Khám tim mạch trước mổ bệnh ung thư TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư • Nghiên cứu bệnh-chứng • Đối tượng: 2168 phụ nữ được xạ trị ung thư vú từ 1958 đến 2001 tại Thụy Điển và Đan Mạch: 963 người có biến cố mạch vành nặng (NMCT, tái tưới máu mạch vành hoặc chết bệnh mạch vành) và 1205 người chứng • Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa xạ trị với nguy bị các biến cố mạch vành nặng Darby SC et al N Engl J Med 2013;368:987-998 Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư Tần suất các biến cố mạch vành nặng tùy theo liều phóng xạ trung bình tim Darby SC et al N Engl J Med 2013;368:987-998 Ảnh hưởng tim mạch của xạ trị ung thư Tử vong dồn bệnh mạch vành Darby SC et al N Engl J Med 2013;368:987-998 Tần suất dồn biến cớ mạch vành cấp • Mỡi lần bệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện, nhân viên y tế phải khai thác thật chi tiết việc dùng thuốc của bệnh nhân Cần hỏi bệnh nhân loại, liều và tần suất dùng của tất cả các thuốc, bao gồm thuốc không kê toa (OTC) và thực phẩm chức Nếu được, nên kiểm tra lại với nhà thuốc tây hoặc người kê toa (Class I; Mức chứng cứ B) Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al Circulation 2016;134 Ảnh hưởng của thuốc gây hoặc làm tăng nặng suy tim (AHA 2016) • Ảnh hưởng mạnh (major): ảnh hưởng gây đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng dẫn đến nhập viện hoặc phải vào khoa cấp cứu • Ảnh hưởng vừa (moderate): ảnh hưởng dẫn đến phải khám nhiều lần hơn, thay đổi độ NYHA, thay đổi chức tim, hoặc làm xấu tình trạng bệnh tim mạch (tăng HA, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa) hoặc ảnh hưởng gây những triệu chứng khiến phải thay đổi thường trực chế độ điều trị thuốc • Ảnh hưởng yếu (minor): ảnh hưởng dẫn đến tăng cường thoáng qua việc đánh giá/theo dõi bệnh nhân hoặc ảnh hưởng gây những triệu chứng khiến phải thay đổi tạm thời điều trị thuốc Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al Circulation 2016;134 Thuốc có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng nặng suy tim (AHA 2016) Thuốc điều trị ung thư: • Nhóm anthracycline: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin, mitoxantrone • Nhóm tác nhân alkyl hóa: cyclophosphamide, ifosfamide • Nhóm chống chuyển hóa chất: 5-FU, capecitabine • Nhóm liệu pháp hướng mục tiêu (targeted therapies): bevacizumab, interferon, IL-2, pertuzumab, sunitinib, trastuzumab • Nhóm taxane: paclitaxel, docetaxel Page II RL, O’Bryant CL, Cheng D, et al Circulation 2016;134 Hướng dẫn ESC/ESA 2014: Tiếp cận theo từng bước • Bước 1: Phẫu tḥt khẩn? • Bước 2: Tình trạng tim khơng ởn định? • Bước 3: Nguy của c̣c mở • Bước 4: Tình trạng chức của bệnh nhân • Bước 5: Xem xét nguy phẫu thuật của bệnh nhân có tình trạng chức kém • Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy tim • Bước 7: Xem xét thực hiện nghiệm pháp không xâm nhập Bước Phẫu thuật khẩn Không Bước Có Bác sĩ hội chẩn đưa những khuyến cáo về xử trí chu phẫu, theo dõi các biến cố tim và điều trị tim mạch dài hạn sau mở Phẫu tḥt Bước Tình trạng tim khơng ởn định Không Bước - Đau thắt ngực không ổn định - Suy tim cấp - Rối loạn nhịp tim nặng - Bệnh van tim có triệu chứng - NMCT < 30 ngày và TMCB tim tồn lưu Có - Hoãn cuộc mổ - Các lựa chọn điều trị cần được đưa bàn bạc mợt ê-kíp bao gờm tất cả các bác sĩ chăm sóc BN giai đoạn chu phẫu Phẫu thuật Bước 3: Xác định nguy của cuộc mổ Tử vong hoặc NMCT 30 ngày Nguy thấp: < 1% - Phẫu thuật nông - Vú - Răng - Tuyến giáp - Mắt - Tạo hình - CEA hoặc CAS, bệnh nhân khơng triệu chứng - Tiểu phẫu phụ khoa - Tiểu phẫu CTCH (meniscectomy) - Tiểu phẫu niệu khoa (cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo) Nguy trung gian: 1-5% - Trong phúc mạc: cắt lách, sửa thoát vị hoành, cắt túi mật - CEA hoặc CAS, bệnh nhân có triệu chứng - Nong động mạch ngoại vi - Stent nội mạch trị phình đợng mạch - Phẫu tḥt đầu và cổ - Thần kinh và CTCH (mổ khớp háng, cột sống) - Đại phẫu niệu khoa và phụ khoa - Ghép thận - Mổ ngực: ngoài đại phẫu Nguy cao: > 5% - Phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu lớn - Mổ hở tái tưới máu chân hoặc đoạn chi hoặc lấy huyết khối gây thuyên tắc - Phẫu thuật tá tràng-tụy - Cắt gan, phẫu thuật ống mật - Cắt thực quản - Vá thủng ruột - Cắt tuyến thượng thận - Cắt bàng quang toàn phần - Cắt phổi - Ghép phổi hoặc gan CEA: phẫu thuật bóc áo động mạch cảnh; CAS: đặt stent động mạch cảnh Bước 3: Xác định nguy của cuộc mổ Phẫu thuật nguy thấp Nhận diện các YTNC và đưa các khuyến cáo về điều trị bằng thay đổi lối sống và thuốc dựa theo những hướng dẫn tương ứng của ESC Phẫu thuật nguy trung gian hoặc cao Bước Khuyến cáo Class MCC Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB tim, xem xét bắt đầu thuốc chẹn liều thấp trước mổ IIb B Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc ức chế men chuyển trước mổ IIa C Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin IIa B Phẫu thuật Bước 4: Tình trạng chức của bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nguy trung gian hoặc cao Tình trạng chức MET METs Ông (bà) có thể … Tự chăm sóc? Ăn, mặc quần áo hoặc vệ sinh? Đi bộ sân xung quanh nhà? Đi bộ 100 m nền đất phẳng với vận tốc – km/giờ? METs Ông (bà) có thể … Đi lên tầng lầu hoặc bộ lên đồi? Làm việc nhà nặng nhọc chà sàn nhà hoặc nhấc hay xê dịch tủ bàn ghế nặng? Chơi các môn thể thao nặng bơi lội, tennis đơn, bóng đá, bóng rổ hoặc trượt tuyết? Hơn 10 METs Bước 4: Tình trạng chức của bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nguy trung gian hoặc cao Tình trạng chức tớt ( ≥ METs) Tình trạng chức trung bình hoặc kém Bước Khuyến cáo Class MCC Ở những người đã biết có bệnh mạch vành hoặc TMCB tim, xem xét bắt đầu thuốc chẹn liều thấp trước mổ IIb B Ở bệnh nhân suy tim và RLCN tâm thu thất trái, nên dùng thuốc ức chế men chuyển trước mổ IIa C Ở bệnh nhân được mổ mạch máu, nên bắt đầu dùng statin IIa B Phẫu thuật Bước 5: Ở bệnh nhân có tình trạng chức kém (< METs) xem xét nguy của phẫu thuật Phẫu thuật nguy trung gian Phẫu thuật nguy cao Bước Khuyến cáo Class MCC Ở bệnh nhân có nhất một YTNC lâm sàng, ECG lúc nghỉ được khuyến cáo I C Ở bệnh nhân có nhất mợt YTNC lâm sàng, có thể xem xét làm nghiệm pháp không xâm nhập IIb B Phẫu thuật Các yếu tố nguy lâm sàng • Bệnh tim TMCB (đau thắt ngực và/hoặc tiền sử NMCT) • Suy tim • Đợt quị hoặc TMCB não thoáng qua • Rới loạn chức thận (creatinin/HT > 170 mol/l hoặc mg/dl hoặc thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m2) • Đái tháo đường phải điều trị bằng insulin • Tiền sử điều trị bệnh ung thư (xạ trị, hóa trị) Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy tim phẫu thuật nguy cao Khuyến cáo 1) Bệnh tim TMCB 2) Suy tim Số YTNC ≤ Xem xét làm siêu âm tim lúc nghỉ và các chỉ điểm sinh học của RLCN thất trái (BNP, NT-proBNP) 3) Đột quị hoặc TIA 4) RLCN thận Phẫu thuật 5) Đái tháo đường 6) Điều trị ung thư Số YTNC ≥ Bước Class MCC IIb B-C Bước 7: Nghiệm pháp không xâm nhập trước mổ Nghiệm pháp stress không xâm nhập TMCB rộng Chăm sóc chu phẫu cá nhân hóa có tính đến lợi ích tiềm của phẫu thuật so với biến cố ngoại ý được dự báo và ảnh hưởng của điều trị nội khoa và/hoặc tái tưới máu mạch vành Bước 7b Không TMCB hoặc TMCB nhỏ-vừa stress Phẫu thuật Bước 7b: Thiếu máu cục bộ rộng stress NP stress không xâm nhập TMCB rộng Nong bằng bóng: Có thể mổ > tuần sau thủ thuật với aspirin được tiếp tục Stent trần: Có thể mổ > tuần sau thủ thuật Kháng tiểu cầu kép được dùng nhất tuần Có thể mổ 12 tháng sau đặt stent phủ thuốc thế hệ cũ và tháng sau đặt stent phủ thuốc thế hệ mới Chăm sóc cá nhân hóa: - Lợi ích cuộc mổ - Biến cố ngoại ý - Ảnh hưởng của điều trị Mổ bắc cầu mạch vành Trong giai đoạn chu phẫu, việc tiếp tục hay tạm ngừng ASA ở BN dùng ASA cần được xem xét từng trường hợp một, tùy thuộc vào cán cân giữa nguy chảy máu chu phẫu và nguy biến chứng huyết khối Phẫu thuật Tái tưới máu mạch vành dự phòng ở bệnh nhân ởn định • Có thể xem xét tái tưới máu dự phòng trước phẫu thuật nguy cao, điều này tùy thuộc vào mức độ rộng của vùng TMCB stress gây (class IIb, mức chứng cứ B) • Tái tưới máu dự phòng thường qui trước phẫu thuật nguy thấp và trung gian không được khuyến cáo cho người đã biết có bệnh mạch vành (class III, mức chứng cứ B) Tóm tắt • Xạ trị ung thư tăng nguy mắc bệnh mạch vành • Hóa trị ung thư: Đa sớ th́c có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng nặng suy tim • Trước mổ bệnh nhân ung thư: Đánh giá nguy tim mạch và xử trí theo từng bước • Khơng thực hiện tái tưới máu mạch vành dự phòng thường qui trước phẫu thuật nguy thấp và trung gian cho người đã biết có bệnh mạch vành ... Hóa trị ung thư: Đa số thuốc có ảnh hưởng mạnh gây/làm tăng nặng suy tim • Trước mở bệnh nhân ung thư: Đánh giá nguy tim mạch và xử trí theo từng bước • Khơng thư c hiện... trị bệnh ung thư (xạ trị, hóa trị) Bước 6: Xem xét các yếu tố nguy tim phẫu thuật nguy cao Khuyến cáo 1) Bệnh tim TMCB 2) Suy tim Số YTNC ≤ Xem xét làm siêu âm tim lúc nghỉ... hưởng tim mạch của xạ trị ung thư Tần suất các biến cố mạch vành nặng tùy theo liều phóng xạ trung bình tim Darby SC et al N Engl J Med 2013;368:987-998 Ảnh hưởng tim mạch