Đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm mitomycin c sau phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu công bố WHO, bệnh glôcôm nguyên nhân thứ gây mù lòa phạm vi tồn giới Năm 2010, giới có khoảng 8,4 triệu người mù mắt glôcôm Theo Quigley, đến năm 2020 giới có khoảng 79,6 triệu người mắc bệnh glơcơm, riêng khu vực Châu Á có 49,3 triệu người, chiếm 61,9% tổng số người bị glôcôm giới [1] Mục đích phương pháp điều trị glơcơm làm hạ nhãn áp xuống giới hạn an tồn, khơng khả gây tổn hại thêm cho tế bào hạch võng mạc Đối với trường hợp phải định phẫu thuật, nhà nhãn khoa giới thống phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc theo phương pháp Cairn (1968) lựa chọn hàng đầu [2] Theo Watson, Grierson nhiều tác giả khác tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt bè khoảng 80% sau năm theo dõi [3],[4] tỷ lệ tiếp tục giảm dần theo thời gian Nguyên nhân chủ yếu thất bại tăng sinh tổ chức xơ gây bít tắc lỗ rò tạo thành [5] Hiện tượng đặc biệt hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi bệnh nhân có địa sẹo xơ Có nhiều cách để khắc phục tình trạng xơ hóa vết mổ cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986), tiêm Hydrocortison kết mạc (Giangiocoma, 1986) Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống chuyển hố để hạn chế tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò biện pháp đem lại kết khả quan đáng tin cậy Có hai loại thuốc chống chuyển hoá thường sử dụng phẫu thuật glôcôm 5Fluorouracil (5FU) Mitomycin C (MMC) Nhưng với ưu điểm chất có khả diệt nguyên bào xơ cách triệt để thực nghiệm nên MMC nhiều tác giả ưa thích 5FU lâm sàng trường hợp glôcôm có nguy thất bại cao Có thể dùng thuốc MMC theo nhiều cách khác tiêm kết mạc trước phẫu thuật, áp thuốc phẫu thuật, tiêm kết mạc sau phẫu thuật tra thuốc hàng ngày sau phẫu thuật Chen (1983) người sử dụng MMC phẫu thuật cắt bè phương pháp áp vào vùng phẫu thuật giới hạn số trường hợp đặc biệt [6] Năm 1995, Hung giới thiệu phương pháp tiêm MMC kết mạc trước mổ 24-72 thỏ với kết tốt [7] Chỉ từ sau nghiên cứu Khaw (1996) MMC áp dụng phổ biến cho trường hợp có nguy thất bại cao [8] Năm 1997, Apostolow thực nghiên cứu tiêm 0,01mg MMC kết mạc sau mổ cắt bè cho bệnh nhân glôcôm nguy cao Sau tháng theo dõi, tỷ lệ thành công 86% không gặp biến chứng nguy hiểm hoại tử vết mổ, rò vết mổ nhãn áp thấp [9] Ở Việt Nam, từ năm 1972, GS Nguyễn Trọng Nhân cộng bắt đầu sử dụng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị cho bệnh nhân glôcôm đến nay, phương pháp sử dụng rộng rãi tất sở nhãn khoa toàn quốc Tuy nhiên, sau thời gian theo dõi tỷ lệ không hạ nhãn áp xuống mức an toàn ngày tăng lên tỷ lệ thất bại vấn đề cần quan tâm Năm 2001, Trương Tuyết Trinh, Đỗ Tấn áp dụng phương pháp áp MMC lên nắp củng mạc phẫu thuật cắt bè để điều trị cho bệnh nhân glôcôm tái phát glôcôm người trẻ Tỷ lệ thành cơng cao nhiều biến chứng rò vết mổ, nhãn áp thấp, đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, bong hắc mạc [10] Với mong muốn tìm hiểu biện pháp điều trị hiệu an tồn cho bệnh nhân glơcơm có nguy thất bại cao sau phẫu thuật cắt bè, tiến hành thực đề tài “Đánh giá kết cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm Mitomycin C sau phẫu thuật” với hai mục tiêu: Đánh giá kết tiêm Mitomycin C kết mạc sau phẫu thuật cắt bè điều trị số hình thái glơcơm có nguy cao Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1.1.1 Lịch sử Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc John Cairns đề xuất từ năm 1968 để điều trị glôcôm Năm 1985, Watson, Grienson tiến hành áp dụng kỹ thuật đạt tỉ lệ thành công cao tới 80% Năm 1975, Việt Nam, GS Nguyễn Trọng Nhân cộng tiến hành phương pháp phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc để điều trị cho bệnh nhân glôcôm Cùng với thời gian, phẫu thuật ngày phát triển phối hợp với phương pháp khác để điều trị glôcôm tốt 1.1.2 Cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc thủy dịch lưu thông từ tiền phòng ngồi đường: - Thốt ngồi qua mép vạt củng mạc - Thơng qua mô liên kết vạt củng mạc (nếu vạt củng mạc đủ mỏng) - Thủy dịch chảy vào đầu cắt ống schlemm - Tách thấm vào thể mi, thủy dịch vào khoang thượng hắc mạc - Thơng qua kênh thoát vạt củng mạc Khoang trống hình thành kết mạc bao Tenon dòng thủy dịch tạo thành bọng thấm Theo Buskirk đặc tính bọng thấm phụ thuộc vào kĩ thuật tiến hành phẫu thuật, bệnh sẵn có mắt, bệnh di truyền khả hàn gắn vết thương người Bọng thấm có chức tốt bọng thấm có xu hướng lan tỏa, dẹt không căng Những bọng thường mọng, ướt khơng có tân mạch bề mặt Ngược lại, bọng thấm có chức không tốt bọng thấm thường khu trú vùng nhỏ bề mặt nhãn cầu, có lớp kết mạc bị xơ dính xuống lớp thượng củng mạc phía dưới, kết mạc căng chịu tác động nhãn áp cao bọng thường có nhiều mạch máu bề mặt kết mạc mỏng suốt gây rò rỉ thủy dịch Có trường hợp hồn tồn khơng có bọng thấm tắc nghẽn đường rò Theo ông, qua lâm sàng ta đánh giá phần chức bọng thấm [11] Nếu bọng thấm có chức tốt, thủy dịch hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước thấm qua kết mạc bọng vào phim nước mắt Và quan sát chụp cắt lớp kết quang (Opical Coherence Tomgraphy), siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy) quan sát thấy dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè, qua vạt củng mạc tới khoang kết mạc [12] Khi phẫu thuật cắt bè thành cơng, nhãn áp có khả trở giới hạn bình thường 1.1.3 Quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc Khi có vết thương chấn thương phẫu thuật, củng mạc khơng có khả tự liền (tức khơng có liền sẹo ngun phát), liền sẹo phụ thuộc vào tổ chức lân cận Nguyên bào xơ tế bào nội mô đáp ứng để hàn gắn vết thương Những tế bào xơ sẵn có vùng tổn thương tế bào biệt hóa vùng lân cận bị hoạt hóa Mô xơ phát triển từ mô thượng củng mạc miệng vết thương phía ngồi từ hắc mạc miệng vết thương phía [4], [13], [14], [15] Quá trình lành vết thương sau phẫu thuật cắt bè tùy theo tác giả chia làm hay giai đoạn khác [16], [17] Theo Collignon năm 2005 [4] trình lành vết thương diễn giai đoạn: - Giai đoạn viêm: Ngay sau phẫu thuật cắt vào củng mạc, mạch máu bị tổn thương, làm thành phần bên lòng mạch ngồi protein huyết tương tế bào máu Các yếu tố hướng viêm Histamin, Serotonin, Prostaglandin, bạch cầu bổ thể tiết Sự thẩm thấu mạch máu dẫn đến tích tụ Fibrinogen, Fibronectin tiểu cầu Fibrinogen chuyển thành Fibrin Tiểu cầu tiếp cận mạng lưới Fibrin tế bào nội mô mạch máu Cục nghẽn Fibrin, Fibronectin, tiểu cầu tế bào máu bị bắt giữ hình thành - Giai đoạn tăng sinh: Đại thực bào từ mơ xung quanh phân giải yếu tố kích thích nhập cư tăng sinh nguyên bào xơ Phần lớn nguyên bào xơ chế tiết Procolagen Procolagen chuyển đổi thành Collagen ổn định Mucopolysaccarid Mô hạt hình thành từ tăng sinh mạch nguyên bào xơ - Giai đoạn tổng hợp collagen: Bắt đầu giai đoan trước, kể từ ngày thứ kéo dài năm Trong giai đoạn này, Collagen trưởng thành, số nguyên bào xơ mạch máu giảm, dẫn đến sẹo kết mạc với mật độ lớn Collagen Vai trò nguyên bào xơ điều hòa yếu tố tăng trưởng phản ứng lưới ngoại bào (ECM - Extracellular Matrix) [18] Trong đó, TGF 1, (Tranforming Growth Factor - yếu tố chuyển dạng tăng trưởng) bFGF (Tranforming Growth Facter - yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ) đóng vai trò đặc biệt quan trọng Cả yếu tố tiết từ nguyên bào xơ tăng lên nhiều tế bào bị tổn thương Bên cạnh chức kích thích nguyên bào xơ, yếu tố tăng trưởng gây hàng loạt ảnh hưởng khác gồm di cư nguyên bào xơ, co thắt lưới ngoại bào tổng hợp nên lưới ngoại bào Chúng tác động lên loại tế bào khác tham gia vào trình hàn gắn vết thương gồm tế bào nội mơ Giai đoạn có giảm nhanh tương đối số lượng tế bào Lympho T, mạch máu nhỏ, tế bào xơ non tới bờ mép vết thương tượng chết theo chương trình [19], [20] Từ diễn biến mà bác sĩ nhãn khoa sử dụng thuốc hợp lý tác động vào giai đoạn tương ứng trình hàn gắn vết thương giúp cho phẫu thuật đạt hiệu cao phẫu thuật tránh làm chấn thương không cần thiết đến mô, sử dụng thuốc chống viêm steroid tác động vào giai đoạn viêm thuốc chống chuyển hóa tác động vào giai đoạn tăng sinh sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc để tạo sẹo bọng có chức tốt 1.1.4 Sự hình thành sẹo bọng phương pháp đánh giá sẹo bọng 1.1.4.1 Sự hình thành sẹo bọng Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật cắt mảnh củng giác mạc tương ứng với vùng bè vạt củng mạc Thủy dịnh qua lỗ dò qua mép nắp củng mạc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu đủ mỏng) để vào khoang kết mạc Từ thủy dịch hấp thu vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch nước Trong số trường hợp, kết mạc mỏng thủy dịch ngấm trực tiếp qua kết mạc hòa vào phim nước mắt Khoang trống hình thành kết mạc bao Tenon dòng thủy dịch chảy qua tạo thành bọng thấm sẹo bọng [11] 1.1.4.2 Các phương pháp đánh giá sẹo bọng Sẹo bọng đánh giá dựa vào nhiều cách theo lâm sàng cận lâm sàng * Theo lâm sàng: Dựa vào hệ thống đặc trưng hệ thống phân loại Kronfeld, thang phân hạng bề sẹo bọng Indian hay hệ thống phân loại sẹo bọng Moorfields [22], [23] Các hệ thống nói dựa vào đặc điểm bên sẹo, bao gồm: - Chiều cao bọng: tính chiều dọc sẹo bọng qua độ gồ cao vạt kết mạc phía củng mạc Chiều cao sẹo bọng chia làm độ: H0: sẹo dẹt, khơng nhìn thấy độ gồ cao H1: sẹo có độ gồ thấp H2: sẹo có độ gồ trung bình H3: sẹo có độ gồ cao, coi bọng chuẩn - Diện rộng sẹo bọng: tính chiều ngang sẹo bọng vùng sẹo bọng E0: khơng nhìn thấy phạm vi sẹo bọng với đồng hồ E1: phạm vi sẹo bọng lớn nhỏ đồng hồ E2: phạm vi sẹo bọng lớn nhỏ đồng hồ E3: phạm vi bọng từ đồng hồ trở lên - Tình trạng mạch máu: đánh giá qua nhìn thấy mạch máu bề mặt phía sâu kết mạc phủ sẹo bọng Tình trạng mạch máu chia làm độ: V0: khơng có mạch máu trắng (khơng có vi nang), mờ đục V1: khơng có mạch máu, có vi nang kết mạc, suốt V2: mạch máu nhỏ V3: mạch máu trung bình V4: nhiều mạch máu cương tụ - Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) đánh giá rò rỉ dòng thủy dịch bề mặt sẹo bọng chia làm mức độ: S0: rò rỉ S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu bề mặt sẹo với chuyển dịch dòng chảy qua kết mạc sau giây S2: dòng thủy dịch thoát qua kết mạc giây - Tác giả Kanski (1994) dựa vào đặc điểm hình thái bọng thấm phân loại bọng thành týp [24]: + Týp I: Bọng mỏng, có nhiều nang nhỏ (đa nang) có dòng thủy dịch chảy qua kết mạc biểu thấm lọc tốt + Týp II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa tương đối vô mạch Dưới độ phóng đại cao thường nhìn thấy vi nang biểu mô kết mạc Đây dấu hiệu thấm lọc tốt + Týp III: Bọng dẹt, khơng có vi nang có nhiều mạch máu bề mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu) Đây bọng thể thấm lọc không tốt hình thành màng xơ kết mạc + Týp IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm, có thành dày thơng thương trực tiếp với tiền phòng có nhiều mạch máu bề mặt * Theo cận lâm sàng: Trên giới có nhiều phương pháp CLS đánh giá chi tiết cụ thể cấu trúc, chức sẹo bọng Siêu âm UBM (Ultrasound Biomicroscopy): UBM giới thiệu từ năm 1990 sử dụng để đánh giá sẹo bọng sau PT cắt bè UBM chứng minh cơng cụ có độ nhạy độ xác cao để dự đoán chức sẹo bọng Sử dụng UBM, Yamamoto cộng [25] dựa vào độ phản âm bên sẹo bọng, đường lưu thủy dịch nhìn thấy nắp củng mạc, khoang trống chứa dịch kết mạc độ cao bọng để chia sẹo bọng thành loại - Týp L (low-reflective): Độ phản âm thấp, thể sẹo bọng tốt - Týp H (high-reflective): Độ phản âm cao, thể sẹo bọng vừa - Týp E (encapsulated): Nang, thể sẹo bọng không tốt - Týp F (flattened): Dẹt, thể sẹo bọng khơng Cũng theo Yamamoto [25], đường thủy dịch nhìn thấy nắp củng mạc liên quan mật thiết đến kiểm sốt NA Nếu có đường 90,2% NA kiểm sốt tốt; 9,8% NA khơng kiểm sốt Nếu khơng nhìn thấy đường 70% NA khơng kiểm sốt, có khoảng 30% NA kiểm soát Như vậy, cấu trúc bên sẹo bọng đánh giá UBM đặc điểm hình ảnh UBM nói lên chức sẹo bọng thơng qua kiểm sốt NA Các hình ảnh UBM mắt có NA khơng điều chỉnh thể khơng quan sát đường thủy dịch phía vạt củng mạc, phản âm cao lòng sẹo bọng hình thành khoang dịch xung quanh thành sẹo có độ phản âm cao Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT) Theo Singh cộng [26] phân loại sẹo bọng dựa tiêu chí chiều cao bọng, chiều dày thành bọng, độ phản âm bên bọng, khoang dịch kết mạc, khoang dịch củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch vạt củng mạc lỗ mở vùng bè Theo Singh để mô tả cụ thể chiều cao bọng (high) độ dày củng mạc (scleral) thường ký hiệu như: H>2S thể bọng thấm cao, S