Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Bệnh Nhân Nhồi Máu Não

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai NỘI DUNG • • • • • • • Cơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định Các chống chỉ định Kiểm soát huyết áp Cách thức tiến hành Liều dùng Các nguy cơ và lợi ích CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2 CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CÁC CHỈ ĐỊNH • Tuổi >=18 tuổi • Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤ 180 phút • Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 3giờ hoặc không chắc chắn về thời gian Các TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh Khởi phát có DH co giật Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thường Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu) CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH 7. 8. 9. 10. 11. 12. Bn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22) Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây Có tiền sử xuất huyết não Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH 13. 14. 15. 16. 17. 18. Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngày Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình) Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl) Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3 HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg) Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giây CÁCH THỨC TIẾN HÀNH TẠI KHOA CẤP CỨU • • • • • • • • Xác định những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấp Khởi phát < 2 giờ, và liên lạc ngay với nhóm tiêu sợi huyết Đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý không phải đột quỵ Kiểm tra đường mao mạch Cho bệnh nhân thở oxy duy trì SpO2 > 95% Đặt đường truyền cỡ 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệm Ghi điện tâm đồ Nhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứu ĐÁNH GÍA CỦA BÁC SĨ • • • • • • • Khám bệnh nhân và khẳng định chẩn đoán Thảo luân các nguy cơ/lợi ích với Bn và gia đình, kí cam kết điều trị Xem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừ Đánh giá điểm NIHSS và Rankin Cân bệnh nhân và tính liều dùng Xem xét các kết quả xét nghiệm máu và CT Chuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.. để dùng thuốc LIỀU DÙNG • Mỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá 90mg • Nhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg • Bolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong 60 phút • 600 bệnh nhân dùng thuốc • Xuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8% • mRS ≤ 1: 40,6% • Tử vong : 7,2% THEO DÕI SAU DÙNG THUỐC • • Đánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi 15phút/1lần trong khi truyền, sau đó 30phút/1lần trong 6giờ và mỗi 1giờ/1lần cho đến đủ 24h Nếu Bn đột ngột thay đổi các DH thần kinh, giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn, tăng HA đột ngột→dừng truyền ngay lập tức và cho Bn chụp CT sọ THEO DÕI SAU DÙNG THUỐC • Nếu HA tâm thu ≥ 180mmHg và HA tâm trương ≥ 105mmHg→TD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA [...]... Các điều trị khác như hiện tại sau giờ thứ 24 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP • Mục tiêu: HA < 185/ 100ml/dl bằng Cryoprecipitate Kiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờ Truyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng Fib 5-10mg/dl) Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ lệ 1:1) Truyền tiểu cầu nếu thấp AI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU? • • • • • • Bệnh nhân đột... tăng Fib 5-10mg/dl) Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ lệ 1:1) Truyền tiểu cầu nếu thấp AI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU? • • • • • • Bệnh nhân đột quỵ nặng Bệnh nhân có thây đổi lớn trên CT Tăng huyết áp Tăng đường máu Tuổi cao Có kèm bệnh lý tim mạch, tiểu đường, dùng đồng thời chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng TC ở ranh giới bình thường XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHÙ MẠCH • • • Khám họng ngay lập tức,...LIỀU DÙNG • Mỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá 90mg • Nhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg • Bolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong 60 phút • 600 bệnh nhân dùng thuốc • Xuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8% • mRS ≤ 1: 40,6% • Tử vong : 7,2% THEO DÕI SAU DÙNG THUỐC • • Đánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi 15phút/1lần trong khi truyền, sau đó 30phút/1lần trong... tức Dùng các thuốc: Adrenalin khí dung, Methylprednisolon tĩnh mạch YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG • • • • • • Thời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắn Tuổi < 70 Không có tắc mạch lớn HA < 180/100mmHg CT sọ não ban đầu bình thường Không có tiền sử đột quỵ  ... • Cơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định Các chống định Kiểm soát huyết áp Cách thức tiến hành Liều dùng Các nguy lợi ích CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Kết nghiên cứu NINDS pha CƠ SỞ DÙNG... tiểu cầu • Các điều trị khác sau thứ 24 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP • Mục tiêu: HA < 185/