4/19/2013 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ Bs Tơ Hồi Thư Mục tiêu • Cơ chế sinh lý khởi phát chuyển • Chỉ định, chống định khởi phát chuyển • Các yếu tố ảnh hưởng đến khởi phát chuyển • Các biện pháp khởi phát chuyển • Lựa chọn biện pháp khởi phát chuyển Định nghĩa Định nghĩa • Chuyển q trình diễn tiến nhiều tượng, quan trọng co tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở, kết thai, tống xuất • Khởi phát chuyển (KPCD) chủ động gây co tử cung trước vào chuyển tự nhiên, ối vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây chuyển sanh • Khởi phát chuyển (KPCD) thất bại tử cung đáp ứng kích thích tử cung có bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ cổ tử cung không mở Cơ chế sinh lý KPCD Chỉ định KPCD • Sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening): thay đổi CTC trước bắt đầu chuyển bao gồm mềm dần, ngắn dần, mở dần lỗ cổ tử cung • Cơ chế chưa biết rõ • Chỉ định phía mẹ: – Tiền sản giật nặng – Mẹ đái tháo đường thai kỳ – Bệnh lý nội khoa nặng – Ung thư – Các định tâm lý xã hội 4/19/2013 Chỉ định KPCD • Chỉ định phía thai: – Thai lưu – Thai ngày thai ngày dự sanh – Thai không đáp ứng với test đánh giá sức khỏe trước sanh – Thai dị tật bẩm sinh – Thai đủ trưởng thành, nhà sản phụ xa sở y tế Chống định KPCD • Về phía mẹ: tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng tử cung, BXĐC tuyệt đối, bất thường đường sinh dục, bệnh lí mãn tính trầm trọng vùng chậu bị tổn thương nặng • Về phía thai nhi: thai suy cấp, đa thai, thai to, não úng thủy nặng, ngơi bất thường • Về phía phần phụ: sa dây rốn, tiền đạo, xuất huyết âm đạo tháng cuối không rõ nguyên nhân, tử cung căng đa ối Các yếu tố ảnh hưởng đến thành cơng KPCD Bishop cải tiến: • Cộng thêm điểm khi: – Mẹ có tiền sản giật – Sanh rạ: tiền cộng điểm • Trừ điểm khi: – Thai ngày dự sanh – Sanh so – Ối vỡ sớm hay ối vỡ lâu • Đánh giá kết quả: Chỉ định KPCD • Chỉ định phía phần phụ: – Vỡ ối tự nhiên – Thiểu ối – Nhiễm trùng ối Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công KPCD Bảng số Bishop Tham số Độ mở cổ tử cung (cm) Độ xoá cổ tử cung (%) Chiều dài CTC (Bishop cải tiến) Mật độ cổ tử cung Vị trí cổ tử cung ÂĐ Độ lọt ngơi thai Điểm số Đóng 1-2 3-4 ≥5 < 30 40 - 50 60 - 70 ≥ 80 > cm – cm 0,5 – cm < 0,5 cm Chắc Trung bình Mềm Sau Trung gian Trước -3 -2 -1 +1 +2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành cơng KPCD Fetal Fibronectin (fFN) • Với fFN # 50 ng/ml (dương tính) qua phết dịch âm đạo, khả KPCD thành cơng cao nhóm có fFN < 50 ng/ml kể Bishop < điểm • Vấn đề bàn luận – Khởi phát chuyển khi: Bishop ≥ 5; ối vỡ – Làm chín muồi CTC prostaglandin trước thực KPCD: Bishop < 5, ối còn, khơng có gò chuyển 4/19/2013 Các biện pháp KPCD • • • • Ưu làm chín muồi CTC Ưu tạo gò hữu hiệu Có hai tác dụng KPCD dùng phương pháp đơn có lúc cần kết hợp nhiều phương pháp Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các prostaglandins: Prostaglandin E2 • Diniprostone gel: bơm vào kênh cổ tử cung • Dây Cervidil chứa 10 mg dinoprostone đặt âm đạo Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các prostaglandins: Prostaglandin E1 • Misoprostol 200 µg • ACOG 2009 chấp nhận misoprostol phương tiện rẻ tiền hữu hiệu, chí an toàn việc KPCD sử dụng liều lượng theo dõi hợp lý • Đường dùng, liều khoảng cách lần dùng tối ưu cha c thng nht Prostaglandin E1 Misoprostol 200 àg Theo HDCDVCSSKSS 2009: 50 µg đặt vào đồ sau giờ/ lần, tối đa liều 25 µg tối đa liều uống 50 µg Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Prostaglandin E1 Misoprostol 200 µg Theo HDCDVCSSKSS 2009:khám – • Dấu hiệu sinh tồn • BCTC, tim thai, gò • Tình trạng xóa mở cổ tử cung Nếu: • Gò ≤ cơn/ 10 phút, lập lại liều • Bishop cải thiện (tăng ≥ điểm) bệnh nhân vào chuyển thật tiếp tục theo dõi, cần dùng oxytocin phải sau liều cuối misoprostol • Bishop khơng cải thiện (tăng < điểm) lập lại liều, đạt liều tối đa mà Bishop khơng cải thiện xem KPCD thất bại • WHO: liều an toàn đặt âm đạo tùy vào tuổi thai: – tháng đầu: 800 µg / 24 – tháng giữa: 200 µg / 12 – Sau 24 tun: 25 àg / gi Hu hết tác giả nghiên cứu đồng thuận liều an toàn hiệu sử dung misoprostol thai đủ tháng đặt âm đạo 25 µg/4 Oxytocin Từ Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với 11000 sản phụ cho thấy so với prostaglandins, tỷ lệ thất bại KPCD sau 24 dùng oxytocin CTC chưa thuận lợi cao cách có ý nghĩa Ngược lại, CTC làm chín muồi tác nhân khác, tiếp tục giục sanh với oxytocin đem lại hiệu cao 4/19/2013 Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Oxytocin Có phác đồ: • Phác đồ liều thấp: liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm, liều tối đa thấp • Phác đồ liều cao: liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh, liều tối đa cao Oxytocin: Việt Nam sử dụng Phác đồ liều thấp (Glucose 5% 500 ml + IU oxytocin) Khởi đầu: V giọt / phút (# mIU / phút) Tăng liều: • Đạt co mong muốn, trì tốc độ truyền sanh, phần lớn tốc độ 12 mIU/ph giúp có co hiệu • Nếu co không đạt yêu cầu, chỉnh giọt 30 phút, biên độ lần điều chỉnh 1,5 – 2,5 mIU / ph • Nếu co khơng đạt u cầu tốc độ truyền 20 mIU/ph (#40 giọt/ph), xem xét tăng nồng độ oxytocin dịch truyền, tránh quà tải dịch, nhiên cần cân nhắc kỹ Loại Liều bắt đầu (mU/min) Liều tăng thêm (mU/min) Thời gian tăng liều (phút) Liều thấp 0,5 - 1 30 – 40 1–2 15 3-6 15 - 40 Liều cao Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Oxytocin: Việt Nam sử dụng Phác đồ liều thấp (Glucose 5% 500 ml + IU oxytocin) Tăng liều: • Sau truyền hết IU oxytocin mà chưa tạo co, cần thiết tạm ngưng khởi phát chuyển thực lại vào ngày hơm sau • Nếu đến giới hạn 32 mIU/ph mà khơng KPCD xem KPCD thất bại Oxytocin: Việt Nam sử dụng Phác đồ liều thấp (Glucose 5% 500 ml + IU oxytocin) Theo dõi: • Sinh hiệu • Monitor sản khoa gò, tim thai • Giảm ngưng truyền oxytocin có rối loạn co, có hay khơng kèm bất thường nhịp tim thai Các biện pháp KPCD: dùng thuốc Các biện pháp KPCD: khơng dùng thuốc Các nhóm thuốc khác • Relaxin hormone polypeptide sản xuất nang hồng thể thai kỳ • Các đối kháng cạnh tranh với receptor progesterone: mifepristone, onapristone Hiệu chưa chứng minh rõ ràng Kích thích núm vú: • kích thích tuyến n tiết oxytocin • Kích thích quầng vú bên – 30 giây, cách khoảng tới phút, ngưng kích thích có co tử cung • Hiệu CTC thuận tiện 4/19/2013 Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Lóc ối • Gây phóng thích prostaglandin nội sinh từ màng thai • Dùng ngón tay tách màng ối khỏi thành CTC đoạn tử cung • thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh lóc ối làm chín muồi CTC với khơng lóc ối trước giục sanh với oxytocin cho thấy việc lóc ối làm tăng tỷ lệ sanh ngã âm đạo làm rút ngắn thời gian chờ chuyển Bấm ối • Là gây vỡ nhân tạo màng ối, đục lỗ gây thủng màng ối • Cochrane: bấm ối + tăng co làm tăng khả thành công bấm ối đơn độc • Việc bấm ối sớm khơng làm tăng nguy nhiễm trùng mẹ • Khơng phải biện pháp thường quy để rút ngắn chuyển Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các phương pháp nong học Nong cách hút ẩm (hygroscopic dilators): laminaria japonica, Dilapan, Lamicel • Khi hút nước chúng phồng to dần, làm giãn nở dần CTC • Hiệu tương tự gel PGE2 việc làm chín muồi CTC, nhiên không khuyến cáo sử dụng thường quy gây khó chịu cho sản phụ Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các phương pháp nong học Nong túi nước bóng nước: • Kovac’s: khơng dùng làm thay đổi vị trí ngơi thai, sa dây rốn, bong non • Foley: sử dụng viện, so với giục sanh oxytocin phương phá tốt làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai Nong cách hút ẩm Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các phương pháp nong học Nong túi nước bóng nước: ATA double-balloon 4/19/2013 Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các phương pháp nong học EASI (extra-amnionic saline infusion): • Đặt sonde Foley vào kênh CTC cho vị trí bóng nước nằm lỗ CTC màng ối, bơm truyền nước muối sinh lý vào trực tiếp ống sonde với tốc độ 20 – 40 ml/giờ • Cochrane: so sánh EASI với prostaglandins cho thấy EASI dẫn tới sanh ngả AĐ vòng 24 khơng giảm tỷ lệ gò cường tính • Khuyến cáo: khơng nên xem EASI phương pháp hỗ trọ cho đặt Foley Lựa chọn biện pháp KPCD RCOG khuyến cáo: lóc ối thường quy tất sản phụ với thai 40 tuần ACOG khuyến cáo: • PGEs hiệu làm chín mùi CTC • Giục sanh với oxytocin vào chuyển thực sự, tức CTC mở • Thai kỳ trước 28 tuần, misoprostol đặt âm đạo lựa chọn đầu tay Bishop, ngồi giục sanh từ đầu oxytocin liều cao • Liều misoprostol an tồn hiệu làm chín muồi CTC KPCD 25 µg – Các biện pháp KPCD: không dùng thuốc Các phương pháp nong học EASI (extra-amnionic saline infusion): Lựa chọn biện pháp KPCD ACOG khuyến cáo: • Khơng nên dùng mjsoprostol để khởi phát chuyển trường hợp có VMC MLT tăng nguy vỡ tử cung • Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an tồn thích hợp PGE2 đường âm đạo • Phương pháp nong học Foley phương tiện thay trường hợp dùng PGEs khơng có sẵn PGEs