Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em tt

1 ĐẶTVẤN ĐỀ Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp trẻ em với tổn thương thường đầu xương dài Vi khuẩn gây bệnh thường tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết từ ổ viêm nhiễm thể vào máu gây viêm mủ thành phần xương, chất ban đầu bệnh nhiễm khuẩn máu Chẩn đoán sớm VXTXĐM từ giai đoạn cấp tính, có dấu hiệu lâm sàng chưa biểu tổn thương phim Xquang khó khăn Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp can thiệp phẫu thuật dùng kháng sinh hợp lý, kịp thời để nhanh chóng ổn định tình trạng tồn thân, chỗ bệnh, hạn chế tối đa biến chứng, tái phát, di chứng Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn vấn đề nhiều tranh luận Những năm gần cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiều hướng thực phối hợp bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa nhi góp phần giảm tỷ lệ tử vong tàn phế trẻ mắc bệnh Tuy nhiên VXTXĐM bệnh mà vấn đề chẩn đoán sớm, điều trị hiệu tuyến sở vấn đề cần bàn luận Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính trẻ em bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Xác định định điều trị phẫu thuật kết điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính trẻ em bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Trên sở nghiên cứu 92 bệnh nhân viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp trẻ em Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ tháng 1/2010 đến tháng 12/ 2015, luận án có số đóng góp sau: - Đóng góp lý luận thực tiễn việc chẩn đoán, phân loại điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp trẻ em Cung cấp thêm tài liệu tham khảo chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình tạo hình - Áp dụng kỹ thuật mới: khoan xương tưới rửa kháng sinh xương dài bị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp trẻ em để điều trị y tế tuyến tỉnh đóng góp có giá trị điều trị bệnh lý BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 113 trang, với phần chính: - Đặt vấn đề: trang - Chương Tổng quan 43 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang - Chương Kết nghiên cứu 25 trang - Chương Bàn luận 24 trang - Kết luận kiến nghị trang Luận án có 40 bảng, 10 biểu đồ, hình ảnh, 113 tài liệu tham khảo gồm 31 tài liệu tiếng Việt, 80 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp, báo liên quan đến đề tài công bố 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu Vi khuẩn gây VXTXĐM thường gặp tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) sinh mủ liên cầu tan huyết Ngồi gặp vi khuẩn khác trực khuẩn mủ xanh, phế cầu, trực khuẩn E.coli, Salmonella… Bệnh VXTXĐM dễ xuất trẻ em suy dinh dưỡng, có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát như: vết xây xát da, đụng dập, viêm da mủ, viêm amydal, thể bị giảm sức đề kháng bệnh sử có chấn thương làm giảm sức đề kháng miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho VXTXĐM phát sinh 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm xương tủy xương đường máu Có nhiều thuyết chế bệnh sinh gây VXTXĐM như: chấn thương, giải phẫu mạch máu vùng viêm, suy giảm miễn dịch… 1.3 Giải phẫu bệnh viêm xương tủy xương đường máu Hai tượn phá hủy bồi đắp xương tron VXTXĐM lúc xãy 1.4 Chẩn đoán bệnh viêm xương tủy xương đường máu 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng VXTXĐM giai đoạn cấp tính - Tồn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nhiểm độc, mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao, sốt cao dao động, nhiệt độ 39 - 41°C, nhức đầu, rét run, mạch nhanh 100 - 120 lần/phút, trẻ nhỏ bị co giật, mê sảng Triệu chứng sốt gặp 80-100% ca bệnh, Bonheoffer J thấy triệu chứng sốt gặp 80% trường hợp - Tại chỗ: đau xuất sau khởi bệnh vài ngày, đau tập trung đầu xương, đau dội ấn ngón tay vào, tăng nhiệt độ chỗ viêm, sờ nóng Sưng nề đỏ chỗ viêm, ổ mủ màng xương vỡ tổ chức phần mềm, chọc hút có dịch mủ lẫn hạt mỡ Hạch bạch huyết gốc chi sưng to, đau 4 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Giai đoạn cấp tính: Chụp Xquang sau dến tuần thấy hình ảnh phản ứng màng xương dày lên, hình ảnh thưa xương - Chọc hút hành xương, cấy mủ, cấy máu, siêu âm, chụp cắt lớp (CT-Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp đồng vị phóng xạ 1.4.3 Các thể lâm sàng phân chia giai đoạn VXTXĐM - Thể lâm sàng: VXTXĐM cấp có thể: thể nhiễm độc, thể nhiễm khuẩn huyết, thể cấp tính khu trú - Phân chia giai đoạn theo Bernard F Morrey (1975) Neil F Green (1987) giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn mạn tính Nguyễn Cơng Khanh Nguyễn Thanh Liêm (1990) chia giai đoạn: Giai đoạn cấp tính: thời gian 48 đầu; Giai đoạn trung gian: mủ từ áp xe hành xương lan tới màng xương; Giai đoạn mạn tính: kéo dài tuần 1.5 Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu Điều trị kháng sinh sớm, trước có phá hủy xương, dùng bốn tuần đến sáu tuần để đạt hiệu quả, kết hợp: + Dùng kháng sinh toàn thân chỗ dựa vào kháng sinh đồ + Can thiệp phẫu thuật giải ổ viêm xương tủy xương + Bất động chi bị viêm xương + Tăng cường sức đề kháng, khả miễn dịch thể + Điều trị lý liệu vận động phục hồi chức 1.5.2 Điều trị phẫu thuật VXTX đường máu giai đoạn cấp tính Hai dấu hiệu để định phẫu thuật VXTXĐM cấp tính là: - Sự diện ổ áp xe đòi hỏi phải dẫn lưu mủ - Điều trị kháng sinh tĩnh mạch với liều thích hợp mà không đem lại hiệu lâm sàng Canale Beat đưa quy trình mổ dẫn lưu mủ điều trị VXTXĐM cấp tính xương Từ năm 1984 Nguyễn Ngọc Hưng cải biên kỹ thuật Trenovow với việc thay kim tiêm đường kính 1mm cắm dọc theo thân xương bơm trực tiếp kháng sinh hàng ngày, khoan xương có đường kính 2,5mm, khoảng cách lỗ khoan 2,5cm tưới rửa ống tủy dung dịch chloramphenicol 0,05% liên tục ngày để điều trị VXTXĐM xương chày 1.5.3 Điều trị sau mổ VXTXĐM giai đoạn cấp tính + Sau mổ cho bệnh nhân bất động máng bột tư + Khi vết mổ lành sẹo cho tháo bột tập vận động tăng dần + Bệnh nhân sử dụng kháng sinh dựa kết cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ, đợt điều trị kháng sinh tĩnh mạch kéo dài tuần + Theo dõi mặt bệnh lý chỉnh hình truyền nhiễm thời gian tối thiểu năm sau cho tất bệnh nhân 1.6 Biến chứng - Biến chứng xương + Sớm: tùy theo vị trí bất thường ổ nhiễm khuẩn mà gây ra: VXTXĐM vùng đầu xương, gãy xương bệnh lý, hoại tử xương lan rộng lớn tối cấp, khớp giả + Muộn: xương phát triển mức, xương phát triển, biến dạng xương khớp kích thích vùng sụn tiếp hợp gây rối loạn tăng trưởng - Biến chứng khớp + Sớm: viêm khớp mủ, tràn dịch khớp kế cận, sai khớp bệnh lý, gãy xương nội khớp, tiêu hủy đầu xương + Muộn: cứng dính khớp 1.7 Đánh giá kết điều trị viêm xương tủy xương đường máu Theo Bernard F Morrey chia VXTXĐM sau điều trị làm loại: + Loại xấu: bệnh tái phát, đau sưng nề, chức vận động khớp lân cận Chi bị ngắn so với chi bên lành từ 2,5 cm trở lên + Loại tốt: loại trừ tiêu chuẩn Theo Nguyễn Ngọc Hưng năm 1990 đánh giá kết điều trị viêm xương tủy xương đường máu sau năm: + Loại xấu: bệnh tái phát mổ lại, có di chứng ảnh hưởng đến vận động Bệnh nhân có biểu viêm mạn tính + Loại tốt: khơng có vấn đề nêu Năm 1994 Nguyễn Như Chiến chiaVXTXĐM làm loại: + Loại tốt: chi bình thường giảm nhẹ + Loại trung bình: khớp đau đứng lâu, giảm vận động lao động vừa, teo < cm, có đợt viêm tấy điều trị nội khoa khỏi + Loại xấu: Rò mủ, tái phát phải mổ lại, ngắn chi teo > 1cm, cứng khớp lân cận, đau hạn chế thường xuyên, sẹo dính, viêm loét Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng - Lựa chọn bệnh nhân: 16 tuổi, bị viêm VXTXĐM cấp tính xương dài, đủ hồ sơ bệnh án, phim Xquang, khoan xương hoăc đục mở cửa sổ nạo viêm tủy xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh, bất động bột dùng kháng sinh, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ, gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Loại trừ bệnh nhân: 16 tuổi, VXTXĐM mãn tính,VXTX chấn thương, hồ sơ bệnh án không đầy đủ 2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng 2.2.1 Các đặc điểm chung - Tuổi, giới tính: tỷ lệ nam/ nữ, nơi ở, ngày vào viện, ngày viện 2.2.2 Đặc điểm lâm sàng - Tiền sử trước bị bệnh vòng tuần: viêm da mủ, chốc lở Viêm họng, viêm phổi, viêm amydal Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Chấn thương (không gây gãy xương) Không rõ tiền sử - Lý vào viện, triệu chứng tiến triển triệu chứng đó, thời gian từ phát triệu chứng đến vào viện, phương pháp điều trị thuốc dùng, thời gian dùng Triệu chứng toàn thân - Sốt: đo nhiệt độ thể nhiệt kế, sốt nhiệt độ ≥ 37,5oC - Cân trọng lượng trẻ cân đồng hồ, kết tính theo kg, đo chiều cao (cm) để xác định suy dinh dưỡng (SDD) + Xương viêm: xương đùi, xương chày, xương mác, xương cánh tay, xương trụ, xương quay, xương khác + Tại chỗ: Sưng nề quanh chu vi chi vùng hành xương Nóng đỏ vùng chi có tổn thương VXTXĐM Đau vùng xương bị viêm Hạn chế vận động chi bị viêm rò mủ tình trạng muộn + Khám phận khác: phương pháp nhìn, sờ, gõ, nghe để phát bệnh phối hợp kèm theo 2.2.3 Cận lâm sàng - Công thức máu bao gồm: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu công thức bạch cầu máy đếm tự động K4500 - X quang: bệnh nhân chụp X quang xương bị tổn thương vào viện - Cấy máu cấy mủ, làm kháng sinh đồ 2.3 Điều trị viêm xương tủy xương đường máu - Nguyên tắc + Điều trị kháng sinh toàn thân, truyền dịch, truyền máu (nếu cần) nâng sức đề kháng bệnh nhân + Điều trị chỗ phẫu thuật dẫn lưu mủ, nhỏ giọt kháng sinh liên tục kết hợp bất động bột chi viêm cho bảo tồn phẫu thuật - Liệu pháp kháng sinh toàn thân + Cloxacillin 25-50 mg/kg/lần (liều tối đa 2g) tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 4-6 lần, cách 4-6 4-6 ngày, điều trị 3-4 tuần Hoặc Ceftriaxon 50-75mg/kg/ngày (tối đa 1g) tiêm bắp tiêm tĩnh mạch lần 4-6 ngày (hoặc có cải thiện lâm sàng) uống cephalexin 250mg/lần (tối đa 500mg), uống ngày lần, cách lần, cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần - Bất động chi - Bất động máng bột sâu bó bột tròn kín tư thời gian tuần 2.4 Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp 2.4.1 Chuẩn bị bênh nhân Hồ sơ bệnh án, xét nghiệm bản, cấy máu sớm, kháng sinh toàn thân, truyền dịch, máu (nếu cần), đo cân nặng, kháng sinh sử dụng theo cân nặng, giải thích tình trạng bệnh, cam đoan phẫu thuật 2.4.2 Phương pháp vô cảm - Trẻ lớn tuổi gây tê đám rối thần kinh cánh tay (chi trên) gây tê tủy sống (chi dưới) - Trẻ nhỏ tuổi gây mê nội khí quản 2.4.3 Phẫu thuật khoan xương đục mở cửa sổ xương đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục - Garo chi bị viêm cần phẫu thuật Không băng dồn máu chi băng đàn hồi (băng Esmark) có ổ áp xe 9 - Đường mổ dài từ 7-10 cm bề mặt vùng xương viêm Qua lớp da, cân theo vách liên mở vào ổ áp xe cốt mạc Mở cốt mạc chiều dài vết mổ, vén cốt mạc chỗ ổ áp xe dồn mủ - Nếu khơng tìm thấy ổ áp xe, dùng lóc màng xương để tách cốt mạc khỏi vỏ xương rộng 1,5 cm bên Cố gắng lóc cốt mạc để tránh gây tổn thương thêm hệ thống mạch máu nuôi xương vốn tổn thương - Khoan qua vỏ xương tạo lỗ đường kính 2,5 mm để mở thơng ống tủy giảm áp dù có hay khơng có ổ áp xe cốt mạc Khoảng cách lỗ khoan 2,5cm Số lượng lỗ khoan phụ thuộc chiều dài đoạn xương viêm, lỗ khoan cuối khoan xong không thấy mủ chảy mà có máu Nếu thấy mủ thoát lỗ khoan thứ nhất, khơng thấy mú lỗ khoan thư mở cửa sổ xương kích thước khoảng 1,3 cm × 2,5 cm, sau đục lấy bỏ mảnh xương vừa đục tạo cửa sổ xương - Hút hết mủ tổ chức viêm hoại tử từ ống tủy, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn làm kháng sinh đồ Đặt hệ thống dây truyền nhỏ giọt dung dịch rửa kháng sinh vào lòng ống tủy - Bơm rửa khoang ống tủy với lít dung dịch nước muối sinh lý qua hệ thống dây truyền Có thể pha kháng sinh vào dung dịch rửa Rửa đến dịch chảy từ ống tủy - Đóng kín da thưa sau đặt dẫn lưu khơng nên đóng kín thấy da vết thương căng - Dung dịch dùng nhỏ giọt tưới rửa liên tục nước muối sinh lý pha kháng sinh: Gentamycin, chloramphenicol, Amikacin Số lượng dịch nhỏ giọt 2000ml/24 nhỏ giọt để tưới rửa liên tục ngày 10 - Tốc độ nhỏ giọt 25 giọt/phút Thời gian nhỏ giọt: ngày để điều trị VXTXĐM xương dài xương đùi, xương chày, xương cánh tay - Bất động bột tròn kín mở cửa sổ máng bột sâu với thời gian tuần, giữ chi tư 2.5 Đánh giá kết sau mổ 2.5.1 Đánh giá kết gần Tình trạng bất động: bó bột, nẹp bột … Kết xét nghiệm sau điều trị, diễn biến hậu phẫu, tình trạng vết thương, tồn thân chỗ lúc viện 2.5.2 Đánh giá kết xa Dựa vào tiêu chuẩn Bernard F Morrey chia VXTXĐM máu sau điều trị làm loại: - Tốt: Tồn thân cải thiện rõ rệt, trẻ khơng sốt, ăn uống tốt; Chi không đau đau nhẹ vết mổ, vết mổ khơng có dịch mủ; Xquang: khơng xương chết; Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu mức bình thường giảm so với lúc nhập viện Tốc độ lắng máu giảm mức gần bình thường - Xấu: Tình trạng tồn thân yếu: biểu chán ăn, ngủ, mệt mỏi, sốt dao động; Chi đau nhức nhiều ổ, rò mủ; X quang: hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương bệnh lý chưa liền xương; Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ lắng máu tăng 2.6 Thời gian nằm viện Thời gian điều trị: tính ngày viện trừ ngày vào viện 2.7 Phương pháp thống kê xử lý số liệu - Các số liệu thu được phân tích tính tốn theo phương pháp thống kê y học xử lý phần mềm SPSS 16.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng 11 Có 92 bệnh nhân bị VXTXĐM cấp điều trị khoa CTCH-Bỏng Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm 2010 đến năm 2015 3.1.1.Triệu chứng sốt bệnh nhân đến viện (n=92) - Khi bệnh nhân VXTXĐM nhập viện triệu chứng sốt chiếm 65,2% trường hợp trước khởi phát bệnh 100% có sốt - Bệnh nhân VXTXĐM vào viện sớm ngày đầu sau khởi bệnh triệu chứng sốt chiếm tỉ lệ 66,7% 3.1.2 Đau quanh đầu chi bị VXTXĐM - Bệnh nhân đến viện có biểu đau quanh đầu chi chiếm 93,9% - Bệnh nhân vào viện tuần đầu sau khởi bệnh có biểu đau nơi tổn thương chiếm 100% 3.1.3 Sưng nề - Bệnh nhân VXTXĐM vào viện có biểu sưng nề nơi tổn thương 90,2% Bệnh nhân VXTXĐM đến viện tuần đầu có biểu sưng nề nơi tổn thương 100% 3.1.4 Hạn chế vận động - Bệnh nhân VXTXĐM vào viện có triệu chứng hạn chế vận động 84,8%, khơng có biểu hạn chế vận động 15,2% Bệnh nhânVXTXĐM vào viện tuần đầu sau khỏi bệnh có biểu hạn chế vận động chiếm 100% 12 3.1.5 Xương viêm vị trí tổn thương xương viêm Bảng 3.12 Phân bố viêm xương tủy xương xương (n=92) Vị trí Xương viêm Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xương đùi 22 23,9 Xương cẳng chân (x chày,x mác) 42 45,7 Xương cánh tay 12 13,1 X cẳng tay (x trụ, x quay) 11 11,9 Xương đòn 5,4 Tổng số 92 100 - Trẻ bị VXTXĐM cẳng chân gặp nhiều chiếm 48,9% - Vị trí VXTXĐM gặp nhiều đầu xương đùi (44,2%), đầu xương cẳng chân (44,7%) - Có 11,9% bệnh nhân có bệnh phối hợp kèm theo, VXTXĐM kết hợp với viêm phổi 5,4% 3.1.6 Kết xét nghiệm Công thức máu Tỷ lệ thiếu máu gặp 45,7% số trường hợp, chủ yếu thiếu máu nhẹ chiếm 32,6% Có trường hợp thiếu máu nặng chiếm 1,2% Đa số BN xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng chiếm 74,6% số trường hợp 3.1.7 Tốc độ máu lắng (n=92) Tốc độ máu lắng tăng chiếm phần lớn trường hợp 97,7% 13 3.1.8 Kết cấy máu Bảng 3.18 Kết cấy máu (n=92) Kết Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Dương tính 52 56,1 Âm tính 40 43,9 Tổng số 92 100,0 Tất 92 bệnh nhân nghiên cứu cấy máu trước mổ Trong có 56,1% dương tính 43,9% âm tính 3.1.9 Kết cấy mủ Bảng 3.19 Kết cấy mủ (n=71) Kết Số BN (n) Tỷ lệ (%) Dương tính 34 47,9 Âm tính 37 52,1 Tổng số 71 100,0 Trong 71 trường hợp VXTXĐM phẫu thuật cấy mủ có 47,9% dương tính 52,1% âm tính 3.1.10 Kết phân lập vi khuẩn Bảng 3.20 Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34) Tên vi khuẩn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Staphylococus aureus 31 91,3 Hemophilus influenza 2,9 Citrobacteur 2,9 Proteus mirabilis 2,9 Tổng số 34 100,0 Có 71 mẫu bệnh phẩm ni cấy từ mủ, kết có 34 bệnh phẩm mọc vi khuẩn Trong S aureus chiếm tới 91,3% 3.1.11 Hình ảnh X quang Trong 71 BN xuất triệu chứng VXTXĐM tuần nhà vào viện, có 39 BN có hình ảnh phản ứng màng xương phim Xquang chiếm 39,1% BN không phát tổn thương film Xquang lúc vào viện chiếm 57,6% Bảng 3.24 Thời gian xuất hình ảnh tổn thương Xquang (n=92) 14 Tổn thương Không Phản Xương Bồi XQ thấy ứng Xương xơ kết, Tỷ lệ đắp tổn cốt chết xơ (%) xương Thời gian thương mạc chai Dưới 10 ngày 92 0 0 100,0 10 đến 14 ngày 56 36 0 61,4 Trên 14 ngày 17 70 1 82,1 Không thấy tổn thương xương phim X quang 10 ngày đầu 100% Từ ngày thứ 10 sau 14 ngày 64,1% có hình ảnh tổn thương xương phim X quang Hình ảnh tổn thương phim Xquang xuất chủ yếu sau tuần thứ kể từ lúc khởi phát bệnh với tỷ lệ 82,1% 3.2 Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu Thời gian dùng kháng sinh bệnh nhân VXTXĐM bệnh viện trung bình 13,27± 6,18 ngày ngày nhiều 37 ngày 3.2.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật Bảng 3.27 Phương pháp điều trị VXTXĐM Phương pháp Số BN (n) Tỷ lệ % Khoan xương viêm nhỏ giọt tưới rửa kháng 34 36,9 sinh + Bất động bột (n=34) Mở cửa sổ, nạo ổ xương viêm tưới rửa 34 36,9 kháng sinh + bất động bột (n=34) Rạch dẫn lưu mủ màng xương (n=3) 3,3 Không phẫu thuật bất động bột, 21 22,9 dùng kháng sinh toàn thân (n=21) Tổng số 92 100,0 Phẫu thuật khoan tưới rửa kháng sinh chiếm 36,9% Mở cửa sổ xương, nạo ổ viêm tưới rửa kháng sinh, dẫn lưu chiếm 36,9% 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Kết điều trị phẫu thuật lúc viện (n=68) 15 Khoan xương tưới rửa kháng sinh đục mở cửa sổ xương nạo ổ xương viêm tưới rửa kháng sinh cho kết tốt >90% 3.3.2 Thời gian điều trị Thời gian bệnh nhân nằm viện bênh nhân VXTXĐM Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ngày nhiều 54 ngày 3.3.3 Tình trạng người bệnh viện Trong nghiên cứu có kết 100% bệnh nhân VXTXĐM sau điều trị viện không sốt, bột cố định tốt, vết mổ khô 3.3.4 Kết tái khám Bảng 3.31 Kết tái khám bệnh nhân sau tháng (n=61) Kết Tốt Xấu Phương pháp Khoan xương tưới rửa kháng sinh (n=28) 27 (96,4%) (3,6%) Mở cửa sổ, nạo ổ xương viêm, tưới rửa 23 (92,0%) (8,0%) kháng sinh (n=25) Điều trị nội khoa, bất động (n=8) (100%) (0,0%) Khoan xương tưới rửa kháng sinh cho kết tốt 96,4% Bảng 3.32 Kết tái khám bệnh nhân sau tháng (n=52) Kết Phương pháp Tốt Xấu 23 (4,2%) (95,8% Mở cửa sổ, nạo ổ viêm, tưới rửa kháng sinh 19 (9,5%) (n=21) (90,5%) Điều trị nội khoa, bất động (n=7) 1(14,3%) (85,7%) Trong số 92 bệnh nhân VXTXĐM điều trị phẫu thuật khoa, sau viện tháng tái khám 52 bệnh nhân cho thấy phương pháp: khoan xương tưới rửa kháng sinh đục mở cửa sổ nạo ổ viêm tưới rửa kháng sinh tốt cho kết tốt 90% Khoan xương, tưới rửa kháng sinh (n=24) Chương BÀN LUẬN 16 4.1 Đặc điểm lâm sàng - Sốt: Bệnh nhân vào viện triệu chứng sốt ngày đầu chiếm 66,7% số trường hợp bệnh sử có đến 100% BN có sốt Những bệnh nhân vào viện sau tuần triệu chứng sốt giảm hẳn Đó bệnh nhân điều trị kháng sinh tuyến sở dùng thuốc hạ sốt trước bệnh nhân đến viện Theo nghiên cứu Dartnell J (2012) trẻ bị VXTXĐM lúc nhập viện có 40% bị sốt Leigh W có 22% bệnh nhân sốt lúc vào viện Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả Phạm Văn Yên, Bonhocffer J Bouchoucha S 2012 nghiên cứu 70 bệnh nhân VXTXĐM thấy có 92,8% bệnh nhân có triệu chứng sốt Theo Saavedra-Lozano J bệnh nhân sốt (67%) Còn Kouamé B.D (2005) có 60% bệnh nhân VXTXĐM có sốt - Đau: Kết nghiên cứu cho thấy thấy BN vào viện có biểu đau quanh vùng chi bị tổn thương viêm xương 93,9%, khơng có biểu đau chiếm 6,1% Kết phù hợp với kết Bonhocffer J có 95% BN vào viện với triệu chứng đau Theo Saavedra-Lozano J đau khu trú (84%) Chúng thấy BN vào viện sớm vòng tuần đầu triệu chứng đau chiếm 100% Những BN vào viện muộn từ tuần thứ trở có biểu đau vùng chi bị viêm ngày giảm sau tuần triệu chứng đau giảm hẳn - Sưng nề: Kết nghiên cứu cho thấy BN vào viện có biểu sưng nề chi viêm 90,2%, khơng có biểu sưng nề 9,8% Bệnh nhân đến viện sớm tuần đầu có biểu sưng nề 100%, tuần thứ 90,7%, tuần thứ 77,8% sau tuần 63,9% Kết phù hợp với nhận xét tác giả Phạm Văn Yên Theo Saavedra-Lozano J sưng nề chi bị VXTXĐM chiếm 62% - Hạn chế vận động: Trong nghiên cứu chúng tơi BN có hạn chế vận động 84,8% Trong số BN vào viện tuần đầu triệu 17 chứng chiếm 90% tuần thứ trở triệu chứng hạn chế vận động giảm dần - Xương viêm vị trí tổn thương xương viêm: Chúng tơi nhận thấy xương chày chiếm tỷ lệ cao 45,7%, sau đến xương đùi 23,9%, xương cánh tay 13,1% Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hưng vị trí xương bị viêm xếp theo tần suất thường gặp là: xương đùi, xương chày, xương chậu, xương cánh tay; Phạm Văn Yên: xương đùi chiếm 46,7%, xương chày 35%, xương cánh tay 12,6%; Bonheoffer J, tổn thương xương đùi 24%, xương chày 18%, xương chậu 13%, xương cánh tay 5% Theo Chiappinie E (2016) VXTXĐM vùng metaphysis xương dài sau: xương đùi (23% -29%), xương chày (19% -26%) xương cánh tay (5% -13%) Nghiên cứu chúng tơi có khác với nghiên cứu số tác giả nước Các tác giả Ceroni D , Dartnell J cho xương đùi xương chày xương dài thường gặp VXTXĐM trẻ em Theo kết nghiên cứu Sreenivas T chi bị VXTXĐM 92% trường hợp, đặc biệt xương chày chiếm 73,1% số bệnh nhân Tác giả Nacoulma S.L, (2007) VXTXĐM chi chiếm 65% Vị trí tổn thương hay gặp đầu xương đùi 46,2%, đầu xương cẳng chân 48,9%, VXTXĐM thường gặp đầu xương cánh tay Kết tương tự kết nghiên cứu Phạm Văn Yên bệnh viện Nhi trung ương: VXTXĐM đầu xương đùi chiếm 50%, đầu xương chày chiếm 64% 18 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 4.2.1 Bạch cầu tốc độ máu lắng Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân VXTXĐM có số lượng bạch cầu tăng so với tuổi chiếm 74,6% Tốc độ máu lắng tăng hầu hết trường hợp (97,9%) Điều phù hợp với diễn biến viêm có tình trạng nhiễm trùng thể tăng cường đáp ứng miễn dịch, tăng cường sản xuất bạch cầu huy động đến ổ viêm làm nhiệm vụ thực bào khu trú ổ viêm diệt yếu tố gây viêm Kết nghiên cứu Bonhoeffer J cộng bạch cầu tăng 58% trường hợp, VSS tăng 100%, Tordjman D bạch cầu tăng 41% trường hợp Theo nghiên cứu Jaakkola J, Kehl D.(1999) với 21 bệnh nhân VXTXĐM tỷ lệ lắng máu tăng 20 ca (95%) Tác giả Leigh W có kết tỷ lệ lắng máu VXTXĐM (81%) 4.2.2 Chẩn đốn hình ảnh VXTXĐM cấp tính Kết nghiên cứu cho thấy 10 ngày đầu bệnh không thấy dấu hiệu tổn thương xương phim X quang 100% Từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 hình ảnh X quang bình thường 73,9% Thậm chí sau 14 ngày có 17,9% số xương chụp khơng có thay đổi phim X quang Để chẩn đoán VXTXĐM giai đoạn cấp không nên dựa vào phim Xquang hình ảnh tổn thương xương phim Xquang thường xuất muộn sau tuần (82,1%), trước tuần phát tổn thương phần mềm Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét tác giả Nguyễn Như Chiến, Nguyễn Ngọc Hưng, theo Bonhoeffer J cộng hình ảnh X quang thấy sau 7-21 ngày bị bệnh Theo Iman Sharif hình ảnh hữu ích việc chẩn đoán viêm tủy xương Khi tiền sử bệnh lâm sàng bệnh không rõ Những thay đổi sớm thấy phim sưng mô xung quanh khu vực nhiễm trùng phản ứng màng xương bên Những phát thường khơng rõ ràng 1-2 tuần sau khởi phát 19 triệu chứng cuối nhiễm trùng gây phá hủy xương, với tổn thương nhìn thấy rõ X quang 4.2.3 Vi khuẩn gây bệnh Chúng tiến hành nuôi cấy vi khuẩn 34 bệnh phẩm từ mủ dịch ống dẫn lưu có 34 bệnh phẩm mọc (65,4%) phân lập vi khuẩn gây bệnh S aureus chiếm 91,3%, vi khuẩn lại là: Hemophilus influenza chiếm 2,9%, Citrobacteur Proteus mirabilis loại 2,9% Kết tương tự nhận xét nhiều tác giả Theo Dahl L.B (1998) Staphylococcus aureus (S aureus) VXTXĐM chiếm 76% trường hợp Cũng theo nghiên cứu Goergen S 102 bệnh nhân nhập viện VXTXĐM viêm mủ khớp tụ cầu vàng chiếm 76% Theo Markus P nghiên cứu năm 2013 tụ cầu vàng vi khuẩn gây bệnh VXTXĐM thường gặp 75% (199/265), 4.3 Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính Nghiên cứu cho kết có 48,9% bệnh nhân chẩn đốn từ tuyến trước (tuyến huyện) Còn có tỷ lệ chẩn đốn nhầm 18,4% khơng có chẩn đốn cao chiếm 32,6% Điều chứng tỏ chẩn đoán sớm VXTXĐM không dễ dàng Một số tác giả đưa vấn đề chọc hút hành xương có dấu hiệu lâm sàng X quang nghi ngờ Việc chọc hút giúp củng cố chẩn đoán, lấy dịch ổ viêm để cấy làm kháng sinh đồ Tuy việc chọc hút cần phải tiến hành sớm vài ngày đầu bệnh Trong nghiên cứu phần lớn BN đến viện muộn (77,2%), lúc ổ viêm mủ từ tuỷ xương phá qua lớp vỏ mỏng hành xương trở thành ổ áp xe màng xương mủ gần phá lớp ngồi Hình ảnh tổn thương xương phim X quang bệnh VXTXĐM thường xuất muộn sau tuần.Vì khơng thể dựa vào X quang để chẩn đốn sớm VXTXĐM Siêu âm cho thấy hình 20 ảnh không đặc hiệu tổ chức phần mềm sâu xung quanh xương viêm sưng nề Dấu hiệu đặc hiệu màng xương nâng lên có dịch viêm màng xương Tuy nhiên, đọc kết siêu âm cần người có trình độ, kiến thức siêu âm Vì độ nhạy siêu âm thường thay đổi Để chẩn đoán sớm VXTXĐM cần dựa vào: - Lâm sàng: Bệnh nhân có sốt cao, nhiễm khuẩn Đau tập trung vùng hành xương, đầu xương Sưng nề chỗ vùng lân cận Hạn chế vận động Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng Chọc hút hành xương thu mủ Cấy máu cấy mủ dương tính Chụp đồng vị phóng xạ (nếu có điều kiện) 4.4 Phương pháp điều trị Nguyên tắc điều trị kháng sinh sớm, trước có phá hủy xương, kháng sinh phải dùng tuần thường tuần để đạt hiệu Theo Jagodzinski N.A có 59% trẻ em chuyển điều trị kháng sinh đường uống sau ngày điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch 86% sau ngày Kết nghiên cứu cho thấy kháng sinh toàn thân sử dụng điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An phần lớn Ceftriaxon kết hợp với Gentamycin thuốc khác nhóm Cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid Theo kết kháng sinh đồ Ceftriaxon (Rocefine) nhạy cảm với tụ cầu vàng 94,7%, kháng 5,3% Trong số 92 BN điều trị có 68 BN phẫu thuật đó: có 34 bệnh nhân phẫu thuật phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh chiếm 36,9%, 34 BN đục mở cửa sổ xương, nạo ổ xương viêm tưới rửa kháng sinh chiếm 36,9%, có BN rạch tháo mủ apxe màng xương Các trường hợp xương dẹt, ngắn, ống tuỷ hẹp (xương trụ, xương quay, xương mác) không khoan xương tưới rửa kháng sinh 21 Theo Phạm Văn Yên đánh giá kết điều trị hai phương pháp phẫu thuật cho thấy phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục đem lại kết cao (94,6%) so với phương pháp nạo ổ viêm tưới rửa dẫn lưu đơn (50,8%) Khoan xương, mở cửa sổ nạo ổ xương viêm tưới rửa kháng sinh liên tục Nghiên cứu có 34 BN (36,9%) khoan xương nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh liên tục, 34 BN (36,9%) mở cửa sổ xương, nạo viêm tưới rửa kháng sinh Như có 68 BN chiếm 73,8% tổng số 92 bệnh nhân VXTXĐM phẫu thuật có tưới rửa kháng sinh vào ổ xương viêm Phương pháp khoan xương đặt hệ thống tưới rửa kháng sinh liên tục có tác dụng làm giảm áp lực ống tuỷ, ổ áp xe hành xương màng xương nên hạn chế thương tổn mạch máu nuôi dưỡng cho xương từ mạch máu hành xương màng xương, đồng thời giúp cho tái tạo mạch máu ni xương Tiếp tục làm tổ chức viêm q trình phẫu thuật khơng thể làm triệt để Dẫn lưu ổ viêm đơn trình khơng triệt để cục máu đơng làm tắc phần hoàn toàn ống dẫn lưu gây ứ đọng dịch viêm Khi chăm sóc khơng tốt vi khuẩn qua ống dẫn lưu lên gây nhiễm trùng ngược dòng tới xương Chúng tơi tiến hành lấy dịch từ ống dẫn hệ thống nhỏ giọt từ giọt sau mổ, chưa đưa kháng sinh chỗ có 4/34 bệnh phẩm mọc vi khuẩn chiếm 11,8% Vì mục đích đặt nhỏ giọt kháng sinh liên tục giải triệt để tổ chức viêm sau phẫu thuật, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng đưa kháng sinh liên tục 24/24 đồng thời chống tắc hệ thống nhỏ giọt 22 4.5 Kết điều trị + Lúc viện khoan xương, tưới rửa kháng sinh cho kết quả: Tốt chiếm 97,0%, xấu 3,0% Mở cửa sổ xương,nạo ổ viêm, tưới rửa kháng sinh: Tốt chiếm 94,1%, xấu 5,9% + Sau tháng tái khám: Khoan xương, tưới rửa kháng sinh: tốt chiếm 96,4%, xấu 3,6% Mở cửa sổ xương, nạo ổ viêm, tưới rửa kháng sinh: Tốt chiếm 92,0%, xấu 8,0% + Sau tháng tái khám: Khoan xương, tưới rửa kháng sinh: tốt chiếm 95,8%, xấu 4,2% Mở cửa sổ xương, nạo ổ viêm, tưới rửa kháng sinh: Tốt chiếm 92,5%, xấu 9,5% + Rò mủ tái phát mổ lại (kể kết gần xa): nhóm bệnh nhân phẫu thuật: có 6/68 bệnh nhân chiếm 8,8% Theo Bernarrd Morrey , kết tốt chiếm 80%, xấu 20% Nghiên cứu tác giả Trần Quốc Đơ có 4/29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,8% chuyển sang viêm xương tủy xương mạn tính Castellazzi L (2016) có 3/158 bệnh nhân chuyển sang VXTXĐM mãn tính (1,9%) Còn theo Heikki P (2014) 68 BN phẫu thuật VXTXĐM cấp thí có 17% chuyển sang mạn tính Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tơi 2,1% Như kết nhóm nghiên cứu có tỷ lệ tốt chiếm trung bình 96,4% cao Bernarrd Morrey tác giả thực điều trị nạo ổ viêm dẫn lưu Phương pháp dễ thực tuyến tỉnh, thành phố bệnh viện huyện Nhược điểm: thời gian nhỏ giọt kháng sinh vào ống tuỷ liên tục 24 giờ/ ngày kéo dài tuần Do cần theo dõi truyền kháng sinh tĩnh mạch, tắc ống dẫn, bất động bột với tuần gây ngứa ngáy khó chịu, viêm da 4.6 Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM Kết nghiên cứu có thời gian dùng kháng sinh bệnh nhân VXTXĐM trung bình 13,27± 6,18 ngày 23 ngày nhiều 37 ngày Theo nghiên cứu Street M (2015) số ngày dùng kháng sinh để điều trị VXTXĐ trung bình 44 ngày Nghiên cứu Sukswai P (2011) , thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM dao động từ 21 đến 56 ngày (trung bình 42 ngày) 4.7 Thời gian nằm viện Kết nghiên cứu bảng 3.30 cho thấy thời gian nằm viện trung bình 14,45± 6,06 ngày, ngày nhiều 54 ngày Kết phù hợp với nhận xét tác giả Bonhoeffer J, thời gian nằm viện bệnh nhân VXTXĐM trung bình 15 ngày (ít ngày, nhiều 66 ngày) Thời gian hết sốt sau mổ trung bình 4,25 ± 2,48 ngày, ngày, nhiều 16 ngày KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị 92 bệnh nhân VXTXĐM giai đoạn cấp tính Khoa CTCH-Bỏng, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính trẻ em - Bệnh viêm xương tủy xương đường máu bệnh thường gặp trẻ – 15 tuổi chiếm 59,8%, tuổi 40,2% - Nam giới gặp nhiều nữ giới với tỷ lệ nam/nữ: 1,4/1 - Tỷ lệ mắc bệnh trẻ em vùng nông thôn (91,3%) nhiều bệnh nhân thành thị (8,7%) - Thời điểm mắc bệnh cao thường vào mùa nóng mùa mưa (tháng 7,8,9,10 chiếm 49,0%) - Bệnh hay gặp trẻ suy dinh dưỡng (43,4%), thiếu máu (45,5%), có tiền sử nhiễm khuẩn chấn thương trước (35,9%) - Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu tụ cầu vàng (91,2%) 24 - Bệnh nhân đến viện sớm thường biểu sốt cao (100%), đau quanh vùng chi tổn thương (90,2%), sưng nề chi (90,2%) hạn chế vận động (84,8%) Xương tổn thương hay gặp xương chày (45,7%), xương đùi (23,9%) - Xét nghiệm máu: số lương bạch cầu tăng chiếm 74,6% Tốc độ máu lắng tăng chiếm 97,7% - Kết chụp Xquang xương: trước 10 ngày kể từ khới phát 100% khơng có tổn thương, Sau 10 ngày bắt đầu có dấu hiệu tổn thương xương X quang dầy màng xương chiếm 64,1% Chỉ định điều trị phẫu thuật kết điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính trẻ em - Chỉ định điều trị phẫu thuật: khí có biểu ổ áp xe cần phải dẫn lưu mủ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch với liều thích hợp mà khơng có hiệu lâm sàng - Khoan xương tất trường hợp có định phẫu thuật, mở cửa sổ xương phát mủ từ lỗ khoan - Điều trị phẫu thuật khoan xương đục mở cửa sổ xương nạo ổ xương viêm tưới rửa kháng sinh liên tục chiếm 74% - Tất bệnh nhân VXTXĐM điều trị kháng sinh phối hợp - Thời gian nằm viện điều trị VXTXĐM trung bình 14,45 ngày - Kết sau điều trị phẫu thuật: + Khoan xương, tưới rửa kháng sinh cho kết gần: tốt 88,2%; kết xa: tốt 90% + Đục mở cửa sổ, nạo ổ viêm xương, tưới rửa kháng sinh cho kết gần: tốt 82,3 %; kết xa: tốt 88,2%  ... dấu hiệu tổn thương xương X quang dầy màng xương chiếm 64,1% Chỉ định điều trị phẫu thuật kết điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính trẻ em - Chỉ định điều trị phẫu thuật: khí... mủ từ áp xe hành xương lan tới màng xương; Giai đoạn mạn tính: kéo dài tuần 1.5 Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu Điều trị kháng sinh sớm,... 3.1.5 Xương viêm vị trí tổn thương xương viêm Bảng 3.12 Phân bố viêm xương tủy xương xương (n=92) Vị trí Xương viêm Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xương đùi 22 23,9 Xương cẳng chân (x chày,x mác) 42 45,7 Xương