Tiếp cận bệnh lý ung thư

Hieän nay, beänh ung thö khaù phoå bieán vaø coù tæ leä töû vong cao. Tieân löôïng cuûa beänhnhaân ung thö seõ chöa ñöôïc caûi thieän trong nhieàu naêm tôùi. Ngöôøi baùc só y khoa duøkhoâng thuoäc chuyeân khoa ung thö vaãn seõ thöôøng xuyeân tieáp caän vôùi beänh lyù naøy. TaïiVieät Nam, ña soá caùc tröôøng hôïp beänh nhaân ung thö nhaäp vieän khi beänh ñaõ ôû giaiñoaïn muoän. Treân thöïc teá, coù nhieàu caùch lyù giaûi cho tình traïng naøy, tuy nhieân, trieäuchöùng laâm saøng ngheøo naøn cuûa beänh ung thö laø moät trong nhöõng lyù do chính yeáu.Do ñoù, ñeå coù theå caûi thieän tính phoå bieán vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa beänh, nhöõng baùcsó y khoa töông lai caàn trang bò cho mình nhöõng kieán thöùc cô baûn veà beänh lyù ung thö.Ñoù laø muïc ñích khi chuùng toâi bieân soaïn taøi lieäu naøy

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TIẾP CẬN BỆNH LÝ UNG THƯ Tài liệu thực tập lâm sàng dành cho sinh viên Y3 CT4 BỘ MÔN UNG BƯỚU 03-2011 Lời nói đầu Hiện nay, bệnh ung thư phổ biến có tỉ lệ tử vong cao Tiên lượng bệnh nhân ung thư chưa cải thiện nhiều năm tới Người bác só y khoa dù không thuộc chuyên khoa ung thư thường xuyên tiếp cận với bệnh lý Tại Việt Nam, đa số trường hợp bệnh nhân ung thư nhập viện bệnh giai đoạn muộn Trên thực tế, có nhiều cách lý giải cho tình trạng này, nhiên, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn bệnh ung thư lý yếu Do đó, để cải thiện tính phổ biến mức độ trầm trọng bệnh, bác só y khoa tương lai cần trang bò cho kiến thức bệnh lý ung thư Đó mục đích biên soạn tài liệu Bộ Môn Ung Bướu Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ Môn Ung Bướu Cơ sở thực tập: Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM Số 3, Nơ Trang Long, P 7, Q Bình Thạnh Danh sách Bộ Môn: GS BS Nguyễn Chấn Hùng Chủ Nhiệm Bộ Môn BSCK II Phó Đức Mẫn Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn TS BSCK II Vũ Văn Vũ Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn ThS BSCK I Phan Thò Hồng Đức Giảng Viên ThS BSCK I Nguyễn Anh Khôi Giảng Viên M ỤC LỤC Mục tiêu học tập Nội quy thực tập Lòch thực tập Tiếp cận bệnh lý ung thư Tiếp cận bệnh lý đầu cổ 24 Tiếp cận bệnh lý tuyến vú 46 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực 54 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng ổ bụng 60 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa 71 Tiếp cận bệnh nhân có sang thương dương vật 88 Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm 90 Phụ lục Bảng số hoạt động thể theo Karnofsky (KPS) Mẫu bệnh án 94 MỤC TIÊU HỌC TẬP  Hiểu khái niệm chất bệnh ung thư  Nắm vững phương pháp tiếp cận triệu chứng thường gặp bệnh ung thư  Chẩn đoán bệnh lý ung thư thường gặp  Biết nguyên tắc điều trò bệnh ung thư NỘI QUY THỰC TẬP Khi đến thực tập lâm sàng chuyên khoa Ung Bướu Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM, sinh viên Y3 sinh viên CT4 phải tuân thủ quy đònh sau đây: Thời gian thực tập từ 30 sáng đến 11 30 Sinh viên thực tập khoa: Ngoại 1, Ngoại 2, Ngoại 3, Ngoại 4, Ngoại 5, Nội 1, Nội 2, Nội 3, Xạ 2, Xạ Nhóm trưởng lập danh sách nhóm trước thực tập Điểm danh ngày hai lần vào lúc 7g30 11g30 Sinh viên trễ hai lần trừ vào điểm chuyên cần, trễ lần thứ ba xem vắng mặt buổi thực tập Trong lúc thực tập, không tụ tập tin, sân bệnh viện, hành lang, hội trường Nếu điểm danh mặt lần ngày tụ tập nơi vừa nêu xem sinh viên vắng mặt không phép buổi thực tập Khi vắng mặt, xem có phép sinh viên có gởi đơn xin phép đến môn trước ngày nghỉ có lý đáng Sinh viên vắng mặt không phép buổi thực tập bò cấm thi phải thực tập lại Giao ban khối ngoại buổi sáng lúc 7g30 Đúng 8g30 – 10g30 sinh viên phải có mặt khoa để thực tập Sinh viên có mặt hội trường để trình bệnh án từ 10g30 Khi trình bệnh án hội trường, toàn sinh viên nhóm thực tập bắt buộc phải đọc trước, có lượng giá sinh viên lúc trình bệnh án Thời gian làm bệnh án vào buổi chiều – tối, không làm bệnh án có lòch thực tập khoa khác Phải tuân thủ quy đònh, nội quy bệnh viện khoa phòng LỊCH THỰC TẬP Sinh viên chia thành hai nhóm, thực tập luân phiên theo lòch Bắt buộc phải đọc trước tài liệu thực tập trước đợt thực tập Ngày Thứ hai Giờ Tuần Tuần 7g30-8g30 Giới thiệu chương trình Trình bệnh án ung thư buồng trứng 8g30-10g30 Ung thư phụ khoa (Ngoại 1) Ung thư đầu cổ, phổi, phụ khoa (Nội 1) BS Đoàn Hữu Nam - BS Phạm Văn Bùng BS Vũ Văn Vũ Giới thiệu bệnh lý ung thư Trình bệnh án ung thư cổ tử cung Chuẩn bò Chẩn đoán bệnh ung thư Đọc trước Ung thư hệ tạo huyết Chuẩn bò bệnh án ung thư phổi Đọc trước Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng 10g30-12g lồng ngực Thứ ba 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại Giao ban khối ngoại 8g30-10g30 Ung thư hệ tạo huyết (Nội 2) Ung thư tiêu hóa, phổi (Ngoại 2) BS Phạm Xuân Dũng – BS Lưu Hùng Vũ BS Bùi Chí Viết - BS Phạm Hùng Cường Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư Chuẩn bò bệnh án ung thư vú Đọc trước Tiếp cận bệnh lý tuyến vú Chuẩn bò bệnh án lymphôm Đọc lại toàn học Ung thư trẻ 10g30-12g em Thứ tư 7g30-8g30 8g30-10g30 10g30-12g Giao ban khối ngoại Bệnh lý tuyến vú (Ngoại 4) Giao ban khối ngoại Ung thư trẻ em (Nội 3) BS Trương Văn Trường BS Ngô Thò Thanh Thủy Trình bệnh án ung thư vú Chuẩn bò bệnh án ung thư đại trực tràng Đọc trước Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng Trình bệnh án lymphôm Đọc đại cương phẫu thuật, xạ trò, hóa trò ổ bụng Thứ năm 7g30-8g30 Giao ban khối ngoại Giao ban khối ngoại 8g30-10g30 Ung thư phổi, vú, tiêu hóa (Xạ 4) Ung thư phụ khoa (Xạ 2) BS Cung Thò Tuyết Anh BS Lưu Văn Minh - BS Trần Đặng Ngọc Linh Trình bệnh án ung thư đại trực tràng* Đại cương phương pháp điều trò ung thư - BS 10g30-12g Cung Thò Tuyết Anh** Chuẩn bò bệnh án tuyến giáp Đọc trước Tiếp cận bệnh lý đầu cổ Thứ sáu 7g30-8g30 8g30-10g30 Giao ban khối ngoại Ung thư đầu cổ Ngoại (BS Trần Văn Thiệp) Ngoại (BS Võ Đăng Hùng) Ôn tập Kiểm tra cuối đợt BS Nguyễn Anh Khôi 10g30-12g Trình bệnh án ung thư tuyến giáp Chuẩn bò bệnh án ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng Đọc trước Tiếp cận bệnh lý phụ khoa (*) (**) thay đổi lòch với đợt thực tập nhóm bắt đầu sau nhóm thực tập ĐHYD thực tập tuần Khoa thực tập Ngoại Ngoại – Ngoại Ngoại Nội Nội Nội Ngoại – Xạ Xạ Xạ Tài liệu tham khảo trước Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực, triệu chứng ổ bụng, sang thương dương vật, khối phần mềm Ung thư đại trực tràng, ung thư dày, ung thư phổi, ung thư dương vật, sarcôm phần mềm Tiếp cận bệnh lý đầu cổ Ung thư tuyến giáp, ung thư quản, ung thư hốc miệng Tiếp cận bệnh lý tuyến vú Ung thư vú, bệnh lý tuyến vú lành tính Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (phổi), bệnh lý phụ khoa Ung thư phổi, ung thư buồng trứng Tiếp cập bệnh lý đầu cổ Lymphôm, bệnh bạch cầu Ung thư trẻ em Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Ung thư cổ tử cung Tiếp cận bệnh lý đầu cổ Ung thư hốc miệng, ung thư vòm hầu, ung thư hầu Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (thực quản), ổ bụng Ung thư thực quản, ung thư vú, ung thư đại trực tràng Sinh viên ưu tiên đọc in nghiêng trước Sinh viên nên lựa chọn bệnh nhân nhập viện, chưa điều trò trước  Ung thư cổ tử cung – Bệnh nhân khoa Ngoại 1, Xạ  Ung thư buồng trứng – Bệnh nhân khoa Ngoại  Ung thư đại trực tràng – Bệnh nhân khoa Ngoại  Ung thư phổi – Bệnh nhân khoa Ngoại 2, Nội  Ung thư tuyến giáp – Bệnh nhân khoa Ngoại 3, Ngoại  Ung thư hốc miệng - Bệnh nhân khoa Xạ 3, Ngoại 3, Ngoại  Ung thư vú – Bệnh nhân khoa Ngoại  Lymphôm – Bệnh nhân khoa Nội Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Bướu lành mạch máu Hiếm gặp, có dạng hang hay dạng mao mạch, khu trú hay lan tỏa, thường gây xuất huyết âm đạo, gặp bệnh nhân 20-30 tuổi Bướu sợi- tuyến dạng nhú Hiếm gặp, thường phụ nữ mãn kinh dạng polyp đường kính 3-5 cm Bướu ác Dò sản biểu mô cổ tử cung Hầu hết ung thư cổ tử cung xuất phát vùng chuyển tiếp Tại vùng này, tế bào cổ thay tế bào gai chuyển sản Hơn 90% ung thư cổ tử cung có liên quan đến nhiễm HPV Nhiễm trùng mạn tính với tác nhân HPV loại nguy cao kết hợp với số nhân tố khác chưa rõ gây nên carcinôm tế bào gai chỗ carcinôm tuyến chỗ Những tổn thương tổn thương tiền thân carcinôm xâm lấn sau HPV loại nguy cao nguyên nhân dò sản gai nặng ung thư tế bào gai chỗ mà không cần diễn tiến từ dò sản nhẹ Dò sản nặng xuất thời gian trung bình khoảng 26 tháng sau phát nhiễm HPV Ít trường hợp diễn tiến từ dò sản nhẹ thành dò sản nặng Chỉ khoảng 15% dò sản nhẹ diễn tiến vòng năm, phần ba trường hợp dò sản nặng diễn tiến 10 năm không điều trò Dò sản nặng thường xuất 10 năm trước thành ung thư xâm lấn Ở phụ nữ, đỉnh xuất dò sản nhẹ thập niên thứ hai, dò sản nặng thập niên thứ ba, ung thư xâm lấn thường xuất thập niên thứ tư Hệ thống phân loại thường dựa theo hai hệ thống (1) Papanicolaou, (2) Bethesda Tổn thương dò sản thường triệu chứng lâm sàng, tiết dòch âm đạo bất thường tình trạng viêm nhiễm kèm Ung thư cổ tử cung Triệu chứng thường gặp xuất huyết âm đạo bất thường Ngoài có triệu chứng tiết dòch âm đạo, kèm mùi hôi, trường hợp bướu hoại tử Trường hợp bệnh nhân bò xuất huyết kéo dài, xuất thêm triệu chứng thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi, hay thay đổi tổng trạng khác Bệnh nhân thường than đau vùng thắt lưng hay vùng mông, hạch chậu hay hạch cạnh động mạch chủ bụng chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng hay thận ứ nước Triệu chứng rối loạn tiểu hay cầu xuất bướu xâm lấn, chèn ép Dấu hiệu lâm sàng thường gặp sang thương thấy cổ tử cung Một số trường hợp sang thương ẩn kênh cổ trong, đánh giá khám hai tay Sang thương thường có dạng sùi, loét, thâm nhiễm 82 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa kết hợp Bướu thường dễ chảy máu, có huyết trắng hôi, lẫn máu Đường kính lớn bướu, có hay khoảng cách bướu vách chậu cần đánh giá Sự xâm nhiễm chu cung hay vách âm đạo trực tràng khảo sát thăm âm đạo kết hợp vơi thăm trực tràng Hạch bẹn, hạch thượng đòn hạch di xa thường gặp cần xác đònh tình trạng thăm khám lâm sàng Polyp cổ tử cung Carcinôm dương vật Carcinoma cổ tử cung Săng giang mai TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ KHỐI Ở VÙNG CHẬU Một khối vùng chậu xuất phát từ đại tràng, bướu gieo rắc hay viêm nhiễm trọng lực mà hình thành nơi đáy chậu, bướu hay viêm nhiễm quan vùng chậu Từ đại tràng Ung thư đại tràng Ung thư có kích thước lớn, sờ thấy khối cứng túi tử cung trực tràng Quai đại tràng Thỉnh thoảng, quai đại tràng bình thường sờ thấy vùng túi cùng, khối có mật độ mềm di động 83 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Bướu gieo rắc hay viêm nhiễm trọng lực Abces vùng chậu Khối abces vùng chậu thường kết viêm nhiễm vùng chậu hay thành bụng, thủng tạng rỗng bụng hay chậu Trên lâm sàng, thường sờ thấy khối tròn, mềm qua thành trước trực tràng cổ tử cung, thường abces túi tử cung trực tràng Abces thường gặp gây thủng ruột thừa hay viêm phần phụ Mảng Blumer Thường ung thư ổ bụng gieo rắc theo đường phúc mạc hình thành nơi vùng chậu Thăm trực tràng, sờ thấy túi tử cung trực tràng mảng cứng Một số trường hợp viêm nhiễm sờ thấy mảng cứng tương tự Từ thân tử cung Tử cung có thai Một phụ nữ lứa tuổi sinh sản, kinh, niêm mạc âm đạo cổ tử cung xanh tím (dấu hiệu Chadwick), đáy tử cung mềm (dấu hiệu Hegar), phải loại trừ thai kỳ trước nghó đến chẩn đoán khác Viêm nội mạc tử cung Tử cung to, nhạy đau, thường hậu viêm nhiễm lây qua đường tình dục, sinh hay phá thai Bướu trơn thân tử cung Thường có mật độ cứng, hay nhiều nhân, không đau, dính chặt vào tử cung Những nhân di động với đáy tử cung Bướu ác thân tử cung Carcinôm hay sarcôm thân tử cung thường làm cho tử cung to toàn bộ, thường kèm theo xuất huyết âm đạo Chẩn đoán hình ảnh học sinh thiết Từ phần phụ Viêm nhiễm vùng chậu Xuất phát từ viêm tai vòi, ứ dòch tai vòi, ứ mủ tay vòi, abces phần phụ Trong giai đoạn cấp, vòi trứng sưng to, mềm, giới hạn không rõ, đau di động tử cung Trong giai đoạn mạn tính, thường sờ thấy khối cứng Vòi trứng bò viêm dính hai đầu, sờ cảm giác khối dài Thai tử cung Xuất huyết âm đạo bất thường kèm với vùng chậu phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, phải nghó đến thai tử cung có chẩn đoán ngïc lại Có thể sở thấy khối phần phụ, cổ tử cung đáy tử cung mềm trường hợp có thai tử cung Di động tử cung đau Đôi khi, sờ khối túi trực tràng âm đạo, gây nên máu tụ vùng chậu 84 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Lạc nội mạc tử cung Mô nội mạc tử cung bình thường xuất buồng trứng, mặt sau thân tử cung, đại tràng sigma, dây chằng tử cung cùng, xa ví dụ màng phổi Bệnh nhân có triệu chứng thống kinh, đau vùng bụng hay chậu có tính chất chu kỳ Có thể sờ thấy khối mềm dạng nang chứa dòch màu chocolate, bò xơ hóa xung quanh, kích thước lên đến - cm, buồng trứng thường phì đại Thân tử cung đau di động, gây vô sinh, chẩn đoán nội soi ổ bụng Không từ buồng trứng Viêm nhiễm phần phụ Thai tử cung Viêm buồng trứng Khối phần phụ Giả bướu Nang chức Lạc mội mạc tử cung Từ buồng trứng Lành Bướu Giáp biên ác Ác Viêm buồng trứng Thường khó sờ thấy buồng trứng lâm sàng, mặc dù, buồng trứng có tăng kích thước viêm, toàn phần phụ tăng kích thước tương tự, thay đổi khó cảm nhận Nang buồng trứng Trên lâm sàng, thường sờ thấy khối hình cầu, mật độ vò trí buồng trứng Khi nang có kich thước tương đối nhỏ, chẩn đoán sờ nắn Tuy nhiên, bướu lớn vượt khỏi vùng chậu, không kèm triệu chứng đặc hiệu vùng chậu, phải phân biệt với trường hợp bướu ổ bụng Nang buồng trứng thường hình thành từ nang trứng, mô đệm, biểu mô buồng trứng, nang hoàng thể, nang hoàng tuyến Nang hình thành thoái hóa hay bướu (bướu lành hay bướu ác) Chẩn đoán xác đònh bệnh học Các nang chức thường nhỏ cm, thời gian theo dõi 4-8 tuần cho trường hợp Nang trứng (nang noãn bào) thường gặp, xuất chu kỳ kinh nguyệt, nhỏ sau có kinh, nang có vỏ mỏng vách ngăn, thường nhỏ cm Nang hoàng thể hoàng thể có xuất huyết nang, căng to 85 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Nang hoàng tuyến to thai trứng, ung thư tế bào nuôi Nang buồng trứng xuất dùng thuốc kích thích rụng trứng Bướu buồng trứng Bướu buồng trứng đa dạng, thường chẩn đoán giải phẫu bệnh Thăm khám khó phân đònh lành hay ác Bướu buồng trứng xuất phát từ (1) biểu mô buồng trứng, (2) dây sinh dục – mô đệm, (3) tế bào mầm, (4) số dạng gặp khác Bướu buồng trứng thường chia thành (1) lành tính, (2) giáp biên ác, (3) ác tính Bướu buồng trứng bệnh nhân 45 tuổi thường lành tính (80-85%) Bướu ác tính bao gồm bướu nguyên phát thứ phát Bướu buồng trứng ác tính thứ phát bao gồm bướu di từ đại tràng, dày, vú lymphôm Bướu Krukenberg bướu ác tính thứ phát từ dày ruột vú Một khối buồng trứng người mãn kinh phải xem bất thường Bướu có mật độ thay đổi, nằm cạnh tử cung, phân cách với tử cung rãnh di động độc lập với tử cung Tuy nhiên, trường hợp ác tinh, bướu xâm lấn vỡ vỏ bao, hai triệu chứng có rãnh phân cách di động độc lập với tử cung không Bướu ác tiến triển, gây xâm lấn vùng chậu, di động kém, gây báng bụng, giai đoạn thường dễ phân đònh lành ác Tiên lượng bướu lành hay ác trước phẫu thuật thường dựa vào tình trạng mãn kinh, hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI), dấu ấn sinh học bướu Chẩn đoán xác đònh thường dựa vào kết giải phẫu bệnh sau mổ Các trường hợp khác Cầu bàng quang Thường xuất bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu trước đó, bệnh nhân chấn thương cột sống, bệnh nhân hậu phẫu Khối thường nằm đường giữa, gõ đục, gồ lên thành bụng, không đau, xẹp sau đặt thông tiểu Một số nhầm lẫn Cổ tử cung bình thường, tử cung ngả sau, gạc âm đạo hay mũ tử cung không kết hợp với khám âm đạo mà khám trực tràng nhầm lẫn với khối bất thường vùng chậu CÂU HỎI Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường Tiếp cận bệnh nhân có sang thương cổ tử cung Tiếp cận bệnh nhân có khối vùng chậu 86 Tiếp cận bệnh lý phụ khoa TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Ung thư học lâm sàng – Nguyễn Chấn Hùng Ung bướu học nội khoa – Nguyễn Chấn Hùng Sản phụ khoa – ĐHYD TP.HCM, ĐHYK Phạm Ngọc Thạch DeGowin’s Diagnostic examination 2004 DeGowin RL Principles and practice of oncology, 2008 Vincent T DeVita 87 Tiếp cận bệnh nhân có sang thương dương vật TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ SANG THƯƠNG Ở DƯƠNG VẬT MỤC TIÊU  Biết cách tiếp cận bệnh nhân có sang thương dương vật Sang thương dương vật tương đối đa dạng, có nhiều dạng đại thể loét, sùi, mảng cứng Nguyên nhân gây có bốn nhóm (1) viêm /miễn dòch (hội chứng Behcet ), (2) nhiễm trùng (herpes simplex, giang mai, hạ cam mềm, mô hạt viêm), (3) học /chấn thương (do quan hệ tình dục, quần áo chật), (4) bướu (bướu nhú, condylôm, carcinôm) A Săng: bờ đều, không hoại tử hay mưng mủ, bờ tổn thương cứng; B Hạ cam mềm: bờ không đều, mềm, trung tâm hoại tử, mưng mủ; C Carcinôm dạng loét: tương tự hạ cam mềm, bờ cứng có nhiều nốt; D Condylôm phẳng: sang thương dẹt mủ, giang mai thời kỳ 2; E Condylôm sùi: sang thương sùi, tiết dòch, có nhìều nhú Hội chứng Behcet Loét dạng aphtha, đau, có đáy hoại tử màu vàng, tồn 1-2 tuần Nhiễm trùng Herpes simplex Sang thương có nhiều mụn nước nhỏ, vỡ, loét, gây đau, lành vòng 5-7 ngày Giang mai Tổn thương dạng mụn nhiễm dạng săng, không đau, thường có hạch kèm Hạ cam mềm Có dạng vết loét đau, hoại tử, dễ chảy máu Mô hạt viêm Có dạng nốt hay ổ loét ngoằn ngoèo da dương vật, sau lan tới quy đầu thân dương vật 88 Tiếp cận bệnh nhân có sang thương dương vật Bướu lành Bướu nhú Bướu dạng nhú, nhô lên cao, bờ không đều, đơn độc, hay thành cụm Condylôm sùi Bướu sùi dạng dâu hay cải, nằm rãnh vòng đầu dương vật, có nhiều nhú Bướu mềm, màu hồng, có nhiều mạch máu Tổn thương tiền ung Bệnh Queyrat Bệnh hồng sản Queyrat thường xảy người lớn tuổi Bướu quy đầu da quy đầu, có dạng nốt đỏ, đường kính khoảng cm, gồ lên, hay loét, hay có dạng nhú Bệnh Bowen Gặp người trung nhiên hay lớn tuổi, bướu có dạng mảng có vảy hay loét, niêm mạc, da bìu thân dương vật, dạng carcinôm chỗ Carcinôm dương vật Thường carcinôm tế bào gai, 80% trường hợp 50 tuổi, không gặp người cắt da quy đầu Bướu thường có nhiều dạng, ổ loét, nốt, mảng chai hay sùi lớn nấm Bướu bò bội nhiễm, tiết dòch hay mưng mủ Có thể kèm theo hạch bẹn hai bên viêm phản ứng di bướu Chẩn đoán sinh thiết CÂU HỎI Tiếp cận bệnh nhân có sang thương dương vật TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Ung thư học lâm sàng – Nguyễn Chấn Hùng Bài giảng bệnh da liễu – Nguyễn Văn t Bệnh học tạng hệ thống – Nguyễn Sào Trung DeGowin’s Diagnostic examination 2004 DeGowin RL Principles and practice of oncology, 2008 Vincent T DeVita 89 Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ KHỐI Ở PHẦN MỀM MỤC TIÊU  Biết cách tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm Phần mềm bao gồm mô thể xương, quan nội tạng, ống phủ lớp biểu mô, thượng bì, tủy xương, hạch thần kinh, hạch lymphô Phần mềm bao gồm mô sợi, mô mỡ, mô cơ, mạch máu, mạch lymphô, màng gân khớp, mô nâng đỡ dây thần kinh ngoại biên Thăm khám lâm sàng, chia thành hai nhóm lớn (1) giả bướu (2) bướu Tổn thương giả bướu Viêm phần mềm Bệnh kèm theo triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau Viêm phần mềm thường xuất sau chấn thương, vết thương, phẫu thuật Trên lâm sàng, chẩn đoán tương đối đơn giản Bệnh sợi Do tăng sản mô sợi lành tính, hầu hết tăng sản dai dẳng mô sẹo Sang thương giới hạn tương đối rõ, đan xen với mô xung quanh nên độ di động thường hạn chế, mật độ từ đến cứng Bọc màng gân khớp (bọc hoạt dòch) Bọc xuất gần khớp, thường dính với gân vùng cổ tay, bàn tay, khoeo chân, bàn chân Bọc có giới hạn rõ, di động ít, mật độ căng, Viêm nốt nhung mao màng khớp ngấm sắc tố Xảy khớp lớn, tổn thương dạng khối lớn, làm vỡ sụn khớp, xâm nhập đầu xương Chuyển sản sụn màng khớp Thường gặp khớp gối, khớp háng, tuổi trung niên Do khối sụn rơi vào ổ khớp tạo nên sỏi khớp Mô hạt sinh mủ Hình ảnh làm sàng tương tự bướu mạch máu Bướu phần mềm Bướu phần mềm chia thành ba nhóm (1) bướu lành, (2) bướu giáp biên ác, (3) bướu ác Khám lâm sàng Thăm khám để xác đònh vò trí, kích thước, tính chất bướu phần mềm Lưu ý đánh giá xem bướu nằm nông hay sâu, dạng đặc hay dạng nang, có đau hay không, độ di động so với mô xung quanh 90 Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm Triệu chứng thường gặp bướu phần mềm không đau Bướu lành nhiều gấp 10 lần bướu ác Bướu thường có dạng hình tròn gồ ghề, hình ellip, hình dài xúc xích Khối có kích thước lớn cm có nguy ác tính cao Vò trí phân bố: Đầu cổ: 9% Chi trên: 15% Sau phúc mạc: 12% Thân : 19% Chi dưới: 45% Đánh giá hạch vùng động tác bắt buộc Triệu chứng bướu chèp ép thần kinh – mạch máu đau, yếu liệt tê, xáo trộn chức nội tạng, gây tắc ruột, nghẹt niệu quản, chèp ép khu trung thất Triệu chứng di khó thở, đau nhức xương, gan to Hội chứng cận ung thư gặp, hạ đường huyết, bướu giáp, rối loạn tuyến ức Xét nghiệm cận lâm sàng Hình ảnh học Chụp điện toán cắt lớp (CTscan) cộng hưởng từ (MRI) giúp đánh giá xâm lấn bướu nguyên phát Chỉ đònh CTscan bướu thân, sau phúc mạc sarcôm mỡ dạng viêm, MRI bướu chi vùng đầu cổ Xquang xương vùng bướu giúp đánh giá xâm lấn xương chẩn đoán phân biệt với bướu xương Siêu âm bướu đánh giá tính chất bướu tính lành ác bướu Các xét nghiệm đánh giá di Xquang phổi, CT scan phổi, siêu âm bụng, CT scan bụng Sinh thiết FNA có giá trò chẩn đoán sarcôm phần mềm Sinh thiết phần bướu cung cấp mẫu mô đủ lớn để chẩn đoán loại mô học grad mô học bướu, hai yếu tố ảnh hưởng đến kế hoạch điều trò Bướu lành Bướu thường có mật độ mềm chắc, đau ấn Bướu phát triển chậm thường nhỏ cm Bướu mô bào sợi Bướu mật độ chắc, nằm lớp thượng bò, giới hạn tương đối rõ, di động, phát triển chậm, thường mông, vai, tay chân Bướu mỡ Mật độ từ mềm đến chắc, giới hạn rõ, thường gặp tuổi trung niên, hay gặp lưng, đùi, mông Bướu mạch máu Bướu có dạng nốt nhỏ hay thành đám, mảng lan tỏa khối có màu đỏ hay xanh tím 91 Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm Bướu vỏ bao thần kinh Bướu có giới hạn rõ, di động, mật đô chắc, gây đau nhức tê dọc theo dây thần kinh Kích thước thường từ 1-4 cm Bướu sợi thần kinh Bướu thường có kích thước nhỏ nằm da, giới hạn tương đối rõ Bướu bạch mạch Mật độ thường mềm, giới hạn không rõ, thường ngưng phát triển sau thời gian Bướu ác Bướu ác thường không đau, lớn nhanh, có tổn thương vệ tinh Bước ác mô bào Thường gặp người trung niên lớn tuổi, đa số từ 50-70 tuổi, thường gặp chi đùi, chi sau phúc mạc Sarcôm sợi Gặp lứa tuổi, nơi Bướu có giới hạn rõ, chắc, di động kích thước không lớn, tổng trạng bệnh nhân thường không thay đổi, thường cho di với phổi đường máu Sarcôm sợi bì lồi Bướu thường có kích thước to cm, xâm nhập mô xung quanh, dễ tái phát, cho di Sarcôm vân Thường gặp lứa tuổi thiếu niên, đa số xuất chi Bướu xâm lấn mạnh, phá hủy xương, tái phát nhanh, cho di sớm, tổng trạng giảm sút nhanh Một khối thường di động dễ dàng theo hướng vuông góc với trục dài Nếu làm động tác căng làm giới hạn độ di động bướu Sarcôm mỡ Thường gặp người lớn tuổi, bướu phát triển nằm sâu phần mềm mông, đùi, cẳng chân, sau phúc mạc Sarcôm màng khớp Gặp lứa tuổi niên trung niên, bướu phát triển từ mô mềm gần khớp, thường gặp chi gần gối Bướu ác trung biểu mô Rất gặp, bướu phát triển từ màng phổi phúc mạc Sarcôm mạch máu Rất gặp so với bướu lành mạch máu, có độ ác cao, cho di xa sớm 92 Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm CÂU HỎI Tiếp cận bệnh nhân có khối phần mềm TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Bệnh học tạng hệ thống – Nguyễn Sào Trung Principles and practice of oncology, 2008 Vincent T DeVita 93 Phụ lục PHỤ LỤC BẢNG CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG CƠ THỂ THEO KARNOFSKY (KPS) Hoạt động bình thường, không triệu chứng, không dấu hiệu bệnh Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, hoạt động bình thường Có dấu hiệu triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút hoạt động bình thường Không thể hoạt động bình thường hay chủ động, tự chăm sóc cho Cần trợ giúp không thường xuyên tự thực phần lớn nhu cầu cá nhân Cần trợ giúp chăm sóc y tế thường xuyên 100 Không hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt 40 Mất sức nặng, cần nằm viện săn sóc đặc biệt 30 Rất yếu, đòi hỏi nằm viện săn sóc tăng cường đặc biệt 20 Hấp hối 10 Tử vong 90 80 70 60 50 94 Phụ lục MẪU BỆNH ÁN I Hành chánh Ghi nhận họ tên, tuổi, nghề nghiệp, dân tộc, đòa chỉ, ngày nhập viện, số hồ sơ II Lý nhập viện Ghi nhận than phiền khiến bệnh nhân nhập viện Lưu ý không ghi chẩn đoán tuyến trước III Bệnh sử Ghi nhận triệu chứng khởi phát, diễn tiến bệnh, triệu chứng kèm theo, triệu chứng âm tính có ý nghóa, điều trò trước Sử dụng từ ngữ khoa học, ngắn gọn, chặt chẽ Không cần thiết ghi nhận chẩn đoán tuyến trước IV Tiền Tiền thân: nội – ngoại khoa, sản phụ khoa, thói quen Tiền gia đình: ghi nhận bệnh lý liên quan V Khám lâm sàng Tổng trạng: đánh giá tổng trạng chung, số KPS, sinh hiệu Khám quan tổn thương: Chú ý thăm khám theo hệ thống bướu (T), hạch (N), di xa (M) Vẽ hình tổn thương Khám quan khác: Bao gồm thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, xương khớp, tiết niệu, sinh dục, số thăm khám đặc biệt khác Ghi nhận ngắn gọn triệu chứng đặc biệt VI Tóm tắt bệnh án – Biện luận lâm sàng Tóm tắt bệnh án: ghi nhận ngắn gọn vấn đề bệnh nhân, triệu chứng dương tính âm tính có giá trò chẩn đoán Biện luận lâm sàng: phần khó bệnh án Yêu cầu sinh viên phải có kiến thức bệnh lý thường gặp liên quan đến bệnh lý làm bệnh án Biện luận lâm sàng phải dựa hội chứng triệu chứng (nếu không đầy đủ thành hội chứng), liệt kê nguyên nhân gặp, sử dụng kỹ lâm sàng để loại trừ chẩn đoán không phù hợp với bệnh cảnh 95 Phụ lục VII Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán nghó đến nhiều sau biện luận lâm sàng, không thiết phải bệnh lý ung thư (tránh ghi nhận theo hồ sơ bệnh án sẵn có) Chẩn đoán phân biệt: chẩn đoán nghó đến hơn, xếp theo thứ tự 1, 2, Không bắt buộc phải có chẩn đoán phân biệt, ghi nhận bệnh lý loại trừ thăm khám lâm sàng VIII Cận lâm sàng Đề nghò cận lâm sàng: Phân thành nhóm chính: Xét nghiệm huyết học - sinh hóa: xét nghiệm thường quy công thức máu, chức đông máu, đường huyết, chức gan, chức thận, tổng phân tích nước tiểu Phải nêu lý đề nghò xét nghiệm Dấu ấn sinh học bướu: đề nghò dấu ấn sinh học bướu nào? Mục đích? Hình ảnh học: đề nghò xét nghiệm để đánh giá bướu (T)? đánh giá hạch (N)?, đánh giá di xa (M)? Tế bào học – Giải phẫu bệnh: lựa chọn tế bào học hay giải phẫu bệnh? Lý do? Ngoài ra, kèm theo số xét nghiệm khác đánh giá tổng trạng bệnh nhân siêu âm tim, ECG, chức hô hấp IX Chẩn đoán xác đònh Chẩn đoán quan mang bệnh Chẩn đoán chất bướu (giải phẫu bệnh lý) Chẩn đoán độ lan rộng bướu (giai đoạn bệnh) X Hướng điều trò Nêu sơ lược hướng điều trò bệnh XI Tiên lượng Tiên lượng khả tái phát, tử vong 96 ... tập Tiếp cận bệnh lý ung thư Tiếp cận bệnh lý đầu cổ 24 Tiếp cận bệnh lý tuyến vú 46 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực 54 Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng ổ bụng 60 Tiếp cận bệnh lý. .. bệnh lý phụ khoa Ung thư phổi, ung thư buồng trứng Tiếp cập bệnh lý đầu cổ Lymphôm, bệnh bạch cầu Ung thư trẻ em Tiếp cận bệnh lý phụ khoa Ung thư cổ tử cung Tiếp cận bệnh lý đầu cổ Ung thư hốc... Tiếp cận bệnh lý đầu cổ Ung thư tuyến giáp, ung thư quản, ung thư hốc miệng Tiếp cận bệnh lý tuyến vú Ung thư vú, bệnh lý tuyến vú lành tính Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (phổi), bệnh