BÀI GIẢNG NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ - Nguyễn Bá Thắng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ Nguyễn Bá Thắng Đơn vị công tác: Bộ môn Thần Kinh TP HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018 Mục tiêu • Phân tích đặc điểm nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ • Chỉ định cận lâm sàng đánh giá hẹp động mạch nội sọ • Phân tích kết nghiên cứu can thiệp hẹp động mạch nội sọ • Trình bày khuyến cáo điều trị cho hẹp động mạch nội sọ Nội dung • Đặc điểm nhồi máu não có hẹp ĐM nội sọ • Chẩn đốn hẹp động mạch nội sọ • Các phương pháp điều trị hẹp động mạch nội sọ – Phẫu thuật bắc cầu, dùng thuốc kháng đông – Nghiên cứu SAMPRIS The VISSIT – Tương lai cho can thiệp nội mạch • Khuyến cáo điều trị ĐẶC ĐIỂM NHỒI MÁU NÃO HẸP ĐM NỘI SỌ Cas lâm sàng • Võ Văn T , nam, 45 tuổi • Tăng huyết áp • T1/16 đột ngột yếu nửa người trái nói đớ – Kiểm sốt yếu tố nguy cơ, dùng thuốc chống tiểu cầu, statin – Cải thiện phần, yếu nhẹ, tự sinh hoạt, làm lại • T4/16 tái phát yếu nửa người trái nói đớ nặng thêm Hẹp động mạch nội sọ Tỉ suất mắc người châu Á  3057 BN người TQ với YTNC  TCD  Hẹp MCA (12.6%) Wong KS et al, Neurology 2007 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật bắc cầu EA-IA  1377 BN có tiền NNM có kèm hẹp nặng ĐM não giữa hay ĐM cảnh bên  714 BN chọn lựa ngẩu nhiên ĐT nội khoa  663 BN phẫu thuật bypass (STA-MCA), kèm chế độ ĐT nội khoa tương tự  Kết quả: Tỷ lệ ĐQ tái phát xảy cao rõ rệt ở nhóm BN điêu trị phẫu thuật N Engl J Med 1985; 313: 1191–1200 10 Nguy ĐQ tăng dần theo mức độ hẹp Hẹp 70-99%: HR 2.08 (1.31-3.30), p= 0,0019 Năm Năm thứ hai Hẹp 50 – 69% 6% 10% Hẹp 70 – 99% 19% 20% 15 Can thiệp nội mạch đặt Stent 16 Bằng chứng cho Stent nội sọ WASID Trial NEJM 2005 ; Zaidat et al Neurology 2008 17 NGHIÊN CỨU SAMPRIS • Bao gồm 451/ 764 Bn đột quỵ/ TIA có hẹp 7099% ĐM nội sọ 50 trung tâm Đột quỵ Hoa Kỳ • Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt stent kèm theo điều trị nội khoa sau • Tiêu chí chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong 30 ngày SAMMPRIS Trial NEJM 2011 19 Lý SAMPRIS thất bại  Tỷ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật đặt stent cao mong đợi  Tỷ lệ biến cố đột quỵ tái phát ở nhóm điều trị nội khoa thấp cách rõ rệt so với nghiên cứu trước Wasid 19% vs Sammpris 12.2%  KHÁC BIỆT ĐIỀU TRỊ NỘI CỦA SAMPRIS:  Chống Kết tập tiểu cầu kép Aspirin 325mg + Clopidogrel 75mg (3 tháng)  Statin: LDL < 70 mg/dl  Kiểm soát yếu tố nguy  Huyết áp tâm thu < 140mmHg < 130 mmHg ở BN ĐTĐ 21 NGHIÊN CỨU THE VISSIT The VISSIT The VISSIT trial The VISSIT - results JAMA 2015;313(12):1240-1248 Điều trị chống kết tập TC / ICAS • KHÁNG TC KÉP: ASA + Clopidogrel – CLAIR: ASA + Clopidogrel ngày giảm tín hiệu MES TCD ở phân nhóm bệnh nhân ICAS – SAMMPRIS: ASA 325mg + Clopidogrel 75mg x 90 ngày, sau ASA • ĐQ TV 30 ngày 5,8%, thấp nhiều so với 10,7% ttrong WASID (1 năm: 12% so với 19%) • Cilostazol + ASA – Giảm tiến triển hẹp so với PLB+ASA (Kwon et al) – Không khác biệt với Clopidogrel +ASA tiêu chí ĐQ thiếu máu (18,7% vs 12%; p=0,078) biến cố XH (0,9% sv 2,6%; p=0,163) 26 AHA/ASA Stroke guidelines 2014  BN ĐQ/TIA vòng 30 ngày, kèm hẹp nặng 70-99% ĐM lớn nội sọ  CPG+ASA 90 ngày (IIb-B)  Stent Wingspan: không lựa chọn đầu tay (III – B)  Can thiệp NC nếu:  Tái phát dù dùng CPG+ASA + Statin + kiểm soát HA  Tr chứng tiến triển dù dung CPG+ASA  Hẹp 50-99%  Lựa chọn giữa thuốc chống TC khác không đủ chứng cớ khuyến cáo  Giữ HA