xác ðịnh tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan b và tỉ lệ tiêm chủng vắc xin ở trẻ em từ 2 tuổi ðến 10 tuổi tỉnh gia lai, nãm 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B VÀ TỈ LỆ TIÊM CHỦNG VẮC XIN Ở TRẺ EM TỪ 2 TUỔI ĐẾN 10 TUỔI TỈNH GIA LAI, NĂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B

VÀ TỈ LỆ TIÊM CHỦNG VẮC XIN Ở TRẺ EM

TỪ 2 TUỔI ĐẾN 10 TUỔI TỈNH GIA LAI, NĂM 2010

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B

VÀ TỈ LỆ TIÊM CHỦNG VẮC XIN Ở TRẺ EM

TỪ 2 TUỔI ĐẾN 10 TUỔI TỈNH GIA LAI, NĂM 2010

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn : Gs Đặng Tuấn Đạt

Bs Đỗ Thị Tam Giang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay

GAVI : The Global Alliance for Vaccines and Immunisation (Tổ chức toàn cầu về

vắc xin và tiêm chủng) HBsAg : Hepatilis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt)

HBeAg : Hepatilis B evelop antigen (kháng nguyên lõi)

WHO : Tổ chức y tế thế giới

TCMR : Tiêm chủng mở rộng

UNICEF : Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc

VGBSS : Viêm gan B sơ sinh

VGB1 : Viêm gan B mũi 1

HBV : Vi rút Hepatitis B

3

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Mục tiêu nghiên cứu 2

Chương I Tổng quan tài liệu 3

1 Sơ lược về bệnh viêm gan B 3

2.Tóm tắt về địa điểm nghiên cứu 12

Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

Chương III Kết quả .22

1.Tình hình nhiễm vi rút VGB 22

2 Tình hình tiêm chủng vắc xin VGB ở tỉnh Gia Lai .28

3 Tỷ lệ tiêm chủng VGB và tỷ lệ nhiễm HBV 37

Chương IV Bàn luận 43

1 Bàn luận về tỉ lệ nhiễm HBV ở trẻ em tỉnh Gia Lai 2000-2008 43

2 Bàn luận về tỷ lệ tiêm chủng 46

3 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin VGB và tỷ lệ nhiễm HBV 50

4 Bàn luận về nơi sinh và tỷ lệ nhiễm 51

Chương V Kết luận 52

Chương VI Kiến nghị 54 Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV phân tích theo độ tuổi (2000-2008) 22

Bảng 3.1.3 Tỉ lệ nhiễm HBV phân tích theo giới 25 Bảng 3.1.4 Tỉ lệ nhiễm HBV phân theo nhóm dân tộc 26

Bảng 3.2.1 Tình hình TCMR ở tỉnh Gia Lai qua các năm 28 Bảng 3.2.2 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng vắc xin VGB qua các năm theo nghiên cứu 30 Bảng 3.2.3 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng vắc xin viêm gan B phân theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.2.4 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng phân theo địa dư 33 Bảng 3.2.5 Tỷ lệ tiêm VGB1 VGB2, VGB3 của nhóm trẻ điều tra 34 Bảng 3.2.6 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin viêm gan B phân theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.3.1 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng và tỷ lệ nhiễm HBV ở Gia Lai 2000 -2008 37 Bảng 3.3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB và tỷ lệ nhiễm phân theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.3.3 Tỷ lệ mắc giữa nhóm tiêm VGB và nhóm không tiêm 40 Bảng 3.3.4 Tỷ lệ nhiễm giữa nhóm tiêm vắc xin VGBSS và nhóm không tiêm 41

5

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV phân tích theo độ tuổi (2000-2008) 23

Bảng 3.1.3 Tỉ lệ nhiễm HBV phân tích theo giới 25 Bảng 3.1.4 Tỉ lệ nhiễm HBV phân theo nhóm dân tộc 26

Bảng 3.2.1 Tình hình TCMR ở tỉnh Gia Lai qua các năm 29 Bảng 3.2.2 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng vắc xin VGB qua các năm theo nghiên cứu 31 Bảng 3.2.3 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng vắc xin viêm gan B phân theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.2.4 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng phân theo địa dư 33 Bảng 3.2.5 Tỷ lệ tiêm VGB1 VGB2, VGB3 của nhóm trẻ điều tra 35 Bảng 3.2.6 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin viêm gan B phân theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.3.1 Tỷ lệ trẻ tiêm chủng và tỷ lệ nhiễm HBV ở Gia Lai 2000 -2008 38 Bảng 3.3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB và tỷ lệ nhiễm phân theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.3.3 Tỷ lệ mắc giữa nhóm tiêm VGB và nhóm không tiêm 40 Bảng 3.3.4 Tỷ lệ nhiễm giữa nhóm tiêm vắc xin VGBSS và nhóm không tiêm 42

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, bằng lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:

- Ban giám hiệu trường Đại Học Tây Nguyên.

- Phòng đào tạo trường Đại Học Tây Nguyên.

- Phòng nghiên cứu khoa học trường Đại Học Tây Nguyên

- Ban chủ nhiệm khoa Y-Dược trường Đại Học Tây Nguyên.

- Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk và bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.

- Tất cả các thầy cô giáo, các bác sỹ đã tận tình dạy bảo và giúp đỡ em trong 6 năm học

- Viện vệ sinh dịch tễ khu vực Tây Nguyên và các anh, chị trong viện đã giúp đỡ em trong việc thu thập số liệu cho đề tài.

- Gs Đặng Tuấn Đạt viện trưởng Viện vệ sinh dịch tễ khu vực Tây Nguyên, Bs Đỗ Thị Tam Giang Viện vệ sinh dịch tễ đã dành thời gian tận tình giúp đỡ, hướng dẫn cho

em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này.

- Cha mẹ đã luôn lo lắng hy sinh cho chúng con và hằng mong cho chúng con nên người Anh chị em, bạn bè đã luôn khuyên bảo, động viên và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.

Buôn Ma Thuột, tháng 5 năm 2011

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Thị Phương Khánh

7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), hiện trên thế giới có hơn

2 tỉ người đã từng nhiễm vi rút viêm gan B Trong đó khoảng 400 triệu ngườimang vi rút viêm gan B mãn tính, tập trung chủ yếu ở châu Phi, châu Á Khu vựcTây Thái Bình Dương có 250 triệu người mang vi rút viêm gan B mãn tính (chiếmkhoảng 1/4) tỷ lệ nhiễm ở các nước: Trung Quốc: 43%, Đài Loan: 15-20%, Hànquốc: 12%, Brunei: 8-10%, Việt Nam: 10-14%.[12] Mỗi năm có khoảng 500.000-700.000 người tử vong do các bệnh liên quan đến nhiễm vi rút viêm gan B: Viêmgan mãn tính, cấp tính, suy gan, xơ gan, ung thư gan

Việt Nam nằm trong vùng lưu hành của vi rút viêm gan B, tỉ lệ nhiễm vi rútviêm gan B khoảng 8-20% dân số, khoảng trên 10 triệu người nhiễm vi rút VGB.25%-40% trong số đó tử vong do xơ gan hoặc ung thư gan[14] Tỷ lệ tử vong ởngười bị VGB cấp tính: 1-2% Khoảng 10% trong số người nhiếm vi rút VGB cấptrở thành người mang mầm bệnh mạn tính Nguy cơ nhiễm trùng mạn tính giảmtheo tuổi: 90% trẻ nhỏ bị nhiễm vi rút VGB do mẹ truyền trở thành người mangtrùng, 30-50% trẻ bị nhiễm trùng lúc 2-5 tuổi trở thành người mang trùng Ở ngườilớn là 6-10% và ¼ trong số họ có thể chết vì xơ gan, ung thư gan[6]

Mỗi năm, khoảng 2 triệu phụ nữ mang thai trên toàn quốc, một số phụ nữ cóthai mang mầm bệnh viêm gan B có thể truyền cho con trong quá trình sinh đẻ là44% Đặc biệt số phụ nữ có thai có kháng nguyên lõi hoạt động (HbeAg) sẽ truyềncho con khoảng 90% [11] Để giảm tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và gánh nặngbệnh tật do vi rút VGB gây ra, chủ trương của nhà nước đã từng bước đưa vắc xinviêm gan B vào chương trình TCMR từ năm 1997 Khởi đầu triển khai tiêm trênphạm vi hẹp ở một số vùng có nguy cơ cao, đến năm 2002-2003 mở rộng tiêm chotrẻ dưới 1 tuổi trên toàn quốc Để đánh giá hiệu quả của hoạt động 10 năm triển

khai tiêm vắc xin viêm gan B, chương trình TCMR quốc gia tổ chức đánh giá tỷ lệnhiễm vi rút viêm gan B ở trẻ em từ 2 đến 10 tuổi trên toàn quốc: số tỉnh thànhđược chon đại diện cho các vùng miền là 53 tỉnh Trong số đó có 3 tỉnh thuộc Khuvực Tây Nguyên: Gia Lai, Đăk lăk và Đăk Nông

Cùng tham gia với cả nước đánh giá tỷ lệ nhiễm vi rút VGB, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và tỉ lệ tiêm

chủng vắc xin ở trẻ em từ 2 tuổi đến 10 tuổi tỉnh Gia Lai, năm 2010”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B của trẻ em từ 2 đến 10 tuổi ở tỉnh Gia Lai

2 Xác định tỷ lệ tiêm vắc xin phòng viêm gan B:

 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin viêm gan B

 Tỷ lệ tiêm VGB1 < 24 giờ sau khi sinh

9

Chương I:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Sơ lược về bệnh viêm gan B

Hạt vi rút có 3 dạng tiểu thể: tiểu thể hình cầu nhỏ, tiểu thể hình ống, tiểu thểhình cầu lớn (thể Dane) [12]

1.2 Các dấu ấn của vi rút VGB:

1.2.1 HBsAg (Hepatitis B surface Antigen – Kháng nguyên bề mặt)

Xuất hiện sớm trong huyết thanh từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 15 saukhi nhiễm HBV, đạt đỉnh cao trước khi xuất hiện triệu chứng vàng da từ 1 tuần đến

1 tháng Xuất hiện đồng thời với HBsAg là DNA Polymernase biểu thị nhiễmHBV đang hoạt động và phát triển HBsAg là dấu ấn đầu tiên và giảm dần khi xuấthiện các triệu chứng lâm sàng HBsAg có thể tồn tại dai dẳng vài tuần, vài thánghoặc cả đởi trong huyết thanh người nhiễm HBV Đólà những trường hợp mangkháng nguyên VGB mạn tính [11]

1.2.2 Anti–HBsAg (Hepatitis B surface antibody)

11

Xuất hiện muộn từ vài ngày đến vài tuần sau khi nhiễm HBV Nó cóthể giảm dần hoặc biến mất hoặc tồn tại rất lâu Việc phát hiện Anti – HBsAgtrong máu đánh giá thời kỳ hồi phục của bệnh nhân VGB Và quan trọng hơn làtồn tại Anti – HBsAg bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV Đây cũng là nguyên lýsản xuất vắc xin phòng bệnh viêm gan B: dùng HBsAg làm kháng nguyên [9].

1.2.3 HBcAg và Anti–HBc (Hepatitis B core Antigen và HepatitisB coreantibody)

HBcAg (kháng nguyên lõi): xuất hiện trong huyết thanh không ở dang

tự do mà nằm trong tiểu thể Dane, ngoài ra còn phát hiện trong nhân tế bào gan

Anti-HBc: là kháng thể kháng HBcAg, gồm 2 lớp kháng thể là IgM vàIgG IgM xuất hiện sớm và mất đi ở thời kỳ hồi phục, IgM xuất hiện với nồng độcao trong huyết thanh chứng tỏ HBV đang hoạt động IgG xuất hiện muộn nhưngtồn tại rất lâu có khi cả đời, và thường là dấu hiệu của người nhiễm HBV mạn tính

1.2.4 HBeAg và anti – HBeAg (Hepatitis B evelope Antigen)

Chỉ xuất hiện khi có HBsAg trong huyết thanh, trong VGB cấp tính

Nó tồn tại rất ngắn, mất đi cả trước HBsAg Khi HbcAg bị phân hủy sẽ tạo raHBeAg giải phóng vào tế bào gan và huyết thanh [9]

Anti – HBeAg xuất hiện khi ở giai đoạn hồi phục của VGB cấp tính

nó tồn tại trong nhiều năm hoặc cả đời

1.2.5 HBV-DNA hay HBV copies ( Acid nhân của HBV)

Xét nghiệm chính xác giúp phát hiện HBV-DNA trong huyết thanh làphản ứng khuyếch đại gen PCR

HBV-DNA > 105 copies/ml : chứng tỏ có sự nhân lên của vi rút trongmáu

HBV-DNA > 105 copies/ml : âm tính.

1.3 Triệu chứng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng& tiến triển của bệnh:

Người bị nhiễm vi rút viêm gan B có thể trở thành người bị bệnh cấp tínhhoặc hoặc không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh Họ có thể qua khỏi và cơthể có miễn dịch suốt đời hoặc trở thành người mang trùng mãn tính thường kéodài suốt cả cuộc đời Xét nghiệm máu mới xác định được đó là người mắc bệnhhay chỉ là người mang vi rút

Hầu hết các nhiễm trùng cấp tính ở người lớn đều khỏi và có ít người trởthành người mang mầm bệnh mãn tính Tuy nhiên nhiều trẻ em thậm chí chúngkhông có biểu hiện cấp tính cũng trở thành người mang mầm bệnh mãn tính và

nhiều trường hợp bệnh tiến triển với những biến chứng nặng

Bệnh viêm gan B cấp tính: Người bị nhiễm vi rút viêm gan B sau một thờigian ủ bệnh thường là 3-4 tháng, dao động trong khoảng 6 tuần đến 6 tháng Cácdấu hiệu và triệu chứng thường kéo dài vài tuần bao gồm chán ăn, mệt mỏi, buồnnôn, đau bụng, vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, có ban ở da và đau khớp.Khoảng 1-2% người bị viêm gan B cấp tính sẽ bị chết [6]

Nhiễm vi rút viêm gan B mãn: khoảng 10% người nhiễm vi rút viêm gan Bcấp tính trở thành người nhiễm trùng mãn tính, nguy cơ nhiễm trùng mãn tính giảmtheo tuổi 90% trẻ nhỏ bị nhiễm viêm gan B do mẹ truyền trở thành người mangtrùng 30%-50% trẻ bị nhiễm vi rút viêm gan B lúc 2-5 tuổi trở thành người mangtrùng Ở người lớn là 6%-10% [6]

Những người mang trùng mãn tính thường không có triệu chứng nhưng họ

có thể làm lan truyền bệnh sang người khác Khoảng 25% người mang trùng mãntính có thể bị chết do xơ gan hoặc ung thư gan

13

ALT = alanine aminotransferase

Đánh dấu sau khi chủng ngừa cho viêm gan siêu vi B

Thuốc chủng ngừa HBV mang HBsAg tái tổ hợp,sử dụng cho bệnh nhân có HBVDNA (-) và các kháng nguyên HBV (-) Hơn 90% người nhận sự bảo vệ chống-HBs Vắc xin không làm (+) với anti-HBc trừ khi họ trước đây bị nhiễm HBV

 Các xét nghiệm khác:

AST và ALT tăngGGT và PA tăngBilirubin tăng

Chẩn đoán hình ảnh

Một số phương pháp được dùng để thu hình ảnh của gan bao gồm siêu âm,chụp vi tính cắt lớp hoặc còn gọi là CT hoặc chụp cắt lớp CAT hoặc chụp cộnghưởng từ Các biện pháp này được thực hiện để định vị gan chính xác khi nó bịnghi ngờ có liên quan tới cơ quan khác; để xác định xem có những khối bất thườngtrong gan hay không; để đánh giá xem gan có bị to hoặc bị teo hay không; và/hoặcxem có sỏi mật trong túi mật hay không

Sinh thiết gan

Sinh thiết gan có thể được đề nghị cho các đánh giá ban đầu về mức độnghiêm trọng bệnh ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính, viêm gan mãn tính C

Viêm gan B là tác nhân gây ung thư đứng thứ 2, chỉ sau thuốc lá [24]

Viêm gan B là nguyên nhân chính của 80% trường hợp của ung thư gannguyên phát [24]

Ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thư phổi

và ung thư dạ dày [25]

Ung thư gan và xơ gan là các biến chứng chính của viêm gan B mạn tínhlàm cho ít nhất 1 triệu người chết mỗi năm trên toàn thế giới [24]

Chủng ngừa viêm gan B và tác động trên tần suất ung thư gan [25]

15

1.5 Điều trị & phòng bệnh

1.5.1 Điều trị

Cho tới nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với các trường hợp cấp.Việc điều trị chủ yếu là nghỉ ngơi và nâng cao thể trạng Những trường hợp viêmgan mãn tính có thể điều trị bằng Lamivudin, Ribavine và Interferon Interferon làthuốc có hiệu quả nhất, đạt được hiệu quả từ 25% - 50%[14]

1.5.2 Phòng bệnh

Trẻ em cần được tiêm 3 liều vắc xin trong năm đầu Người nhiễm vi rútVGB không được cho máu, không được để người khác tiếp xúc với máu và dịch cơthể Họ phải dùng biện pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục và không dùng chungdụng cụ ăn uống, bàn chải răng, bơm kim tiêm , dao cạo với người khác Cán bộ y

tế cần sử dụng các biện pháp phòng ngừa với tất cả bệnh nhân viêm gan B[6]

1.5.3 Vắc xin viêm gan B

a.Các thế hệ vắc xin VGB

-Vắc xin huyết tương (thế hệ I)

HBsAg tinh khiết từ huyết tương người lành mang kháng nguyên HbsAg,bao gồm các kháng nguyên S, tiền S2 và tiền S1 Vắc xin này có ưu điểm là có tính

an toàn cao khi tiêm cho hàng chục triệu người trên toàn thế giới và hiệu lực bảo

vệ cao, giá thành thấp[8]

-Vắc xin tái tổ hợp (thế hệ II)

Vắc xin viêm gan B thế hệ II được sản xuất dựa vào kỹ thuật di truyền vàcông nghệ gen để cài đặt một đoạn ADN mã hóa sinh tổng hợp kháng nguyênHBsAg vào một vectơ, sau đó chuyển nạp chúng vào một trong các loại tế bào[8]

-Vắc xin thế hệ III:

Vắc xin thế hệ III sử dụng công nghệ di truyền để tạo ra các véc tơ dùng trong sản xuất vắc xin Ngoài kháng nguyên S như thế hệ II, vắc xin thế hệ III có thêm kháng nguyên tiền S1 và tiền S2 Là vắc xin chứa đoạn ADN mã hóa sinh tổng hợpHBsAg (S+ tiền S1+ tiền S2), cho hiệu quả bảo vệ cao đặc biệt ở các trẻ nhỏ sinh

ra từ các bà mẹ dương tính với HBsAg và HbeAg [8]

b Triển khai tiêm vắc xin VGB ở Việt Nam:[6]

1997: năm đầu tiên triển khai2001: 19% (đối tượng được bao phủ)2002: 60% (có hỗ trợ của GAVI)2003: 100% (có hỗ trợ của GAVI)2007: không có hỗ trợ của GAVI

c Hiệu quả của vắc xin VGB

Khả năng miễn dịch và hiệu quả của vắc xin viêm gan B đối với trẻ em

Đối với trẻ chưa bị phơi nhiễm: Tiêm đủ 3 liều vắc xin viêm gan B đúng lịch

sẽ tạo được kháng thể có khả năng bảo vệ trên 90% [12]

Đối với trẻ đã bị phơi nhiễm: (mẹ nhiễm vi rút viêm gan B): cần được

tiêm vắc xin viêm gan B sớm trong vòng 24 giờ sau khi sinh hoặc tiêm vắc xinviêm gan B cùng với kháng huyết thanh đối với viêm gan B có thể phòng đượctrên 90% việc lan truyền từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ Hiệu quả của việcchỉ sử dụng vắc xin viêm gan B hay sử dụng vắc xin viêm gan B cùng với khánghuyết thanh viêm gan B là như nhau Hiệu lực phòng ngừa lây truyền viêm gan B

từ mẹ cao nhất khi tiêm vắc xin viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi sinh Nếu

17

liều đầu tiên tiêm sau khi sinh 7 ngày thì không có tác dụng phòng viêm gan B do

mẹ truyền trong quá trình sinh đẻ[12]

Thời gian bảo vệ sau khi tiêm vắc xin:

Sau khi tiêm 3 liều vắc xin viêm gan B sẽ có tác dụng phòng bệnh viêm gan B 15năm, mặc dù lượng kháng thể có thể giảm đi theo thời gian Trí nhớ miễn dịch chophép cơ thể có đáp ứng miễn dịch lây dài bảo vệ cơ thể khi tiếp xúc với HBV[12]

Tác dụng phụ

Vắc xin viêm gan B rất an toàn Có thể phản ứng nhẹ sau khi tiêm như sưng tấy tạichỗ tiêm (3%-9%); mệt mỏi, đau đầu và khó chịu (8-18%); và sốt trên 37,7độ C(0.4% -8%) Những phản ứng này thường xuất hiện trong vòng 1 ngày sau tiêm vàkéo dài tứ 1 đến 3 ngày[12]

Các phản ứng mạnh do vắc xin rất hiếm gặp: nổi mề đay, khó thở và sốc khoảng1/600.000 trường hợp tiêm vắc xin[12]

d Lịch tiêm chủng vắc xin VGB hiện nay

Lịch tiêm vắc xin VGB ở Việt Nam: 3 mũi cơ bản trong chương trình TCMR:

Liều thứ nhất: trong vòng 24 giờ sau sinh cho đến 7 ngày

Liều thứ 2 lúc 2 tháng

Liều thứ 3 lúc 4 tháng tuổi

Vắc xin viêm gan B có thể đơn liều có thể phối hợp cùng với vắc xin DPT , Hib.[13]Lịch tiêm chủng VGB1 của Việt Nam thay đổi qua các giai đoạn

Giai đoạn 1997 – 2002: VGB1 tiêm trong 1 tháng đầu

Giai đoạn 2003-2005: VGB1 tiêm trong vòng 72 giờ

Giai đoạn 2006-2010: VGB1 tiêm dưới 24 giờ đến 1 tháng

Giai đoạn 2010: VGB1 tiêm dưới 24 giờ cho đến 7 ngày sau khi sinh.

Mục tiêu 2012 đạt tỷ lệ trên 90% trẻ được tiêm VGB từ 3- 24 giờ sau khi sinh, giảm tỷ lệ nhiễm HBV thấp hơn 2%.[khu vuc tay nguyên]

1.6 Các loại viêm gan:

Viêm gan do nhiễm khuẩn:

Viêm gan do vi rút: 5 vi rút hepatitis gây ra phần lớn các trường hợp lâmsàng của viêm gan vi rút Gồm vi rút viêm gan A (HAV), vi rút viêm gan B(HBV), vi rút viêm gan C (HCV),vi rút viêm gan D (HDV), và vi rút viêm gan E(HEV) HAV, HBV, HCV và gây ra hơn 90% các trường hợp viêm gan siêu vi cấptính tại Hoa Kỳ; Viêm gan do vi khuẩn: Toxoplasma, Leptospira; Viêm gan do kísinh trùng, nấm

Viêm gan không do nhiễm khuẩn: viêm gan do rượu, viêm gan do thuốc, các độcchất, viêm gan tự miễn,viêm gan trong bệnh chuyển hóa

TÓM LẠI: Viêm gan B là bệnh có khả năng lây truyền cao Thể viêm gan mạntriệu chứng lâm sàng nghèo nàn, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng Tỷ

lệ tiến triển thành xơ gan và K gan cao Điều trị kéo dài, tốn kém và cho kết quảhạn chế Bệnh có thể phòng ngừa hữu hiệu bằng vắc xin VGB

Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HBV tại Việt Nam, đặc biệt ởtrẻ em Nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm HBV là cần thiết, mang tính thời sự vàkhông vi phạm y đức

2 Tóm tắt về địa điểm nghiên cứu

2.1 Địa lý – Xã hội:

Tỉnh Gia Lai là tỉnh thuộc miền núi Tây Nguyên Gồm 1 thành phố, 2 thị xã và 14 huyện, Dân số tỉnh Gia Lai 1.272.792 người bao gồm nhiều cộng đồng dân tộc

19

cùng sinh sống Trong đó, người Kinh chiếm 52% dân số Còn lại là các dân tộc Gia-rai (33,5%), Ba Na (13,7%), và các dân tộc khác [1]

1 Huyện Chư Păh 2 Huyện Ia Grai 3 Huyện Mang Yang 2.2 Tình hình tiêm vắc xin VGB tại Gia Lai:

- Các bệnh viện tiêm vắc xin VGB<24 giờ sau khi sinh năm 2009:

1/1 bệnh viện tỉnh tiêm vắc xin VGB < 24 giờ sau khi sinh

1/16 bệnh viện huyện tiêm vắc xin VGB< 24 giờ sau khi sinh

- Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB <24 giờ sau khi sinh

2007: 15.6%

2008: 22.4%

Tháng 11, 2009: 23.5%

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Trẻ sinh từ năm 2000-2008 ở tỉnh Gia Lai nhằm xác định tỉ lệ nhiễm vi rút VGB ở trẻ em thuộc nhóm tuổi này giúp cho việc đánh giá hiệu quả của chương trình TCMR và đưa ra những biện pháp thích hợp nhằm giảm tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em

2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Tỉnh Gia Lai

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 12/2010 đến tháng 3/2011

3 Phương pháp nghiên cứu:

3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

Hạn chế của phương pháp nghiên cứu:

Không xác định được trẻ nhiễm vi rút viêm gan B trước hay sau khi tiêm chủng vắc xin VGB Vì việc tiêm vắc xin VGB trong chương trình tiêm chủng mở rộng không xác định dấu ấn HBsAg trước khi tiêm vắc xin VGB ở trẻ Nên chưa đánh giá được chính xác khả năng bảo vệ của vắc xin VGB

Sai số chủ quan do người phỏng vấn trong việc thu thập thông tin từ mẹ về việc tiêm chủng vắc xin VGB, và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng

Sai số do một số trẻ nghiên cứu được tiêm chủng cách đây hơn 10 năm, tỷ lệ trẻ được tiêm chủng có thể sai khác do thất lạc sổ tiêm chủng, phiếu tiêm chủng

3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

* Xác định cỡ mẫu theo công thức:

 n : là cỡ mẫu cần nghiên cứu

 Z /2 : là giới hạn độ tin cậy mong muốn, với khoảng tin cậy =95%. (tương ứng : 1,96)

 : mức ý nghĩa thống kê, do nhà nghiên cứu mong muốn

 p : là ước đoán tỉ lệ nhiễm HBV trong quần thể nghiên cứu, chọnp= 0,06.(theo ước tính của WHO)

 d : là độ chuẩn mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thểnghiên cứu, chọn d= 0,05

Với công thức trên cỡ mẫu n 87 Để giảm sai số nâng cỡ mẫu lên2.5 lần được n = 216

+Ba nhóm trẻ em sẽ được sinh ra ở thời kỳ khác nhau sẽ được khảo sát:

23

2 /2 p (1 - p)

d2

VGB1<24 giờ sau khi sinh Nhóm trẻ sinh 2007-2008 được tiêm vắc xin VGB trong chương trình TCMR và tiêm VGB1 <24 giờ sau khi sinh theo chủ trương của Bộ Y tế Để xác định hiệu quả của việc tiêm VGB1<24 giờ sau khi sinh, chọn 50% số trẻ sinh năm 2007 – 2008 để so sánh 50%

số trẻ còn lại chia đều cho nhóm 1 và 2

Tổng số trẻ : 216, nên số trẻ của mỗi nhóm tuổi:

Lập danh sách các huyện của tỉnh Gia Lai, xếp theo thứ tự a, b, c

Chọn huyện theo phương pháp ngẫu nhiên bằng tính dân số cộng dồn và khoảng cách mẫu

 Bước 2: Chọn xã (cụm)

Huyện được chọn lập danh sách các xã, xếp theo thứ tự a, b, c Mỗi huyện chọn 2 xã theo phương pháp ngẫu nhiên bằng tính dân số cộng dồn và khoảng cáchmẫu

 Bước 3: Chọn trẻ

Xã được chọn liệt kê các trẻ theo 3 danh sách:

Danh sách 1 bao gồm trẻ sinh từ 1/1/2000 tới 31/12/2003

Danh sách 2 bao gồm trẻ sinh từ 1/1/2004 tới 31/12/2006

Danh sách 3 bao gồm trẻ sinh từ 1/1/2007 tới 31/12/2008

Dựa trên danh sách, gạch tên những trẻ không đồng ý tham gia điều tra, những trẻ không còn định cư trên địa bàn xã Đánh số các trẻ còn lại từ 1 tới hết

Sử dụng bảng số ngẫu nhiên để chọn ngẫu nhiên trẻ vào điều tra cho tới khi đủ trẻ.Tiêu chí chọn lựa :

- Những trẻ sống ở Gia Lai từ năm 2000 đến nay

- Gia đình cha mẹ của trẻ đồng ý tham gia điều tra

Cỡ mẫu cho các cụm : Nhóm 1 : trẻ sinh 2000-2003: 9

Nhóm 2 : trẻ sinh 2004-2006: 9Nhóm 3 : trẻ sinh 2007-2008: 18

4 Các biến số chính:

4.1.Tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em tỉnh Gia Lai

* Tỷ lệ nhiễm HBV theo độ tuổi

*Tỷ lệ nhiễm HBV theo nhóm tuổi: Nhóm 1 : trẻ sinh 2000-2003

Nhóm 2 : trẻ sinh 2004-2006Nhóm 3 : trẻ sinh 2007-2008

*Tỷ lệ nhiễm HBV phân theo giới tính : Nam

25

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB theo năm tuổi

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB theo nhóm tuổi:Nhóm 1 : trẻ sinh 2000-2003

Nhóm 2 : trẻ sinh 2004-2006Nhóm 3 : trẻ sinh 2007-2008

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB theo nhóm dân tộc : Dân tộc Kinh

Dân tộc thiểu số

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB theo nơi cư trú : Thành thị

Nông thôn

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB <24 giờ sau khi sinh theo nhóm

* Nơi sinh và tỷ lệ tiêm vắc xin VGB Cơ sở y tế

Tại nhà

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB và tỷ lệ nhễm HBV theo tuổi

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB và tỷ lệ nhễm HBV theo nhóm

*Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB <24 giờ sau khi sinh và tỷ lệ nhiễm HBV

5 Thu thập số liệu:

5.1 Phương pháp thu thập:

5.1.1 Phỏng vấn:

Phỏng vấn bà mẹ trẻ về thông tin tiêm chủng vắc xin VGB của trẻ

5.1.2 Tra cứu hồ sơ:

Thu thập thông tin của trẻ từ sổ tiêm chủng của trạm y tế nơi trẻ cư trú: năm sinh, giới, dân tộc, thời gian tiêm chủng, số mũi vắc xin VGB

5.1.3 Xét nghiệm:

 Phương pháp xét nghiệm

Bóc lớp phủ que thử nhanh để bộc lộ que thử nhanh, chuẩn bị sẵn ống mao dẫn

để ở khay vô khuẩn, lọ dung dịch đệm và kim trích máu (chưa bóc)

Đi găng tay mới (thay găng mới sau mỗi lần lấy máu cho một trẻ)

Cố định trẻ và tay trẻ với sự giúp đỡ của cán bộ trạm y tế và cha/mẹ trẻ, sát khuẩn đầu ngón tay dự định lấy máu (chờ cồn khô trước khi trích máu)

Bóc kim trích máu và trích máu, ngay sau khi trích mau bó kim trích máu vào hộp an toàn (sử dụng 1 kim trích máu vô trùng cho một trẻ)

Sử dụng ống mao dẫn lấy đủ lượng máu cần thiết, nhắc nhở cán bộ y tế sử dụngbông khô để cầm máu cho trẻ

Nhỏ máu từ ống mao dẫn vào miếng thấm của que thử, bỏ ống mao dẫn vào hộp

an toàn sau khi nhỏ hết máu

Nhỏ một giọt dung dịch đệm vào miếng thấm máu của que thử và để que thử sang bàn bên cạnh

 Cơ sở của xét nghiệm:

Kiểm tra sự hiện diện của kháng thể HBsAg bằng que thử nhanh

Que thử nhanh là phương tiện hữu hiệu để xác định tỷ lệ nhiễm virus B dựavào việc xác định kháng nguyên HBsAg PATH đã thử nghiệm loại que thử nhanhAbbott Determine trên 3.000 người, gồm hơn 600 trẻ 12-18 tháng và gần 2.400người trưởng thành ở độ tuổi 20-40 Kết quả cho thấy, que thử này có độ nhạy là91% Quy trình xét nghiệm đơn giản, có kết quả ngay nên dễ được cộng đồng chấpnhận

Đây là xét nghiệm định tính, kiểm tra sự hiện diện của kháng nguyênHBsAg trong máu

27

 Đọc kết quả

Kết quả do cán bộ y tế đọc trên que thử: 2 vạch: dương tính

1 vạch: âm tính

5.2 Công cụ thu thập:

5.2.1 Công cụ thu thập số liệu:

Sổ tiêm chủng của trạm y tế nơi nghiên cứu Phiếu tiêm chủng của trẻ.Thông tin từ bà mẹ trẻ

Bảng câu hỏi cho nhân viên y tế (phụ lục 2) để khai thác số tiền sử tiêm chủng của từng trẻ

5.2.2 Công cụ cho xét nghiệm:

Các loại biểu mẫu phỏng vấn Danh sách ghi trẻ tham gia điều traNhãn có mã số cho từng trẻ (mã số trùng với mã số có trong danh sách trẻ )Túi đựng que thử và đựng hồ sơ

6.Xử lý số liệu:

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epi Info 2000

Bảng thống kê, P value, χ2, define

7.Y đức:

Thông tin thu thập được sẽ được giữ bí mật ở mức cao nhất và sẽ chỉ được sửdụng cho mục đích điều tra, toàn bộ hồ sơ có ghi tên trẻ sẽ được tiêu hủy.Gia đình trẻ tình nguyện đồng ý cho trẻ được lấy máu xét nghiệm

Cán bộ y tế đồng ý được phỏng vấn

Những số liệu là thật

Sau khi điều tra sẽ có tư vấn cho gia đình những trẻ nhiễm HBsAg

29

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tình hình nhiễm vi rút VGB của trẻ từ 2 – 8 tuổi ở Gia Lai 3.1.1 Tình hình nhiễm HBV theo độ tuổi

Bảng 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV phân tích theo độ tuổi (2000-2008)

Nămsinh

Biểu đồ 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV theo độ tuổi (2000 -2008)

Nhận xét :

Tỷ lệ nhiễm HBV trong nhóm trẻ nghiên cứu ở Gia Lai từ 2000 - 2008: 4.17%

Những trẻ sinh 2006, 2008 không ghi nhận trường hợp nào nhiễm vi rút VGB

Có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm ở những độ tuổi khác nhau, sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê

31

3.1.2 Tình hình trẻ nhiễm HBV phân tích theo nhóm tuổi

Bảng 3.1.2 Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV theo nhóm tuổi