Họ và tên Bệnh Nhân: ĐẶNG QUỐC ANH Tuổi: 27 Th. Giới: Nam Nghề nghiệp bố: buôn bán Nghề nghiệp mẹ: buôn bán Ngày vào viện: 9112017. Ngày làm bệnh án:13112017.Họ và tên Bệnh Nhân: ĐẶNG QUỐC ANH Tuổi: 27 Th. Giới: Nam Nghề nghiệp bố: buôn bán Nghề nghiệp mẹ: buôn bán Ngày vào viện: 9112017. Ngày làm bệnh án:13112017.
I) PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên Bệnh Nhân: ĐẶNG QUỐC ANH Tuổi: 27 Th Giới: Nam Nghề nghiệp bố: buôn bán Nghề nghiệp mẹ: buôn bán Ngày vào viện: 9/11/2017 Ngày làm bệnh án:13/11/2017 II) BỆNH SỬ 1)Lý vào viện: chuyển viện tiêu chảy + sốt cao 2)Quá trình bệnh lý: • Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 18 ngày với sốt nhẹ ( 38oC) không ho, không tiêu chảy, không co giật, người nhà không điều trị gì, ngày sau bệnh nhân sốt , lỏng phân tóe nước màu trắng lợn cợn vàng, khơng nôn, không co giật , nhập viện bệnh viện Tam Kỳ , Quảng Nam, điều trị không rõ ngày, triệu chứng giảm hết sốt, cầu phân lỏng ( phân màu đen không nhầy) lần/ ngày với chẩn đoán viêm ruột cấp- viêm họng o sau ngày bệnh nhân sốt nhẹ( 38 C)+ cầu phân lỏng tóe nước, khám o bệnh viện Tam kỳ, điều trị nhà trẻ sốt cao ( 40 C ) người nhà tự chuyển vào bệnh viên trung ương Huế: Ghi nhận lúc vào viện: + trẻ tỉnh, môi hồng + không phù không xuất huyết + khơng có dấu nước + lỏng tóe nước lần/ ngày +dấu hiệu sống: • • • • mạch: 105 lần/ phút to: 39o C tst: 30 lần / phút cân nặng: 11 kg chẩn đoán: tiêu chảy cấp khơng nước • • bệnh nhân làm xét nghiệm : công thức máu, điện giải đồ, CRP, soi phân, siêu âm bụng diễn tiến bệnh phòng: bệnh nhân điều trị bổ sung dịch glucoselyte % biosafityl, Acepron, sau có kết công thức máu: WBC: 20, 64 10^9/l, CRP:86,0 mg /l điều trị thêm Ceftriaxon 1g* lọ/ ngày Hiện trẻ không sốt, cầu phân sệt lần / ngày màu xanh rêu, không nhầy , nôn lần III)TIỀN SỬ: 1)Bản thân: a)Sản khoa: PARA 1001 • Sinh thường đủ tháng 2,7 kg b) Quá trình phát triển: • • • • • Trẻ tăng cân Ăn dặm tháng thứ Gần không thay đổi chế độ ăn vòng tháng Đã tiêm chủng đầy đủ loại vaccin Sụt 3kg từ khởi bệnh c)Bệnh: • Chưa mắc bệnh nhiễm trùng tháng qua 2)Gia đình: • Chưa phát bất thường IV)THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1)Tồn thân: • • • • • • • Trẻ tỉnh linh hoạt Da môi hồng, chi ấm Không phù không xuất huyết da Hạch ngoại biên không sờ thấy Nếp véo da nhanh Mắt không trũng Không khát không uống nước háo hức 2)Cơ quan a) Tiêu hóa: • • • • • Nơn tồn thức ăn sau ăn, ăn uống tạm, Đi cầu phân sệt vàng không nhầy lần/ ngày Bụng mềm , không chướng, phản ứng thành bụng âm Hậu môn không hăm đỏ Các điểm đau thành bụng (-) b) Hơ hấp: • • • • Thở đều, khơng ho khơng khó thở Khơng có dấu gắng sức Rì rào phế nang rõ Khơng rale c)Tim mạch: • • • Tim rõ Mạch quay bắt rõ Khơng nghe âm bệnh lý d)Thận: • • Tiểu thường Nước tiểu vàng trong, không rõ lượng e)Tai mũi họng • Họng , khơng viêm khơng đỏ f)Cơ quan khác: • • Khơng có dấu thần kinh khu trú Dấu cứng cổ (-) V) CẬN LÂM SÀNG: 1)Cơng thức máu: • • • • • • WBC: 20,64 10^9/L NEU: 14,12 10^9/ L LYM: 3,74 10^9/L HGB: 10,2G/dL HCT: 36,5 % PLT: 383 10^9/L 2)CRP: 86,0 mg/L 3)Siêu âm bụng: • • Chưa có hình ảnh tắc ruột Chưa có hình ảnh viêm ruột thừa VI)TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: ) tóm tắt: • • • • Bệnh nhi nam 27 tháng tuổi vào viện cầu phân lỏng tóe nước 10 lần/ ngày, kèm sốt, tiền sử khơng có bất thường Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Đi cầu phân lỏng 3-10 lần ngày phân tóe nước, sệt vàng Hội chứng nhiễm trùng: sốt 40oC, bạch cầu 20,64*10^9/L , NEU:14,12 *10^9/L LYM: 3,74* 10^9/L CRP: 86,0mg/L Nôn toàn thức ăn sau ăn Dấu chứng khác: + khơng đau bụng + Khơng có dấu nước + siêu âm bụng :khơng có hình ảnh bụng ngoại khoa + khơng tìm tiêu điểm nhiễm trùng ngồi đường tiêu hóa Chẩn đốn sơ bộ: tiêu chảy kéo dài 2) Biện Luận: Trẻ có cầu phân lỏng tóe nước 3-10 lần ngày vòng 20 ngày theo IMCI chẩn đoán tiêu chảy kéo dài, trẻ khơng có dấu nước, nên chẩn đốn tiêu chảy kèo dài không nước Về Nguyên nhân: trẻ không đau bụng, bụng mềm không chướng nên em khơng nghĩ đến bụng ngoại khoa Trẻ có hội chứng nhiễm trùng , khơng có nhiễm trùng khác vòng tháng nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhiễm trùng đường tiêu hóa, trẻ cần soi phân để tìm nguyên nhân, nhiên người nhà không lấy phân được, điều trị kháng sinh cho trẻ, triệu chứng có thiện nên việc soi phân khơng có ý nghĩa Về triệu chứng nơn, trẻ nơn lần từ chiều nay, trẻ khơng khóc thét, bung khơng chướng , không đau nên không nghĩ đến nguyên nhân tắc ruột trẻ, suốt q trình trẻ khơng nơn, trẻ nôn nhiều, nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng chéo bệnh nhân, không nghĩ đến nguyên nhân bệnh nặng lại nên Về biến chứng trẻ có giảm 3kg từ mắc bệnh trẻ cân nặng 10 kg thuộc nhóm suy dinh dưỡng , em chẩn đoán biến chứng suy dinh dưỡng trẻ Về đánh giá mức độ trẻ khơng phù có cân 10 kg thuộc nhóm từ -2SD đến -3SD , trẻ suy dinh dưỡng từ trẻ ốm nên chẩn đoán trẻ suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình 3 ) chẩn đốn cuối cùng: tiêu chảy kéo dài khơng nước Biến chứng: suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình VII)ĐIỀU TRỊ 1) Mục tiêu điều trị: • • • Tránh rối loạn nước điện giải cho trẻ Tìm điều trị nguyên nhân cho trẻ Phục hồi lại cân nặng cho trẻ mức bình thường 2) Nguyên tắc điều trị • • • • Bù lượng dịch qua phân đường uống Tiếp tục điều trị kháng sinh đến đủ liệu trình Bổ sung vi lượng Thực chế độ ăn hợp lý cho trẻ 3)Điều trị cụ thể • • • • • Ceftriaxone 1g * lọ * lần / ngày tĩnh mạch chậm 9h • Thực chế độ ăn hạn chế lactose : sử dụng sửa freelactose cho trẻ Oresol 1g * gói/ 1000 ml uống rải rác Tozinax 10mg * viên , ngày Bổ sung vitamin theo đường thực phẩm Thực chế độ ăn bổ sung cho trẻ, thêm bữa phụ ngày cho trẻ đến trở cân nặng bình thường VIII)TIÊN LƯỢNG TIÊN LƯỢNG 1)Gần: trung bình, trẻ đáp ứng với điều trị, nhiên nôn lại 2)Xa : trẻ suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình nên bắt kịp cân nặng cao ... + khơng tìm tiêu điểm nhiễm trùng ngồi đường tiêu hóa Chẩn đốn sơ bộ: tiêu chảy kéo dài 2) Biện Luận: Trẻ có cầu phân lỏng tóe nước 3-10 lần ngày vòng 20 ngày theo IMCI chẩn đốn tiêu chảy kéo... không sờ thấy Nếp véo da nhanh Mắt không trũng Không khát không uống nước háo hức 2)Cơ quan a) Tiêu hóa: • • • • • Nơn tồn thức ăn sau ăn, ăn uống tạm, Đi cầu phân sệt vàng không nhầy lần/ ngày... BỆNH SỬ 1)Lý vào viện: chuyển viện tiêu chảy + sốt cao 2)Quá trình bệnh lý: • Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 18 ngày với sốt nhẹ ( 38oC) không ho, không tiêu chảy, khơng co giật, người nhà