BỆNH cơ TIM CHU sản

BỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢN

BỆNH CƠ TIM CHU SẢN (Peripartum Cardiomyopathy) TS.BS.ĐỖ PHƯƠNG ANH Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai BỆNH CƠ TIM CHU SẢN Định nghĩa Là bệnh lý tim nguyên phát với biểu giãn thất trái giảm chức tâm thu thất trái xuất giai đoạn cuối thai kz tháng đầu sau sinh mà khơng có bất kz ngun nhân khác gây suy tim ( Chẩn đoán BCTCS chẩn đốn loại trừ, đơi có số trường hợp khơng có giãn buồng thất trái, phân số tống máu < 45 % ) Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM 2010 Sinh lý bệnh Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng  Chế độ ăn ( chưa chứng minh trừ nhiều muối)         Hiện tượng viêm tim Thiếu hụt Selenium Tự kháng thể với số loại protein tim Virus : parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr virus, human cytomegalo virus Gia tăng nồng độ số chất gây viêm, cathepsin D, Các LDL bị oxi hóa Yếu tố gene: biến thể gen NST số 43 Một số tế bào thai nhi lọt vào hệ tuần hồn mẹ, kích hoạt phản ứng viêm Một số hormon thai nghén prolactin ( cathepsin D => 23kDa prolatin => 16-kDa prolactin gây độc tb tim Sinh lý bệnh Yếu tố nguy       Mẹ tăng huyết áp Mẹ mang đa thai Tuổi mang thai cao (> 30 tuổi) Tiền sản giật Mang thai nhiều lần Mẹ có tièn sử dùng số chất ( cocain, rượu, thuốc nhằm ngừa chuyển dạ….) Dịch tễ học Chỉ gặp phụ nữ mang thai lứa tuổi nhiều thai phụ > 30 tuổi Tỷ lệ chủng tộc Mỹ gốc Phi ( 15,7) Tỷ lệ báo cáo 1/1300 ( 1/4000, 1/15 000) ca sinh sống USA, 1/6000 ca sinh sống Japan, 1/1000 ca sinh sống Korea, 1/350-400 ca sinh sống Nigieria ( liên quan đến chế độ ăn nhiều muối tập quán nằm than sau đẻ) Thăm khám lâm sàng  Tim to  Nghe tim có tiếng tim thứ 3, tiếng thổi tâm thu bờ trái xương ức,  Rối loạn nhịp tim  Rales phổi  Phù chi ( đặc biệt tiến triển nhanh bất thường)  Dấu hiệu tắc mạch  Bụng cổ trướng  Gan to, TMC Ảnh hưởng thai phụ thai nhi Mẹ: Thiếu oxi máu giảm cung lượng tim Tắc mạch huyết khối Suy tim tiến triển Rối loạn nhịp Thai nhi: Suy thai tình trạng thiếu oxi mẹ Suy thai tưới máu thai ( hậu giảm cung lượng tim mẹ, thiếu thể tích tuần hồn điều trị lợi tiểu biện pháp giảm tiền gánh tích cực) Chẩn đốn BCTCS Khi có yếu tố sau: Suy tim xuất tháng cuối thai kz vòng tháng đầu sau sinh Chức tâm thu thất trái giảm, thể phân sô tống máu (EF < 45% ), đánh giá siêu âm tim Khơng tìm thấy nguyên nhân khác gây suy tim Chẩn đốn phân biệt Đứng trước thai phụ có biểu suy chức thất trái cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt sau  Suy tim bệnh lý thực tổn nặng lên q trình có thai : HHL, HC, …  Bệnh tim rượu, cocaine, xơ vữa mạch vành  Bệnh tim giãn , phì đại, hạn chế  Bệnh tim tăng huyết áp thai kz, đái tháo đường thai kz Dấu hiệu phù phổi thai kz cần chẩn đoán phân biệt với  Tiền sản giật ( nhiễm độc thai nghén )  Phù phổi có liên quan đến thai kz  Phù phổi có nguyên nhân thàn kinh thể dịch trình mang thai o o o o o o o o o o Cận lâm sàng Sinh hóa máu : cn gan, thận Công thức máu: thiếu máu ,nhiễm trùng Pro BNP , tropnin : tình trạng suy tim Loại trừ nguyên nhân gây viêm tim khác : lupus, HIV X-ray : bóng tim to, ứ huyết phổi, dịch màng phổi CT ngực: chẩn đoán phân biệt thuyên tắc phổi ECG: rối loạn nhịp tim Siêu âm tim: giãn buồng thất trái, giảm phân số tống máu thất trái Thông tim càn thiết để loại trừ bệnh lý mạch vành sinh thiết tim MRI giúp đánh giá tình trạng viêm tim huyết khối buồng tim Điều trị Nguyên tắc điều trị: Cân nhắc lợi ích mẹ thai Không cần thiết phải định sinh sớm sức khỏe thai phụ thai nhi ổn định Thai phụ cần theo dõi trung tâm y tế có đơn vị hồi sức tích cực, có khoa sản, hồi sức sơ sinh thai < 37 tuần tuổi Điều trị Các nhóm thuốc dùng để điều trị BCTCS Thuốc Trong thai kỳ Sau sinh Giãn mạch Hydralazine,Nitrates ACE,ARB Lợi tiểu Furosemide Hydrochlothiazide Furosemide Torsemide ß blocker Metoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Chống đông Heparin Warfarin Chống loạn nhịp Sotalol Procainamide Cordarone Thuốc khác Digitalis Digitalis Spironolacton Peripatum Cardiomyopathy, Circulation 2013, 127: e622 – e 626 Lựa chọn phương pháp sinh Sinh phương pháp tự nhiên ưu tiên Giảm nguy endometritis, thuyên tắc mạch hệ thống (75% TH có liên quan đến sinh mổ) Tránh khoảng trống dịch thứ sau mổ đẻ thường xuất 48h đầu dẫn đến tải thể tích lòng mạch Trừ phi thai phụ khơng dung nạp được, nên theo dõi điều trị nội khoa tích cực để chờ chuyển tự nhiên, người mẹ khơng dung nạp thai nhi có dấu hiệu suy , tốt nên dùng thuốc kích thích để chuyển sinh thường Giảm đau tích cực ( gây tê tủy sống, an thần) Truyền oxytocin Khơng nên để gắng sức, dùng phương pháp hỗ trợ sinh Theo dõi thai phụ ngày đầu sau sinh Sau sinh Khoảng 300 – 500 ml máu bơm tử cung vào tuàn hoàn mẹ Giảm sức ép lên hệ tuần hoàn TM trở -> tăng cung lượng tim Các biến động tuần hồn trở bình thường vòng khoảng tuần sau sinh Sau sinh BN dang dùng hydralazine/nitrates nên tiếp tục với ACEI Các thuốc điều trị suy tim khác nên sử dụng BN triệu chứng suy chức tâm thu Thời điểm dừng thuốc sau chức tâm thu TT hồi phục chưa thống Một số tác giả cho ACE, chẹn beta giao cảm nên tiếp tục năm sau EF > 50 % Siêu âm tim cần định sau sinh, tuần sau, tháng, năm Tiên lượng 30 % BN hồi phục chức TT bình thường vòng tháng 50 % có cải thiện rõ rệt triệu chứng chức tim ( Mayo Clin Proc 2005 Dec 80 (12): 1602-6) IPAC study ( 100 BN ) : 72 % hồi phụ EF > 50 % sau năm, 13 % xuất biến cố nặng trở thành suy tim nặng ko hồi phục ( EF < 35%) Những yếu tố tl nặng gồm :EF < 30 %, LVEDD > 60 mm, người da đen, triệu chứng suy tim kéo dài tuần sau sinh ( J Am Coll Cardiol 2015, August25 66 ( ): 905-14) N/c khác 71 BN TQ : 56% có chức tâm thu TT hồi phục hồn tồn, 44 khơng hồi phục, yếu tố tl EF < 34 % BNP > 1860 pg/ml thời điểm chẩn đoán ( Canadian J Cardiol, 2016, Mar, 32 (3): 362-8.) Tiên lượng Tỷ lệ tử vong Ng/nhân TV BCTCS suy tim tiến triển nặng, rối loạn nhịp, thuyên tắc mạch Tỷ lệ TV qua nhiều ng/cứu khác biến đổi, nửa ca TV vòng tháng đầu sau sinh USA : Tỷ lệ TV 3,3 – 9,6 % / năm Người Mỹ gốc Phi tỷ lệ TV 15,9% /2 năm, Nam Phi : 10 -27 % / tháng, 28 % / năm Haiiti : 15 %/ năm Am J Obstet Gynecol,2009 Aug.201(2)171-5; Osbstet Gynecol 2005 Jun 105(6): 1303-8; Int J Cardiol 2011 Mar 3.147 (2):202-8 Tiên lượng Đối với lần mang thai Phụ thuộc vào hồi phục chức thất trái Với BN suy tim ko hồi phục, nguy cho lần mang thai sau cao, không nên tiếp tục sinh em bé Với BN có chức thất trái hồi phục, cần làm thêm SA stress với Dobutamin để phân loại nguy : nhóm có dự trũ co bình thường có tiên lượng tốt nhóm có giảm dự trữ co Các hướng nghiên cứu Tác động đến chế tự miễn dịch : Các γ-globulin truyền TM Hấp phụ kháng thể Bromocryptine : thuốc ức chế tăng tiết Prolactin Điều trị thuốc kháng yếu tố hoại tử mô TNF -α ... đoán phân biệt sau  Suy tim bệnh lý thực tổn nặng lên q trình có thai : HHL, HC, …  Bệnh tim rượu, cocaine, xơ vữa mạch vành  Bệnh tim giãn , phì đại, hạn chế  Bệnh tim tăng huyết áp thai kz,...BỆNH CƠ TIM CHU SẢN Định nghĩa Là bệnh lý tim nguyên phát với biểu giãn thất trái giảm chức tâm thu thất trái xuất giai... suy tim Loại trừ nguyên nhân gây viêm tim khác : lupus, HIV X-ray : bóng tim to, ứ huyết phổi, dịch màng phổi CT ngực: chẩn đoán phân biệt thuyên tắc phổi ECG: rối loạn nhịp tim Siêu âm tim: