Dược lý thuốc chống lao

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: DƯỢC LÝ: THUỐC CHỐNG LAO MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Dược lý: Thuốc chống lao”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Cơ chế tác dụng, Dược động học, Tác dụng không mong muốn, Áp dụng điều trị thuốc chống lao; Sự kháng thuốc vi khuẩn lao; Nguyên tắc dùng thuốc chống lao số phác đồ điều trị lao NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Lao bệnh nhiễm khuẩn phổ biến trực khuẩn lao gây nên chữa khỏi hoàn toàn Trực khuẩn lao gây bệnh lao phổi quan khác loại vi khuẩn kháng cồn, kháng acid, sống mơi trường ưa khí, phát triển chậm (chu kỳ phâ n chia khoảng 20 giờ) Màng tế bào trực khuẩn lao cấu tạo lớp: phospholipid cùng, polysACharid liên kết với peptidoglycan Các peptidoglycan gắn với arabingolactose acid mycolic lớp Acid mycolic liên kết với lipid phức tạp myosid, peptidoglycolipid, phenolglycolipid Độ dày, mỏng chứa nhiều hay lipid màng tế bào ảnh hưởng rõ rệt đến khuyếch tán thuốc chống lao vào tế bào sức đề kháng vi khuẩn với tác nhân hóa học lý học từ bên ngồi Trong thể, vi khuẩn lao tồn dạng quần thể vùng tổn thương khác Các quần thể chịu tác động thuốc chống lao mức độ khác - Quần thể hang lao gọi quần thể A Trong hang lao có pH trung tính, lượng oxy dồi dào, vi khuẩn nằm tế bào phát triển nhanh, mạnh nên số lượng vi khuẩn nhiều, dễ xuất đột biến kháng thuốc Quần thể bị tiêu diệt nhanh rifampicin, INH streptomycin - Quần thể đại thực bào gọi quần thể B Trong đại thực bào pH acid, số lượng vi khuẩn phát triển chậm có khả sống sót cao nên tồn dai dẳng gây nguy tái phát bệnh lao Pyrazinamid có tác dụng tốt với quần thể Rifampicin có tác dụng, I NH tác dụng streptomycin khơng có tác dụng với loại quần thể - Quần thể nằm ổ bã đậu gọi quần thể C Ổ bã đậu vùng oxy, có pH trung tính, vi khuẩn chuyển hóa đợt ngắn nên phát triển chậm, có rifampicin có tác dụng với quần thể vi khuẩn - Quần thể nằm tổn thương xơ, vơi hóa gọi quần thể D Số lượng vi khuẩn lao không lớn không phát triển gọi trực khuẩn “ngủ” Các thuốc chống lao khơng có tác dụng quần thể vi khuẩn Mục tiêu quan trọng điều trị lao dùng thuốc để tiêu diệt tất quần thể, đặc biệt quần thể B, C Ngồi ra, tuỳ theo thể bệnh dùng số phương pháp điều trị thích hợp phẫu thuật, cắt lọc, bó bột chọc hút v.v Hiện thuốc chống lao chia thành nhóm: Nhóm I: Là thuốc chống lao thường dùng, có số điều trị cao, tác dụng khơng mong muốn: isoniazid (INH, Rimifon), rifampicin, ethambutol, streptomycin pyrazinamid Nhóm II: Là thuốc dùng hơn, dùng thay vi khuẩn lao kháng thuốc, có phạm vi điều trị hẹp, có nhiều tác dụng khơng mong muốn: ethionamid, para - aminosalicylic (PAS), cycloserin, amikacin, kanamycin, capreomycin, thiacetazon, fluorquinolon azithromycin, clarythromycin CÁC THUỐC CHỐNG LAO THƯỜNG DÙNG 2.1 Isoniazid (Rimifon, INH, H) Là dẫn xuất acid isonicotinic, vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn Nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao 0,025 0,05 mcg/ml Khi nồng độ cao 500 mcg/ml, thuốc có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn khác Thuốc có tác dụng vi khuẩn nhân lên ngồi tế bào, kể mơi trường nuôi cấy 2.1.1 Cơ chế tác dụng Mặc dù isoniazid sử dụng điều trị lao vài thập kỷ đến coi thuốc số điều trị tất thể lao chế tác dụng thuốc chưa giải thích đầy đủ Theo Takayama cộng (1975), acid mycolic thành phần quan trọng cấu trúc màng trực khuẩn lao Giai đoạn đầu trình tổng hợp mycolic kéo dài mạch acid nhờ desaturase Với nồng độ thấp INH, enzym bị ức chế làm ngăn cản kéo dài mạch acid mycolic giảm số lượng lipid màng vi khuẩn, vi khuẩn không phát triển Ngồi ra, số tác giả cho rằng, INH tạo chelat với Cu2+ ức chế cạnh tranh với nicotinamid pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa trực khuẩn lao 2.1.2 Dược động học Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Sau uống - giờ, nồng độ thuốc máu đạt tới 3-5mcg/ml Thức ăn thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc Isoniazid khuếch tán nhanh vào tế bào dịch màng phổi, dịch cổ trướng nước não tuỷ, chất bã đậu, nước bọt, da, Nồng độ thuốc dịch não tuỷ tư ơng đương với nồng độ máu Thuốc chuyển hóa gan nhờ phản ứng acetyl hóa, thuỷ phân liên hợp với glycin Sự acetyl hóa isoniazid thơng qua acetyltransferase có tính di truyền Ở người có hoạt tính enzym mạnh, thời gian bán thải thuốc khoảng giờ, người có hoạt tính enzym yếu thời gian bán thải thuốc khoảng Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Sau dùng thuốc 24 giờ, thuốc thải trừ khoảng 75 - 95% dạng chuyển hóa Gần đây, số tác giả cho dạng acetyl hóa INH khử acetyl thể tạo thành dạng hoạt tính 2.1.3 Tác dụng không mong muốn - Dị ứng thuốc, buồn nơn, nơn, chóng mặt, táo bón, khơ miệng, thối hố bạch cầu hạt, thiếu máu - Viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10 - 20%, đặc biệt hay gặp bệnh nhân dùng liều cao, kéo dài, nghiện rượu, suy dinh dưỡng tăng glucose máu Vitamin B6 làm hạn chế tác dụng không mong muốn isoniazid - Viêm dây thần kinh thị giác - Vàng da, viêm gan hoại tử tế bào gan thường hay g ặp người 50 tuổi người có hoạt tính acetyltransferase yếu Cơ chế gây tổn thương gan isoniazid đến chưa giải thích đầy đủ Có giả thuyết cho rằng, acetylhydrazin chất chuyển hóa isoniazid bị chuyển hóa qua cytocrom - P450 sinh gốc tự gây tổn thương tế bào gan Một số thuốc gây cảm ứng cytocrom - P450 phenobarbital, rifamycin gây tăng tổn thương gan INH - Isoniazid ức chế hydroxyl hóa phenytoin, gây ngộ độc phenytoin điều trị phối hợp thuốc 2.1.4 Áp dụng điều trị - Rimifon: viên nén 50 - 100 - 300 mg; Ống tiêm 2ml chứa 50mg 100mg/ml; Siro 10mg/ml - Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị tất thể lao Người lớn dùng 5mg/kg thể trọng, trẻ em 10 - 20mg/kg thể trọng, tối đa 300mg/24 - Thuốc dùng dự phòng cho người có test tuberculin dương tính bệnh nhân sau điều trị công thuốc chống lao Người lớn dùng 300mg/24 giờ, trẻ em 10mg/kg thể trọng, tối đa 300mg/24 kéo dài - tháng Khi điều trị, cần dùng kèm vitamin B6 10 - 50mg/24 để giảm bớt tác dụng không mong muốn INH 2.2 Rifampicin (RMP, R) Rifamycin từ họ kháng sinh có cấu trúc giống chiết xuất từ Streptomyces mediterranei Rifampicin kháng sinh bán tổng hợp từ rifamycin B có tác dụng diệt khuẩn ngồi tế bào, chuyển hóa thải trừ chậm so với chất nhóm 2.2.1 Tác dụng Thuốc khơng có tác dụng diệt trực khuẩn lao, phong, mà diệt vi khuẩn gram âm, E-coli, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenzae, Nesseria meningitis Rifampicin diệt vi khuẩn tế bào Trong môi trường acid, tác dụng thuốc mạnh gấp lần 2.2.2 Cơ chế tác dụng Rifampicin gắn vào chuỗi β ARN - polymerase phụ th uộc ADN vi khuẩn làm ngăn cản tạo thành chuỗi ban đầu trình tổng hợp ARN Thuốc không ức chế ARN - polymerase người động vật liều điều trị Khi dùng liều cao gấp nhiều lần liều điều trị, thuốc gây ức chế ARN - polymerase ty thể tế bào động vật 2.2.3 Dược động học Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Sau uống - giờ, đạt nồng độ tối đa máu Acid amino salicylic làm chậm hấp thu thuốc Trong máu, thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 75 - 80% Đường thải trừ chủ yếu thuốc qua gan thận Ngồi ra, thuốc thải trừ qua nước bọt, đờm, nước mắt, làm cho dịch có màu đỏ da cam Thời gian bán thải thuốc khoảng 1,5 - Khi chức gan giảm, thời gian bán thải th uốc kéo dài Ngược lại, tự gây cảm ứng hệ enzym oxy hóa thuốc gan, sau điều trị khoảng 14 ngày thời gian bán thải thuốc bị rút ngắn lại Thuốc có chu kỳ gan - ruột Rifampicin làm tăng chuyển hóa số thuốc thơng qua tác dụng gây cảm ứng cytoc rom - P450 như: thuốc tránh thai, phong tỏa β- adrenergic, chẹn kênh calci, diazepam, quinidin, digitoxin, prednisolon, sulfonylurea, số thuốc chống đông máu 2.2.4 Tác dụng khơng mong muốn Thuốc có tác dụng khơng mong muốn, song gặp số người: - Phát ban 0,8%; buồn nôn, nôn (1,5%); Sốt (0,5%); rối loạn tạo máu - Vàng da, viêm gan hay gặp người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu cao tuổi Tác không mong muốn tăng lên dùng phối hợp với isoniazid 2.2.5 Áp dụng điều trị - Chế phẩm Rifampicin (Rifampin, Rimactan, Rifadin) viên nang viên nén 150 - 300mg, siro 100mg/Ml, dung dịch tiêm truyền 300 - 600mg/lọ - Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị thể lao, không dùng đơn độc rifampicin điều trị lao Ngồi thuốc định số bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn nhậy cảm gây nên - Liều dùng cho người lớn lần ngày 10 - 20mg/kg thể trọng, tối đa 600mg/24 - Không dùng thuốc người giảm chức gan v điều trị cần theo dõi chức gan thường xuyên 2.3 Ethambutol (EMB, E) 2.3.1 Tác dụng Là thuốc tổng hợp, tan mạnh nước vững bền nhiệt độ cao, có tác dụng kìm khuẩn lao mạnh kỳ nhân lên, khơng có tác dụng vi khuẩn khác 2.3.2 Cơ chế tác dụng Theo Takayama cộng (1979), ethambutol có tác dụng kìm khuẩn ức chế nhập acid mycolic vào thành tế bào trực khuẩn lao, làm rối loạn tạo màng trực khuẩn lao Ngoài ra, số tác giả cho ethamb utol gây rối loạn tổng hợp acid nhân thông qua ức chế cạnh tranh với polyamin tạo chelat với Zn2+ Cu2+ 2.3.3 Dược động học Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sau uống - giờ, đạt nồng độ tối đa máu Trong thể, thuốc tập trung cao mô chứa nhiều Zn2+, Cu2+, đặc biệt thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tụy v.v Sau 24 giờ, nửa lượng thuốc uống vào thải ngồi qua thận, 15% dạng chuyển hóa 2.3.4 Tác dụng không mong muốn Khi điều trị lao ethambutol gặp số tác dụng khơng mong muốn như: rối loạn tiêu hóa, đau đầu, đau bụng, đau khớp, phát ban, sốt, viêm dây thần kinh ngoại vi, nặng viêm dây thần kinh thị giác gây rối loạn nhận biết màu sắc Cắt nghĩa cho tổn thương thị giác, có tác giả cho dây thần kinh thị giác chứa nhiều Zn2+, ethambutol tạo chelat với Z2+ gây viêm 2.3.5 Áp dụng điều trị Ethambutol viên nén 100 đến 400mg phối hợp với thuốc chống lao để điều trị thể lao, người lớn uống liều khởi đầu 25mg/kg/ngày tháng sau giảm liều xuống 15mg/kg/ngày Trẻ em uống 15mg/kg/ngày Khơng dùng cho người có thai, cho bú, trẻ em tuổi người có viêm thần kinh thị giác giảm thị lực 2.4 Streptomycin (SM, S) Là kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn lao mạnh đặc biệt vi khuẩn hang lao số vi khuẩn Gram (+) Gram (-) Nồng độ 10mcg/ml có tác dụng diệt trực khuẩn lao Được phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị lao Tiêm bắp hàng ngày cách ngày liều 15mg/kg thể trọng, tối đa không vượt 1g/ngày Đối với người cao tuổi, liều dùng 500 - 750mg/ngày 2.5 Pyrazinamid (Z, PZA) 2.5.1 Tác dụng Là thuốc có nguồn gốc tổng hợp, tan nước, tác dụng mạnh mơi trường acid có tác dụng kìm khuẩn lao có cấu trúc tương tự 10 nicotinamid Thuốc diệt trực khuẩn lao đạ i thực bào có pH acid tế bào đơn nhân với nồng độ 12,5mcg/ml, đặc biệt vi khuẩn nhân lên Cơ chế: chưa biết dù cấu trúc gần giống acid nicotinic INH 2.5.2 Dược động học Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá Uống sau hai đạt n ồng độ tối đa máu khuếch tán nhanh vào mô dịch thể Thuốc qua hàng rào máu não tốt nên có hiệu điều trị cao lao màng não Thời gian bán thải thuốc khoảng 10 đến 16 2.5.3 Tác dụng không mong muốn Thuốc gây số tác dụng không mong muốn như: đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, nhức đầu, đau khớp Đặc biệt lưu ý, thuốc gây tổn thương tế bào gan, vàng da 15% số bệnh nhân Do vậy, điều trị cần kiểm tra chức gan trước điều trị Nếu có dấ u hiệu giảm chức gan phải ngừng thuốc Do cạnh tranh với acid uric hệ vận chuyển tích cực ống thận, pyrazinamid gây tăng acid uric máu Pyrazinamid làm giảm tác dụng hạ acid uric probenecid, aspirin, vitamin C làm tăng tác dụng hạ glucose máu thuốc nhóm sulfonylure 2.5.4 Áp dụng điều trị Viên nén 500mg Pyrazinamid thường phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị lao tháng đầu, sau thay thuốc khác Liều trung bình người lớn 1,5 - 2,0 g/ngày trẻ em 35mg/kg/ngày 11 CÁC THUỐC CHỐNG LAO KHÁC 2.1 Ethionamid - Là thuốc vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn (do ức chế tổng hợp acid mycolic) Uống hấp thu từ từ qua đường tiêu hóa, sau đạt nồng độ tối đa máu thải trừ chủ yếu qua thận dạng chuyển hóa - Thuốc định vi khuẩn lao kháng với thuốc nhóm I Ngồi ra, ethionamid dùng phối hợp với dapson, rifampin để điều trị phong với liều 10mg/kg thể trọng - Một số tác dụng khơng mong muốn gặp như: chán ăn, buồn nôn, nôn, lỏng, rối loạn thần kinh trung ương (đau đầu, co giật, ngủ), viêm dây thần kinh ngoại vi Ethionamid gây rối loạn chức gan, cần phải theo dõi chức gan trước điều trị - Thuốc dùng với liều tăng dần Khở i đầu 500mg cách ngày tăng 125mg đến đạt 15 - 20mg/kg thể trọng không vượt 1gam/24giờ 2.2 Acid paraaminosalicylic (PAS) Là thuốc kìm khuẩn lao có chế tác dụng giống sulfonamid, khơng có tác dụng vi khuẩn khác Liều dùng: 200- 300mg/kg/ngày, tối đa 14 - 16g/ngày PAS gây ỉa lỏng, nơn, đau bụng Để hạn chế tác dụng không mong muốn, cần uống vào lúc no 2.3 Một số kháng sinh khác có tác dụng chống lao - Kanamycin amikacin có nồng độ ức chế tối thiểu với trực k huẩn lao 10 μg/ ml Liều điều trị lao 1g/24 - Capreomycin peptid vòng có tác dụng chống lao với liều 15 30mg/kg/24 12 - Ofloxacin ciprofloxacin kháng sinh nhóm fluorquinolon có nồng độ tổ chức phổi cao huyết tương c ó nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao thấp từ 0,25 - 3μg/ml Trong điều trị lao ciprofloxacin uống 1,5g chia lần/ngày; ofloxacin uống 600 - 800 mg/ngày - Azithromycin clarythromycin macrolid có tác dụng trực khuẩn la o định trực khuẩn lao kháng thuốc chống lao - Cycloserin định điều trị lao với liều 15 - 200 mg/ kg/ ngày 2.4 Thiacetazon (Amithiozon) Là thuốc kìm khuẩn Có hoạt tính chống lao v ới nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) μg/ml Trong lâm sàng phối hợp với INH để điều trị lao Liều dùng hàng ngày 150mg 2.5 Clofazimin Thuốc dùng cho bệnh nhân có trực khuẩn lao đa kháng thuốc với liều dùng 200mg/24 SỰ KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO Tỉ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc ngày tăng, nguyên nhân chủ yếu dùng thuốc không phác đồ phối hợp, liều lượng thời gian dùng thuốc chất lượng thuốc Sự kháng thuốc xếp thành loại: - Kháng thuốc tiên phát: kháng thuốc xảy bệnh nhân chưa dùng thuốc chống lao lần Nguyên nhân vi khuẩn lao kháng thuốc lan truyền từ bệnh nhân khác sang - Kháng thuốc mắc phải hay gọi kháng thuốc thứ phát kháng thuốc sau dùng thuốc chống lao tháng Nguyên 13 nhân dùng thuốc không liều lượng phối hợp thuốc không gây nên chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc - Đa kháng thuốc tượng vi khuẩn lao kháng lại loại thuốc chống lao có kháng rifampicin INH kháng với thuốc chống lao khác Để đối phó với kháng thuốc vi khuẩn lao, ngăn ngừa chọn lọc tạo chủng kháng thuốc lan truyền chủng kháng thuốc cộng đồng, cần phải áp dụng nguyên tắc điều trị lao NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CHỐNG LAO VÀ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO 4.1 Nguyên tắc dùng thuốc chống lao - Để giảm tỷ lệ kháng thuốc rút ngắn thời gian điều trị, thuốc chống lao dùng lúc (vào thời gian định ngày) loại thuốc 24 phối hợp - thuốc giai đoạn công - tháng đầu, sau chuyển sang điều trị trì - Cần phải cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp - Phối hợp thuốc theo tính tác dụng nhằm nâng cao hiệu điều trị giảm tác dụng không mong muốn Thường phối hợp thuốc vừa diệt khuẩn tế bào tế bào với thuốc diệt khuẩn thể phát triển thể “ủ bệnh” - Điều trị liên tục, khơng ngắt qng, tháng kéo dài - 12 tháng - Trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp (DOTS =directly observed treatment short course) 14 - Liệu pháp dự phòng INH tháng cho người tiếp xúc với bệnh nhân có khả bị lao, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn người có test tuberculin rộng 10mm người trước bị lao thể không hoạt động dùng thuốc ức chế miễn dịch - Thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc - Trong trường hợp trực khuẩn lao kháng với thuốc chống lao thường dùng có tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân chấp nhận lựa chọn thuốc chống lao khác 4.2 Một số phác đồ điều trị lao Việt Nam Dựa phác đồ điều trị lao tổ chức Y tế Thế giới, chương trình chống lao Quốc gia đề xuất số phác đồ áp dụng cho điều trị lao Việt Nam 4.2.1 Người bệnh chưa chữa lao 2SRHZ / 6HE - Điều trị công tháng liên tục dùng l oại thuốc S (SM); H (INH); R (RMP); Z (PZA) hàng ngày - Điều trị trì hàng ngày liên tục tháng với thuốc H E (EMB) 4.2.2 Người bệnh có lao tái phát thất bại điều trị 2SHRZE/1HRZE/5H R3 E3(*) - Điều trị công hàng ngày liên tục hai tháng với loại thuốc SHRZE, tháng dùng hàng ngày loại thuốc HRZE - Sau điều trị trì loại thuốc H, R, E tuần dùng ba lần cách quãng tháng liên tục (*) H: Isoniazid Z: pyrazinamid S: Streptomycin R: Rifampicin E: Ethambutol 15 Số trước chữ thời gian điều trị tính tháng; chữ số sau chữ số ngày dùng thuốc tuần, khơng có chữ số dùng thuốc hàng ngày =====HẾT===== 16