Bài giảng Tổng quan bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường điện cơ dẫn truyền trình bày các nội dung chính sau: Giải phẫu dây thần kinh ngoại biên, yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh đái tháo đường, phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường, tốc độ dẫn truyền thần kinh,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
TỔNG QUAN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐIỆN CƠ DẪN TRUYỀN HV thực hiện: TRẦN THANH TÙNG Giảng viên hướng dẫn: PGS TS NGUYỄN ĐÌNH TỒN Huế, 01 - 2021 Nội dung Đặt vấn đề Định nghĩa Lâm sàng Chẩn đoán Tốc độ dẫn truyền thần kinh Điều trị Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 kỷ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa, điển hình bệnh đái tháo đường” Đái tháo đường có tốc độ gia tăng nhanh chóng nước phát triển, có Việt Nam Đây bệnh chuyên gia coi “ Đại dịch toàn cầu kỷ 21” Bệnh đái tháo đường bệnh lây nhiễm mệnh danh “kẻ giết người thầm lặng” có xu hướng trở thành đại dịch thứ nhân loại, sau tim mạch, ung thư AIDS[1] Tạ Văn Bình (2017), “Đái tháo đường – Đại dịch tồn cầu kỷ 21 số báo động”, Tạp chí đái tháo đường số 3, tr1-2 Bệnh lý thần kinh: biến chứng mạch máu nhỏ Thường gặp: Viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động đối xứng phần xa ĐTĐ bệnh lý TK tự động Kelsey J W., A.Gordon Smith (2016), “Updates in diabetic peripheral neuropathy”, F1000Research 2016 version1, referees:3 Dịch tễ học Pirart : 7,5% bệnh nhân đái tháo đường [26] Palumbo cộng sự: 4% bệnh nhân vòng năm đầu sau chẩn đoán [26] Theo Paz-Guevara cộng sự: sau 45 năm tiến triển bệnh ĐTĐ, tần suất ĐTĐ có biến chứng thần kinh >47%, 10% có bệnh thần kinh ngoại biên, tần suất đánh giá từ 5-36% tùy tác giả [43] Lehtinen J.M et al (1989), “Prevalence of neuropathy in newly diagnosed NIDDM and nondiabetic control subjects”, Diabetic, 38, pp.13.7-1313 Vinik A.I, Holland M.T et al (1992), “Diabetic Neuropathies”, Diabetes Care, 15(12), pp.19261975 • f Prevalence of and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Youth With Type and Type Diabetes: SEARCH for Diabetes in Youth Study Diabetes Care 2017 Sep; 40(9): 1226-1232 Tại Việt Nam: Thang điểm Michigan hay test sàng lọc Anh quốc, NCS Test sàng lọc Anh quốc: phương pháp đơn giản, thuận lợi gồm điểm triệu chứng điểm khám lâm sàng với cách khám phương tiện thực trung tâm y tế 1988, San Antonio, ADA Viện hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) đưa định nghĩa “Bệnh thần kinh đái tháo đường thuật ngữ nhằm rối loạn chức thần kinh chứng minh qua chứng lâm sàng cận lâm sàng xảy bệnh nhân đái tháo đường sau loại trừ nguyên nhân khác” Giải phẫu dây thần kinh ngoại biên Hoàng Khánh (2002), Giáo trình nội thần kinh sở bệnh lý, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y khoa Huế Nguyễn Quang Quyền (1997), “Hệ thần kinh tự chủ”, Bài giảng Giải phẫu học, (2), NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.352-359 Yếu tố nguy bệnh thần kinh ĐTĐ YTCN điều chỉnh YTCN không điều chỉnh Kiểm soát đường huyết (HbA1C) Béo phì Rượu Tuổi lớn Tăng huyết áp Giới nam Hút thuốc Chiều cao Tăng Triglycerides Tiền sử gia đình bệnh thần kinh Thời gian măc ĐTĐ APOE genotype Tăng hoạt động gene aldose reductase ACE genotype Harati, Yadollah (2007) Diabetic Neuropathies: Unanswered Questions , 25(1), 303–317 10 doi:10.1016/j.ncl.2007.01.002 Tesfaye, Solomon; (2005) Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy New England Journal of Medicine, 352(4), 341–350 Tốc độ dẫn truyền thần kinh Cơ chế sinh lý phản xạ H: xung kích thích theo sợi cảm giác (nằm thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác vận động), ngược phía tủy sống, tới rễ sau tủy sống, tới sừng trước, gây co Cung phản xạ H cung phản xạ synap kinh điển tủy sống, bao gồm đường cảm giác, lẫn đường vận động Phản xạ H chân (cơ dép/cơ sinh đôi cẳng chân) giúp khảo sát khả tổn thương rễ S1 Phản xạ H gấp cổ tay quay (Flexor carpi radialis) cho thông tin dẫn truyền cảm giác hướng tâm đoạn gần gốc tay (rễ C6 C7) Giúp chẩn đoán phân biệt loại bệnh đa dây thần kinh tổn thương sợi cảm giác, sợi vận động alpha nguyên vẹn 44 Mất phản xạ H dấu hiệu sớm để chẩn đoán hội chứng Guilain – Barré Tốc độ dẫn truyền thần kinh Người ta nghiên cứu phản xạ H số bệnh lý thần kinh trung ương như: bệnh Parkinson, loạn trương lực (dystonia), chấn thương tủy sống… Các đáp ứng muộn (sóng F phản xạ H) có ích lợi cho nghiên cứu dẫn truyền thần kinh trẻ nhỏ Chi thể trẻ ngắn, việc đo lường khoảng cách để tính tốc độ (MCV SCV) khó khăn dễ sai số Người ta chứng minh thời gian tiềm ngắn sóng F phản xạ H có tương quan chặt chẽ với chiều cao cân nặng trẻ Trẻ sơ sinh có tốc độ dẫn truyền thần kinh (MCV SCV) khoảng 1/2 người lớn, tốc độ tăng dần theo tuổi, tới khoảng 3-5 tuổi đạt tới giá trị người lớn Bình thường trẻ 1-2 tuổi, thời gian tiềm ngắn (minimal latency) phản xạ H 18 ms, trẻ 3-5 tuổi 20 ms Thời gian tiềm ngắn sóng F trẻ tuổi 45 18 ms Điện đồ Điện thường qui thường dùng loại điện cực kim đồng tâm Có bước khám nghiệm điện kim Hoạt động điện đâm kim (Insertional activity) Bệnh nhân thư giãn cơ, đâm điện cực kim xuyên vào cơ, nhằm khảo sát hoạt động điện kim đâm gây Điện đâm kim bị giảm kịch phát bệnh liệt chu kỳ, kim điện cực di chuyển tổ chức xơ sợi mỡ Điện đâm kim tăng lên thường phân bố thần kinh (denervation), có bệnh 46 Điện đồ Hoạt động điện tự phát (spontaneous activity) Để kim nằm im bắp thư giãn hồn tồn (khơng co cơ), nhằm tìm hoạt động điện tự phát có Thường gồm điện co giật sợi sóng nhọn dương, người ta chia mức độ xuất thành độ: (+1) tăng điện đâm kim; (+2) có vị trí thăm dị bắp đó; (+3) Bất kỳ vị trí bắp thấy điện tự phát; (+4) Các sóng điện tự phát nhiều, gần tràn ngập hình Nếu điện tự phát xuất mức (+), tức có tượng phân bố (chi phối) thần kinh Căn vào sơ đồ thần kinh – cơ, định khu chỗ tổn thương dây thần kinh ngoại vi (hoặc rễ hay đám rối…) Liệt trung ương hoặc hysteria khơng có hoạt động điện tự phát 47 bị liệt Nếu có điện tự phát bệnh nhân liệt trung ương, cần nghi có tổn thương ngoại vi thứ phát Điện đồ Điện đơn vị vận động (motor unit action potentials – MUP/MUAP) Cho bệnh nhân co cách nhẹ nhàng để đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh điện đơn vị vận động MUP (hay MUAP) sóng thu hình sợi thuộc đơn vị vận động co Mỗi MUAP đơn vị vận động, đặc trưng bởi: biên độ, thời khoảng số lượng pha Tại cơ, ta cố gắng thu nhận 20 MUAP, từ tính số trung bình biên độ, thời khoảng số pha MUAP chung cho bắp Những số này, so sánh với tiêu chuẩn bình thường, giúp chẩn đoán phân biệt yếu bại teo bệnh (myogenic) với nguyên thần kinh (neurogenic), ví dụ phân biệt teo bệnh loạn dưỡng với teo bệnh xơ cột bên teo 48 Điện đồ Hình ảnh kết tập (recruitment pattern) Yêu cầu bệnh nhân co mạnh dần lên, co cịn nhẹ, có MUAP đơn lẻ xuất rời rạc Khi co mạnh hơn, có nhiều đơn vị vận động khác tham gia vào co cơ, hình xuất nhiều MUAP hơn, gọi hình ảnh kết tập Tới mức co cực đại hình dầy đặc MUAP, khơng cịn thấy đường đẳng điện nữa, ta gọi hình ảnh giao thoa (interference pattern) So sánh bệnh neuron vận động với bệnh neuron vận động dưới: Trong bệnh neuron vận động (xơ cột bên teo cơ, bệnh lý thần kinh ngoại biên, có hình ảnh giảm kết tập giao thoa khơng hồn tồn, với nhịp phóng điện MUAP nhanh (fast firing rates) Ngược lại, tổn thương thần kinh trung ương, có hình giảm kết tập, với nhịp phóng điện chậm Trong bệnh cơ: có kết tập sớm, nhanh có hình ảnh giao thoa với biên độ thấp 49 Mục tiêu điều trị Kiểm soát đường huyết Điều trị triệu chứng Ngăn chặn tổn thương thần kinh tiến triển 50 Điều trị Thuốc Chống trầm cảm vòng Amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline Chống động kinh Pregabalin, gabapentin, valproate, carbamazepine, lamotrigine, topiramate, lacosamide SNRI Venlafaxine Opioids 51 Tramadol, oxycodone, dextromethorphan, morphine Điều trị FDA approved Pregabalin Duloxetine 52 Điều trị Pregabalin Chất tương tự GABA A calcium channel a2-d subunit ligand Liều 150-600mg/ngày 53 Điều trị Duloxetine SNRIs Liều 60-120mg/ngày 54 Điều trị Tapentadol Viên Tapentadol phóng thích kéo dài: giảm đau opioid tác động HTK TW Đồng vận m-opioid receptor ức chế tái thu nhận noradrenalin Đã FDA công nhận Nguy cao nghiện thuốc tính an tồn: khơng khuyến cáo 1st / 2nd 55 Điều trị Thực phẩm: Mentax Phối hợp: L- methylfolate 3mg; Methylcobalamin 2mg; Pyridoxal – 5’- phosphate 35mg Giải số sinh lý bệnh chức dây thần kinh, chức mạch máu chức nội mạc An toàn hiệu 56 57 Tốc độ dẫn truyền thần kinh Tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động cảm giác Giảm tốc độ dẫn truyền kéo dài thời kỳ tiềm tàng phản ánh tổn thương myêlin Giảm biên độ đáp ứng thể tổn thương sợi trục Phản xạ H (đánh giá rễ S1) Sóng F (đánh giá tổn thương rễ thần kinh) 58 ... khác Bệnh lý vận động đoạn gần (teo cơ) + Bệnh lý thân thần kinh 14 Phân loại bệnh lý TK đái tháo đường Bảng 1.2 Phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo Said [18] Bệnh lý đa dây thần Bệnh. .. + Bệnh lý đa thần kinh + Bệnh lý thần kinh tứ chất trắng viêm Bệnh lý thần kinh sợi chi lớn + Bệnh lý thần kinh chi Viêm đa dây thần kinh đoạn gần đối xứng, đau Bệnh lý thần kinh tự chủ + Bệnh. .. Bệnh lý thân thần kinh 15 Phân loại bệnh lý TK đái tháo đường Bảng 1.3 Phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo Thomas [18], [42] Hồi phục nhanh Bệnh lý đa dây thần kinh Bệnh lý thần kinh