CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (TBI)

Chấn thương gây hơn 150.000 ca tử vong ở Hoa Kỳ mỗi năm. Nguyên nhân thường gây tử vong cho nhóm này là chấn thương sọ não (TBI), trong đó hơn 230.000 bệnh nhân cần chăm sóc tại bệnh viện. TBI gây hậu quả tàn tật và có xu hướng bị ở người trẻ do tai nạn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phải xử trí nhanh chóng và toàn diện ở bệnh nhân TBI.

Case đ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (TBI) Chad Miller Chấn thương gây 150.000 ca tử vong Hoa Kỳ năm Nguyên nhân thường gây tử vong cho nhóm chấn thương sọ não (TBI), 230.000 bệnh nhân cần chăm sóc bệnh viện TBI gây hậu tàn tật có xu hướng bị người trẻ tai nạn Điều nhấn mạnh tầm quan trọng việc phải xử trí nhanh chóng tồn diện bệnh nhân TBI Bệnh nhân nam 34 tuổi tai nạn xe máy đưa đến phòng cấp cứu sau va chạm với xe tơ Bệ Traumatic Brain Injury 21 Xử trí Đánh giá ABC (airway, breathing, circulation [ABCs]) Siêu âm đánh giá chấn thương bụng Làm CBC, sinh hóa máu, đơng máu, nhóm máu, khí máu test thử thai (nếu có địn Duy trì PaO2 >60 mm Hg huyết áp tâm thu (SBP) > 90 mm Hg huyết áp trung bìn CT sọ khơng cản quang (CT), CT cột sống, CT ngực bụng bệnh nhân ổn định ■ Tiền sử thăm khám Tiền sử • Xác định việc liên quan tai nạn sử dụng dây an tồn, vị trí bệnh nhân xe, loại xe, hướng mà từ xe bị va vào, tốc độ va chạm, kính chắn gió hỏng bánh lái (Có thể chẩn đốn tổn thương tương tự vỡ động mạch chủ tổn thương hệ thống khác) • Đánh giá việc sử dụng rượu (EtOH) chất kích thích, chúng ảnh hưởng tới việc khám • Với bệnh nhân chấn thương có nhiệt cần làm ấm, nâng nhiệt độ trước khám thần kinh • ý tình trạng co giật sau tai nạn Khám tồn thân • Nhìn sờ vết rách da đầu, gãy lún xương sọ dịch não tủy (CSF) chảy qua lỗ mũi lỗ tai, cần nhớ chấn thương sọ não nặng đơi lại khơng có dấu hiệu tổn thương bên ngồi Hầu hết võ xương sọ có di lệch Dấu hiệu mắt gấu trúc Battle gợi ý vỡ sọ khám thần kinh • Khám tồn thần kinh, bao gồm đánh giá tình trạng ý thức, thần kinh sọ, chức vận động phản xạ, tiểu não • Glasgow Coma Scale (GCS) giúp đánh giá nhanh chức thần kinh giúp có nhìn tổn quan tình trạng thần kinh bệnh nhân Hôn mê định nghĩa GCS < 8, điểm số tối thiểu GCS ghi lại cách sử dụng phản ứng tốt chi (Bảng 2.1) • Dấu hiệu yếu nửa người bên tổn thương dây bên dấu hiệu nguy hiểm nguy xuất dấu hiệu Kernohan’s Notch (chèn ép cuống não đối bên thoát vị lều tiểu não Table 2.1 The Glasgow Coma Scale Đánh giá Lời nói Score Tỉnh táo,định hướng, nhận biết tốt Lú lẫn, phương hướng, nhận biết tốt disoriented, butnhưng conversant Dùng từ được, không chuẩn conversant Âm vô nghĩa Khơng nói Tự nhiên Khi lệnh Khi kích thích đau Khơng mở mắt Làm theo lệnh Gạt vị trí kích thích đau Gạt khơng kích thích đau Tư gấp kích thích đau (mất vỏ) Tư duỗi kích thích đau (mất vỏ) Khơng đáp ứng với kích thích đau Mở mắt Vận động ■ Chẩn đốn phân biệt Chấn thương sọ não Có thể tụ máu màng cứng, màng cứng, màng nhện, tổn thương nhu mô, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương tụt kẹt hố sau, vỡ lún xương sọ TBI phân loại nhẹ (GCS >13), trung bình (GCS 9-12) nặng (GCS 3), theo Tiêu chuẩn New Orleans, cho chụp CT không cản quang đê đánh giá triệu chứng nhức đầu, nơn, co giật, say rượu, trí nhớ ngắn hạn, tuổi> 60, tổn thương xương đòn Theo hướng dẫn CT sọ Canada, đối tương có nguy có GCS 13-15 có ý thức khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú thiếu máu cục bộ, khơng co giật, khơng có tiền sử dùng chống đông, tuổi> 16 tuổi: Bệnh nhân có nguy cao phẫu thuật CT bất thường bao gồm người có GCS 2 lần), tuổi >65 Các bệnh nhân có nguy trung bình bệnh nhân ý thức > 30 phút, chế gây chấn thương nguy hiểm (văng khỏi xe, ngã từ độ cao >1m, ngã bậc thang…) • Tất bệnh nhân TBI mức độ trung bình cần chụp CT khơng cản quang CTSN phân loại theo Marshall (Bảng 2.2) • Ở bệnh nhân TBI nặng, CT bất thường 93% bệnh nhân Đối với bệnh nhân TBI nặng, khơng có bất thường CT sọ không đủ đê tiên lượng tốt Table 2.2 phân loại theo Marshall CTSN Phân loại Đặc điểm Lan tỏa độ I Khơng có bất thường CT Lan tỏa độ II Còn bể dịch não tủy, đường lệch (MLS) 5cm, khơng có no high-density Tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm Lan tỏa độ III Chèn ép bể mất; khơng có tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm Lan tỏa độ IV MLS >5 mm; khơng có tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm Khối choán chỗ Tổn thương mổ Khối choán chỗ k mổ Tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm; Abbreviations: CT, computed tomography; MLS, midline shift Data from: Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography J Neurotrauma 1992;9(Suppl 1):S287–S292 • Đụng dập tụ máu màng cứng (SDH) tổn thương CT hay gặp TBI nặng, khoảng 1/4 số bệnh nhân Đặc điểm dịch cho thấy rối loạn đơng máu • SDH rách tĩnh mạch cầu có khuynh hướng lan rộng theo thời gian Những tổn thương lõm không vượt qua đường khớp sọ Tổn thương dạng hỗn hợp không đồng sản phẩm thối hóa máu • SAH tổn thương hay gặp gây co thắt mạch não (> mm) 20 đến 40% trường hợp Vì lý này, doppler xuyên sọ nên đánh giá hàng ngày • Tụ máu ngồi màng cứng (EDH) gặp (1 đến 2%) vỡ xương sọ tổn thương động mạch Những tổn thương dạng thấu kính mặt, khơng chạy qua khớp sọ Mặc dù trước gợi ý EDH có khoảng tỉnh • tổn thương chảy máu tiến triển gặp 40% TBI nặng, cần chụp CT sọ cách 4-6 h tổn thương ổn định • chấn thương gây bóc tách động mạch gây giảm tưới máu huyết khối phát chụp mạch ° MRI: • tổn thương sợi trục lan tỏa chấn thuong gây tổn thương không cân xứng Chụp MRI xung Gradient echo (GRE) nhạy tổn thương xuất huyết tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) • Chuỗi xung xóa tín hiệu dịch (FLAIR) phát phù não; Hình ảnh chuỗi xung khuếch tán (DWI) hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) phát nhồi máu ° Theo dõi ICP • Theo hướng dẫn Tổ chức Chấn thương Sọ Não 2007, nên theo dõi ICP bệnh nhân có GCS