Nghiên cứu đặt ống thông khí xuyên sào bào trong điều trị viêm xương chũm cấp trẻ em PGS.TS Nguyễn Tấn PhongNghiên cứu đặt ống thông khí xuyên sào bào trong điều trị viêm xương chũm cấp trẻ em PGS.TS Nguyễn Tấn PhongNghiên cứu đặt ống thông khí xuyên sào bào trong điều trị viêm xương chũm cấp trẻ em PGS.TS Nguyễn Tấn PhongNghiên cứu đặt ống thông khí xuyên sào bào trong điều trị viêm xương chũm cấp trẻ em PGS.TS Nguyễn Tấn Phong
ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ SÀO BÀO XUN ỐNG TAI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG CHŨM CẤP TRẺ EM Nguyễn Tân Phong, Phạm Thanh Thế, Hồ Lê Hồi Nhân Tóm tắt: Mặc dù ngày với hỗ trợ nội soi, cắt lớp vi tính, việc khám phát viêm xương chũm cấp (VXCC), trẻ em, hạn chế Vì vậy, tỷ lệ biến chứng cao Mục tiêu: (1) Mơ tả hình thái lâm sàng, nội soi cắt lớp vi tính (CLVT) viêm xương chũm cấp trẻ em (2) Đánh giá hiệu phẫu thuật khoét xương chũm đặt ống thơng khí (OTK) sào bào xun ống tai Đối tượng phương pháp: (1) 34 bệnh nhi VXCC khám nội soi CLVT.(2) Đánh giá kết kỹ thuật khoét xương chũm đặt OTK sào bào xuyên ống tai Kết quả: triệu chứng hay gặp rối loạn tiêu hóa; sập thành sau ống ống tai, chảy tai kéo dài sau đặt ống thơng khí (OTK) màng nhĩ triệu chứng hay gặp nội soi tai, hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương cho thấy hình ảnh hủy vách thơng bào chũm nhóm thơng bào thái dương mỏm tiếp phát triển mạnh Với kỹ thuật khoét xương chũm đặt OTK sào bào đường xuyên ống tai 40/44 (91%) tai khô sau phẫu thuật tuần 44/44 (100%) tai khô sau tháng Kết luận: (1)Khám lâm sàng kết hợp với nội soi tai CLVT xương thái dương yếu tố đảm bảo khơng bỏ sót VXCC (2) Đặt OTK sào bào ngồi việc giúp dẫn lưu dịch tiết, thơng khí cho hốc mổ chũm có tác dụng theo dõi kết điều trị (3) Với kết 44/44 (100%) khô tai, kỹ thuật khoét xương chũm đặt OTK sào bào xuyên ống tai kỹ thuật hiệu điều trị VXCC trẻ em, có khả triển khai ứng dụng rộng rãi (4)Nạo V.A kiểm soát yếu tố môi trường điều trị hộ trợ đảm bảo tính ổn định hiệu điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 10 năm trở lại đây, với đời kháng sinh mới, quan niệm kháng sinh làm giảm tỷ lệ VXCC, ngăn ngừa viêm tai (VTG) không lan vào xương chũm Tuy nhiên, qua nghiên cứu Ivan B., Nikola M Vladan S., Gordana M.; Itzhak Brook [5,6] cho thấy tỷ lệ VXCC không giảm, mà thực tế bỏ sót khơng nghĩ đến Vì vậy, biến chứng VXCC liệt mặt, viêm màng não xảy Đặc biệt trường hợp VXCC hài nhi, mà trình viêm lướt qua tai thẳng vào xương chũm Kết điều trị kể phẫu thuật nhiều tai biến, phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật xương chũm trẻ em.Vì vậy, nhiều thầy thuốc chọn lựa giải pháp điều trị nội khoa Chính thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích tìm hiểu dấu hiệu chẩn đốn tìm phương pháp khoét xương chũm trẻ em có hiệu cao Mục tiêu nghiên cứu: 1) Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi cắt lớp vi tính (CLVT) viêm xương chũm cấp trẻ em 2) Đánh giá hiệu phẫu thuật khoét xương chũm đặt ống thơng khí (OTK) sào bào xun ống tai ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 34 trẻ tuổi từ tháng đến tuổi chẩn đoán VXCC phẫu thuật KXC kết hợp đặt OTK sào bào xuyên ống tai 2.2 Phương pháp tiến hành Tất bệnh nhân khám nội soi trước mổ, chụp ảnh ghi nhận biến đổi nội soi: tình trạng màng nhĩ, mũi xoang, V.A Chụp cắt lớp xương thái dương theo bình diện tiêu chuẩn đứng ngang (Coronal) ngang (Axial) với lát cắt cách 1mm Hình Hình ảnh nội soi CT Scan tai Các phẫu thuật: - Rạch da sau tai theo hình chữ S từ đỉnh rãnh sau tai đến mỏm chũm khoảng – cm - Rạch bóc tách cốt mạc để bộc lộ mặt xương chũm - Khoan vào sào bào mở rộng để lấy hết nhóm thơng bào xương chũm: ý nhóm tế bào phát triển mạnh trẻ em nhóm thái dương – mỏm tiếp, nhóm tế bào vảy, nhóm tường dây VII nhóm phát triển trẻ em nhóm mỏm chũm làm cho dây VII có xu hướng nơng so với người lớn - Bộc lộ mở rộng nhóm thái dương – mỏm tiếp thượng nhĩ để thấy rõ xương đe khớp búa đe tận thượng nhĩ trước Lấy bỏ niêm mạc viêm che lấp eo nhĩ phá bỏ dây chằng búa – đe để tạo dẫn lưu từ thượng nhĩ vào hòm tai xung quanh chuỗi xương Hình Hốc mổ chũm dẫn lưu tốt vào hòm tai sau làm thơng thống eo nhĩ phá bỏ dây chằng búa – đe - Làm mỏng thành ống tai tối đa, dùng khoan kim cương kích thước – 4mm khoan thủng thành sau ống tai Ln giữ cho mũi khoan nằm ngồi đường thẳng nối dài từ trục mấu ngắn xương đe Đục thủng da ống tai dao tam lăng đặt OTK xuyên qua đường từ ống tai vào sào bào sau đặt OTK màng nhĩ Kiểm tra thơng thống hòm tai hốc mổ chũm cách bơm dung dịch Bétadine vào hốc mổ chũm hút qua OTK màng nhĩ Hình Đặt OTK sào bào xuyên ống tai Chăm sóc sau phẫu thuật đánh giá kết - Tất bệnh nhân làm thuốc tai hàng ngày khô tai - Giải yếu tố nguyên nhân nạo V.A, cắt Amidan điều trị viêm xoang sau phẫu thuật KXC khoảng – tuần - Tái khám định kỳ tháng OTK sào bào OTK màng nhĩ đẩy KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân độ tuổi từ tháng đến tuổi, bao gồm 12 trẻ trai 22 trẻ gái Trong có 24 trẻ VXCC bên, 10 trẻ VXCC bên Bảng Phân bố lứa tuổi Lứa tuổi Số bệnh nhân tháng - tuổi tuổi – tuổi n 20 14 % 59% 41% N 34 Phần lớn bệnh nhân lứa tuổi nhũ nhi (dưới tuổi: 20/34), có bệnh nhân tuổi 3.2 Hình thái lâm sàng VXCC Bảng Triệu chứng theo nhóm tuổi Triệu chứng Sốt Nhóm tuổi Đau tai 18 tháng - tuổi (90%) tuổi – tuổi Chảy tai Gãi tai Rối loạn 18 tiêu hóa 16 (90%) (80%) 6 (43%) n 21 10 26 18 Về triệu chứng năng: triệu chứng bật sốt, gãi tai rối loạn tiêu hóa Đây triệu chứng thường gặp nhóm trẻ tuổi Trái lại, triệu chứng đau tai triệu chứng hay gặp nhóm trẻ lớn Bảng Triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi Triệu chứng Mất rãnh sau Sập thành sau Polyp ống tai ống tai tai Chảy tai kéo dài sau đặt OTK Nhóm tuổi màng nhĩ tháng - tuổi 30 30 tuổi – tuổi 14 14 n 44 10 44 % 7% 100% 23% 100% Về triệu chứng thực thể: tất bệnh nhân có biểu sập thành sau ống tai tình trạng chảy mủ tai kéo dài sau đặt OTK màng nhĩ số 10 bệnh nhân có triệu chứng chảy mủ tai có biểu polyp ống tai với chân polyp lỗ thủng góc sau màng nhĩ Bảng Hình thái tổn thương phim cắt lớp xương thái dương Hình thái CT Mất vách xương Mờ nhóm thơng bào thái dương – mỏm Hình ảnh hủy xương thơng bào chũm tường thượng nhĩ Nhóm tuổi tiếp tháng – tuổi 30 30 – tuổi 14 N 44 38 10 % 100% 86% 23% Trên tất bệnh nhân có hình ảnh hủy vách xương thông bào chũm Hầu hết (38/44) có nhóm thơng bào thái dương – mỏm tiếp phát triển Tất bệnh nhân có polyp ống tai ngồi có hình ảnh hủy xương tường thượng nhĩ 3.3 Kết phẫu thuật Bảng Thời gian tỷ lệ khô tai sau phẫu thuật Thời gian < tuần tuần – tháng n Nhóm tuổi tháng – tuổi 29 30 – tuổi 11 14 n 40 44 % 91% 9% 100% Hầu hết bệnh nhân khơ tai vòng tuần đầu sau phẫu thuật, 4/44 bệnh nhân chảy tai kéo dài tái diễn sau phẫu thuật Tình trạng chảy tai bệnh nhân dừng lại sau chúng tơi kiểm sốt tốt tác nhân như: nạo V.A, tránh tác nhân dị ứng BÀN LUẬN Qua kết nghiên cứu thấy hầu hết bệnh nhân thuộc lứa tuổi nhũ nhi Đây lứa tuổi khó thăm khám, việc khai thác triệu chứng lâm sàng lẫn khám nội soi Tuy nhiên, chúng tơi thấy biểu lâm sàng chia làm nhóm chính: (1) Nhóm bao gồm bệnh nhân có diễn tiến VXCC trải qua giai đoạn kinh điển (16/44 tai) viêm tai giữa, không điều trị thích hợp, q trình viêm lan vào xương chũm, sau xuất triệu chứng sập thành sau ống tai, polyp ống tai, chảy mủ tai kéo dài khơng cải thiện sau đặt ống thơng khí màng nhĩ (2) Nhóm bao gồm bệnh nhân có diễn tiến VXCC từ khởi phát bệnh (28/44 tai), bệnh nhân xuất triệu chứng sập thành sau ống tai, rãnh sau tai, thông bào xương chũm bị xóa mờ có hình ảnh hủy vách xương thông bào chũm từ đầu Nhóm bệnh nhân chủ yếu bao trẻ < tuổi, bệnh nhân trình viêm lướt qua tai lan trực tiếp vào xương chũm Trong nghiên cứu chúng tồn hồn tồn khơng gặp thể viêm xương chũm tiềm tàng y văn kinh điển Biểu lâm sàng thay đổi nhiều so với mô tả kinh điển trước đây: triệu chứng rãnh sau tai, tai vểnh, thấy xuất 3/44 tai Thay vào biểu như: sập thành sau ống tai (44/44 tai) nội soi tai, chảy mủ kéo dài sau chích màng nhĩ đặt OTK làm thuốc tai tích cực (44/44 tai), dấu hiệu hủy vách xương thông bào chũm CLVT (44/44 tai) dấu hiệu trung thành xuất tất trường hợp Với quy trình thăm khám thống bao gồm nội soi tai chụp ảnh, chích màng nhĩ tháo mủ đặt OTK màng nhĩ kết hợp làm thuốc tai tích cực, chụp CLVT xương thái dương chúng tơi xác định xác trường hợp VXCC Kết khẳng định qua trình phẫu thuật: 3/44 tai có tình trạng xuất ngoại sau tai tương ứng với bệnh nhân có dấu hiệu rãnh sau tai; 23/44 tai có mủ đặc sào bào tất thông bào chũm, vách thơng bào mủn nát; 18/44 tai có tượng hình thành áp xe nhỏ thơng bào chũm niêm mạc Với kết 40/44 (91%) tai khô sau mổ tuần 44/44 tai khô sau mổ tháng Kỹ thuật khoét xương chũm đặt OTK sào bào xuyên ống tai thực kỹ thuật mang lại hiệu mỹ mãn Tuy nhiên, để đạt thành công phải đảm bảo mục tiêu phẫu thuật: (1) Lấy nhóm thơng bào viêm, đặc biệt nhóm thái dương – mỏm tiếp; (2) Lấy bỏ niêm mạc viêm để giải phóng eo nhĩ phá bỏ dây chằng búa đe để đảm bảo dịch tiết dẫn lưu tốt xuống hòm tai qua xương con; (3) Đặt OTK sào bảo để đảm bảo thơng khí cho sào bào cân áp lực để dịch tiết dẫn lưu tốt xuống hòm tai Ngoài ra, tất trường hợp phải nạo V.A để giải hoàn toàn yếu tố nguyên nhân, đảm bảo hiệu bền vững phẫu thuật KẾT LUẬN Quy trình khám bao gồm nội soi chụp ảnh, đặt OTK màng nhĩ kết hợp hút mủ làm thuốc tai, chụp CLVT xương thái dương quy trình nên áp dụng quy trình chẩn hóa để tránh bỏ sót VXCC dấu hiệu: sập thành sau ống tai nội soi, chảy mủ tai kéo dài sau đặt OTK màng nhĩ, hình ảnh vách xương thơng bào chũm CLVT xương thái dương dấu hiệu điển hình VXCC dấu hiệu định tiến hành phẫu thuật Kỹ thuật khoét xương chũm đặt OTK sào bào xuyên ống tai kỹ thuật mang lại hiệu cao điều trị VXCC có khả triển khai rộng trường hợp VXC mạn tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Phong (2001) Phẫu thuật Tai Nhà xuất Y học Nguyễn Tấn Phong (2009) Phẫu Thuật Nội Soi Chức Năng Tai Nhà xuất Y học Palva T, Pukkinen K (1959) Mastoiditis J Laryngol Otol 73:573-588 Palva T, Virtanen H, Makinen J (1985) Acute and latent mastoiditis in children J Laryngol Otol 99:127-136 Ingvarssom L, Lundgren K, Olofsson B (1985) Epidemiology of acute otitis media in children in an urban population Auris Nasus Larynx (Suppl 12): 105-107 Itzhak Brook (2010) Pediatric Mastoiditis, http://emedicine.medscape.com/article/966099 ... chũm trẻ em có hiệu cao Mục tiêu nghiên cứu: 1) Mơ tả hình thái lâm sàng, nội soi cắt lớp vi tính (CLVT) viêm xương chũm cấp trẻ em 2) Đánh giá hiệu phẫu thuật khoét xương chũm đặt ống thơng khí. .. sào bào xun ống tai ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 34 trẻ tuổi từ tháng đến tuổi chẩn đoán VXCC phẫu thuật KXC kết hợp đặt OTK sào bào xuyên. .. tai đến mỏm chũm khoảng – cm - Rạch bóc tách cốt mạc để bộc lộ mặt ngồi xương chũm - Khoan vào sào bào mở rộng để lấy hết nhóm thơng bào xương chũm: ý nhóm tế bào phát triển mạnh trẻ em nhóm thái