PHÂN TÍCH ECG 76 ( NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH TRƯỚC WPW –CON ĐƯỜNG PHỤ ĐỊNH KHU CON ĐƯỜNG PHỤ)

PHÂN TÍCH ECG #76 ( NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH TRƯỚC- WPW –CON ĐƯỜNG PHỤ ĐỊNH KHU CON ĐƯỜNG PHỤ) Translated from Pro Ken Grauer by Pham Le Tra ECG ví dụ cho thấy dấu hiệu nhồi máu tim thành trước hay WPW? - Nếu câu trả lời bạn WPW –Vậy đường phụ nằm đâu (AP) ? Cách định khu đường phụ ECG có quan trọng lâm sàng? Ví dụ : ECG 12 chuyển đạo Có chứng ECG cho thấy bệnh nhân có nhồi máu tim thành trước trước đây? ( Ví dụ lấy từ ECG-2014-ePub) Phân tích ví dụ 1: ECG ví dụ cho thấy nhịp xoang ( sóng P dương tính D2) –nhưng khoảng PR ngắn Nhìn kỹ ta thấy phần rìa đầu sóng R có dạng “lượn sóng” nhiều chuyển đạo phù hợp với hình dạng sóng Delta (mũi tên đỏ ví dụ 2).Bệnh nhân có WPW (Wolff-Parkinson-White) Chúng ta có điểm sau đây: - - Tất dấu hiệu WPW xuất ví dụ bao gồm: 1) khoảng PR ngắn,2) QRS rộng, 3) Các sóng Delta Khơng phải tất chuyển đạo cho thấy sóng Delta ( chuyển đạo aVL khơng có sóng Delta) Các bệnh nhân có WPW với sóng Delta thấy vài chuyển đạo 12 chuyển đạo không thường gặp.Hơn , q trình dẫn truyền chia thành xung động qua nút nhĩ thất xung động qua đường phụ (AP)- QRS khơng ln ln rộng ví dụ Ngồi sóng Delta dương tính – Cũng có sóng Delta âm tính ví dụ Những sóng Delta âm tính V1 V2 V3 giả nhồi máu tim thành trước ECG ví dụ giả dấu hiệu dày thất trái (LVH) ( R cao V5 V6) block nhánh trái (LBBB).Tuy nhiên , bệnh nhân có WPW – khơng thể nói khả xảy nhồi máu tim thành trước, LVH , LBBB Thay vào – nói ECG cho thấy nhịp xoang kèm WPW Ví dụ : Mũi tên đỏ sóng Delta Bệnh nhân có WPW Khơng thể nói khả xảy nhồi máu tim thành trước bệnh nhân có WPW Con đường phụ nằm đâu? (Ví dụ lấy từ ECG -2014-ePub) - XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CON ĐƯỜNG PHỤ BẰNG CÁCH NÀO? Hình thái hướng sóng Delta ECG 12 chuyển đạo giúp định hướng xác đường phụ bệnh nhân có WPW Điều thực làm ngạc nhiên giúp ích cho việc thăm dò điện sinh lý bác sĩ thăm dò điện sinh lý Ngồi – giúp ích cho việc lên kế hoạch can thiệp trao đổi với bệnh nhân nguy cắt đốt đường phụ , tỷ lệ thành công việc can thiệp nhờ định khu đường phụ - Chúng nhấn mạnh việc định khu AP ECG chủ đề nâng cao , không cần thiết lâm sàng cho bác sĩ không thuộc khoa tim mạch Cách định khu đường phụ dựa vào nguồn tham khảo : Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book) Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012 Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994 - CÁC ĐIỂM CƠ BẢN TRONG VIỆC ĐỊNH KHU AP: Việc định khu AP ECG khơng hồn tồn xác Việc định khu xác ECG rõ ràng không tối ưu khử cực sớm xảy khơng tối đa- sóng khử cực qua nút AV khử cực thất bình thường nhiều qua AP ta thấy QRS rộng tối thiểu - - Các đường phụ vị trí sau: 1) Thành bên tự thất trái -~50% 2) vùng sau vách thất trái phải-~20% 3) Thành tự thất phải -~20% 4) vùng trước vách -~10% Trên thực tế -có nhiều đường phụ xuất bệnh nhân CÙng với thay đổi số lượng đường phụ với đường dẫn truyền bình thường –chúng ta thấy hình thái sóng delta xuất ECG ECG bệnh nhân cách tổng quát-Nếu sóng Delta (40ms QRS) dương tính V1 (dấu hiệu block nhánh phải) –ta có đường phụ năm bên trái ( bước A-1) Nếu sóng Delta âm tính V1 (dấu hiệu block nhánh trái) – có đường phụ nằm bên phải ( có vài ngoại lệ có chuyển dạng QRS V1-V2 –được đề cập bước B-1) Bước A-1 : Nếu QRS V1 dương tính Khi QRS V1 dương tính – Ta có dấu hiệu block nhánh phải Ở ca này-sự chuyển dạng QRS(R cao S) xảy trước V1 Điều cho thấy đường phụ nằm bên trái Tiếp đến : - Đo tổng hướng sóng Delta chuyển đạo (II, III,aVF) - +1 cho sóng Delta dương , Delta đẳng điện , -1 cho Delta âm Nếu tổng hướng sóng Delta +2 ,+3 -> AP vùng trước bên thành tự thất trái Nếu tổng hướng sóng Delta nhỏ +2 –> AP vùng sau thực Nếu tổng hướng sóng Delta -2 -1 –và sóng R D1 cao 0,8mV (8mm) sóng S D1 -> AP thành sau vách Nếu không đủ tiêu chuẩn ta có AP nằm thành sau bên tự thất trái Bước A-2: Nếu chuyển dạng QRS V1 V2 Nếu sóng R V1 nhỏ sóng S V1-nhưng V2 sóng R cao sóng S V2 (chuyển dạng xảy V1 V2 )- đường phụ bên trái bên phải Sau đó: -Nếu sóng R D1 AP bên trái Tiếp đến xác định bước A1 -Nếu sóng R D1 lớn 10mm sóng S D1 -> AP bên phải Tiếp đến xác định bước B-2 Bước B-1 : Bằng cách nói AP bên phải? Khi QRS âm tính V1 –và- chuyển dạng sau V2 –AP bên phải -Như đề cập , có AP bên phải-nếu chuyển dạng QRS xảy V1 –V2 –và – sóng R D1 cao 10mm so với sóng S D1 Bước B-2: Khi AP bên phải ĐỊnh khu AP bên phải phụ thuộc vào chuyển dạng QRS.Có khả xảy Sự chuyển dạng 1) trước V2-V3 (bước B-3) 2)giữa V3, V4 (bước B-4) 3) sau V4 ( bược B-5) Bước B-3: AP bên phải Chuyển dạng QRS trước V2-V3 - Nếu AP bên phải chuyển dạng trước V2-V3 –> AP vùng vách Để xác định vị trí AP vùng vách – cần xác định theo bước : ĐO tổng hướng sóng Delta chuyển đạo (II, III,aVF) - +1 sóng Delta dương tính ,0 sóng Delta đẳng điện -1 sóng Delta âm tính Nếu tổng hướng sóng Delta -2,-3 -> AP vùng sau vách Nếu tổng hướngcác sóng Delta -1,0 +1 -> AP vách Nếu tổng hướng sóng Delta +2,+3 -> AP trước vách Bước B-4 :Con đường phụ nằm bên phải: CHuyển dạng QRS V3-V4 Nếu AP bên phải chuyển dạng QRS V3, V4 –AP vùng vách thành tự thất phải Để xác định cần theo bước sau: - Đo điện sóng delta D2 Nếu sóng Delta D2 10mm-> AP vùng vách Sau để biết AP vùng vách – THực theo bước B-3 chuyển dạng V2-V3 Nếu sóng delta D2 AP thành tự thất phải Để xác định AP thành trước bên hay sau bên thành tự thất phải – THực theo bược B-5 chuyển dạng QRS sau V4 Bước B-5: AP bên phải , chuyển vị QRS sau V4 - Nếu AP bên phải , chuyển vị QRS sau V4-> AP thành tự thất phải Để xác định AP thành trước bên hay sau bên thành tự thất phải – cần thực bước sau: Đo trục trước sóng delta ( nhìn hướng sóng Delta D1 aVF) Nếu trục trước sóng Delta dương tính (hon độ) -> AP thành trước bên thành tự thất phải Nhưng trục trước sóng Delta âm tính ->nhìn sóng R D3 Nếu trục trước sóng delta âm tính –và- sóng R D3 dương tính -> AP thành trước bên thành tự thất phải Nếu trục trước sóng delta âm tính-và- sóng R D3 âm tính -> AP thành sau bên thành tự thất phải Ví dụ : Xác định vị trí AP? Cùng chấp thuận xác định vị trí AP vào ví dụ … AP đâu? Ví dụ 3: Nhịp xoang với WPW (ECG lấy từ ví dụ ) Trả lời câu hỏi ví dụ 3: Xác định vị trí AP? Chúng ta bắt đầu nhìn QRS V1 ví dụ dương tính hay âm tính: - - QRS V1 âm tính- bỏ qua bước A-1 Chuyển vị QRS không nằm V1 V2 nên bỏ qua bước A-2 Theo bước B-1 –AP nằm bên phải (vì QRS âm tính V1 chuyển vị sau V2) CHuyển vị V3-V4 Nên tới bước B-4 CHúng ta cần đo biên độ sóng Delta D2 Khơng phải ln ln dê dàng phân biệt xác phần cuối sóng Delta phức hợp QRS tương ứng- Có sóng Delta dương tính (ít 10mm ) D2 Điều giúp định khu AP nằm vùng vách Để xác định AP nằm đâu vách – CHúng ta cần trở lại bước B-3 Hướng sóng Delta dương tính chuyển đạo -> Chúng ta đoán AP nằm vùng trước vách Ví dụ : Xác định vị trí AP? Cùng chấp thuận cách định AP vào ví dụ Nhịp xoang WPW AP đâu? Trả lời cho câu hỏi ví dụ 4: CHúng ta bắt đầu nhìn QRS V1 dương hay âm tính - QRS V1 dương tính – bắt đầu bước A-1 Vì QRS dương tính V1 – CHúng ta biết có AP nằm bên trái - Tổng hướng sóng Delta chuyển đạo +2 -> biết AP nằm thành trước bên tự thất trái ... giả nhồi máu tim thành trước ECG ví dụ giả dấu hiệu dày thất trái (LVH) ( R cao V5 V6) block nhánh trái (LBBB).Tuy nhiên , bệnh nhân có WPW – khơng thể nói khả xảy nhồi máu tim thành trước, LVH... – nói ECG cho thấy nhịp xoang kèm WPW Ví dụ : Mũi tên đỏ sóng Delta Bệnh nhân có WPW Khơng thể nói khả xảy nhồi máu tim thành trước bệnh nhân có WPW Con đường phụ nằm đâu? (Ví dụ lấy từ ECG -2014-ePub)... cắt đốt đường phụ , tỷ lệ thành công việc can thiệp nhờ định khu đường phụ - Chúng nhấn mạnh việc định khu AP ECG chủ đề nâng cao , không cần thiết lâm sàng cho bác sĩ không thuộc khoa tim mạch