Tiếp cận bệnh lý ung thư

Hieän nay, beänh ung thö khaù phoå bieán vaø coù tæ leä töû vong cao. Tieân löôïng cuûa beänhnhaân ung thö seõ chöa ñöôïc caûi thieän trong nhieàu naêm tôùi. Ngöôøi baùc só y khoa duøkhoâng thuoäc chuyeân khoa ung thö vaãn seõ thöôøng xuyeân tieáp caän vôùi beänh lyù naøy. TaïiVieät Nam, ña soá caùc tröôøng hôïp beänh nhaân ung thö nhaäp vieän khi beänh ñaõ ôû giaiñoaïn muoän. Treân thöïc teá, coù nhieàu caùch lyù giaûi cho tình traïng naøy, tuy nhieân, trieäuchöùng laâm saøng ngheøo naøn cuûa beänh ung thö laø moät trong nhöõng lyù do chính yeáu.Do ñoù, ñeå coù theå caûi thieän tính phoå bieán vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa beänh, nhöõng baùcsó y khoa töông lai caàn trang bò cho mình nhöõng kieán thöùc cô baûn veà beänh lyù ung thö.Ñoù laø muïc ñích khi chuùng toâi bieân soaïn taøi lieäu naøy

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

TIẾP CẬN BỆNH LÝ UNG THƯ

Tài liệu thực tập lâm sàng dành cho sinh viên Y3 và CT4

BỘ MÔN UNG BƯỚU

03-2011

Lời nói đầu

Hiện nay, bệnh ung thư khá phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao Tiên lượng của bệnh nhân ung thư sẽ chưa được cải thiện trong nhiều năm tới Người bác sĩ y khoa dù không thuộc chuyên khoa ung thư vẫn sẽ thường xuyên tiếp cận với bệnh lý này Tại Việt Nam, đa số các trường hợp bệnh nhân ung thư nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn Trên thực tế, có nhiều cách lý giải cho tình trạng này, tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn của bệnh ung thư là một trong những lý do chính yếu

Do đó, để có thể cải thiện tính phổ biến và mức độ trầm trọng của bệnh, những bác

sĩ y khoa tương lai cần trang bị cho mình những kiến thức cơ bản về bệnh lý ung thư Đó là mục đích khi chúng tôi biên soạn tài liệu này

Bộ Môn Ung Bướu

Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bộ Môn Ung Bướu

Cơ sở thực tập:

Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM Số 3, Nơ Trang Long, P 7, Q Bình Thạnh

Danh sách Bộ Môn:

GS BS Nguyễn Chấn Hùng

Chủ Nhiệm Bộ Môn

BSCK II Phó Đức Mẫn

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn

TS BSCK II Vũ Văn Vũ

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn

ThS BSCK I Phan Thị Hồng Đức

Giảng Viên

ThS BSCK I Nguyễn Anh Khôi

Giảng Viên

1

Mục tiêu học tập

Nội quy thực tập

Lịch thực tập

Tiếp cận bệnh lý ung thư

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

Tiếp cận bệnh lý tuyến vú

Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực

Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng ổ bụng

Tiếp cận bệnh lý phụ khoa

Tiếp cận bệnh nhân có sang thương ở dương vật

Tiếp cận bệnh nhân có khối ở phần mềm

Phụ lục

Bảng chỉ số hoạt động cơ thể theo Karnofsky (KPS)

Mẫu bệnh án

2

3

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Hiểu được khái niệm về bản chất bệnh ung thư

 Nắm vững phương pháp tiếp cận các triệu chứng thường gặp của bệnh ung thư

 Chẩn đoán được các bệnh lý ung thư thường gặp

 Biết được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư

4

NỘI QUY THỰC TẬP

Khi đến thực tập lâm sàng chuyên khoa Ung Bướu tại Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM, các sinh viên Y3 và sinh viên CT4 phải tuân thủ những quy định sau đây:

1 Thời gian thực tập từ 7 giờ 30 sáng đến 11 giờ 30

2 Sinh viên thực tập tại các khoa: Ngoại 1, Ngoại 2, Ngoại 3, Ngoại 4, Ngoại 5, Nội 1, Nội 2, Nội 3, Xạ 2, Xạ 4

3 Nhóm trưởng lập danh sách nhóm trước khi thực tập Điểm danh mỗi ngày hai lần vào lúc 7g30 và 11g30 Sinh viên đi trễ hai lần sẽ trừ vào điểm chuyên cần, đi trễ lần thứ ba xem như vắng mặt một buổi thực tập Trong lúc thực tập, không được tụ tập ở căn tin, sân bệnh viện, hành lang, hội trường Nếu điểm danh không có mặt một lần trong ngày hoặc tụ tập những nơi vừa nêu trên xem như sinh viên vắng mặt không phép buổi thực tập đó

4 Khi vắng mặt, được xem là có phép khi sinh viên có gởi đơn xin phép đến bộ môn trước ngày nghỉ và có lý do chính đáng Sinh viên vắng mặt không phép một buổi thực tập sẽ bị cấm thi và sẽ phải đi thực tập lại

5 Giao ban khối ngoại buổi sáng lúc 7g30 Đúng 8g30 – 10g30 sinh viên phải có mặt tại khoa để thực tập

6 Sinh viên chỉ được có mặt tại hội trường để trình bệnh án từ 10g30 Khi trình bệnh án tại hội trường, toàn bộ sinh viên của nhóm thực tập bắt buộc phải đọc bài trước, sẽ có lượng giá sinh viên trong lúc trình bệnh án Thời gian làm bệnh án là vào buổi chiều – tối, không được làm bệnh án khi đang có lịch thực tập ở khoa khác

7 Phải tuân thủ mọi quy định, nội quy của bệnh viện và của khoa phòng

5

LỊCH THỰC TẬP

Sinh viên được chia thành hai nhóm, thực tập luân phiên theo lịch Bắt buộc phải

đọc trước tài liệu thực tập trước đợt thực tập

Thứ hai 7g30-8g30 Giới thiệu chương trình Trình bệnh án ung thư buồng trứng

8g30-10g30 Ung thư phụ khoa (Ngoại 1)

BS Đoàn Hữu Nam - BS Phạm Văn Bùng

Ung thư đầu cổ, phổi, phụ khoa (Nội 1)

BS Vũ Văn Vũ 10g30-12g Giới thiệu bệnh lý ung thư Trình bệnh án ung thư cổ tử cung

Chuẩn bị bài Chẩn đoán bệnh ung thư Đọc trước bài Ung thư hệ tạo huyết

Chuẩn bị bệnh án ung thư phổi Đọc trước bài Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực

Thứ ba 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại Giao ban khối ngoại

8g30-10g30 Ung thư hệ tạo huyết (Nội 2)

BS Phạm Xuân Dũng – BS Lưu Hùng Vũ

Ung thư tiêu hóa, phổi (Ngoại 2)

BS Bùi Chí Viết - BS Phạm Hùng Cường 10g30-12g Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư

Chuẩn bị bệnh án ung thư vú Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý tuyến vú

Chuẩn bị bệnh án lymphôm Đọc lại toàn bộ các bài đã học và bài Ung thư trẻ

em Thứ tư 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại Giao ban khối ngoại

8g30-10g30 Bệnh lý tuyến vú (Ngoại 4)

BS Trương Văn Trường

Ung thư trẻ em (Nội 3)

BS Ngô Thị Thanh Thủy

Chuẩn bị bệnh án ung thư đại trực tràng Đọc trước bài Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng

ổ bụng

Đọc bài đại cương phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

Thứ năm 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại Giao ban khối ngoại

8g30-10g30 Ung thư phổi, vú, tiêu hóa (Xạ 4)

BS Cung Thị Tuyết Anh

Ung thư phụ khoa (Xạ 2)

BS Lưu Văn Minh - BS Trần Đặng Ngọc Linh 10g30-12g Trình bệnh án ung thư đại trực tràng * Đại cương phương pháp điều trị ung thư - BS

Cung Thị Tuyết Anh **

Chuẩn bị bệnh án tuyến giáp Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

Ôn tập

Thứ sáu 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại

8g30-10g30 Ung thư đầu cổ

Ngoại 3 (BS Trần Văn Thiệp) Ngoại 5 (BS Võ Đăng Hùng)

BS Nguyễn Anh Khôi

Kiểm tra cuối đợt

10g30-12g Trình bệnh án ung thư tuyến giáp

Chuẩn bị bệnh án ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng

Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý phụ khoa (*) và (**) thay đổi lịch với nhau nếu đợt thực tập của nhóm bắt đầu sau khi nhóm

thực tập của ĐHYD đã thực tập được một tuần

6

Khoa thực tập Tài liệu tham khảo trước

Ngoại 2 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực, triệu chứng ổ bụng,

sang thương ở dương vật, khối ở phần mềm

Ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư phổi, ung thư dương vật, sarcôm phần mềm

Ngoại 3 – Ngoại 5 Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

Ung thư tuyến giáp, ung thư thanh quản, ung thư hốc miệng Ngoại 4 Tiếp cận bệnh lý tuyến vú

Ung thư vú, bệnh lý tuyến vú lành tính Nội 1 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (phổi), bệnh lý phụ

khoa Ung thư phổi, ung thư buồng trứng Nội 2 Tiếp cập bệnh lý đầu và cổ

Lymphôm, bệnh bạch cầu

Ngoại 1 – Xạ 2 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa

Ung thư cổ tử cung Xạ 3 Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

Ung thư hốc miệng, ung thư vòm hầu, ung thư khẩu hầu Xạ 4 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (thực quản), ổ bụng

Ung thư thực quản, ung thư vú, ung thư đại trực tràng Sinh viên ưu tiên đọc những bài in nghiêng trước

Sinh viên nên lựa chọn bệnh nhân mới nhập viện, chưa được điều trị trước đây

 Ung thư cổ tử cung – Bệnh nhân khoa Ngoại 1, Xạ 2

 Ung thư buồng trứng – Bệnh nhân khoa Ngoại 1

 Ung thư đại trực tràng – Bệnh nhân khoa Ngoại 2

 Ung thư phổi – Bệnh nhân khoa Ngoại 2, Nội 1

 Ung thư tuyến giáp – Bệnh nhân khoa Ngoại 3, Ngoại 5

 Ung thư hốc miệng - Bệnh nhân khoa Xạ 3, Ngoại 3, Ngoại 5

 Ung thư vú – Bệnh nhân khoa Ngoại 4

 Lymphôm – Bệnh nhân khoa Nội 2

Tiếp cận bệnh lý ung thư

 Hiểu được diễn tiến bệnh ung thư, các nguyên nhân tử vong do ung thư

 Nắm được các bước chẩn đoán bệnh ung thư

 Biết được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư

Ung thư là một thuật ngữ chung dùng cho một nhóm bệnh lý lớn, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể Một số thuật ngữ khác cũng được sử dụng là bướu ác và bướu tân sinh Một đặc trưng của bệnh ung thư là sự hình thành nhanh chóng các tế bào bất thường, sự phát triển của các tế bào này vượt xa mức độ bình thường, sau đó, các tế bào này có thể xâm lấn các cấu trúc lân lận và lan đến các cơ quan khác Quá trình này được gọi là di căn xa Di căn xa là nguyên nhân gây tử vong chính của bệnh ung thư

CƠ SỞ SINH HỌC

Gen là đơn vị cơ bản của di truyền, là yếu tố quyết định quan trọng của tất cả các kiểu hình

Đường dẫn truyền tín hiệu tế bào bắt đầu từ yếu tố tăng trưởng (1) trong máu hoặc trên bề mặt tế bào khác gắn vào thụ thể đặc hiệu trên bề mặt Hiện tượng này làm thay đổi hình dạng thụ thể, gây tác động phần thụ thể trong bào tương, làm tín hiệu xuyên qua màng tế bào Tín hiệu truyền qua tế bào chất bằng phân tử trung gian (2), như protein G, đến nhân, gắn vào DNA ở điểm sao chép đặc biệt (3) Tín hiệu DNA làm tế bào thay đổi tình trạng tăng sinh: phân chia, ngủ yên hay tự hủy diệt qua cơ chế chết theo lập trình (4)

Yếu tố tăng

trưởng

Thụ thể

bề mặt

Thu tín hiệu protein bào tương hoạt hóa

Gắn kết yếu tố sao chép DNA Protein tổng hợp kích thích phân bào qua phản ứng với DNA

Tiếp cận bệnh lý ung thư

8

Hình thành bướu nguyên phát

Gen sinh ung (oncogene)là một gen kiểm soát sự phát triển tế bào, khi nó bị đột biến sẽ làm một tế bào bình thường chuyển dạng thành tế bào bướu

Tiền gen sinh ung là gen bình thường có chức năng sinh lý trong tế bào, khi đột biến làm mất kiểm soát sự tăng sinh tế bào Chức năng sinh lý của tiền gen sinh ung là điều hòa sự phân bào và chết theo lập trình của tế bào

Mỗi protein của một phần đường truyền tín hiệu là sản phẩm tiền gen sinh ung Nếu đột biến, tiền gen sinh ung sẽ trở thành gen sinh ung, dẫn đến việc gia tăng chức năng các protein trên Đột biến tiền gen sinh ung thường xảy ra ở tế bào thân thể nên không di truyền

Gen đè nén bướu (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào Khác với gen sinh ung, gen đè nén bướu tác động đối kháng trên việc phân bào

Gen đè nén bướu hoạt động thông qua hệ thống sửa chữa DNA, nhằm duy trì sự ổn định di truyền Nếu gen đè nén bị đột biến ở tế bào sinh dục và di truyền qua tế bào mầm, gây nên các hội chứng di truyền dễ bị ung thư

Thông thường, đột biến thường xảy ra trên tế bào thân thể (somatic mutation) trong các ung thư không có tính gia đình Gen đè nén bướu ở thể lặn, hai allele đột biến mới gây kiểu hình Sự mất dị hợp tử (LOH: loss of heterozygosity) là cơ chế di truyền quan trọng để biểu hiện tính lặn của một gen

Ung thư xảy ra do đột biến trong DNA, xuất hiện trong khoảng 1/3 dân số và tăng dần theo tuổi Đột biến xảy ra do ba tác nhân (1) vật lý, (2) hóa học, và (3) sinh học Ung thư là tiến trình đa giai đoạn do sự tập trung các đột biến DNA không sửa chữa được Khởi dầu là sự hoạt hóa của gen sinh ung và mất dị hợp tử của gen đè nén bướu Clôn tế bào ác tính thành lập ban đầu không có mạch máu nuôi cho chính nó mà sự cung cấp oxy và các chất nuôi dưỡng phải thông qua sự khuếch tán, sau đó, để tiếp tục phát triển phải hình thành mạch máu thông qua sự sinh mạch (angiogenesis), chiến thắng hệ miễn dịch và phát triển khả năng lan tràn gây ra di căn Ung thư có thể lan tràn theo các xoang, hốc của cơ thể, lan tràn theo đường mạch bạch huyết và theo đường máu

Di căn hạch

Khi các tế bào bướu rời bướu nguyên phát vào mạch bạch huyết, đến các xoang dưới vỏ bao của hạch vùng Do có sự thông thương giữa đường bạch huyết và máu, các tế bào ung thư có thể từ mạch bạch huyết vào máu hay ngược lại Tùy vào vị trí xuất phát của bướu nguyên phát mà có kiểu di căn hạch tương ứng Khảo sát giữa bướu và hạch vùng đã cho thấy có sự vướng lại các khối tế bào bướu trong mạch bạch huyết để tạo nên di căn hạch Tế bào bướu có thể bị giữ lại trong hạch đầu tiên trên

Tiếp cận bệnh lý ung thư

Tế bào ung thư luân lưu trong dòng máu đầu tiên dừng lại trong các mạch máu nhỏ của một cơ quan (mạng mao mạch) nhưng chỉ sẽ tăng trưởng nếu cơ quan này có yếu tố môi trường phù hợp cho các tế bào đặc biệt này

Bước đầu, tế bào bướu rời khỏi bướu nguyên phát, xâm lấn màng đáy (ung thư tại chỗ trỡ thành ung thư xâm lấn) Sau khi rời bướu nguyên phát, tế bào bướu luân lưu trong mạch bạch huyết hoặc trong máu Gặp điều kiện thuận lợi, tế bào bướu dừng lại và kết dính vào thành mạch, sau đó thoát mạch đến mô ngoài mạch máu, hình thành nên ổ di căn

Di căn lâm sàng đến các cơ quan đặc hiệu

Carcinôm tế bào sáng của thận Phổi, xương, thượng thận

Carcinôm tế bào nhỏ của phổi Não, gan, tủy xương

Bướu nguyên bào thần kinh Gan, thượng thận

Carcinôm dạng nang của tuyến giáp Xương, phổi

Carcinôm nguyên phát

Xâm nhập

Màng đáy

Màng đáy Sự sinh mạch

Di trú

Dừng lại

Sarcôm nguyên phát

Tiếp cận bệnh lý ung thư

10

Nguyên nhân tử vong do ung thư

Theo thống kê chung trên toàn thế giới, ung thư là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ hai sau tim mạch Nguyên nhân tử vong có thể chia thành ba nhóm chính (1) toàn thân, (2) tại chỗ, (3) điều trị

Ngoài ra, ung thư di căn đến các cơ quan trọng yếu gây thiểu năng tạng, dẫn đến tử vong (di căn phổi, gan, thận, tủy xương )

Ung thư là tiến trình đa giai đoạn

Chất sinh ung

Bất hoạt  Gen ức chế bướu

Sự sinh mạch

Mất đề kháng của vật chủ

Tiếp cận bệnh lý ung thư

11

Thời kỳ tiền ung thư Ung thư tiền lâm sàng Ung thư lâm sàng

Triệu chứng ban đầu chẩn đoán lâm sàng

Giáo dục truyền thông

các yếu tố nguy cơ

Thuốc lá, rượu, thức ăn, tia nắng

Tử vong (nếu không điều trị)

Số tế bào ung thư

1kg 10 12

1cm 1g 10 9

Liệu pháp đa mô thức phẫu±xạ±hoá

1cm

Diễn tiến tự nhiên bệnh ung thư và phòng ngừa ung thư

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

7 triệu chứng báo động ung thư

1 Có sự thay đổi của thói quen của ruột hoặc bọng đái

2 Một chỗ lở loét không chịu lành

3 Chảy máu hoặc tiết dịch bất thường

4 Một chỗ dầy lên hoặc một cục u ở vú hoặc ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể

5 Ăn không tiêu hoặc khó nuốt

6 Có sự thay đổi rõ ràng tính chất của nốt ruồi

7 Ho dai dẳng hoặc khàn tiếng

Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng báo động, bệnh sử, thời điểm khởi đầu, các kiểu diễn tiến bệnh

Phân loại nhóm bệnh nhân nguy cơ dựa vào kiến thức về dịch tễ học ung thư Tiền căn gia đình có bệnh ung thư cho biết nguy cơ đối với một số loại ung thư có tính gia đình và di truyền như ung thư vú, ung thư buồng trứng

Tiếp cận bệnh lý ung thư

12

Tiền căn xã hội: nghề nghiệp, hút thuốc, nhai trầu, hoạt động tình dục

Tiền căn bệnh lý: viêm loét đại tràng, ung thư khác trước đó

Triệu chứng thực thể

Đánh giá tổng trạng

Tổng trạng, tình trạng sụt cân

Khám toàn thân

Đánh giá khả năng lan tràn của bệnh

Phát hiện những bệnh lý khác kèm theo, nhất là những bệnh lý có khả năng ảnh hưởng đến diễn tiến hoặc điều trị của bệnh

Khám cơ quan tổn thương

Khám đánh giá theo TNM

Đa số các tổn thương ung thư giai đoạn đầu thường không đau, thường gia tăng kích thước nhanh, mật độ từ chắc đến cứng, giới hạn không rõ, di động kém, có dấu hiệu xâm lấn đến mô lân cận

Các dạng đại thể của bướu thường là sùi, loét, thâm nhiễm, hoặc phối hợp các dạng sang thương này Sang thương thường tăng sinh mạch máu, sần sùi, bờ không đều và dễ chảy máu

Khám hạch

Mỗi loại ung thư khác nhau, có ưu thế di căn đến các nhóm hạch khác nhau Khám xác định rõ vị trí, mật độ, kích thước, hình dạng, độ di động, đau hay không đau, số lượng hạch

Hạch viêm thường mềm đến chắc, thường nhỏ hơn 2 cm, xuất hiện đơn lẻ, hình bầu dục, dẹt, di động, đau trong giai đoạn viêm cấp Hạch ác tính mật độ từ chắc đến cứng, có thể lớn hơn 2 cm, thường có nhiều hạch, hình tròn, kém di động, và thường không đau Trong giai đoạn trễ, hạch bội nhiễm, dính cứng vào nhau và mô lân cận, có thể đau

Tiếp cận bệnh lý ung thư

13

Cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng chung của bệnh nhân, đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên cơ thể như thiếu máu, suy gan, suy thận Thường là bao gồm công thức máu, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, HBSAg

Một số xét nghiệm khác đặc hiệu hơn như melanin nước tiểu, alkalin phosphatase, -globulin (đa u tủy), calcitonin máu

Hình ảnh học

Xét nghiệm thường quy

X Quang phổi nhằm khảo sát bệnh lý đi kèm, tổn thương di căn hay bướu nguyên phát

X Quang dạ dày, đại tràng có cản quang, nhũ ảnh được thực hiện khi có chỉ định Siêu âm bụng rà soát tổn thương di căn, xác định bướu nguyên phát hay những bệnh lý đi kèm Siêu âm có ưu thế khi khảo sát các sang thương vùng đầu cổ, bụng chậu và mô mềm Hiện nay, nhiều kỹ thuật mới nhằm đưa đầu dò siêu âm vào trong

cơ thể để tăng khả năng chẩn đoán như siêu âm đầu dò âm đạo, đầu dò trực tràng, đầu dò ổ bụng

Nội soi tai mũi họng, khí phế quản, thực quản – dạ dày hay đại trực tràng tùy theo vị trí của bướu có thể kết hợp với sinh thiết để góp phần chẩn đoán

Xét nghiệm tùy theo chỉ định

CT scan có nhiều ưu thế trong việc thăm dò nhiều vùng của cơ thể CT scan nhạy trong một số trường hợp như di căn phổi, bệnh lý tuyến tụy, di căn hạch, sang thương ở gan, bướu phần mềm, tổn thương cơ xương Các thế hệ máy CT đa lát cắt mới với các chương trình hỗ trợ cho các kỹ thuật nội soi ảo hay tạo hình ba chiều giúp xác định rõ hơn kích thước bướu và sự xâm lấn đến các cơ quan lân cận

MRI đắt tiền hơn, có ưu thế ở một số vùng như bướu não, bướu tủy sống, hạch trung thất, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung MRI có ưu thế hơn trong việc đánh giá mô mềm, hỗ trợ trong việc phân định tính chất lành ác của bướu

Sử dụng đồng vị phóng xạ như xạ hình tuyến giáp I131, xạ hình xương, xạ hình gan, xạ hình não

PET scan sử dụng các chất chỉ dẫn chuyển hóa như FDG deoxyglucose) để đánh giá chuyển hóa tại vùng mà không xâm lấn FDG, một chất đồng đẳng của glucose, được vận chuyển và phosphoryl hóa như glucose trong hầu hết các mô nhưng là một chất nền kém cho việc chuyển hóa mạnh hơn và do đó được giữ lại trong các tế bào Tỉ lệ tích tụ FDG là phân số với tỉ lệ chuyển hóa glucose tại chỗ Khối bướu ác tính tăng tích tụ FDG PET có độ chính xác cao trong việc đánh giá độ biệt hóa và giai đoạn bệnh PET toàn thân được chỉ định để xếp giai đoạn cho

(18-fluoro-2-Tiếp cận bệnh lý ung thư

14

các trường hợp ung thư phổi và lymphôm, các loại ung thư có xu hướng lan tràn toàn thân

Dấu ấn sinh học bướu

Bướu thường sản xuất kích tố, các thành phần hoặc tiền chất của kích tố, ngoài ra có một số các kháng nguyên của bướu Tất cả các chất trên gọi là dấu ấn sinh học bướu Đa số các dấu ấn sinh học bướu ít có vai trò trong chẩn đoán bệnh, thường chúng được sử dụng để tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị bệnh

Trong quá trình theo dõi một bệnh lý ác tính, dấu ấn sinh học bướu (DASHB) ít khi được dùng đơn độc mà phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng đánh giá của thầy thuốc trên từng bệnh nhân cụ thể Giá trị trở về bình thường của DASHB sau một phương pháp điều trị triệt để có thể cho biết bệnh đã được chữa khỏi hoàn toàn mặc dù chẩn đoán hình ảnh cho thấy vẫn còn tổn thương, trong trường hợp này các tế bào ung thư đã bị tiêu diệt hoàn toàn, chỉ còn phản ứng viêm,

xơ hóa tồn tại Ngược lại, DASHB có thể tăng cao sau một trị liệu hiệu quả do quá trình phân hủy bướu Tuy nhiên, khi nồng độ DASHB liên tục tăng dần kèm với tình trạng lâm sàng không cải thiện có thể là một chỉ điểm của thất bại điều trị

CA 125 xuất phát từ màng ối và biểu mô trung mô, bản chất là glycoprotein CA

125 tăng trong một số trạng thái sinh lý như thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành kinh và bệnh lý lành tính như tràn dịch màng bụng và/hoặc màng phổi do lao, suy tim, hội chứng thận hư cũng như các bệnh lý ác tính như ung thư buồng trứng, vú, tụy, phổi, đại tràng Trong đó, người ta quan tâm nhiều nhất đến giá trị của CA 125 trong ung thư buồng trứng nhất là ung thư của biểu mô do nó tương đối đặc hiệu và giúp ích trong chẩn đoán cũng như tiên lượng điều trị

HE4 (Human epididymis protein 4) thuộc nhóm glycoprotein được biểu hiện quá mức trong các trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng, nhất là dạng dịch thanh và dạng nội mạc HE4 được xem là dương tính khi nồng độ >70 pml nếu là phụ nữ còn kinh, >140 pml nếu phụ nữ mãn kinh

CEA thuộc nhóm glycoprotein, do biểu mô đường ruột tiết ra trong thời kỳ phôi thai, ở người trưởng thành CEA cũng được sản xuất một lượng nhỏ bởi các tế bào niêm mạc bình thường Nó thường tăng cao trong các loại carcinôm tuyến (adenocarcinoma), nhất là ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, CEA có độ nhạy không cao, đặc biệt là các trường hợp giai đoạn sớm, khi ung thư đại trực tràng còn khu trú tại chỗ, nồng độ CEA tăng không quá 25% các trường hợp, khi bệnh có di căn hạch vùng khoảng 50% trường hợp có lượng CEA tăng cao, và tăng đến 75% trường hợp nếu bệnh có di căn xa Ngoài ra, nhiều bệnh lý ác tính (ung thư vú, ung thư phổi ) và lành tính khác cũng gây tăng CEA Các bệnh lành tính có thể tăng CEA thường gặp là xơ gan do rượu, viêm tụy, viêm ruột, lao, người có thai, hút thuốc nhiều Do đó, theo Hội Ung thư Lâm sàng Mỹ (ASCO), CEA không được dùng làm xét nghiệm

Tiếp cận bệnh lý ung thư

15

tầm soát hoặc chẩn đoán Nó chỉ hỗ trợ chẩn đoán sau khi đã có các bằng chứng khác chắc chắn hơn Sau phẫu thuật triệt để, nồng độ CEA thường trở về bình thường sau 4-6 tuần Đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng, nồng độ CEA tăng cao trước mổ có thể liên quan đến tiên lượng kém, tuy nhiên phải kết hợp thêm các yếu tố tiên lượng khác để quyết định điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật triệt để Vai trò chính của CEA là dùng để theo dõi bệnh nhân ung thư đại trực tràng sau phẫu thuật triệt để

CA 19.9 là kháng nguyên thuộc nhóm carbohydrat, do các tế bào ống tuyến đường mật và tụy sản xuất, ngoài ra nó còn được tế bào biểu mô của tuyến nước bọt, dạ dày, đại tràng, nội mạc tử cung sản xuất Nó thường được sử dụng trong ung thư tụy và ung thư đường mật

AFP là protein chính trong thời kỳ phôi thai, tuy nhiên sau sanh nồng độ trong máu giảm đi đáng kể Bản chất là glycoprotein giống mucin (mucin-like), thời gian bán hủy từ 5-6 ngày Những bệnh lý ác tính thường gặp gây tăng AFP là carcinôm tế bào gan và bướu tế bào mầm không seminôm Những bệnh lý ác tính khác của hệ tiêu hóa cũng gây tăng AFP, nhưng ít khi vượt quá 1000ng/ml Ngoài ra, lượng AFP trong máu có thể cao hơn bình thường trên bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan nhưng thường <500ng/ml Nồng độ AFP >500ng/ml có thể được sử dụng chẩn đoán ung thư gan thay thế cho sinh thiết trong những trường hợp khối bướu gan kèm theo các yếu tố nguy cơ mắc bệnh khác

Bình thường, ß ß-hCG do nhau thai sản xuất, nồng độ tăng cao thường gặp nhất là khi có thai hoặc các trường hợp bướu tế bào mầm và bệnh lý nguyên bào nuôi

CA 15.3 và CA 27.29 là hai chất đánh dấu này đều là sản phẩm của gen MUC1, bản chất là glycoprotein CA 15.3 được nhận diện bằng hai kháng thể đơn dòng mAb115-D8 và mAb DF3, giá trị bình thường <30U/ml CA 27.29 được phát hiện nhờ kháng thể đơn dòng B27.29, đặc hiệu cho protein lõi của sản phẩm MUC1, giá trị bình thường <38 U/ml

PSA là protein thuộc nhóm kallikrein, trọng lượng phân tử 28 kD, nồng độ rất cao trong tinh dịch lên đến 3.0 mg/ml, gấp hàng triệu lần so với trong máu PSA là chất đặc hiệu cho cơ quan nhưng không đặc hiệu cho ung thư, mô tuyến bình thường và những trường hợp tăng sinh lành tính sản xuất nhiều PSA so với ung thư, ung thư loại biệt hóa tốt tiết ra nhiều PSA hơn so với loại biệt hóa kém Trong máu, PSA toàn phần (total PSA-tPSA) tồn tại dưới hai hình thức (1) tự do và (2) phức hợp, do đó một phương pháp được đề nghị là dùng tỷ số lượng PSA tự do/toàn phần, do nghiên cứu cho thấy đối với ung thư TLT lượng PSA tự do sẽ giảm so với PSA phức hợp hợp nên tỷ số số này sẽ giảm theo Giá trị chính xác chưa được thống nhất tuy nhiên nhiều tác giả chọn ngưỡng từ 14%-28%

Tiếp cận bệnh lý ung thư

16

Thyroglobulin là chất prohormon của T4 và T3, nó được tổng hợp từ các tế bào nang tuyến giáp, sản xuất vào trong huyết thanh như các hormon khác; Tg ít có giá trị chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp (UTG) lúc mới bắt đầu để điều trị, mà chỉ sử dụng phát hiện tái phát sau điều trị, nếu ≥5ng/ml sau điều trị có thể xác định có hoặc còn UTG

Bướu nguyên phát

Bệnh lý ác tính khác

Tình trạng hoặc bệnh lý lành

Khi hành kinh, thai kỳ, nang

buồng trứng, viêm vùng chậu, xơ gan, báng bụng, tràn dịch màng phổi, màng tim, lạc nội mạc tử cung

Tăng trong 85% trường hợp ung thư buồng trứng, trong đó giai đoạn sớm chỉ tăng trong 50% trường hợp CEA <2.5 ng/ml

Hút thuốc, loét dạ dày, bệnh viêm loét đại tràng, viêm tụy, suy giáp, xơ gan, tắc mật

<25% trường hợp ung thư đại-trực tràng giai đoạn sớm và khoảng 75% trường hợp gđ trễ có tăng CEA

CA

27.29

<38 U/ml >100 U/ml Ung thư vú Đại tràng, dạ dày,

gan, phổi, tụy, buồng trứng và tiền liệt tuyết

Vú, gan, rối loạn chức năng

thận, nang buồng trứng

Tăng trong khoảng 33% giai

đoạn sớm và 67% gđ trễ

CA 19.9 <37 U/ml >1000 U/ml Ung thư tụy,

đường mật

Đại tràng, thực quản, gan

Viêm tụy, bệnh lý đường mật, xơ gan

Tăng trong khoảng 80-90%

ung thư tụy và 70% ung thư đường mật AFP <5.4 ng/ml >500 ng/ml Carcinôm tế bào

60-gan, bướu tế bào mầm không seminôm

Dạ dày, đường mật, tụy

Xơ gan, viêm gan siêu

vi, thai kỳ

Khoảng 80% carcinôm tế bào gan có tăng AFP, bướu tế bào mầm không seminôm

 -hCG <5 mUI/ml >30 mUI/ml bướu tế bào mầm

không seminôm, bệnh lý nguyên bào nuôi

Ung thư hệ tiêu hóa (hiếm gặp)

Thai kỳ, tình trạng suy sinh dục, sử dụng marijuana

85% trường hợp bướu tế bào mầm không seminôm, trong đó chỉ có 20% giai đoạn sớm có tăng AFP hoặc  - hCG PSA <4 ng/mg

tinh

Khoảng 75% trường hợp ung

thư TLT còn khu trú tại chỗ có tăng PSA

SCC là một trong nhóm ovalbumin của chuỗi ức chế protease Lâm sàng đã ứng dụng thử SCC cho các ung thư cổ tử cung, phổi, đầu - cổ

LDH là một oxidoreductase phân giái chuyển lactate thành pyruvate, được biểu lộ khi tế bào lymphô phân chia hoặc rất thường gặp khi tế bào bị tổn thương, hư hại,

Tiếp cận bệnh lý ung thư

Tế bào học – Giải phẫu bệnh

Tế bào học

Xét nghiệm Pap trong bệnh lý cổ tử cung; FNA trong bệnh lý tuyến vú, tuyến giáp, tuyến mang tai; tìm tế bào ác tính trong dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch não tủy

Giải phẫu bệnh

Sinh thiết là lấy một phần hoặc trọn sang thương để bác sĩ giải phẫu bệnh xác định được tính chất lành hay ác của tổn thương, là phương pháp có giá trị nhất để chẩn đoán chính xác tổn thương ung thư và giúp đánh giá tiên lượng cũng như hướng điều trị thích hợp

Một số phương pháp sinh thiết như sinh thiết trọn, sinh thiết một phần, sinh thiết bằng kềm bấm, sinh thiết bằng kim (khoan kim, kim Silverman )

Sinh thiết đa phần được tiến hành trước điều trị để xác định chẩn đoán, ngoại trừ một số trường hợp ngoại lệ như (1) các tổn thương ở da, nếu lâm sàng điển hình, có thể cắt rộng nhằm chẩn đoán và điều trị đồng thời, (2) các sang thương nội tạng khó có kết quả trước điều trị như phổi, tụy, buồng trứng có thể đánh giá đại thể, sinh thiết khi mổ, hoặc qua nội soi lồng ngực, ổ bụng, (3) sinh thiết tức thì (cắt lạnh) được áp dụng khi mổ để có hướng xử trí ngay sau đó

Biệt hóa

Hiếm có phân bào

Phát triển chậm

Không xâm nhập

Không phá hủy

Có vỏ bọc

Không tái phát

Không di căn

Không ảnh hưởng lên cơ thể

Ít biệt hóa Thường có phân bào Phát triển nhanh Xâm nhập Phá hủy Không có vỏ bọc Tái phát

Di căn Ảnh hưởng lên cơ thể

Tiếp cận bệnh lý ung thư

Ung thư của cơ quan tạo huyết bao gồm lymphôm và các bệnh bạch cầu

Mức độ biệt hóa của bướu nguyên phát được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic Grade)

G1: Độ biệt hóa rõ

G2: Độ biệt hóa vừa

G3: Độ biệt hóa kém, hoặc không biệt hóa

GX: Không thể đánh giá độ biệt hóa

Các loại ung thư khác nhau có tiên lượng và cách điều trị khác nhau, do đó việc xác định nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại chính xác các ung thư giúp ích rất nhiều cho việc điều trị bệnh này

Nhiều loại bướu có nguồn gốc khác nhau nhưng có biểu hiện hình thái giống nhau như bướu tế bào sáng có thể có nguồn gốc trung mô (sarcôm tế bào sáng), biểu mô (carcinôm tế bào sáng) hoặc mô lymphô (lymphôm tế bào sáng) Do đó các nhà bệnh học cần phải nhờ đến một công cụ khác ngoài hình thái học để xác định nguồn gốc tế bào bướu Đó là dùng các kỹ thuật hóa mô - miễn dịch để xác định kháng nguyên đặc hiệu, các thụ thể hiện diện trên tế bào bướu

Phương pháp chẩn đoán phân tửû

Chẩn đoán phân tử rà tìm các sai sót gây ra bệnh ở mức độ phân tử DNA Tùy mức độ thương tổn DNA mà chúng ta chọn phương pháp, kỹ thuật thích hợp để điều trị

Tiếp cận bệnh lý ung thư

19

Mức độ thương tổn DNA trong các chẩn đoán phân tử

CÁC CẶP BASE BỊ

1 – 10 6 Các thăm dò gen

Southern blot Lymphôm, clôn dân số tế bào

Chip DNA Các khiếm khuyết lớn của p53 Phân đoạn Đột biến BRCA1

Cắt đoạn protein Các đột biến khác của BRCA1

10 6 – 10 8 Phân tích nhiễm sắc

thể, FISH

t(9;22) BCR/ABL t(15;17) RARa/PML

10 9 Đo đạc nhiễm sắc thể tế

bào (Cytometry)

Lệch bội trong carcinôm đại tràng và vú

Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư gồm ba bước căn bản (1) chẩn đoán cơ quan mang bệnh, (2)

chẩn đoán bản chất bướu (giải phẫu bệnh lý) và (3) chẩn đoán độ lan rộng của bướu

(giai đoạn bệnh) Tùy vào từng trường hợp bệnh lý mà thứ tự các bước có thể thay đổi

Xếp theo hệ thống TNM

T (tumor): sự lan rộng của bướu nguyên phát

N (lymph nodes): tình trạng hạch lymphô trên vùng hoặc hạch cạnh vùng (cho một số trường hợp)

M (metastasis): có hoặc không có di căn xa

Xếp hạng ung thư theo giai đoạn

Bướu ăn lan tại chỗ nhiều hơn kèm theo sự xâm nhập hạch ở mức tối thiểu

Giai đoạn III

Bướu tràn ngập cơ quan bị bệnh và / hoặc kèm theo hạch quan trọng

Giai đoạn IV

Bướu không thể mổ được nữa vì ăn lan quá rộng, có kèm theo hay không hạch vùng quan trọng hoặc có di căn xa có thể phát hiện được

Tiếp cận bệnh lý ung thư

20

ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ

Điều trị ung thư được dựa trên ba mô thức cơ bản (1) phẫu trị, (2) xạ trị, (3) hóa trị

Phẫu thuật

Thực hiện với mục đích (1) chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh, (2) điều trị triệt để, (3) điều trị tạm bợ Nguyên tắc của phẫu thuật triệt để là diện cắt phải an toàn về mặt ung thư học

Phẫu thuật điều trị bao gồm (1) phẫu thuật phòng ngừa, (2) phẫu thuật tận gốc, (3) phẫu thuật tạm bợ, (4) phẫu thuật giảm tổng khối bướu, (5), phẫu thuật đối với di căn, (6) phẫu thuật cấp cứu, (7) phẫu thuật tái tạo và phục hồi

Phẫu thuật có thể đe dọa cấp thời đến sự sống và / hoặc sự bất túc nặng nề về sức khoẻ cũng như có thể gây ra thương tật hoặc mất một vài chức năng sinh lý

Sau cùng, những tổn thương ác tính đã tiến triển vượt qua giai đoạn tại chỗ tại vùng thì không thể trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần

Xạ trị

Xạ trị là phương pháp dùng các bức xạ ion-hóa vào điều trị các bướu ung thư Các bức xạ ion-hóa là những chùm tia mang năng lượng rất cao, khi chiếu vào vật chất sẽ bứt rời các hạt điện tử (electron) ra khỏi nguyên tử của vật chất đó

Khi tế bào bị chiếu xạ, tổn thương quan trọng nhất là sự đứt gãy của phân tử DNA, khiến tế bào sẽ chết hoặc không thể sinh sản

Bao gồm (1) xạ trị triệt để (dùng đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp khác), (2) xạ trị tạm bợ (giảm đau do di căn xương, chống chèn ép tủy sống, trung thất)

Tiếp cận bệnh lý ung thư

21

Ưu điểm

Có thể điều trị những vị trí bướu mà phẫu thuật khó với tới được

Có thể kiểm soát bướu tại chỗ ở mức vi thể

Khuyết điểm

Vùng lõi của bướu có thể rất kháng tia vì sự thiếu oxy tế bào và thường bị hoại tử,

do đó sự tái phát thường từ các tế bào vùng lõi bướu

Sự nhạy xạ của các mô lành và cơ quan quý nằm sát cạnh bướu là yếu tố cản trở việc nâng liều xạ đến mức tối đa để kiểm soát bướu

Xạ trị vẫn là phương pháp thô bạo, tàn phá tế bào ung thư nhưng cũng hủy hoại mô lành và có tiềm năng sinh ung nếu bệnh nhân có thời gian sống thêm lâu dài Đây là phương pháp không đặc hiệu và không có tác dụng toàn thân

Hóa trị

Hóa trị là dùng các loại hóa chất từ thiên nhiên hoặc tổng hợp có tính gây độc tế bào nhằm ngăn cản sự sống hoặc sự sinh sản của các tế bào ung thư

Ưu điểm

Vũ khí điều trị chính cho các ung thư hệ tạo huyết

Sử dụng toàn thân, dùng khi ung thư đã di căn

Tính độc hại của hóa chất trên các cơ quan quý và tác dụng phụ nặng nề là các yếu tố cản trở việc nâng liều hóa trị

Nhìn chung hóa trị vẫn là một cách can thiệp thô bạo, không có tính đặc hiệu và có nguy cơ sinh ung thư thứ phát sau này

Liệu pháp miễn dịch

Vào những năm 70-80, liệu pháp miễn dịch chỉ khuếch đại khả năng miễn dịch của cơ thể một cách chung chung nhằm chống lại các tế bào ung thư, được coi là các tế bào lạ Trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước, việc ứng dụng các chất do lymphô bào tiết ra như Interferon, Interleukin cũng chưa tỏ ra hữu hiệu lắm, bên cạnh đó các phản ứng phụ của liệu pháp này cũng đáng kể Mấy năm đầu của thế kỷ này rộ lên

Tiếp cận bệnh lý ung thư

22

các nghiên cứu tìm liệu pháp sinh học tác động có chọn lọc vào các oncogen, vào sản phẩm của oncogen là các protein gây chuyển dạng hoặc vào thụ thể của các protein đó Các liệu pháp này có chung tên gọi là “liệu pháp nhắm vào đích” (target therapy), hoặc “phương pháp trị liệu bằng kháng thể đơn dòng” Các nghiên cứu hiện đang còn ở pha II, một số ở pha III và một số thuốc đã được cấp phép bán ở thị trường dược phẩm, cho thấy có cải thiện về mặt lâm sàng

Sử dụng phối hợp nhiều mô thức vào việc chữa trị ung thư nhằm (1) giảm thiểu tối đa khả năng thất bại (tại chỗ, tại vùng hoặc di căn xa) (2) bảo tồn cơ quan, (3) cải thiện thời gian sống còn cũng như chất lượng cuộc sống

Ích lợi của liệu pháp đa mô thức bao gồm (1) phòng ngừa sự xuất hiện những dòng tế bào kháng trị, vì những dòng tế bào đã kháng với mô thức này có thể còn nhạy cảm với mô thức khác, (2) độc tính các liệu pháp độc lập với nhau, (3) hiệu quả

2 + 2 > 4, (4) phẫu trị lấy đi tổng khối tế bào bướu, tăng khả năng hóa chất đến vùng bướu, tăng cung cấp oxy vào vùng bướu, tăng nhạy xạ, giảm thể tích xạ trị, (5) xạ trị điều trị tại chỗ, tại vùng và những vị trí ẩn náu của bướu (6) hóa trị làm đồng bộ hóa chu trình các tế bào bướu vào những pha nhạy cảm hơn với xạ trị (pha G2, M), tăng diệt các tế bào thiếu oxy bởi hóa trị, ức chế khả năng tự sửa chữa của những tế bào bị tổn thương bởi xạ trị, giảm sự tái lập dân số tế bào bướu trong thời gian giữa hai lần xạ trị

Tiếp cận bệnh lý ung thư

23

Ngày nay phần lớn các trường hợp ung thư đều được điều trị theo hướng đa mô thức nói trên, chỉ một số ít giai đoạn thật sớm mới được điều trị đơn thuần bằng một mô thức

Cần phải nói thêm, việc điều trị phối hợp đa mô thức tuy có cơ sở lý luận chặt chẽ, nhưng cần thiết phải được chứng minh hiệu quả thông qua các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành một cách khoa học, khách quan Chúng ta không nên tùy tiện phối hợp các các phương thức phẫu trị, xạ trị và hóa trị cho các bệnh nhân ung thư nếu chưa rõ hiệu quả và khả năng phát sinh biến chứng

Các loại ung thư thường gặp ở TP.HCM (2003-2004)

Dạ dày Buồng trứng Tuyến giáp Lymphôm

Da

19,7

16 11,4 8,5 5,9 5,5 4,3 3,9

3 2,9

CÂU HỎI

1 Định nghĩa bệnh ung thư? Gen sinh ung? Gen đè nén bướu?

2 Diễn tiến tự nhiên của bệnh ung thư?

3 Phương tiện chẩn đoán bệnh ung thư?

4 Các phương pháp điều trị bệnh ung thư? Ưu và khuyết điểm từng phương pháp?

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1 Ung thư học lâm sàng – Nguyễn Chấn Hùng

2 Cẩm nang ung thư học lâm sàng – Nguyễn Chấn Hùng

3 Ung bướu học nội khoa – Nguyễn Chấn Hùng

4 Principles and practice of oncology, 2008 Vincent T DeVita

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

24

TIẾP CẬN BỆNH LÝ ĐẦU VÀ CỔ

MỤC TIÊU

 Nắm vững cách thăm khám vùng đầu cổ

 Biết cách tiếp cận bệnh nhân có khối vùng cổ, có tuyến giáp to

 Biết cách tiếp cận bệnh nhân có hạch cổ to

 Biết cách tiếp cận bệnh nhân có sang thương hốc miệng, có khối ở da đầu

Bệnh vùng đầu cổ có thể phân chia thành năm vùng cơ bản:

(1) Hốc miệng bao gồm môi, niêm mạc má, nướu răng, vòm khẩu cái cứng, lưỡi

di động, sàn miệng và tam giác hậu hàm

(2) Vùng hầu bao gồm vòm hầu, khẩu hầu và hạ hầu Khẩu hầu bao gồm amiđan, đáy lưỡi, vòm khẩu cái mềm và thành sau hầu Hạ hầu bao gồm xoang lê, mặt sau thanh quản (vùng sau nhẫn), thành dưới, sau và bên hầu

(3) Thanh quản được chia làm phần thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn

(4) Hốc mũi và xoang cạnh mũi (hàm, sàng, bướm, trán)

(5) Các tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới cằm, dưới lưỡi) và tuyến nước bọt phụ

Giải phẫu học vùng đầu cổ

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

Khám lâm sàng

Nhìn và sờ nắn cung cấp nhiều dữ kiện nhất trong việc thăm khám ở vùng đầu và cổ Còn gõ và nghe, ngoại trừ ở vài tổn thương thường mạch máu, thì ít được dùng tới Khi khám phải theo một thứ tự rõ ràng

Nhìn

Thường thì đây là phương tiện quan trọng nhất của việc thăm khám Phải chú ý cả lớp da và các bờ mí của vùng này, cũng như quan sát cẩn thận các hốc mũi và lỗ tai ngoài, vùng hầu, thanh quản và không thể quên vòm hầu

Ghi nhận một vết loét, một chỗ sưng bất thường, vùng phù nề hoặc rỉ chất dịch Quan sát các dị hình sau khi bị chấn thương như gãy xương gò má, xương hàm dưới và hàm trên thường cho thấy triệu chứng xẹp xương gây dị dạng điển hình Vết thương tím bầm dưới kết mạc có thể giúp ta chẩn đoán vỡ đáy sọ

Ghi nhận các thần kinh sọ bị tổn thương Một ung thư xâm nhiễm hoặc chấn thương làm đứt thần kinh mặt đưa đến hậu quả là bệnh nhân nhăn trán, nhắm mắt hoặc mím môi (vết thương cắt đứt dây thần kinh VII hoặc ung thư tuyến nước bọt) Liệt thần kinh XII sẽ làm đầu lưỡi bị lệch về phía tổn thương (có thể gặp ở ung thư vòm hầu) Đứt thần kinh X hoặc tổn thương của thần kinh quặt ngược sẽ gây liệt dây thanh âm (ung thư giáp trạng), còn tổn thương thần kinh XI sẽ khiến không nâng vai lên được Rối loạn của thần kinh giao cảm cổ sẽ gây nên hội chứng Horner

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

26

Sờ nắn

Sờ nắn đúng phương pháp sẽ giúp đánh giá rất tốt các tổn thương vùng đầu và cổ

Sờ nắn có thể phát hiện một khối bướu không nhìn thấy ở cổ

Đánh giá mật độ của khối bướu sượng cứng hay phập phều, chắc hay mềm, đánh giá độ di động, giới hạn của khối bướu so với mô lân cận

Vị trí của khối bướu có những ý nghĩa nhất định Các khối bướu của vùng trên xương đòn thường là các hạch di căn từ các tổn thương nguyên phát như ung thư phổi, đường tiêu hoá, hoặc từ ung thư phụ khoa Mặt khác các khối hạch ở vùng cổ trên thì lại thường liên hệ với các tổn thương nguyên phát của vùng đầu và cổ

Sờ nắn trong hốc miệng thường bị thầy thuốc bỏ qua Đặt ngón tay mang găng vào hốc miệng sẽ giúp đánh giá chính xác hơn kích thước của tổn thương đã nhìn thấy, cũng như định rõ hơn mật độ, sự di động, giới hạn so với mô lân cận

Sờ nắm vùng dưới hàm bằng hai tay Sờ nắn vùng mang tai

Vùng dưới cằm thường được khám dễ dàng nhất bằng cách sờ nắn với hai tay, một ngón tay rà trên sàn miệng và bàn tay kia sờ dưới xương hàm dưới Như thế ta có thể xàc định rõ bờ của tuyến dưới hàm và các hạch trong tuyến hoặc trong vùng có thể sờ được dễ dàng

Sờ vùng đáy lưỡi có thể khám thấy khối bướu không thể nhìn thấy

Vùng cổ bên phải được sờ nắn đúng phương pháp nhằm tránh bỏ sót sang thương Đầu bệnh nhân được nghiêng về phía bên thăm khám, sao cho cơ ức đòn chũm giãn ra, như thế ngón cái và các ngón kia của bàn tay khám có thể bóp gọn bắp cơ này ra để thăm khám chuỗi hạch cảnh trong Tam giác cổ sâu của mỗi bên cổ được tìm bằng cách rà các ngón tay trên vùng này theo chiều ngang để rà tìm các hạch nhỏ nằm sâu

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

27

Sờ các mặt ngoài của thanh quản để thử tìm xem có dị hình không Một thanh quản bình thường có thể đẩy qua đẩy lại được với tiếng lạo xạo của các sụn (dấu hiệu Moore dương tính) Một ung thư xâm nhiễm hoặc một phản ứng viêm sẽ gây ra sự dính cứng và mất tiếng lạo xạo thường lệ (dấu hiệu Moore âm tính) Trường hợp bệnh của thanh quản có thể sờ được hạch trước thanh quản nằm trên màng nhẫn – giáp (hạch Delphien)

Sờ mạch máu cổ có thể phát hiện dấu hiệu rung miu

Thăm khám tuyến giáp bằng cách đẩy thanh quản và khí quản qua một bên bằng ngón tay cái, bàn tay kia sờ nắn một thùy của tuyến giáp, thùy này lộ rõ hơn nhờ cách làm như trên Khi bệnh nhân nuốt cực dưới của thùy sẽ đi lên theo và các ngón tay sẽ sờ được Nếu các ngón tay không sờ được cực dưới thì cảnh giác trường hợp bướu giáp thòng vào trung thất

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm tế bào học và giải phẫu bệnh

Đa số các tổn thương vùng đầu và cổ đều với tới được và được làm sinh thiết để chẩn đoán, đây là phương pháp tương đối đơn giản Thông thường có được giải phẫu bệnh trước điều trị Tuy nhiên cũng có ngoại lệ, một tổn thương da rất nhỏ ở vùng có thể lấy trọn (với lằn mức an toàn) mà không gây dị hình, một tổn thương có sắc tố nghi ngờ là bướu ác hắc tố thì nên được cắt trọn, khối u ở các tuyến nước bọt chính và ở tuyến giáp cũng phải được mổ lấy trọn nguyên khối, thường là cắt trọn thùy chứa bướu

Phương pháp sinh thiết đơn giản nhất là cắt một phần nhỏ của tổn thương bằng cách dùng dao Có thể ứng dụng cho các tổn thương ở da, môi và các phần trước của hốc miệng

Đối với các vị trí khó với tới hơn thì phải lấy một phần bằng kềm sinh thiết có cán dài và có răng Tổn thương của amiđan thành họng và vòm khẩu cái mềm thì sinh thiết dễ dàng thông qua hốc miệng Còn sinh thiết ở vòm hầu khó hơn, phải dùng kềm bấm đưa qua hốc mũi hoặc hốc miệng theo sự hướng dẫn của gương soi thanh quản

Sinh thiết ở hạ hầu thanh quản thì phải thông qua soi thanh quản trực tiếp, dùng một kềm và thân dài thẳng, có mấu cắt ở đầu

Sinh thiết bằng kim khoan (Drill biospy) là cách đặc biệt dùng để lấy một cọng mô nhỏ từ tổn thương cứng dày hoặc bị phủ một lớp niêm mạc bình thường

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine needle Aspiration Cytology) để khảo sát chẩn đoán tế bào, có thể áp dụng cho các thương tổn của tuyến giáp, tuyến nước bọt Sinh thiết hạch cổ có hai cách, sinh thiết trọn hoặc một phần hạch (open biospy) và chọc hút hoặc sinh thiết bằng kim Mỗi cách đều có mặt thuận lợi và hạn chế Nên nhớ trong trường hợp ung thư hạch, thì chọc hút bằng kim thường khó cho

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

28

chẩn đoán và nên sinh thiết một phần và cũng đừng quên là chọc hút bằng kim cho kết quả âm tính không đồng nghĩa là không có bướu Nếu nghi ngờ, phải chọc hút lại hoặc sinh thiết một phần

Đôi khi có thể nhầm lẫn giữa một hạch lymphô với tổn thương nguyên phát hoặc nang lành tính Thường gặp trong các trường hợp bướu cực dưới tuyến mang tai, bướu thể cảnh (glomus caratidien), nang của khe mang hay bướu vỏ bao thần kinh Trong các trường hợp như thế, nên tiến hành điều trị tận gốc hơn là sinh thiết

Hình ảnh học

Soi thanh quản – soi vòm hầu

Người thầy thuốc ngoại khoa điều trị các bệnh vùng đầu và cổ phải có khả năng khám vòm hầu, hạ hầu, thanh quản và thực quản cổ Nếu có kinh nghiệm và biết khám nhẹ nhàng, việc xem bằng gương soi có thể tiến hành mà không cần tê mê Soi trực tiếp thì cần chuẩn bị trước bệnh nhân với các thuốc barbitural và xịt hoặc thoa vùng cần khám với kem tê Nếu xịt và thoa đúng cách các niêm mạc và chịu khó chờ vài phút cho thuốc tác dụng thì ta có thể soi thoải mái và cũng có thể làm sinh thiết

Soi thanh quản bằng gương

Kẹp lưỡi bằng ngón tay cái và ngón trỏ với một miếng gạc nhỏ, nhẹ nhàng kéo đầu lưỡi ra ngoài Còn ngón kia đỡ nhẹ môi trên Dùng tay kia đưa nhẹ gương soi (đã

hơ ấm trước) và di động nhẹ nhàng dưới hoặc sát vòm mềm cho đến khi nắp thanh quản và phần trong của thanh quản thấy được trong gương soi Ngoài ra, đáy lưỡi và các thành phần bên của hầu cũng phải được quan sát kỹ theo phương pháp gián tiếp này

Soi thanh quản gián tiếp Soi thanh quản trực tiếp

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

29

Soi vòm hầu bằng gương

Đè lưỡi bằng tay trái, tay phải cầm gương nhỏ để vào bờ tự do của vòm mềm, khi bệnh nhân thở bằng mũi, vòm mềm sẽ đưa ra trước khiến ta quan sát dễ hơn Nếu muốn xem thoải mái hơn, nên làm tê vùng hầu và kéo vòm mềm ra phía trước với dụng cụ kéo vòm hoặc một ống thông cao su xuyên qua mũi rồi kéo vòng ra ngoài theo đường miệng

Soi thanh quản trực tiếp

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu bật ngửa và nâng lên cao, dùng ống soi thanh quản loại Jackson cho vào qua đáy lưỡi cho đến khi thấy nắp thanh quản Đầu mũi của ống soi đưa lướt nhẹ trên ống thanh quản và đi thẳng tới thanh quản Nếu được gây tê hoặc gây mê đúng mức, có thể đưa ống soi tới giữa hai dây thanh âm để xem vùng dưới thanh môn, khi rút ống soi ra từ từ nên quan sát xoang lê hai bên Qua ống soi, có thể làm sinh thiết các tổn thương ở hạ hầu hoặc thanh quản

Có thể soi thanh quản bằng ống soi mềm, với nguồn ánh sáng lạnh Cách soi này

ít làm bệnh nhân khó chịu và có thể chụp hình hoặc quay phim các thương tổn

X quang quy ước

X quang trong trường hợp chấn thương thì cần thiết để quan sát hình ảnh gãy xương, dị tật và đôi khi có tràn khí trong các mô Ngoài ra X quang còn có giá trị pháp lý

Khi khảo sát các bướu phần mềm, X quang giúp tìm các tổn thương ăn lan vào xương, cho thấy kích thước và mức lan rộng hơn của tổn thương nhờ các hình ảnh biến dạng của các mô lân cận hoặc hình ảnh lồi ra ở các đường hô hấp trên

Xét nghiệm này đôi khi cho được dữ kiện hữu ích trong các tình huống viêm nhiễm và các dị tật bẩm sinh

Hình chụp có cản quang sẽ giúp đỡ cho chẩn đoán các bướu, bệnh nhiễm trùng hoặc dò rỉ của tuyến mang tai

X quang động mạch cảnh cho phép định vị và khảo sát kỹ các bệnh lý nội sọ cũng như các chấn thương, bệnh bẩm sinh và tắc nghẹt của động mạch cảnh

Cho nuốt baryte rồi chụp là kỹ thuật tốt để xem hầu và thực quản cổ, X quang cắt lớp chẩn đoán các khối bướu ở cổ

Đừng quên làm X quang phổi sau khi khám đầu và cổ

Siêu âm

Xét nghiệm này có ưu thế để đánh giá các thương tổn ở hốc mắt, mắt, tuyến mang tai, các khối u ở cổ và tuyến giáp Quan trọng nhất siêu âm giúp phân biệt khối đặc hay nang

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

30

Điện toán cắt lớp (CT scan)

Hình điện toán cắt lớp cho phép rà tìm và đánh giá các thương tổn phần lớn của các vị trí của vùng đầu và cổ Xét nghiệm giúp phân biệt hình ảnh đặc và nang, đánh giá độ xâm lấn của bướu, sự phân bố mạch máu và sự di căn hạch

Cộng hưởng từ (MRI)

Xét nghiệm này có ưu thế trong các bệnh lý não, màng não và các cơ quan vùng đầu cổ ngoại sọ

PET scan

Giúp phát hiện các bệnh lý ác tính giai đoạn sớm qua hình ảnh của chất đánh dấu phóng xạ

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

31

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ KHỐI VÙNG CỔ

Một khối vùng cổ ở trẻ em (<15 tuổi) thường do viêm nhiễm hoặc bẩm sinh, trong khi đó một khối ở người lớn tuổi (>40 tuổi) cần phải lưu ý đến khả năng bệnh ác tính “Quy luật 80” thường được áp dụng, 80% khối không thuộc tuyến giáp là bướu, 80% số đó là ác tính

Một khối vùng cổ không kèm triệu chứng khác là triệu chứng của khoảng 12% ung thư đầu cổ Trong số này, 80% là loại carcinôm tế bào gai, bệnh nhân thường có liên quan đến rượu hoặc thuốc lá

Tiếp cận bệnh nhân có khối vùng cổ, trước tiên, nên đánh giá khối đó là hạch hay không phải là hạch Nếu không phải là hạch thì nên phân chia thành khối dọc theo đường giữa cổ hay khối vùng cổ bên, khối này là giả bướu hay là bướu thật sự

Hạch cổ thường được chia thành 6 nhóm, nhóm I là nhóm dưới cằm và dưới hàm, nhóm II đến nhóm IV dọc theo tĩnh mạch cảnh (trên, giữa, dưới), nhóm V thuộc tam giác cổ sau, nhóm VI bao gồm hạch trước và cạnh khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và hạch quanh tuyến giáp

Sơ đồ các nhóm hạch cổ

Khối vùng

cổ

Hạch cổ

Không phải hạch

Dọc theo đường giữa

Giả bướuBướu

Cổ bên

Giả bướuBướu

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

32

Đối với khối dọc theo đường giữa cổ, chúng ta phân thành nhóm thuộc tuyến giáp (xem thêm phần Tiếp cận bệnh nhân có tuyến giáp to) và không thuộc tuyến giáp Sang thương thể giả bướu không thuộc tuyến giáp thường gặp là nang ống giáp lưỡi và bọc thượng bì, ít gặp hơn là abces lao hay tụ mỡ vùng hõm ức

Đối với khối vùng cổ bên, thể giả bướu thường gặp là nang khe mang, viêm tuyến dưới hàm, tụ mỡ, bọc thượng bì Bướu thường gặp là bướu tuyến nước bọt, bướu mỡ, bướu mạch máu, bướu bạch mạch, bướu vỏ bao thần kinh, bướu thể cảnh

Nang ống giáp lưỡi

Nang có thể nằm trên xương móng, dưới xương móng hoặc nằm ở vị trí sụn giáp Nang thường có giới hạn rõ, mật độ mềm đến chắc, có thể đau khi bội nhiễm, rất di động so với mô xung quanh, di động theo nhịp nuốt hoặc khi thè lưỡi Điều trị bằng phẫu thuật Sistrunk

Bọc thượng bì

Bọc thượng bì thường nổi gồ lên mặt da, nằm nông, mật độ thường chắc, giới hạn rõ và rất di động so với mô xung quanh Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

Nang khe mang

Thường là một khối mềm, nhẵn, nằm dưới cơ ức đòn chũm, di động, giới hạn khá rõ, có thể đau khi bội nhiễm, thường xuất hiện sau đợt viêm đường hô hấp trên Điều trị bằng phẫu thuật

Bướu tuyến nước bọt

Thường là bướu của cực dưới tuyến mang tai hoặc bướu của tuyến dưới hàm Bướu thường chắc, giới hạn khá rõ, độ di động tùy thuộc vào bướu lành hay bướu ác Lưu ý để đánh giá bướu tuyến dưới hàm cần kết hợp với ngón tay rà trong sàn miệng Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật

Bướu thể cảnh

Thường ở vị trí chia của động mạch cảnh chung, có hình dạng của củ khoai tây, có thể di động sang hai bên nhưng không thể di động theo trục dài của động mạch cảnh Ban đầu bướu có mật độ nang, sau đó bướu có thể cứng chắc Chẩn đoán bằng chụp mạch máu cắt lớp Aán vào bướu có thể gây chậm nhịp tim và choáng váng Điều trị bằng thuyên tắc mạch, phẫu thuật hoặc xạ trị

Bướu mỡ

Thường có giới hạn khá rõ, mật độ mềm, gặp ở người trên 35 tuổi Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

Bướu vỏ bao thần kinh

Thường gặp từ 20-50 tuổi, bướu thường cứng, giới hạn rõ, di động, lớn chậm và không đau Điều trị bằng phẫu thuật

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

33

Bướu bạch mạch – Bướu mạch máu

Bướu bạch mạch thường rất mềm, giới hạn không rõ, không đau Bướu mạch máu thường có màu hơi xanh và đàn hồi Chẩn đoán bằng siêu âm, CT hay MRI Điều trị bằng phẫu thuật hoặc thuyên tắc mạch, bướu bạch mạch có tỉ lệ tái phát cao

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ HẠCH CỔ TO

Hạch bình thường không sờ thấy dưới da Hạch sờ thấy trên lâm sàng thường là hạch tăng về kích thước do nhiều nguyên nhân khác nhau

Thăm khám hạch phải xác định đầy đủ về vị trí, hình dạng, kích thước, mật độ, độ di động, số lượng, đau hay không, có dò ra bên ngoài hay không, có đối xứng không

Tiếp cận với một bệnh nhân có hạch cổ to nên phân thành hai nhóm lành tính và ác tính Hạch lành tính sờ được thường do viêm nhiễm, hạch ác tính bao gồm ung thư nguyên phát và ung thư thứ phát

Viêm hạch không đặc hiệu

Hạch to, dẹt, mật độ mềm đến cứng chắc, giới hạn rõ, di động, có thể đau trong giai đoạn viêm cấp, có thể phát hiện được ổ nhiễm trùng nguyên phát (nhiễm trùng vùng đầu, cổ, xoang, tai, mắt, chẩm, hầu họng) Hạch viêm mủ cấp tính kèm theo sưng, nóng, đỏ, đau, có thể abces hóa Điều trị hạch viêm cấp không tận gốc hoặc bệnh tái phát nhiều lần gây nên hạch viêm mạn tính Tác nhân gây bệnh thường là

vi khuẩn, vi nấm, siêu vi

Viêm hạch đặc hiệu

Viêm lao hạch

Hạch to, mật độ thường cứng, thường dính thành chùm, di động kém, giới hạn rõ hoặc không rõ, không đau, thường ở tam giác cổ sau, gặp nhiều ở phụ nữ, có thể dò

ra da

Hạch cổ

Không đặc hiệu Đặc hiệu

Ác tính

Nguyên phát

Hodgkin

Không Hodgkin

Thứ phát

Có ổ nguyên phát Chưa rõ nguyên phát

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

34

Viêm hạch do giang mai

Thường biểu hiện ở thời kỳ 1 và thời kỳ 2, trên lâm sàng thường kèm theo săng giang mai vùng miệng Mật độ hạch dai hoặc chắc, thường là không đau

Hạch tăng sản

Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn, gặp trong các bệnh lý viêm nhiễm và ác tính Tính chất hạch khám được trên lâm sàng tương tự như hạch viêm mạn tính Bệnh Castleman là một bệnh lý hạch tăng sản lành tính rất hiếm gặp Bệnh có thể kèm theo sốt, thiếu máu, chán ăn và sụt cân Bệnh được chẩn đoán bằng mô học

Ung thư hạch thứ phát

Tùy thuộc vào vị trí ung thư nguyên phát mà cho di căn đến các nhóm hạch khác nhau Nên nhớ hạch di căn ở giai đoạn đầu thường di động, không đau, vẫn chạy dưới ngón tay khám Thậm chí khi hạch đã dính vào mô lân cận mà vẫn chỉ đau nhẹ khi sờ nắn Lưu ý, không bao giờ được phép sinh thiết hạch nếu chưa tìm ra ở ung thư nguyên phát

Ung thư hốc miệng thường cho di căn đến hạch nhóm I, II, III

Ung thư vùng hầu, thanh quản thường cho di căn đến hạch cảnh (II, III, IV) Ung thư tuyến giáp thường cho di căn đến hạch nhóm II, III, IV, VI

Hạch trên đòn (thuộc nhóm V) thường là hạch di căn từ lồng ngực hoặc bụng Ung thư vú, phổi, trung thất cho di căn hạch trên đòn trong giai đoạn muộn Ung thư của ống tiêu hóa, ung thư vùng chậu cho di căn hạch trên đòn trái, loại giải phẫu bệnh thường là carcinôm tuyến

Trong một số trường hợp, chúng ta không tìm được ổ nguyên phát của hạch di căn Trong quá trình điều trị có thể phát hiện ra ổ nguyên phát trong khoảng 40% trường hợp, trong đó, 80% là ung thư của amiđan và của đáy lưỡi Điều trị hạch di căn chưa rõ nguyên phát thường là phẫu thuật và xạ trị

Ung thư hạch nguyên phát

Bao gồm hai nhóm chính (1) bệnh Hodgkin và (2) lymphôm không Hodgkin Hạch thường to, mật độ cứng chắc, không đau Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể có nhiều hạch dính từng chùm, giới hạn không rõ, di động kém, có thể xuất hiện thêm hạch nách, hạch trung thất, hạch ổ bụng, hạch bẹn Bệnh có thể kèm theo lách to, sốt, đổ môi hôi đêm, sụt cân

Hạch của bệnh ác tính còn gặp trong bệnh bạch cầu, tuy nhiên triệu chứng hạch

to thường ít nổi trội so với các triệu chứng như thiếu máu, nhiễm trùng, và xuất huyết da niêm

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

35

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ TUYẾN GIÁP TO

Chúng ta có thể xác định một khối của tuyến giáp nhờ (1) vị trí: giữa hoặc gần giữa, trên hõm ức dưới xương móng; (2) bướu di động theo nhịp nuốt; (3) cần xác định cực dưới của bướu và đặc biệt lưu ý bướu giáp thòng vào trung thất

Sờ nắn phải xác định mật độ cứng hay mềm, đều hay không đều; giới hạn rõ hay không rõ, đau hay không đau, độ di động đối với mô xung quanh, thăm khám hạch vùng Nên chụp Xquang lồng ngực và cổ

Với một bệnh nhân có tuyến giáp to, chúng ta có nhiều cách phân loại, thông dụng nhất là theo hình thể và theo chức năng

Theo hình thể có thể phân thành hai nhóm chính (1) tuyến giáp to lan tỏa, và (2) tuyến giáp có hạt Tuyến giáp to lan tỏa chủ yếu do nhóm bệnh lành tính, còn đối với hạt giáp thì tỉ lệ ác tính là 5-10%

Về mặt ung bướu, chúng ta phải xác định là sang thương giả bướu hay bướu thật sự Sang thương giả bướu bao gồm ba nhóm chính (1) đơn thuần, (2) độc, (3) viêm Bướu thì bao gồm bướu lành và bướu ác

Tuyến giáp to

lan tỏahạt

đơn hạt

đa hạt

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

36

Phình giáp đơn thuần

Bao gồm cả phình giáp lan tỏa và phình giáp hạt, chức năng tuyến giáp bình thường Hạt giáp thường có mật độ mềm đến chắc, giới hạn rõ, di động so với mô xung quanh

Bướu tuyến dạng nang

Bướu lành tính của tuyến giáp thường gặp nhất Đặc tính trên lâm sàng tương tự phình giáp hạt đơn thuần

Ung thư tuyến giáp

Hạt giáp mật độ từ chắc đến sượng cứng, giới hạn không rõ, kém di động so với mô giáp còn lại, có thể kèm theo hạch cổ trên lâm sàng Chẩn đoán bằng bộ ba lâm sàng, hình ảnh học, và tế bào học Bao gồm carcinôm tuyến giáp biệt hóa (80-90%) và carcinôm tuyến giáp kém biệt hóa

Tuyến giáp to

Giả bướu

Đơn thuần Độc Viêm

Bướu

Lành tính Ác tính