Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết
Trang 1TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 49, 2008
TIẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
THEO HƯỚNG CỘNG ĐỒNG
Nguyễn Vũ Quốc Huy Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
TÓM TẮT
Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư
cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng
và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế
Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được
sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng kỹ thuật và nhân lực được huấn luyện Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid - VIA Đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng Bài tổng quan trình bày chi tiết và thảo luận về các nguyên lý, chỉ định, các bước thực hiện, phân loại và diễn giải kết quả VIA Phần cuối được dành cho việc giới thiệu về vaccin HPV và các hướng dẫn xử trí thương tổn tiền ung thư cổ tử cung - đặc biệt dành cho các nước đang phát triển - của các tổ chức y tế quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) và Cơ quan giáo dục quốc
tế về Sản phụ khoa của Đại học Johns Hopkins (JHPIEGO)
I Mở đầu
Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Trong năm 2005, trên 260.000 phụ nữ đã chết do UTCTC, gần 95% từ các nước đang phát triển, vì vậy UTCTC là một trong những bệnh lý nguy hiểm nhất cho sức khoẻ phụ nữ Dữ liệu dịch tễ học cho thấy UTCTC hiếm gặp ở độ tuổi dưới 30 và thường gặp nhất từ độ tuổi 40 trở lên, với tỷ lệ tử vong cao nhất nằm trong khoảng 50
-69 tuổi Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không
có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết
Trang 2Nguyên nhân tiên phát của UTCTC đã được khẳng định là nhiễm một hoặc nhiều chủng Human Papillomavirus (HPV) nguy cơ cao, là một tác nhân lây truyền theo đường tình dục Đại đa số các trường hợp nhiễm sẽ tự khỏi, nếu vẫn tồn tại có thể dẫn đến các thương tổn tiền ung thư và nếu vẫn không được điều trị có thể dẫn đến ung thư xâm lấn Thông thường tiến trình này kéo dài từ 10 đến 20 năm, chính vì vậy đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư
Bằng chứng và kinh nghiệm từ các nước phát triển đã cho thấy nếu được tổ chức tốt và có tỷ lệ tham gia cao, các chương trình sàng lọc UTCTC tại cộng đồng có thể làm giảm đáng kể số trường hợp mắc mới cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC Bên cạnh đó
sự hiểu biết rộng rãi và chính xác của cộng đồng cũng như một hệ thống cung cấp dịch
vụ hoàn chỉnh cũng có thể làm giảm gánh nặng của UTCTC đối với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và hệ thống y tế
Có sự khác biệt rất lớn về tần suất cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC giữa các nước đã và đang phát triển Theo Tổ chức Y tế thế giới, các lý do chủ yếu dẫn đến tỷ lệ rất cao ở các nước đang phát triển là:
- Thiếu hụt kiến thức, hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng và các nhà cung cấp dịch vụ y tế
- Không có hoặc có chương trình sàng lọc nhưng chất lượng thấp Thực tế đã chứng minh ung thư ở các đối tượng chưa bao giờ được sàng lọc thường được phát hiện
ở giai đoạn muộn, làm hạn chế khả năng điều trị
- Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế
- Hệ thống thông tin, chuyển bệnh lên tuyến trên hoạt động không hiệu quả Trong hai thập kỷ vừa qua, nhiều quốc gia đã cố gắng thiết lập các chương trình sàng lọc cấp quốc gia hoặc cấp vùng, tuy nhiên, nhiều chương trình đã không đạt được thành công như mong đợi
II Kiểm soát ung thư cổ tử cung - vai trò của các tuyến chăm sóc trong hệ thống y tế
Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế
Trong một chương trình kiểm soát ung thư cổ tử cung có hiệu quả, các nhà cung cấp dịch vụ ở các tuyến khác nhau cần làm việc bằng cách phối hợp chặt chẽ với nhau dưới dạng một “nhóm công tác” và đảm bảo việc trao đổi thông tin một cách thông suốt trong một tuyến và giữa các tuyến với nhau
Trang 3Vai trò của các nhà cung cấp dịch vụ từ các tuyến khác nhau có thể được khuyến cáo như sau:
- Cộng tác viên y tế tại cộng đồng: có thể tham gia vào việc nâng cao sự hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng, động viên và giúp đỡ phụ nữ tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế liên quan, đồng thời giúp theo dõi các đối tượng sau khi đã được điều trị ở tuyến cao và quay trở về cộng đồng Họ cần trao đổi thông tin với bác sĩ và y tá, nữ hộ sinh của y tế cơ sở và đôi khi cả với các bác sĩ chuyên khoa và xét nghiệm ở cấp huyện
và cao hơn
- Cán bộ y tế cơ sở có thể tuyên truyền về dịch vụ, cung cấp dịch vụ sàng lọc, theo dõi và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu thấy cần thiết
- Cán bộ y tế tuyến huyện có thể thực hiện nhiều dịch vụ sàng lọc và điều trị, chuyển bệnh nhân đến tuyến cao hơn hoặc thấp hơn
- Cán bộ y tế tuyến tỉnh và trung ương thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc cho các bệnh nhân ung thư xâm lấn và chuyển họ về lại tuyến thấp hơn khi thấy phù hợp
Một số điểm chú ý trong xây dựng “nhóm làm việc”
- Đảm bảo thông tin liên lạc tốt giữa các thành viên thông qua các phiên họp định kỳ và liên lạc hai chiều Trao đổi thông tin trong và giữa các cơ sở y tế với nhau cũng như với các cộng tác viên y tế tại cộng đồng, đặc biệt là thông tin hai chiều cực kỳ quan trọng để có thể cung cấp dịch vụ tốt nhất cho người phụ nữ, nhất là trong trường hợp các bệnh nhân ung thư xâm lấn Các nhân viên y tế tuyến huyện và cao hơn như phẫu thuật viên, bác sĩ xạ trị và y tá, nữ hộ sinh cần trao đổi bằng thông tin dễ hiểu với nhân viên y tế cơ sở và cộng tác viên y tế cộng đồng Các thầy thuốc chuyên khoa cũng cần có các chuyến đi về cộng đồng để trao đổi với các cộng tác viên y tế và tận mắt chứng kiến các vấn đề thực tế trong điều kiện làm việc hạn chế
- Củng cố sự tin cậy và quan tâm lẫn nhau giữa các thành viên kỹ thuật và chuyên gia
- Duy trì lòng nhiệt tình thông qua các đợt huấn luyện, cập nhật, giám sát lồng ghép
- Cố gắng đảm bảo môi trường làm việc thoải mái, an toàn, có đủ trang thiết bị
và nhân lực cần thiết
- Có biện pháp động viên, khuyến khích và khen thưởng các thành viên kịp thời
III Cập nhật về phương pháp sàng lọc – phương pháp VIA
3.1 Giới thiệu và giá trị chn đoán
Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều
Trang 4điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng
kỹ thuật và nhân lực được huấn luyện Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid – VIA), đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng
Trong gần một thập kỷ vừa qua, trên thế giới đã có trên 250 đề tài nghiên cứu về VIA trên số lượng rất lớn các đối tượng đã được công bố Năm 1994, một nghiên cứu ở
Ấn Độ đã cho kết quả VIA có độ nhạy 78% trong phát hiện HSIL, gấp 3,5 lần so với tế bào học Năm 1996, một nghiên cứu ở Nam Phi với VIA có độ nhạy 65% (HSIL và ung thư xâm lấn), năm 1999 ở Zimbabue với VIA có độ nhạy 64-77% (HSIL) so với tế bào học là 43-91% và ở Ấn Độ, VIA có độ nhạy 96% (CIN2) trong khi tế bào học chỉ có độ nhạy 62% Năm 2002, khi nghiên cứu ở Mêhico cho thấy VIA có độ nhạy 66-96%, độ đặc hiệu 64-84%, tương đương với TBH có độ nhạy 59-82%, độ đặc hiệu 75-82% Năm
2003, một nghiên cứu nữa ở Ấn Độ cho kết quả VIA có độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu 85,1% còn tế bào học có độ nhạy 72,1%, độ đặc hiệu 91,6% Một số nghiên cứu khác cho thấy VIA có độ nhạy tương đương với TBH nhưng độ đặc hiệu thấp hơn Với những kết quả thu được nói trên, VIA có thể được sử dụng như một phương pháp bổ sung/thay thế có hiệu quả cho tế bào học trong lĩnh vực tầm soát UTCTC ở các nước trên toàn thế giới
3.2 Nguyên lý của test VIA
- Acid acetic làm kết tủa và căng phồng các tế bào biểu mô bất thường (tế bào có nhân lớn, tăng nhân, chứa nhiều protein)
- Acid acetic làm đông vón và sạch chất nhầy ở cổ tử cung giúp chúng ta quan sát tốt hơn
Bình thường khi quan sát CTC, ta thấy biểu mô lát trơn láng có màu hồng, biểu
mô tuyến có màu đỏ, màu sắc đó là sự phản ánh của mô đệm giàu mạch máu bên dưới
Nếu biểu mô bất thường (CIN, ung thư) thì sau bôi acid acetic, dung dịch này sẽ làm đông và kết tủa protein của tế bào biểu mô và cho ta hình ảnh vùng màu trắng dày
và tăng sinh khi quan sát bằng mắt thường Màu trắng của protein đã kết tủa che lấp không cho thấy màu hồng đỏ của mô đệm giàu mạch máu bên dưới nữa
Khi đánh giá cần phải chú ý là biểu mô màu trắng không chỉ xuất hiện duy nhất
ở vùng CIN hay ung thư mà còn thấy ở một số tổn thương khác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú, viêm nhiễm , do đó, cần phân biệt 2 hình ảnh này khi thực hiện VIA Biểu mô trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp còn của tổn thương ung thư thì thường lan toàn bộ CTC với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh,
có ranh giới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm (3-5 phút đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư) Biểu mô trắng do các nguyên nhân
Trang 5lành tính khác khác thì không chỉ giới hạn ở vùng chuyển tiếp mà còn có thể tìm thấy ở khắp CTC với tính chất là trắng mờ hay sáng, thưa hơn, ranh giới không rõ với biểu mô xung quanh và biến mất nhanh trong vòng 1 phút
3.3 Chỉ định
Trong trường hợp được đưa vào Chương trình sàng lọc quốc gia, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo chỉ định VIA cho tất cả các đối tượng của chương trình thoả mãn các điều kiện:
- Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục
- Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp
Các bệnh nhân không đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu đến cơ sở
có thể xét nghiệm tế bào học
3.4 Ưu và nhược điểm của test VIA
3.4.1 Ưu điểm
- VIA tương đối đơn giản và có thể huấn luyện cho y tá, nữ hộ sinh cũng như các cán bộ y tế khác
- Việc đánh giá diễn ra tức thời, không cần vận chuyển bệnh phNm, trang thiết bị
và nhân lực phòng xét nghiệm
- Giá thành thấp hơn so với các test khác được sử dụng một cách thường quy
- Kết quả có ngay tức thời, không cần tái khám và do đó giảm số bệnh nhân không được theo dõi
- Có thể đuợc xem xét để xây dựng chiến lược sàng lọc và điều trị trong cùng một lần khám
3.4.2 Nhược điểm
- Do có giá trị dự báo dương tính thấp, một số đáng kể các bệnh nhân có test dương tính sẽ không có bệnh lý ác tính, dẫn đến việc áp dụng điều trị quá mức và gây lo lắng cho bệnh nhân
- Không thể áp dụng ở phụ nữ mãn kinh, do vùng chuyển tiếp ở đối tượng này
đã lên cao trong ống cổ tử cung
- Không có kết quả khách quan có thể lưu trữ để đánh giá lại về sau
- Cho đến nay VIA chủ yếu được khảo sát trong các nghiên cứu sử dụng test để sàng lọc bệnh lý ở các đối tượng chỉ được sàng lọc lần đầu, hiệu quả của nó trong điều kiện sàng lọc định kỳ cần được tiếp tục khảo sát
Trang 63.5 Thực hiện test VIA
3.5.1 Người thực hiện
Y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép đều có thể thực hiện test VIA Một khoá huấn luyện thường kéo dài 5 - 10 ngày và sử dụng phương pháp đào tạo dựa trên năng lực (competency-based training) Công tác giám sát lồng ghép cần được thực hiện đều đặn Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính giả cao hơn trong thời gian đầu thực hiện, sau đó giảm dần xuống theo kinh nghiệm tích luỹ được của người thực hiện
3.5.2 Chu+n bị
- Nước, xà phòng để rửa tay
- Nguồn sáng đủ mạnh để quan sát cổ tử cung
- Mỏ vịt được sát khuNn tốt (không nhất thiết phải vô khuNn)
- Găng khám phụ khoa
- Bàn khám phụ khoa có trải săng sạch
- Tăm bông
- Dung dịch acetic acid (3 –5%) hoặc dấm trắng
- Dung dịch Lugol
- Dung dịch chlorine 0,5% để sát khuNn
- Phiếu ghi kết quả
3.5.3 Thực hiện
Bước 1 Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả
Bước 2 Khám phụ khoa bằng mỏ vịt
Bước 3 Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung
Bước 4 Sử dụng một tăm bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất nhầy trên cổ tử cung
Bước 5 Xác định vùng chuyển tiếp và các vùng phụ cận
Bước 6 Bôi dung dịch acid acetic lên bề mặt cổ tử cung; chờ khoảng 60 giây (tối đa 2 phút) để có thể xuất hiện thay đổi màu sắc Quan sát mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp
Bước 7 Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, đảm bảo có thể quan sát được toàn bộ 100% vùng chuyển tiếp Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ Trong quá trình quan sát cần chùi sạch máu hoặc khí hư xuất hiện trên bề mặt cổ tử cung
Trang 7Bước 8 Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo
Bước 9 Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra
Bước 10 Ghi chép các quan sát và kết quả của test Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được
Bảng 1: Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng
VIA (+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với
acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh
đặc biệt; lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth VIA (+),
(nghi ngờ) ung thư Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc Bước 11 Trao đổi với bệnh nhân về kết quả của test Nếu test âm tính có thể khuyên bệnh nhân tái khám sau 2 - 3 năm Nếu test dương tính hoặc nghi ngờ ung thư cần thông tin cho bệnh nhân về các bước xử trí tiếp theo Nếu cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên cần lên lịch chuyển cụ thể trong thời hạn sớm nhất và cung cấp đầy đủ các giấy tờ cần thiết
Hình 1: Ghi chép kết quả test VIA
Chú ý: Test VIA không được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh, do vùng chuyển tiếp đã đi lên ống cổ tử cung và không quan sát được khi đặt mỏ vịt
3.6 Thái độ xử trí sau test VIA
- Không đủ điều kiện áp lạnh: thương tổn rộng >75% bề mặt cổ tử cung, lan
đến tận thành âm đạo, đường kính vượt quá 2 mm so với bề rộng đầu áp hoặc lan vào trong ống cổ tử cung Phụ nữ mang thai cũng cần được chuyển lên tuyến trên
Ranh giới vùng chuyển tiếp Biểu mô trắng với acid acetic
Lỗ ngoài cổ tử cung
Trang 8Sơ đồ 1: Test VIAvà thái độ xử trí các thương tổn (WHO, 2006)
Bảng 2: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở (JHPIEGO, 2005)
VIA (+)
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát
Áp lạnh (chú ý điều kiện)
hoặc chuyển tuyến trên VIA (-)
Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth
Hẹn tái khám + VIA sau 2-3 năm VIA (+)
(nghi ngờ) ung
thư
Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc Chuyển tuyến trên
IV Vaccin HPV
Trong thời gian gần 10 năm trở lại đây, công cuộc nghiên cứu vaccin dự phòng HPV đã có nhiều bước tiến nhảy vọt Mặc dù việc nghiên cứu chủ yếu diễn ra ở các quốc gia phát triển nhưng một khi thành công chúng tỏ ra là những ứng viên đầy hứa hẹn dành cho các quốc gia đang phát triển, nơi đang phải chịu gánh nặng cao nhất về
Quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA)
Áp lạnh Chuyển tuyến, soi CTC và sinh thiết
Không đủ điều kiện áp lạnh
Đủ điều kiện áp lạnh
Tiền ung thư Ung thư Bình thường
LEEP, khoét chóp Điều trị
Theo dõi sau điều trị
Tái khám & VIA
sau 2-3 năm
Trang 9UTCTC Các công ty Merck và Glaxo Smith Kline (GSK) đã song song phát triển hai loại vaccin dự phòng HPV thế hệ đầu tiên Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha I và II đã được thực hiện từ những năm 1997 đến 2004 Các loại vaccin dự phòng hiện đang được phát triển và thử nghiệm đều dựa trên cơ sở capsid của virus, được gọi là “thể tương tự virus” (Virus-like particle - VLP) Protein L1 của HPV có khả năng tự kết hợp thành VLP nếu được hình thành từ một nguồn sản xuất mạnh trong môi trường không có các sản phNm protein khác của virus Protein L2 của HPV cũng gắn kết với L1 theo tỷ lệ 1:30 như trong tự nhiên để tạo thành VLP Về mặt hình thái các VLP giống hệt virion lây nhiễm Sau khi tiêm, L1 VLP kích thích tạo hiệu giá kháng thể cao, có thể trung hoà HPV in vitro; một lượng vừa phải VLP có khả năng gây đáp ứng miễn dịch và chống lại việc gây nhiễm HPV thực nghiệm
Đến nay Merck đã kết thúc hai thử nghiệm lâm sàng pha III (vaccin Gardasil™) với số lượng bệnh nhân lên đến trên 25.000 phụ nữ trong độ tuổi 16 - 23, một thử nghiệm pha III khác (vaccin Cervarix™) do GSK thực hiện trên hơn 18.000 phụ nữ có
độ tuổi từ 18 - 25 đang đi vào giai đoạn kết thúc
Ngày 8/6/2006, Cơ quan quản lý thuốc và dược phNm Hoa Kỳ đã chính thức cấp phép lưu hành cho vaccin Gardasil™ của Merck Vaccin này được chỉ định đối với trẻ
em gái và phụ nữ trong độ tuổi 9 - 26 và được sản xuất để chống lại 4 chủng HPV 6, 11,
16 và 18, trong đó 2 chủng 6 và 11 chịu trách nhiệm cho trên 90% các trường hợp sùi mào gà sinh dục và các chủng 16 và 18 chịu trách nhiệm cho trên 70% các UTCTC Vaccin sẽ được tiêm bắp thành 3 liều vào các tháng 0, 2 và 6 với tổng chi phí tại Hoa Kỳ
là 360 USD / 3 liều
Bên cạnh các thành quả vượt bậc nói trên, nhiều vấn đề liên quan đến vaccin HPV đang được làm rõ và cần được trả lời trong thời gian đến, chúng bao gồm:
- Độ tuổi, số liều và thời điểm tối ưu để chủng ngừa
- Khả năng chủng ngừa vaccin HPV đồng thời với các loại vaccin khác trong một lần chủng
- Hiệu quả và độ an toàn khi chủng ngừa ở trẻ nam và nam giới
Cần chú ý rằng các vaccin hiện tại chỉ chống lại 2 chủng HPV nguy cơ cao là 16
và 18, trong khi có khoảng gần 30% các UTCTC do các chủng khác gây ra và sự phân
bố các chủng này có các khác biệt nhỏ giữa các vùng trên thế giới, do vậy trong nhiều thập kỷ sắp đến vẫn cần đến các phương pháp sàng lọc kinh điển hiện đang được áp dụng
V Một số khuyến cáo và bài học kinh nghiệm
5.1 Liên minh phòng chống ung thư cổ tử cung, 2005 (ACCP)
- Phương pháp “một lần khám” (single visit) trong đó công tác sàng lọc và điều
Trang 10hạn chế nguồn lực Đây là một trong những bước ngoặt quan trọng trong công tác dự phòng ung thư cổ tử cung
- VIA có độ nhạy tương đương hoặc thậm chí cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn tế bào học cổ điển Có thể thực hiện VIA ở nhiều tuyến khác nhau, tuy nhiên, do mang tính chủ quan nên cần được theo dõi và đảm bảo chất lượng đều đặn
- Một số quốc gia có đủ cơ sở hạ tầng và có công tác đảm bảo chất lượng có thể triển khai thành công chương trình sàng lọc dựa trên tế bào học
- Các chương trình dự phòng bằng VIA hoặc xét nghiệm HPV có thể có hiệu quả tốt so với chi phí
- Áp lạnh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, có thể được cung cấp bởi một loạt các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau, kể cả y tá, nữ hộ sinh
5.2 Tổ chức Y tế thế giới, 2006
* Giáo dục sức khoẻ là một thành tố bắt buộc của mọi chương trình kiểm soát ung thư cổ tử cung
* Nếu có đủ nguồn lực cần thực hiện chương trình sàng lọc UTCTC trên diện rộng bằng xét nghiệm tế bào học
* Khuyến cáo về độ tuổi và tần suất sàng lọc UTCTC:
- Cần bắt đầu sàng lọc cho các đối tượng từ 30 tuổi trở đi hoặc các đối tượng nhỏ tuổi hơn nếu có nguy cơ Các chương trình hiện có không nên đưa các đối tượng dưới 25 tuổi vào nhóm đích
- Nếu người phụ nữ chỉ có duy nhất một cơ hội được sàng lọc trong cuộc đời thì
độ tuổi tốt nhất để sàng lọc là 35 - 45 tuổi
- Đối với phụ nữ trên 50 tuổi khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 5 năm
- Đối với phụ nữ từ 25 - 49 tuổi, khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 3 năm
- Không khuyến cáo sàng lọc hàng năm đối với mọi lứa tuổi
- Nếu có hai phiến đồ liên tiếp âm tính thì phụ nữ trên 65 tuổi không cần tiếp tục xét nghiệm
* Sàng lọc bằng các phương pháp quan sát trực tiếp sử dụng dung dịch acid acetic (VIA) hoặc dung dịch Lugol (VILI) chỉ được khuyến cáo đối với các cơ sở được kiểm định chất lượng hoặc các thử nghiệm được theo dõi chặt chẽ Các phương pháp này không được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh
* Cho đến nay các test phát hiện và định danh ADN HPV chỉ được khuyến cáo tại các cơ sở được đảm bảo chất lượng Có thể sử dụng test này phối hợp với tế bào học hoặc các xét nghiệm sàng lọc khác Sàng lọc đơn thuần bằng ADN HPV chỉ nên thực hiện sau độ tuổi 30
