ẢNH HƯỞNG của THUỐC, điện GIẢI và CHUYỂN hóa lên ECG

ECG bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm thuốc, bất thường điện giải và nhiều tình trạng chuyển hóa khác.Thêm vào đó, ECG có thể có vai trò chính, gợi ý các bất thường có thể đe dọa tính mạng, vd như tăng kali máu hoặc ngộ độc thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA tricyclic antidepressant toxicity) ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP Có rất nhiều thuốc, bao gồm thuốc tim mạch và thuốc không thuộc chuyên khoa tim mạch có thể ảnh hưởng đến ECG. Sự thay đổi này có thể ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động điện tạo nhịp, hệ thống dẫn truyền, cơ nhĩ và cơ thất. Thuốc còn ảnh hưởng lên hệ thống thần kinh tự động ( giao cảm và đối giaoECG bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm thuốc, bất thường điện giải và nhiều tình trạng chuyển hóa khác.Thêm vào đó, ECG có thể có vai trò chính, gợi ý các bất thường có thể đe dọa tính mạng, vd như tăng kali máu hoặc ngộ độc thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA tricyclic antidepressant toxicity) ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP Có rất nhiều thuốc, bao gồm thuốc tim mạch và thuốc không thuộc chuyên khoa tim mạch có thể ảnh hưởng đến ECG. Sự thay đổi này có thể ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động điện tạo nhịp, hệ thống dẫn truyền, cơ nhĩ và cơ thất. Thuốc còn ảnh hưởng lên hệ thống thần kinh tự động ( giao cảm và đối giao

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC, ĐIỆN GIẢI VÀ CHUYỂN HÓA LÊN ECG ECG bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, bao gồm thuốc, bất thường điện giải nhiều tình trạng chuyển hóa khác.Thêm vào đó, ECG có vai trò chính, gợi ý bất thường đe dọa tính mạng, vd tăng kali máu ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng (TCA tricyclic antidepressant toxicity) ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP Có nhiều thuốc, bao gồm thuốc tim mạch thuốc khơng thuộc chun khoa tim mạch ảnh hưởng đến ECG Sự thay đổi ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động điện tạo nhịp, hệ thống dẫn truyền, nhĩ thất Thuốc ảnh hưởng lên hệ thống thần kinh tự động ( giao cảm đối giao cảm ) nên có ảnh hưởng quan trọng lên tạo nhịp dẫn truyền Dưới phân loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng Nhóm : chẹn kênh Na,nên kèo dài QRS Chia làm nhóm nhỏ + IA : ngồi chẹn kênh Na, thuốc chẹn kênh K dẫn đến kéo dài tái cực thất, nên gây hội chứng QT dài, tăng nguy xoắn đỉnh ngưng tim đột ngột Bao gồm : Quinidine, Procainamide Thuốc tác dụng tất tần số tim + IB : chẹn kênh natri trung bình đến nhiều , tác dụng tần số tim chậm có hiệu tần số tim nhanh ,vd lidocain, mexiletin, phenytoin +IC : chẹn kênh natri điện , tác dụng tần số tim bình thường mơ bình thường hiệu tối thiểu thời gian điện hoạt động Điều trị rung nhĩ nhịp nhanh thất khác, có hình ảnh phức QRS rộng VD flecainid, propaferon ( có thêm tác dụng chẹn beta) Tất thuốc chống loạn nhịp nhóm gây loạn nhịp thất đe dọa tính mạng BN làm thay đổi điện tế bào tim, gọi “proarrhythmic drug effects “.( tiền loạn nhịp thuốc gây nên ) Kéo dài QT gây xoắn đỉnh, đe dọa tính mạng BN , xảy dùng nhóm 3, vd amiodaron, sotalol chẹn kênh K dẫn đến kéo dài thời gian tái cực Chẹn beta ( nhóm ) chẹn Ca ( nhóm 4) ảnh hưởng lên nút xoang nút nhĩ thất, dẫn đến nhịp chậm từ trung bình đến nặng.Sự kết hợp thuốc ( vd metoprolol diltiazem ) làm nhịp chậm ức chế nút xoang kéo dài thời gian trơ nút nhĩ thất, đặc biệt hay xảy người già Một số thuốc không phân loại nên xếp vào nhóm 5, bao gồm digoxin, adenosine THUỐC HƯỚNG THẦN Thuốc hướng thần ( vd phenothiazin, hay TCA ) làm thay đổi ECG ngộ độc gây ngất ngừng tim loạn nhịp thất , vơ tâm thu Chúng kéo dài QRS, gây hình ảnh giống block nhánh , kéo dài tái cực gây xoắn đỉnh Có nhiều loại thuốc tâm thần gây xoắn đỉnh methadone, gọi “ atypical second generation antipsychotics “ ( thuốc chống loạn thần hệ hay khơng điển hình) Lithium carbonate , dùng để điều trị bệnh lưỡng cực ( bipolar disease ) gây loạn chức nút xoang block đường nút xoang chậm xoang nghiêm trọng Donezipil sử dụng để điều trị Alzheimer , gây nhịp chậm, đối kháng men cholinesterase làm tăng hoạt động acetylcholine lên nút xoang nút nhĩ thất 2 hình bên ECG BN liều thuốc chống trầm cảm vòng, có dấu hiệu sau : nhịp nhanh xoang ( đối kháng hệ cholinergic đồng vận hệ adrenergic ) , kéo dài QRS ( chậm dẫn truyền nhĩ thất ) , kéo dài QT ( chậm tái cực Đo lại ECG BN sau ngày tồn nhịp nhanh xoang, nhiên QRS rộng QT dài biến MẤT CÂN BẰNG ĐIỆN GIẢI Bất thường nồng độ huyets K Ca ảnh hưởng đến ECG Tăng kali máu dẫn đến ngộ độc tim ( cardiac toxicity ) TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu ảnh hưởng lên khử cực (QRS) tái cực (STT) Nồng độ kali bình thường từ 3,5 đến mmol/ L Thay đổi tăng nồng độ kali huyết tương song T hẹp có đỉnh nhọn., với hình dạng “ tented “ “ pinched” ( hình lều bị ép xuống ), chúng trở nên cao Kali tiếp tục tăng lên PR kéo dài song P nhỏ lại biến Tăng kali làm chậm dẫn truyền thất , với phức QRS rộng Nồng độ kali tăng cao dẫn đến song hình sin , vơ tâm thu , ngừng tim Vì tăng kali máu gây tử vong, nên dấu hiệu nhận biết sớm song T nhọn cứu sống BN Tăng kali máu nhìn thấy nhiều tình lâm sàng, suy thận nguyên nhân phổ biến không thải trừ kali HẠ KALI MÁU Hạ kali máu thay đổi khoảng STT ECG HÌnh dạng thơng thường ST chênh xuống với xuất song U kéo dài thời gian tái cực Sóng U điển hình ngày lớn vượt qua chiều cao song T nên gây nhầm lẫn Thay đổi ECG không tương xứng với mức độ hạ kali máu TĂNG CANXI VÀ HẠ CANXI MÁU Tăng canxi máu gây tái cực thất ngắn , thể ECG QTc ngắn ngắn lại đoạn ST Với tăng canxi máu nặng , song T xuất điểm cuối QRS.Canxi tăng cao dẫn đến hôn mê tử vong Hạ canxi máu gây QTc dài kéo dài ST , với hình ảnh “ stretching out “ ( căng ) Chú ý, tăng canxi hạ canxi máu có dấu hiệu lâm sàng mà khơng có thay đổi điện tim ,lúc nên định lượng canxi toàn phần Ca ion hóa MẤT CÂN BẰNG MAGIE Tăng giảm Mg máu quan trọng chúng bị bỏ qua chúng đóng vai trò quan trọng chế hình thành loạn nhịp thất cân chuyển hóa khác thể Tuy nhiên, chúng thường khơng có thay đổi đặc hiệu ECG, khó chẩn đốn Giảm Mg máu qua đường tiêu hóa thận,vd lợi tiểu đóng vai trò chế bệnh sinh làm tăng độ nặng hạ kali máu Hạ Mg máu tham gia hình thành loạn nhịp thất sau NMCT cấp xoắn đỉnh Thử nghiệm tiêm Mg tĩnh mạch BN xoắn đỉnh làm xuất hậu khử cực sớm khởi phát nhịp nhanh thất đa hình Hạ Mg máu tham gia vào ngộ độc digoxin Thêm vào đó, hạ Mg máu quan trọng thường kết hợp với hạ canxi máu ức chế tiết PTH từ tuyến cận giáp Tăng Mg máu ( suy thận cung cấp nhiều ) không làm thay đổi ECG tăng nhẹ đến trung bình, PR QT kéo dài Tăng Mg máu nặng, 15-20 mmol/L gây ngừng tim Hạ huyết áp dãn mạch thay đổi trạng thái tinh thần gây tăng Mg máu CHUYEN HOA HẠ THÂN NHIỆT BN với hạ thân nhiệt tồn thân gây ảnh hưởng lên điện tim với hình ảnh chênh lên “ humplike “ ( giống bướu) , thường xuất điểm J Sóng J bệnh lý có tên song Osborn song biến thể ấm dần trở lại Cơ chế song J ảnh hưởng khác nhiệt độ toàn thân lên tái cực lớp khác thất BẤT THƯỜNG CỦA HỆ NỘI TIẾT Phần lớn rối loạn nội tiết thay đổi đặc hiệu ECG,tuy nhiên ECG đóng vai trò quan trọng chẩnđốn hướng dẫn điều trị bất thường nồng độ hormone VD cường giáp hay Grave’s disease thường kết hợp với nhịp nhanh xoang khơng thích hợp lúc nghỉ Ngược lại, nhược giáp lại gây nhịp chậm xoang lúc nghỉ Nhược giáp nặng hay phù niêm, dẫn đến tràn dịch màng tim, biểu điện thấp Điện thấp định nghĩa tổng biên độ phức QRS chuyển đạo chi nhỏ 5mm, 10mm chuyển đạo trước ngực Điện thấp khơng đặc hiệu, gây khơng khí ( COPD) , béo phì, tràn dịch màng tim, màng phổi, amyloid, xơ hóa tim… TOAN VÀ KIỀM Nhiễm toan kiềm chuyển hóa, tự thân chúng khơng làm thay đổi ECG, nhiễm toan chuyển hóa điển hình kết hợp với tăng kali máu nhiễm kiềm chuyển hóa kết hợp với hạ kali máu THAY ĐỔI STT : ĐẶC HIỆU VÀ KHÔNG ĐẶC HIỆU Thuật ngữ thay đổi STT không đặc hiệu sử dụng phổ biến điện tim lâm sàng, bao gồm nhiều yếu tố thuốc, thiếu máu, cân điện giải, nhiễm trùng, bệnh phổi…mà có ảnh hưởng đến điện tim Pha tái cực ( phức hợp STT ) nhạy cảm với nhiều yếu tố có thay đổi không đặc hiệu đa dạng hậu nhiều yếu tố gây nên Những thay đổi bao gồm đoạn ST chênh xuống nhẹ, song T dẹt, T đảo nhẹ Trái ngược với thay đổi ST đặc hiệu, vd song T cao nhọn tăng kali máu, nhiên thay đổi đặc hiệu bị nhầm lẫn với nhau, Vd ST chênh lên đặc điểm thiếu máu niêm cấp, chúng bắt gặp phình thất, viêm màng ngồi tim tái cực sớm lành tính BER Nguồn : chương 10 Goldberger chương 13 Harrison tập ... phổi, amyloid, xơ hóa tim… TOAN VÀ KIỀM Nhiễm toan kiềm chuyển hóa, tự thân chúng khơng làm thay đổi ECG, nhiễm toan chuyển hóa điển hình kết hợp với tăng kali máu nhiễm kiềm chuyển hóa kết hợp với... thân gây ảnh hưởng lên điện tim với hình ảnh chênh lên “ humplike “ ( giống bướu) , thường xuất điểm J Sóng J bệnh lý có tên song Osborn song biến thể ấm dần trở lại Cơ chế song J ảnh hưởng khác... HIỆU VÀ KHÔNG ĐẶC HIỆU Thuật ngữ thay đổi STT không đặc hiệu sử dụng phổ biến điện tim lâm sàng, bao gồm nhiều yếu tố thuốc, thiếu máu, cân điện giải, nhiễm trùng, bệnh phổi…mà có ảnh hưởng đến điện