ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG BỆNH LÍ THẦN KINH NGOẠI BIÊN - TS Nguyễn Thế Luân

Khảo sát dẫn truyền thần kinh Khảo sát dẫn truyền vận động • Kích thích điện: cặp điện cực kích thích vị trí cần khảo sát • Ghi đáp ứng: cặp điện cực ghi lại hoạt động điện của quá trìn

ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG BỆNH LÍ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

TS Nguyễn Thế Luân

Giới thiệu

• Chẩn đoán điện ghi hoạt động điện cơ quan nhằm

chẩn đoán

• Điện não, điện tim, dẫn thuyền thần kinh, điện cơ,

điện thế gợi, điện thế võng mạc

• Thuật ngữ chẩn đoán điện chỉ chẩn đoán điện thần

kinh cơ

• Thăm khám thần kinh chuyên sâu

• Giúp định vị tổn thương, xác định chẩn đoán, phân

loại bệnh lí thần kinh cơ

Các bước

chẩn đoán điện

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền vận động

• Kích thích điện: cặp điện cực kích thích vị trí cần khảo sát

• Ghi đáp ứng: cặp điện cực ghi lại hoạt động điện của quá trình đáp ứng với kích thích

Khảo sát dẫn truyền cảm giác

• Có 2 phương pháp: thuận

chiều và ngược chiều

• Thuận chiều: điện cực kích

thích đặt ở da và điện cực

ghi đáp ứng cảm giác đặt

trên dây thần kinh

• Ngược chiều: điện cực

Khảo sát dẫn truyền sóng F

Đáp ứng vận động muộn xảy ra sau điện thế hoạt

động cơ toàn phần

Khảo sát điện cơ kim

Nguyên lí của điện cơ kim

Các bước ghi điện cơ kim

1 Khảo sát điện thế đâm kim 3 Khảo sát điện thế đơn vị vận động

Kích thích thần kinh lặp lại

Nguyên lí nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại

Kích thích thần kinh lặp lại

Đáp ứng tăng và giảm nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại

ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG

BỆNH LÍ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Bệnh một dây thần kinh

1 Bệnh dây thần kinh giữa tại cổ tay

Chi phối vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa ở

bàn tay

Vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh giữa

Dấu Tinel (A)

Gõ lên dây thần kinh

giữa ở giữa cổ tay

Tê theo hướng của dây

giữa đến các ngón tay

NP Phalen (B)

Gấp cổ tay làm tăng áp

lực lên ống cổ tay

Tê theo vùng chi phối

của dây giữa đến các

ngón, đặc biệt ngón 3

Mục tiêu chẩn đoán điện hội chứng ống cổ tay

• Chứng minh có chậm hay nghẽn dẫn truyền dây thần kinh giữa qua ống cổ tay

• Loại trừ bệnh dây thần kinh giữa ở khuỷu

• Loại trừ bệnh đám rối ảnh hưởng các sợi dây thần kinh giữa

• Loại trừ bệnh rễ cổ, đặc biệt rễ C6-C7

• Nếu có bệnh đa dây thần kinh kết hợp, đảm bảo chậm dẫn

truyền dây giữa ở cổ tay là riêng biệt

So sánh thời gian tiềm cảm giác ngoại vi giữa – trụ

So sánh thời gian tiềm cảm giác ngoại vi

giữa – trụ ngón 4

Nghiệm pháp đo dẫn truyền thần kinh từng khoảng của

dây giữa ngang qua cổ tay

Điện cơ kim

4 Hai cơ ngoài dây giữa,

thuộc thân dưới,

C8-T1 bình thường

2 Bệnh dây thần kinh giữa ở gốc chi

Hội chứng dây chằng Struthers, hội chứng cơ sấp tròn, hội

chứng dây thần kinh gian cốt trước, chấn thương

Bệnh dây thần kinh giữa ở gốc chi

Bệnh dây thần kinh gian cốt trước,

bệnh nhân không thể làm dấu OK,

Tư thế tay bệnh nhân bị tổn thương dây thần kinh giữa phải gốc chi, bệnh

Chẩn đoán điện bệnh dây thần kinh giữa gốc chi

Dẫn truyền thần kinh

• Giảm biên độ CMAP/SNAP, DML bình thường, so sánh

giữa-trụ cổ tay bình thường

• Có nghẽn dẫn truyền, phát tán theo thời gian, giảm tốc

độ dẫn truyền vận động

• Thời gian tiềm sóng F kéo dài

Điện cơ kim

• Cơ dạng ngón cái ngắn bất thường

• Hai cơ của dây giữa của gốc chi bất thường

• Hai cơ khác thuộc thân dưới/ rễ C8-T1 BT

3 Bệnh dây thần kinh trụ tại khuỷu

Mất cảm giác trong bệnh dây thần kinh trụ Tổn thương tại

Bệnh dây thần kinh trụ tại khuỷu

Dấu bàn tay tiên tri yếu ngón 4, 5,

biến dạng kiểu gấp do yếu cơ giun 4

và 5

Dấu Watenberg khó khép ngón 5 do yếu cơ gian cốt lòng bàn tay 3, ngón 5

có khuynh hướng dạng ra ngoài

Bệnh dây thần kinh trụ tại khuỷu

Dấu Froment: yếu cơ khép ngón cái, gấp

ngón cái ngắn và cơ gian cốt làm cho

động tác véo bằng ngón 1 và 2 yếu (tay

phải)

Yếu cơ gấp các ngón sâu Dấu hiệu đầu tiên của bệnh dây trụ tại khuỷu không gấp các khớp liên đốt xa của ngón 4 và 5 hoàn toàn, trong khi gấp ngón 2 và 3

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Thể hủy myelin và tổn thương sợi trục

- SNAP dây trụ giảm biên độ

- CMAP dây trụ giảm nhẹ, DML bình thường hoặc

kéo dài nhẹ

- Có bằng chứng hủy myelin tại khuỷu (nghẽn dẫn

truyền > 10-11 m/s ngang khuỷu)

Thể hủy myelin đơn thuần

- Nghẽn dẫn truyền, DML dài, MCV giảm

Thể sợi trục đơn thuần

- SNAP, CMAP giảm biên độ

Kích thích dây trụ từng đoạn ngắn

để phát hiện vị trí nghẽn dẫn truyền

Nghẽn dẫn truyền dây trụ ở

khuỷu

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Điện cơ kim

1 Cơ thuộc dây trụ ở

4 Bệnh dây thần kinh trụ tại cổ tay

Hội chứng Guyon do chèn ép, chấn thương, khối u

Giải phẫu dây thần kinh trụ tại cổ tay

Hình ảnh hạch dạng kén trong kênh Guyon

Nghề nghiệp và các hoạt động

có nguy cơ mắc bệnh dây trụ

Bệnh dây thần kinh trụ tại cổ tay

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

- DML dây trụ kéo dài > 4,5 ms

- Hiệu số thời gian ML dây trụ – dây giữa > 2ms

- Hiệu số thời gian ML dây trụ bên bệnh – bên lành > 1,3 ms

- Chậm dẫn truyền ngang qua cổ tay ≥ 0,5 ms

- Nghẽn dẫn truyền so sánh giữa kích thích lòng bàn tay với trên cổ tay

So sánh dẫn truyền vận động cơ giun và cơ gian cốt

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Các bước khảo sát điện cơ kim

1 Cơ thuộc nhánh trụ vận động bàn tay sâu ngọn chi (cơ

gian cốt mu tay 1) mất phân bố thần kinh

2 Cơ mô út thuộc nhánh trụ vận động bàn tay sâu gốc chi

(cơ dạng ngón út) mất phân bố thần kinh

3 Cơ thuộc dây trụ ở cẳng tay (gấp cổ tay trụ và gấp các

ngón sâu ngón 5) bình thường

4 Hai cơ thuộc thân dưới, rễ C8-T1 BT

5 Cơ gian sống thuộc rễ C8-T1 BT

Bệnh đa dây thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Vận động: khảo sát dây mác, dây chày, dây giữa, dây trụ

Cảm giác: đo SNAP dây hiển, dây giữa, dây trụ, dây quay

Khảo sát đáp ứng muộn: sóng F, phản xạ H

Thể hủy myelin: thời gian tiềm kéo dài, vận tốc dẫn truyền

thần kinh giảm, có phát tán theo thời gian Thể sợi trục: giảm biên độ CMAP, SNAP, trong khi thời gian

tiềm và tốc độ dẫn truyền không thay đổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh

Bình thường Hủy Myelin Tổn thương sợi trục

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Hiện tượng phát tán theo thời gian trong bệnh đa dây thần kinh hủy myelin mắc phải

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát điện cơ kim trong bệnh ĐDTK

Hình ảnh mất phân bố thần kinh

Cơ chi dưới

1 Cơ duỗi ngón chân cái dài

2 Cơ chày trước

3 Cơ dép/cơ bụng chân trong

4 Cơ tứ đầu đùi

5 Cơ mông và cơ căng cân đùi

Cơ chi trên

1 Cơ gian cốt mu tay 1

2 Cơ duỗi riêng ngón trỏ

3 Cơ sấp tròn, duỗi cổ tay quay

Bệnh rễ thần kinh

 Triệu chứng đau, tê, mất cảm giác theo phân bố rễ

thần kinh

 Yếu cơ theo phân bố của rễ thần kinh

 Do bệnh lí thoái hóa, thoát vị đĩa đệm, áp xe ngoài

màng cứng, u di căn cột sống

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Chi trên

- Khảo sát vận động dây giữa và trụ

- Khảo sát một dây cảm giác theo phân bố rễ

- Khảo sát sóng F của dây giữa và trụ 2 bên

Chi dưới

- Khảo sát vận động dây chày và dây mác

- Khảo sát một dây cảm giác theo phân bố của bệnh rễ

- Khảo sát sóng F và phản xạ H 2 bên Bệnh rễ có tần số sóng F giảm, thời gian tiềm sóng F dài, phản xạ H giảm, mất

Khảo sát điện cơ kim

1 Khảo sát cơ cạnh sống, cơ gốc chi, cơ ngọn chi thuộc rễ

2 Khảo sát thêm cơ thuộc rễ trên và rễ dưới để đánh giá độ lan rộng của tổn thương

3 So sánh với cơ đối bên Dựa vào cảm giác vùng da và phân bố cơ thuộc rễ bị tổn thương để chẩn đoán

Bệnh rễ thần kinh

Bệnh đám rối

 Thường do chấn thương, chèn ép hay viêm

 Để chẩn đoán phải nắm vững giải phẫu thần kinh

lâm sàng của các đám rối

 Tổn thương đám rối ảnh hưởng cơ và vùng da

thuộc dây thần kinh chi phối

Chẩn đoán điện

Đám rối cánh tay

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

1 Khảo sát SNAP: bì cánh tay trước ngoài và trong,

dây quay, giữa, trụ

2 So sánh với bên không bị ảnh hưởng

3 Khảo sát dẫn truyền vận động dây giữa, trụ

4 Khảo sát sóng F dây giữa và dây trụ

Khảo sát điện cơ kim

1 Tùy theo cấu trúc tổn thương chọn cơ thích hợp

để khảo sát

2 Phải phân biệt với bệnh rễ và bệnh dây TK

tương ứng

Bệnh tế bào thần kinh vận động

• Bệnh lí thoái hóa của tế bào thần kinh vận động

• Yếu liệt vận động đơn thuần tiệm tiến không đảo ngược

• Thể lâm sàng: xơ cột bên teo cơ, teo cơ gai tiến triển,

liệt hành não tiến triển, xơ cột bên nguyên phát

• Cảm giác hoàn toàn bình thường

• Chẩn đoán phân biệt: bệnh nhiễm, hậu nhiễm (polio,

retro virus, viêm não), tổn thương cột sống cổ hoặc

lưng, bệnh dây TKVĐ hủy myelin, bệnh dây TKVĐ trong

bệnh ác tính

Thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống cổ chèn ép tủy cổ

Triệu chứng lâm sàng giống với bệnh tế bào TK vận động

Xơ cột bên teo cơ

 Có tổn thương sợi trục, biên độ CMAP giảm

 Trường hợp nặng, NCV chậm nhỏ hơn 75%,

DML kéo dài hơn 130%

 Thời gian tiềm sóng F kéo dài, tần số sóng F giảm,

phản xạ H giảm hoặc mất

 Dẫn truyền cảm giác và SNAP hoàn toàn bình thường

Khảo sát điện cơ kim

• Ít nhất 3 chi, một cơ gốc chi và một cơ ngọn chi,

thuộc dây TK và rễ khác nhau

• Cơ cạnh sống ở ngực: ít nhất 3 khoanh ngực

• Cơ thuộc hành não: khảo sát ít nhất một cơ

• Hình ảnh mất phân bố thần kinh của các cơ không

tuân theo phân bố rễ, đám rối, hay dây thần kinh nhất định

• Điện thế đâm kim thường tăng, có điện thế tự

phát, điện thế đơn vị vận động rất cao, nhưng kết tập muộn và không có hiện tượng giao thoa

• Người làm chẩn đoán điện cần thực hành thường xuyên, vận dụng sáng tạo, đảm bảo thực hiện đúng qui trình, chính xác mà ít tốn kém nhất

CHÂN THÀNH CẢM ƠN!