế là bất định Tương tự từ góc nhìn của nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, số lượng bệnh nhân và các loại hình chữa trị là không thể biết trước khi chúng thực sự xảy ra Do đó với những sự kiện không thể tiên đoán được và đi kèm

là một mức độ rủi ro đáng kể nên hầu hết mọi người nhìn chung không thích rủi ro

và sẵn lòng chi trả mộ số tiền để né tránh (Võ Tất Thắng, 04/2016)

Chi tiêu cho y tế hay những khoản mất mát trong sức khỏe là yếu tố quyết định đến việc mua bảo hiểm y tế, khi việc chi tiêu cho y tế tăng lên để giảm thiểu chi tiêu cho y tế hay để được chi trả một khoản cho sức khỏe thì người tiêu dùng phải tham gia BHYT nhằm né tránh rủi ro trong lĩnh vực sức khỏe

Tổ chức bảo hiểm y tế với hoạt động trên quy mô lớn, cơ quan bảo hiểm trải đều rủi ro cho nhiều người tiêu dùng sao cho, về trung bình, tổng số phí bảo hiểm thu được ít nhất đủ bù đắp cho tổng chi phí phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Bảo hiểm thanh toán bằng cách chỉ trả chi phí y tế tạo ra với rủi ro đạo đức hiệu quả lẫn không hiệu quả Cầu bảo hiểm y tế thực sự phản ánh một hàm cầu phái sinh bởi giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy trì và cải thiện chất lượng, số lượng cuộc sống Vì vậy, bảo hiểm y tế mang lại giá trị cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng nhận thức của họ đối với dịch

vụ y tế

Mức giá dịch vụ y tế cao có thể khuyến khích sự hiệu quả thông qua việc hạn chế tiêu dùng dịch vụ y tế và ngăn cản rủi ro đạo đức (không hiệu quả)

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe

Tính hiệu quả: Một trạng thái của nền kinh tế được cho là có hiệu quả kinh tế khi tại đó các bên không thể có thêm lợi ích ròng (tức lợi ích vẫn còn lớn hơn chi phí) hoặc trạng thái giao dịch mà tại đó, nếu một bên có thêm lợi ích thì bên còn lại sẽ phải mất đi một phần lợi ích tương đương (Võ Tất Thắng, 04/2016)

Phân tích kinh tế thường sử dụng phân tích cung cầu trong thị trường cạnh tranh để xác định trạng thái mà tại đó nguồn lực được phân bổ một cách hiệu quả nhất

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường cạnh tranh

Hình 1 cho thấy phần P1Q1 là phần người tiêu dùng phải trả, phần tam giác màu là mức sẵn lòng trả nhưng thực tế người tiêu dùng không phải trả đây là phần thặng dư của người tiêu dùng

Hình 2 tương tự phần P1Q1 là doanh thu của người sản xuất nhưng tổng chi phí sản xuất chỉ là phần hình thang nằm dưới đường cung, phần tam giác màu là thặng

dư của người sản xuất

Có thể thấy rằng tính hiệu quả chỉ đạt được ở một mức sản lượng tối ưu, không quá nhiều hoặc không quá ít trong thị trường cạnh tranh Tuy nhiên, có nhiều loại hàng hóa không thể xác định sự ưa thích của người tiêu dùng cũng như giá sản xuất

một cách trực tiếp, những loại hàng hóa này không đơn giản chỉ dựa vào tín hiệu thị trường để quyết định

Tối ưu Pareto: Nhà kinh tế học Pareto cho rằng một điểm cân bằng có hiệu quả về mặt kinh tế là điểm mà tại đó một người chỉ có thể cải thiện phúc lợi của mình bằng cách làm người khác thiệt hại hay tổng phúc lợi đã lớn nhất rồi, không thể tăng thêm, không thể đồng thời cải thiện phúc lợi cho tất cả mọi người (Võ Tất Thắng, 04/2016)

Vai trò của tính không chắc chắn: do bản chất không chắc chắn của vấn đề sức khỏe, những người không thích rủi ro sẽ có nhu cầu mua bảo hiểm y tế Theo phân tích kinh tế về hiệu quả, bảo hiểm sẽ tạo nên những vấn đề về hiệu quả trên thị trường chăm sóc sức khỏe

Vai trò của thông tin: Ở thị trường chăm sóc sức khỏe, thông tin không hoàn hảo ở 2 dạng: thứ nhất các y bác sỹ thường có thông tin nhiều hơn người bệnh về sự thích hợp và hiệu quả của các loại kỹ thuật, phương pháp điều trị, thứ hai người bệnh (người mua BHYT) lại biết nhiều hơn người bán bảo hiểm về tình trạng sức khỏe cũng như thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe của chính họ (Võ Tất Thắng, 04/2016)

Vai trò của ngoại tác: Ngoại tác có mặt ở khắp nơi trong thị trường sức khỏe, một ngoại tác quan trọng xảy ra khi những người tham gia thị trường cực kỳ lo ngại

về mức độ chăm sóc y tế của những người khác chứ không chỉ của riêng họ Rất khó

để tính toán về ngoại tác (Võ Tất Thắng, 04/2016)

2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Bảo hiểm là biện pháp chia sẽ rủi ro của một người hay một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp

thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí y tế giữa các cá nhân Các tổ chức bảo hiểm ước lượng các rủi ro của dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi phí y tế có thể phát triển thành một quỹ tài chính dựa vào phí bảo hiểm hoặc biên chế thuế hàng tháng, để đảm bảo rằng tiền luôn có để trả cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm

Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam số 46/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm được thực hiện trong lĩnh vực CSSK nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau bệnh tật BHYT nhà nước mang tính cộng đồng xã hội, không kinh doanh vì mục đích lợi nhuận

2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT

2.1.5.1 Đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT là sức khỏe của con người, bất kỳ ai có sức khỏe

và có nhu cầu bảo vệ sức khỏe cho mình đều có quyền tham gia BHYT Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc một người đại diện cho tập thể, một cơ quan,… đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy (Luật BHYT Việt Nam sửa đổi số 46/2014, 2014)

2.1.5.2 Phạm vi BHYT

Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật đi khám chữa bệnh đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả nhưng không phải trong mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tùy điều kiện từng nước Phạm vị BHYT của Việt Nam áp dụng theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014 hiệu lực từ 01/01/2015

2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những chi phí khác liên quan đến BHYT

Qũy BHYT hình thành chủ yếu từ 2 nguồn chính là do người sử dụng lao động

và người lao động đóng góp, hoặc có sự đóng góp của người tham gia BHYT

Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: hỗ trợ của Ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của luật BHYT hoặc theo quy định của trong các văn bản pháp luật về BHYT

2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT

Mối quan hệ này được thể hiện trong hình 2.1.7 theo đó, người mua BHYT- bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chi trả) mà cơ quan BHYT đóng vai trò người mua thực hiện thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng mà hai bên thỏa thuận Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng

có mối quan hệ chặt chẽ, khăng khít trong quy trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên Người mua BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ BHYT theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB Cơ quan BHYT được giao nhiệm vụ quản lý và cung cấp tài chính để thanh toán chi phí khámchữa bệnh cho đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.Hoạt động theo phương châm “trả đúng- đủ- kịp thời theo quy định” thực hiện thu phí báo hiểm, xây dựng, xác định phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm

Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở KCB, bao gồm phòng mạch của các bác sĩ, phòng khám đa khoa hay chuyên khoa, bệnh viện theo các tuyến khác nhau Cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT cho người bệnh có thẻ BHYT Áp lực lớn đối với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là nỗi

lo vượt trần và khung giá trần thanh toán viện phí chưa hợp lý Cơ quan BHYT có trách nhiệm chi trả cho các cơ sở này một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của các bệnh nhân Việc lựa chọn phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan BH và cơ sở KCB

là một vần đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia BHYT khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng

mức quy định dịch vụ điều tiết chi trả

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015)

Nhìn chung, mối quan hệ giữa ba bên này luôn đồng hành với nhau, cơ quan BHYT cung cấp thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế và người mua BHYT- bệnh nhân thực hiện trách nhiệm và hưởng những quyền lợi về BHYT

2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.8.1 Viện phí

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình chuyển đổi kinh tế Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế (Bộ y tế, 2008)

2.1.8.2 Chi phí KCB bảo hiểm y tế

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng các nguồn lực theo các cách khác nhau để sản xuất ra hàng hóa đó Trong lĩnh vực y tế,

Chính phủ, cơ quan quản lý nhà nước

Người mua dịch vụ chăm sóc sức khỏe –cơ quan BHYT

Người mua BHYT – Bệnh

nhân

Người cung cấp –cơ sở

KCB

chi phí là giá trị nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể (Phạm Văn Lình, 2015)

Để thuận tiện và cũng có thể dùng để so sánh được, các chí phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ mà số tiền đó thể hiện nguồn lực thực được sử dụng

Chi phí KCB bảo hiểm y tế ở Việt Nam là chi phí của người bệnh BHYT được xác định theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến chi phí gián tiếp

từ phía người bệnh, chi phí cơ hội, và một số yếu tố khác liên quan (Bộ y tế, 2008)

a) Chi phí cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế:

Tính chi phí các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế là “cách tiếp cận theo thành phần” trong đó mỗi can thiệp y tế được diễn tả theo các nguồn lực cần thiết để tạo ra mỗi loại dịch vụ Đơn vị sản phẩm sẽ là chi phí cho mỗi loại dịch vụ y tế đã được xác định

Do nguồn lực y tế chưa đủ để đảm bảo chất lượng của dịch vụ y tế, cách thức

sử dụng và phối hợp nguồn lực mới là cơ sở đảm bảo cho chất lượng dịch vụ y tế Điều này có thể được mô tả như một quá trình cung cấp dịch vụ CSSK bao gồm năm bước chính trong tính toán chi phí (Phạm Văn Lình, 2015):

- Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế đang được tính toán

- Ước tính số lượng mỗi nguồn lực đầu vào được sử dụng

- Định rõ giá trị tiền tệ cho mỗi đơn vị đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào

- Phân bổ chi phí cho các hoạt động trong đó chi phí được sử dụng

- Sử dụng đo lường sản phẩm dịch vụ để tính chi phí trung bình

b) Chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế - bệnh nhân:

Chi phí bệnh nhân phải gánh chịu là tiền bệnh nhân và gia đình họ phải trả cho quá trình điều trị bệnh, từ việc đi khám tại bệnh viện, cho đến ăn uống và những thu nhập mất đi do phải nằm viện và chi phí cho những người chăm sóc bệnh nhân Những chi phí này sẽ được phân chia thành chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị; chi phí

trực tiếp và gián tiếp không cho điều trị Trong quá trình từ lúc khám bệnh cho đến khi bệnh nhân khỏi bệnh, các chi phí sẽ gồm có chi phí trước khi vào viện, chi phí trong khi khám bệnh, chi phí sau khi ra viện (Phạm Văn Lình, 2015)

Việc đánh giá hiệu quả thường dựa trên chi phí trung bình của một dịch vụ y

tế như chi phí cho dịch vụ khám bệnh ngoại trú Chi phí đó cao hay thấp, sự so sánh thường dựa trên sự khác biệt về chi phí giữa các cơ sở y tế và dựa vào ngay chính tiêu chuẩn của cơ sở y tế đó

Các kỹ thuật đánh giá kinh tế cung cấp cho chúng ta một khung công việc phù hợp và có thể áp dụng tính toán cho bất kỳ vấn đề gì quan tâm: nguồn gốc, tầm quan trọng của chi phí, hiệu quả và mối quan tâm của cộng đồng Đặc biệt chúng đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập những yếu tố quản lý chú trọng làm thế nào để cung cấp các dịch vụ một cách tốt nhất chứ không phải chỉ xác định các ưu tiên cho đầu

tư

b) Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ đến lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất, sử dụng phương thức thanh toán tốt nhất Việc thực hiện chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp và có tính hiệu quả cao Phương thức thanh toán phù hợp là yếu tố then chốt trong chi trả dịch vụ y tế Có các phương thức thanh toán bao gồm: Theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm chẩn đoán,… Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng dịch vụ

y tế cũng là một yếu tố quan trọng trong xem xét chi trả dịch vụ y tế Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định (Phạm Văn Lình, 2015)

2.1 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán BHYT

2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT

Thanh toán bảo hiểm là hình thức thanh toán quyền lợi bảo hiểm bao gồm các chi phí bảo hiểm đã được thỏa thuận giữa bên mua(tổ chức bảo hiểm) và bên bán(người mua bảo hiểm) thông qua hợp đồng bảo hiểm.Một số khái niệm về thanh toán bảo hiểm y tế được quy định trong các văn bản pháp luật ở Việt Nam bao gồm:

Thanh toán BHYT là hình thức thanh toán chí phí KCB trực tiếp hay gián tiếp củatổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp

lý do nhà nước quy định (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

i) Thanh toán trực tiếp là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

ii) Thanh toán gián tiếp là cơ quan BHYT trả chi phí KCB cho người tham gia thông qua cơ sở KCB.(Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

iii) Thanh toán ngoại trú là phần chi phí điều trị ngoại trú bao gồm: công khám,

kỹ thuật chấn đoán, xét nghiệm, thuốc theo đơn được cơ quan quản lý quỹ BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thông qua cơ sở y tế, hiệu thuốc, trung tâm chấn đoán hình ảnh, xét nghiệm (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014) iv) Thanh toán nội trú là phần chi phí điều trị nội trú bao gồm: chi phí ngày giường, kỹ thuật chẩn đoán, xét nghiệm, thuốc, thủ thuật phẫu thuật, vật tư y tế tiêu hao, điện nước, v.v, được cơ quan quản lý quỹ BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thông qua cơ sở y tế (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau: Thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh

2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế

Có 2 nguyên lý căn bản của các mô hình BHYT trên thế giới là: BHYT dựa trên “tỷ lệ cộng đồng”, BHYT dựa trên “tỷ lệ nguy cơ” Theo nguyên lý thứ nhất, tất

cả mọi người tham gia đều mua BHYT với 1 mức phí như nhau không phụ thuộc vào xác xuất bị bệnh của họ là cao hay thấp Ngược lại ở nguyên lý thứ 2, mức phí bảo hiểm phụ thuộc chặt chẽ vào xác suất bị bệnh Những người có xác suất mắc bệnh cao như người già, trẻ em… khi tham gia BHYT theo nguyên lý dựa trên tỷ lệ nguy

cơ sẽ phải mua mức phí cao hơn những người có xác suất ốm thấp như thanh niên khỏe mạnh… Thông thường, các mô hình BHYT bắt buộc được dựa theo nguyên lý thứ 1 còn BHYT tự nguyện dựa theo nguyên lý thứ 2 (Phạm Văn Lình, 2015)

Ngoài ra, BHYT còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm đảm bảo sự công bằng và hiệu quả giúp phân biệt BHYT với các loại hình bảo hiểm kinh doanh, thương mại khác

a) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

b) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tưởng trong phạm vi quyền lợi

và thời giantham gia BHYT (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014)

c) Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

d) Qũy BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới

Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội, với ý tưởng muốn có một dân tộc hùng mạnh về sức khỏe, minh mẫn về tinh thần thông qua sự đảm bảo

về an sinh xã hội cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh

xã hội đầu tiên trên thế giới vào năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức

i) Mô hình Otto Von Bismarck (1883) có những đặc điểm nổi bật như: Toàn

bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và giá cả chặt chẽ trên cơ sở không vụ lợi (Tuy nhiên, các quỹ bảo hiểm vẫn luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng nhằm mục đích nuôi bộ máy điều hành.); Tiền trả cho bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động trả; Chính phủ chỉ lo chi phí y tế cho người nghèo; Tất cả phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu

có không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu; Người dân được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước Đức Trung bình mỗi người dân Đức phải đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế

ii) Mô hình William Henry Beveridge (1942): mô hình mang tên của một nhà kinh tế xã hội học người Anh, mô hình có đặc điểm sau: Tất cả mọi dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service (NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà nước trong đó có cả bệnh viện tư, tuy nhiên các bệnh viện tư hầu như không tham gia hoặc tham gia rất ít bảo hiểm y tế; Mọi công dân Anh đi khám bệnh không phải chi trả tiền điều trị; Chính phủ Anh dùng hình thức đánh thuế cao thay cho lệ phí BHYT; Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sỹ tổng quát như bác sĩ gia đình Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm, chẩn đoán ban đầu và giới thiếu đến bác sĩ chuyên khoa Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này Đây là một nhược điểm mà một người bệnh muốn có điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian; Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia đình, NHS trao quyền cho NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế của từng trường hợp bệnh cụ thể

iii) Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia của Canada do Tommy Douglas(năm 1944) một nhà chính trị theo trường phái Dân chủ cấp tiến như Obama hiện nay Mô hình có đặc điểm nổi bật sau: Dịch vụ y tế cho tư nhân cung cấp; Bảo hiểm y tế ở mỗi tiểu bang phải do chính quyền điều hành với mục đích phi lợi nhuận; Mọi chương

trình bảo hiểm phải chi trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được chính quyền liên bang liệt kê trong một danh sách cụ thể; Tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau; Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí cho mọi công dân Canada ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada Ngoại trừ một số thăm khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực nha khoa; Bác sĩ nhận lương từ cơ quan BHYT sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp ( Hồ Hải, 2010)

Dù có những ưu điểm tốt cho bệnh nhân nhưng tại Canada ước tính chỉ có 2.2 bác sĩ /1000 dân dẫn đến việc thiếu hụt bác sĩ và bệnh viện nên để được điều trị cho một bệnh lý chuyên khoa người bệnh phải chờ đợi khá lâu Đặc biệt là các phẫu thuật chuyên khoa nằm ngoài hệ thống cấp cứu, ví dụ như để phẫu thuật thay chỏm xương đùi ở một bệnh nhân thoái hóa khớp gối, người bệnh phải chờ đợi đến 10 tháng.v) Mô hình trả tiền túi: đây là mô hình xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết 150 quốc gia trên thế giới đều còn tồn tại mô hình này Người bệnh phải tự trang trải mọi chi phí y tế bằng tiền túi của mình Không có chương trình do bảo hiểm tư nhân nào hay chính phủ điều hành Ngay cả ở Anh, người ta cũng thống kê còn 3% dân số thuộc mô hình này, ở Mỹ khoảng 17%, Việt Nam khoảng 80%, Ấn Độ 83%,

Cambodia còn 91% phải trả bằng tiền túi

2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí

khám chữa bệnh BHYT

Theo thống kê trong giai đoạn 2011-2015, BHXH Việt Nam đã thanh toán BHYT cho 630 triệu lượt khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, bình quân 10,5 triệu lượt/ tháng hay 350.000 lượt KCB/ngày Với số lượng thanh toán KCB BHYT lớn như vậy, việc lựa chọn PTTT phù hợp để cải thiện chất lượng KCB đáp ứng nhu cầu ngày càng caođang ngày càng trở thành một xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ Đây

là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả- quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định tài chính y tế

ngày càng quan tâm hơn về chất lượng khám, chữa bệnh Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho chính sách, cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát để chất lượng khám, chữa bệnh không ngừng được cải thiện

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế của nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng KCB, những tác động tích cực nào cần được phát huy và tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả dịch vụ y tế ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất ; tăng

sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng KCB Xin giới thiệu các PTTT đã và đang áp dụng trong thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện hiện nay

2.2.4.1 Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

a) Khái niệm: Là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật

tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế Đây là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chicho các cơ sở KCB theo giá mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Do đó các cơ sởcần phảixây dựngcho mình các biểu phí hoặc bảng lệ phí cụ thể

và được cấp có thẩm quyền phê duyệt Trong phương thức thanh toán theo giá dịch

vụ (một số tài liệu gọi là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn ở trong luật BHYT gọi là phương thức thanh toán theo giá dịch vụ), cơ

sở KCB được hoàn trả phí cho mỗi dịch vụ đơn lẻ đãcung cấp cho bệnh nhân sử dụng

c) Nguyên tắc chung: Phương thức này có thể dựa vào đầu vào hay đầu ra, dựa trên đầu vào nếu không có thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn

ở trong luật BHYT gọi là phương thức thanh toán theo giá dịch vụ), cơ sở khám chữa bệnh tính toán chi phí tất cả các chi phí phát sinh, thanh toán theo thực tế sử dụng

dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán theo thực tế khối lượng dịch vụ đã sử dụng

Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố định(ví dụ như ở Canada, Nhật và Đức) các dịch vụ được đóng gói ở một mức độ Các cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh Trong phương thức thanh toán này

cơ sở KCB có xu hướng cung ứng dịch vụ nhiều hơn để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ

d) Ưu điểm: phương thức này có ưu điểm là dễ thực hiện với yêu cầu năng lực không đáng kể, phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự được thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT Người bệnh nhận được các dịch vụ y tế, kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do bộ y tế quy định; khuyến khích các cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn, cơ sở y tế cũng thuận tiện cung cấp nhiều loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHYT chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy định mà các cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với các cơ sở KCB Dịch vụ có thể được cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất Mức phí có thể được áp đặt để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí tạo ra dịch vụ đó, như vậy số

dư sẽ không quá cao

e) Nhược điểm: Trên thực tế nhiều dịch vụ riêng lẻ được cung cấp gây khó khăn

và không có được thông tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ cần thiết Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng khó có hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ Phương thức này vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT bởi sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở Và đương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía các cơ sở KCB

và từ người tham gia BHYT dẫn đến bội chi quỹ BHYT và dẫn đến vỡ quỹ là điều

đã xảy ra trước đây

Tóm lại, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản cần thiết của người dân đặc biệt là ở nhóm có thu nhập thấp Khi phải chi trả tiền túi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người dân phải đối diện với nguy

cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói Hiện nay, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ vẫn đang là phương thức chủ yếu được sử dụng trong mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế làm cho việc kiểm soát chi phí vô cùng khó khăn đối với cơ quan BHYT Với phương thức này cơ quan BHXH không chủ động được trong việc quản lý và tăng trưởng quỹ BHYT do không kiểm soát được chi phí phải thanh toán cho các cơ sở KCB

2.2.4.2 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất

a) Khái niệm: Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “ Chiến lược về tài chính

y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á(2006-2010)” của WHO thì thanh toán theo định suất là một phương thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ một khoản kinh phí, khoản kinh phí này nhận được phụ thuộc vào số lượng người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ đăng ký tại đó nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ được thực hiện

Theo Luật BHYT thì phương thức thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh nhất định trong một khoản thời gian nhất định (trong thời gian từng năm)

Thông thường cách tính phí trong thanh toán theo định suất được thực hiện dưới hai hình thức, một là tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan bảo hiểm đã thu được hay hai là tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký tại

cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi, mức cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký hay đăng ký theo tập thể

b) Nguyên tắc chung: Một là mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch

vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoản thời gian nhất định gọi là suất phí.Hai là tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định (Luật BHYT sửa đổi số 46/2014, 2014)

Qũy định suất được xác định = suất phí x tổng số thẻ đăng ký x hệ số K

Trong đó, suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, cơ sở KCB

để thỏa thuận và xác định suất phí là dựa trên sự chia sẻ nguy cơ chia sẻ rủi ro tức là không có người sử dụng dịch vụ kỹ thuật thì các bệnh viện sẽ được hưởng lợi, tuy nhiên có những người sử dụng quá nhiều dịch vụ chi phí sẽ vượt quá định suất thì các

cơ sở phải chịu trách nhiệm do không kiểm soát

Hệ số K là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước Các yếu tố liên quan khác có thể tuổi, giới tính, cơ cấu bệnh tật của nhóm đối tượng đăng ký, tần suất sử dụng dịch

vụ …Theo luật BHYT số 46/2014 sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2009 thì hệ số điều chỉnh K năm 2015 là 1.10, từ năm 2016 trở đi hệ số điều chỉnh K sẽ do Tổng cục thống kê công bố hằng năm (Luật BHYT sửa đổi số 46/2014, 2014)

c) Ưu điểm: tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ đó các cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ cho công tác khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT Giúp cho cơ sở KCB sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ giảm nguy cơ bệnh nặng Tăng thu nhập cho bác sĩ thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết Đối với cơ quan BHXH thì phương thức

thanh toán theo định suất giúp giảm nguy cơ thâm hụt quỹ do kinh phí cấp cho các

cơ sở KCB ngay từ ban đầu dễ kiểm soát quỹ, tạo cơ hội phát triển quỹ bằng việc đầu

tư, thu hút người tham gia BHYT làm tăng trưởng quỹ

d) Nhược điểm: Phương thức này có nhược điểm là đến giữa hoặc cuối thời gian khoán định suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phí khám định suất thì sẽ không còn kinh phí để phục vụ công tác KCB cho người bệnh có thẻ BHYT từ đó sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB của các cơ sở KCB như hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện sớm hoặc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên hay sử dụng cách dịch vụ ngoài danh mục BHYT để thu thêm tiền của người bệnh Để thực hiện theo phương thức thanh toán này cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém Phương thức này làm hạn chế sự thực hành của các bác sỹ, giảm thu nhập của bác sỹ nếu định suất được cấp sử dụng không đủ bù đắp vào chi phí vận hành, quản lý của các cơ sở KCB

Trách nhiệm của cơ quan BHXH đối với cộng đồng người tham gia BHYT là chưa cao vì thực hiện khoán định suất là khoán trọn quỹ một trong thời gian dài cho các cơ sở KCB, theo quy định hiện nay là 1 năm

Công tác giám định chi phí KCB của cơ quan BHXH tại các cơ sở KCB cũng gặp khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh vì cơ sở nhận khoán lấy lý do đã nhận khoán theo định suất sẽ ít hợp tác hay phối hợp một cách nghiêm túc trong quá trình giám định

2.2.4.3 Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh

a) Khái niệm: là thanh toán trọn gói chi phí khám, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

b) Ưu điểm: phương thức này có ưu điểm là giảm số ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất được chính sách “ một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ của bệnh viện; thúc đẩy các chuyên khoa hóa, giảm gia tăng

chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú

c) Hạn chế: mặt hạn chế của phương thức này là khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh như không chính xác, dễ nhầm lẫn…; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức độ nặng, nhẹ trong cùng nhóm; các bệnh viện thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm) cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán với chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân Nếu bảng chẩn đoán có nhiều hạng chẩn đoán khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất

Xét về tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác

và công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ lâu đời đang thực hiện Tuy nhiên ở nước ta chưa thực hiện được vì các cơ quan chức năng, chuyên ngành chưa tính được tổng chi phí cho một ca bệnh hết bao nhiêu tiền Để có thể áp dụng được phương thức thanh toán này đòi hỏi phải tính được chi phí cho từng trường hợp bệnh Khi đã có mức phí cho từng trường hợp bệnh, tuyến chuyên môn kỹ thuật nào khám và điều trị được bệnh nào sẽ được BHXH thanh toán theo bệnh đó Khuyến khích các cơ sở y tế tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật để điều trị những ca bệnh khó, đỡ phải chuyển tuyến trên, làm giảm được sự quá tải của tuyến trên, làm hạn chế được việc chuyển tuyến và thanh toán đa tuyến vốn đang là vấn đề nan giải cho người bệnh phải chuyển tuyến, cơ sở KCB có người bệnh cần chuyển tuyến

2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế

2.3.1 Các nghiên cứu thực tế trên thế giới.

Nghiên cứu của Winne Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho thấy phương thức trả trước như thanh toán theo định suất và theo trường hợp bệnh dẫn đến sự giảm chi phí do giảm lạm dụng thuốc biệt dược đắt tiền và dịch vụ kỹ

thuật cao so với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ Cũng với nghiên cứu của Winne Yip và cộng sự về tác động của phương thức thanh toán theo định suất tại Thái Lan năm 2001 cũng cho thấy so với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức thanh toán theo định suất có thể là công cụ để giảm sự gia tăng chi phí

mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB

Một nghiên cứu khác áp dụng phương thức thanh toán theo định suất tại Mỹ cho thấy:

i) Không giao khoán định suất cho cá nhân một bác sĩ mà áp dụng khoán định suất cho cả cơ sở KCB để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm soát tốt chi phí

ii) Không giao khoán chi phí quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo mó đến các quyết định, chỉ định

Theo Alexander Telyukov (2007) rất nhiều các nghiên cứu về PTTT theo định suất trên thế giới đã có kết luận ba nhóm biến chính tác động đến suất phí:

- Các yếu tố dân số- xã hội như tuổi, giới tính, nơi ở, thu nhập…

- Lịch sử về số lần KCB quyết định 60% mức quỹ định suất

- Các bệnh mãn tính gây ra sự khác biệt trong khoảng 15%

Theo Seiter (2010) để kiểm soát chi phí hiệu quả cần có chính sách khống chế chi phí thuốc bởi trong phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có việc cung cấp thuốc sử dụng quá mức đây cũng là một nguyên nhân tác động đến chi phí

Wagner và cộng sự (2011) việc khám chữa bệnh ngoại trú sử dụng các loại thuốc đắt tiền làm cho chi phí đối với các hộ gia đình thu nhập thấp tăng lên

Donaldson và Gerard (2005) tổng hợp từ nhiều nghiên cứu thực nghiệm ở các quốc gia trên thế giới kết luận rằng phương thức thanh toán định suất làm cho tổng chi phí KCB thấp hơn vì bệnh viện hạn chế số lượng dịch vụ cung cấp cho người bệnh, tuy nhiên chi phí cho các dịch vụ không thuộc danh mục thanh toán tăng lên, hiện tượng

này gọi là hiện tượng dịch chuyển chi phí cost-shifting, ngoài ra phương thức thanh toán định suất còn nhiều hạn chế chưa đủ để kết luận phương thức này có làm thay đổi chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước

Từ khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989, thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở thành phương thức thanh toán chính trong mạng lưới KCB

Đầu năm 2014, Đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT theo định suất của Bộ Y tế đã triển khai trên 4 tỉnh Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên - Huế và Khánh Hòa tại các bệnh viện tuyến huyện trở xuống (Ngọc Minh, 2014)

Việc thí điểm được thực hiện theo 2 phương án: KCB ngoại trú và KCB cả nội

và ngoại trú ThS Cao Ngọc Ánh, Trưởng phòng Quản lý phương thức chi trả Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế, nhận định: Qua 6 tháng thực hiện Đề án, tỷ lệ giữa quỹ định suất và chi phí tại chỗ năm trước (2013) tại 4 tỉnh rất khác nhau Có địa phương như tỉnh Ninh Bình quỹ định suất cao hơn chi tại chỗ năm trước đến 8,7 tỷ đồng, tương đương 15% nên chưa ký được phụ lục hợp đồng giao quỹ định suất cho các đơn vị KCB trong tỉnh do những lo ngại quỹ BHYT bị ảnh hưởng từ các nhà quản lý (Ngọc Minh, 2014)

Một vấn đề được quan tâm và đặt ra là việc áp dụng hệ số K chưa thực sự phù hợp - K là hệ số điều chỉnh giá do biến động chi phí KCB và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước Hiện cách tính hệ số này qua nhiều bước phức tạp và cơ sở dữ liệu của các cơ sở không đầy đủ, chính xác nên độ tin cậy chưa cao, chưa hợp lý giữa các đơn vị (Ngọc Minh, 2014)

Việc áp dụng thanh toán BHYT theo định suất có ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng dịch vụ KCB? Tại tỉnh Thừa Thiên - Huế, nhiều cơ sở y tế có chi phí xét nghiệm, phẫu thuật, thủ thuật… giảm, chi phí thuốc tăng Như vậy, có phải tăng hiệu quả điều trị, hay các cơ sở y tế đang hạn chế thấp nhất việc cho người bệnh tiếp cận các dịch vụ cận lâm sàng? Câu hỏi này vẫn chưa có câu trả lời thích ứng (Ngọc Minh, 2014)

Đánh giá của Viện Chiến lược và Chính sách y tế (năm 2013) cho thấy, phương thức thanh toán BHYT theo định suất đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập, cả về thiết kế cũng như triển khai thực hiện Theo nguyên tắc chung được các nước trên thế giới đã áp dụng thành công, phương thức chi trả theo định suất chủ yếu

sử dụng cho điều trị ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban đầu, nói cách khác là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng Trong khi đó, ở Việt Nam, thiết kế định suất bao gồm cả điều trị nội trú, làm nảy sinh bất cập Việc chi trả BHYT theo định suất được áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, dẫn tới hệ quả không thể tránh là khả năng thừa quỹ hoặc vỡ quỹ định suất tại các tuyến Năm 2011, có 418 cơ sở KCB có kết dư quỹ định suất với tổng số tiền

622 tỷ đồng, trong khi đó, ở 272 cơ sở KCB khác lại bội chi quỹ định suất với tổng

số tiền 864 tỷ đồng (Thu Trang, 2014)

Trần Quang Thông ( 2006) với nghiên cứu tại trung tâm y tế huyện Vạn Ninh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BHYT được chỉ định nội trú trong giai đoạn thanh toán theo phí dịch vụ gấp 7 lần so với giai đoạn thanh toán theo định suất, tương tự tại bệnh viện huyện Vĩnh Bảo, Hải Phòng là tỷ lệ chỉ định vào viện khi thanh toán theo phí dịch vụ gấp 1,08 lần thanh toán theo định suất

Theo Dương Huy Liệu và Sara Bales (2012), phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và phương thức thanh toán theo định suất không khác nhau nhiều đối với bệnh viện thuộc tuyến huyện Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất có tiềm năng tác động hiệu quả để kiểm soát gia tăng chi phí, thúc đẩy các bác sỹ cung cấp dịch vụ tốt nhất cho bệnh nhân là phòng bệnh, phát hiện sớm, kịp thời điều trị…