Kết luận: Áp MMC nồng độ 0,4 mg/ml trên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè là một biện phốp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, có hiệu quả và an toàn trên những bệnh nhân GLCBS thứ phá[r]
(1)bên hàm có khác biệí có ý nghĩa hai giới nam - nữ (p < 0,05) Răng cửa có biểu đặc điểm cửa hỉnh xẻng nhiều có ý nghĩa so với cửa bên (p < 0,001)
về đặc điểm Carabellỉ cổi lớn th ứ nhấỉ hàm trên
Khơng có biểu Carabeilỉ: 19,3%; Carabelii dạng hố rãnh: 55,8%; Carabelii dạng núm: 24,9% Khơng có khác biệt có ý nghĩa mức độ biểu đặc điểm Carabelli hai bên hàm hai giới nam-nữ
về đặc điểm mẫu rãnh cối lớn thứ nhấỉ hàm dưới
Dạng Y: 82,3%; dạng X: 8,1%; dạng +: 9,5% Khơng có khác biệí cỏ ý nghĩa biểu đặc điểm mẫu rãnh hai giới nam - nữ
Về đặc điểm nhân học răng: đặc điểm cửa hlnh xẻng: người Ragiai gần với người Êđê; đặc điểm Carabeili: người Ragĩai gan với người Êđê; đặc điểm mẫu rãnh: người Ragiai gần với người Việt
Như vậy, người dân tộc Raglai có xu hướng tương đồng mặt nhân học rang với người dân tộc Êđêĩ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Anh Chi, Hồng Tử Hùng (2011), "Đặc điểm cửa hình xẻng núm Carabellj người Katu", Tạp chí Y học Tp.HCM, tập 15 (2), tr.47- 55
2 Hoàng Tử Hùng (1993), Đặc điểm hình thái nhân học người Viẹt, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược
3 Nguyễn Quang Quyền (1978), Các chùng tộc loài người, NXB Khoa học Kỹ thuật
4 Hrdlicka A., “Shovel-shaped teeth”, Am J Phys Anthrop, (4), pp.429-465
5 Jorgensen K.D (1955), “The Dryopithecus Pattern in Recenỉ Danes and Dutchmen", J Dent Res, 34 (2), pp.195-208
6 King N.M., Tsai Wong H.M (2010), "Morphological and Numerical Characteristics of the Southern Chinese Dentitions Part i!: Traits in the Permanent Dentition", The Open Anthropology Journal, 3, pp.71-84
_ Scott G.R., Potter R.H., Noss J.F., Dahlberg A.A., Dahlberg T (1983), "The dental morphology of Pima lndians"7Am J Phys Anthropol, 61 (1), pp.13-31
8 Snyder R.G., Dahlberg A.A., Snow C.C., Dahiberg T (1874), "Trait Analysis of the Dentition of the Tarahumara Indians and Mestizos of the Sierra Madre Occidental, Mexico", Am J Phys Anthrop., 31, pp.65-76
ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ CAT BÈ CỦNG GIÁC MẠC PHỐI HỢP ÁP MITOMYCIN c ĐIÈll TRỊ GLÔCÔM BẦM SINH
Phạm Thị Kim Thanh**, Nguyễn Thị Thu Trang*, Bùi T hị Q uỳnh Anh , Phạm Duy Dũng*
(** Trường Đ ại h ọ c Y Hà Nội, * Trừờng Đ ại họ c Y D ược Thái Bình)
TĨM TẮT
Mục tiêu:
- èânh giâ kết cắt bè củng giắc mạc phối hợp áp Mitomycin c điều trị glôcôm bảm sinh thứ phàt tái
phát
- Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị.
Đổi tượng phương phốp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thừ nghiệm lâm sàng, khơng nhóm chứng của
24 mắt 17 bệnh nhân chần đoản glôcôm bẩm sinh thứphât tái phát phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
phối hợp áp Mitomycin c khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015. Kết quả: Tuồi trung bình nhóm nghiên cứu 48 tháng tuổi (1-132) Thị lực trước phẫu thuật mức thấp, chù yếu < ĐNT 3m Nhăn áp trung bình trước mổ nhóm nghiên cứu 31,2 ± 10,5 (21- 61), 6/17 măt có tồn thương gai thị trầm trọng (chiếm 35,3%) Dấu hiệu giảm dần sau phẫu thuật từ 75% trước phẫu thuật giảm 20% sau phẫu fhuật thảng Có 01 mắt sau đíèu trị nhãn áp vẩn cao, sẹo bọng dẹt, điều
trị tích cực thất bại Cổ 02 trường họp xuất huyết tiền phòng, 01 trường hợp nhăn ốp thấp 8
mmHg 01 truưng hợp rò vạt kết mạc sớm sau phẫu thuật, số lấn phẫu thuật thất bại nhiều ảnh hưởng đến điều chỉnh nhãn áp Kết quà tạo sẹo càc thời gian tài phát có mối liên quan với nhau, thời gian tài phât ơài khả tạo sẹo có chức cao s ố lần thất bại nhiều khả tạo sẹo tỏa lan kém.
Kết luận: Áp MMC nồng độ 0,4 mg/ml nắp củng mạc phẫu thuật cắt bè biện phốp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, có hiệu an tồn bệnh nhân GLCBS thứ phát tài phát có nguy thất bại cao sau phẫu thuật.
Từ khóa: c ắ t bè ốp mitomycin c , glôcồm bẩm sinh.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVE: _
- To evaluate the adjunctive use o f mitomycin-C (MMC) during trabeculectomy for eyes with primary and
secondary congenital glaucoma f
- To comment some relative factors to treatment result.
(2)single, 3-minute intraoperative exposure to 0.4mg/ml o f Mitomycin c (MMC) on trabeculectomy in Pediatric Department in Vietnam National Institute o f Ophthalmology from Jan, 2015 to Sep 2015
RESULTS: The mean patient age was 48 months (range: 1-132 months) Preoperative visual acuity is low
mainly under CF-3 The preoperative intraocular pressures (lOPs) in the group is 31 2 ± 10 (from 21 to 61
mmHg), 6/17 eyes with severe defects o f optic disc (35.3%) Symptoms decreased from 75% preopemtively to 20% postoperatively after months, One eye still has high postoperative IOP, thin-walled bieb eventhough treated actively cases with hyphema 01 case with low IOP o f mmHg and 01 case with early bleb leak
postoperatively The more the failure in treatment is the more non-effectiveness the lOPs a r* Bc**r rtoyo/nnmonf
during recurrent time has linked together, the longer the recurrent time is, the more likely the scar development with good function The more the failure is, the worst the flat bleb is
CONCLUSIONS: Intraoperative MMC applied at a concentration o f 0.4 mg/ml on scleral bleb in
trabeculectomy is a simple treatment method, easy to perform with effectiveness and safety in patients with primary and secondary congenital glaucoma who are at high risk o f postoperative failure.
Keyw ords: Mitomycin, Congenital Glaucoma.
ĐẶT VÁN ĐỀ
Glôcôm bẩm sinh (GLCBS) lả bệnh tương đối gặp, tỷ iệ mắc bệnh 1/10.000 -1/20.000 Khác với giôởôm người lớn, trẻ em tăng áp ỉực nội nhãn ảnh hường đến toàn vỏ bọc nhãn cẩu Glơcơm bẩm sinh khong chì ià ngun nhân dẫn đến giảm mát thị íực mà cịn ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ bệnh nhân [1],
Gíơcơm bẩm sinh điều trị íhuốc hồn íồn khơng có tác dụng, điều trị phẫu thuật đặt iên hàng đầu Phẫu íhuật cắt bè củng giác mạc từ lâu íà lựa chọn điều trị bệnh GLCBS giới đặc biệt ờ nước châu Á Việt Nam Quá trình lành vết thương lắ yếu tố (inh nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị GLCBS, nhiên hình thành sẹo xơ dính !à ngun nhân thường gặp gây chức bọng kết mạc Gần với trăng thlet bị đại phẫu thuật mở góc, mở bè áp dụng kểt đạt chưa cao
Từ năm 1980, việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa sau phẫu thuật cắt bè ngày phổ biến hiệu ức chế hoạt tính nguyên bào xơ Mitomycin c (MMC) chất có khả diệt nguyên bào xơ cách triệt để thực nghiệm nen nhiều tác giả iựa chọn 5-Fluorouracil (5- FU) lâm sàng đốí với trường hợp glơcơm có nguy thất bại cao Mitomycin c có ihể sử dụng phẫu thuật cắt bè cách áp lên nắp củng mạc, tiêm kết mạc sau phẫu thuật Phẫu thuật cắt bè phối hợp MMC có ý nghĩa việc điều trị GLCBS phẫu thuật mờ bè, mở góc hai thất bại [2],
Năm 1997, Mandal nghiên cứu xác đình an tồn hiệu MMC phối hợp cắt bè điều trị tăng nhãn áp trẻ em thu tỷ lệ thành công cao [3], Năm 2010, Elsayed cộng tiến hành tièm MMC kết mạc cho 30 mắt bị glôcôm bẩm sinh (đã phẫu íhuậí cắí bè sẹo bọng thất bại), theo dõi 6-20 ỉháng thấy nhãn áp hạ rõ rệt [4]
Tuy nhiên chưa có báo cáo phối hợp MMC cắt bè, củng giác mạc điều trị bệnh nhân GLCBS Việt Nam Đe nghiên cứu ván đề đầy đủ chọn đề tài đánh giá kết cắt bè giác mạc phối hợp áp Mitomycin c điều trị glôcôm bẩm sinh
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN u Đối tượng
Các bệnh nhân chẩn đốn giơcơm bẩm sinh thứ phát tái phát phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phổi hợp áp Mitomycin c tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, khơng nhóm chứng Ghi nhận thông số: Tuổi, giới, đặc điểm bệnh GLCBS theo lâm sàngT hình thái, sổ lan tái phát, giai đoạn bệnh, triệu chứng năng, triệu chứng thực thề, nhãn áp, thị lực, tình trạng lõm gai, đặc điềm sẹo bọng, tai biến sau mổ, khám lại sau mổ
Kỹ th u ậ t mổ
- Sát írung mắt bằna Povidine 5% -Tiêm cạnh nhãn cầu
- Tiến hành phẫu thuật:
Cố định trực Silk 4.0 Mở kết mạc 160 độ từ 10 đến sát rìa giác mạc Đốt cầm máu Tạo vạt mạc hình thang 4x6 mm (1/2 chỉeu dày cưng mạc) dao 15mm Dùng miếng geỉasponge thẩm MMC kích thước 3x4 mm nồng ổộ 0,4 mg/ml áp nắp củng mạc Sau phút lấy miếng geiasponge rửa MMC nước muổi 0,9% Cắt bè củng giác mạc kích thước 1,5x2mm, cắt mống mắt chu biên Khâu vạt củng mạc hai mũi vĩcryl 10.0 Khâu vạt kết mạc mũi vicryl 10.0 Tái tạo tiền phòng Tiêm Gentamycỉne Dexamethason cạnh nhãn câu Tra thuốc băng mắt
KÉT QUẢ
Từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015, có 24 mắt 17 bệnh nhân phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phối hợp áp MMC thực Khoa Mắt trè em Bệnh viện Mắt Trung ương
Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 48 tháng tuổi (1-132) Cỏ 09 bệnh nhàn nam (chiếm 52,9%) 08 bệnh nhân nữ (chiếm 47,1%) Có bệnh nhân gia đình có tiến sử mắc bệnh glơcơm Có 5/24 mắt khuyết mống mắt (chiếm 20,83%), dính diện đồng tử 3/24 mắt (chiem 12,5%) mắt đá phẫu thuật đục thể thủy tinh đặt IOL (chiếm 4,2%)
(3)12 tháng trở iên 5/11 mắt (chiếm 45,46%), lần mổ trước cắt bè đờn (phẫu thuật lần gồm mắt chiếm 63,64%) sổ mắt phau íhuật iần có mắt chiếm 27,27% > lần có mắt chiếm 9,09% Trong 24 mắt nghiên cứu có 14 mắt thử thị lực (10 mắt không thử thị lực bệnh nhân qua nhỏ tuồi) Đa số thị lực trước phằu thuật mức thap,
chủ vếu < ĐNT 3m ('chiếm 37.5%v cỏ mắt thi liPC
trên lâm sàng
chủ yếu BBT
Nhãn áp trung bỉnh trước mổ nhóm nghiên cứu 31,2 ± 10,5 (21- 61) Đa số bệnh nhân có nhãn áp từ 21-26 mmHg (chiếm 62,5%), nhãn áp > 26 mmHg có mắt (chiem 37,5%)
Với 17/24 mat soi đay mắt: Có 6/17 mắt có tổn thượng gai thị trầm trọng (chiếm 35,3%), có mắt lõm đĩa lõm gai toan mắt lom gai từ 7/10-9/10
Đường kính giác mạc từ 13 đến 14 mm (chiếm 50%) Đường kính trung bình giác mạc 12,4mm Khơng có mắt đường kính giác mạc <11mm
Trong 24 mắt nghiên cứu có: mắt giai đoạn I (chiếm 20,83%), 15 mắt giai đoạn II (chiếm 62,5%), mắt giai đoạn Hí (chiếm 16,67%)
Dấu hiệu giảm dần sau phẫu thuậi từ 75% trước phẫu thuật giảm 8,3% sau phẫu thuật tuần, 18,2% sau phẫu thuật tháng 20% sau phẫu ỉhuật tháng
Thị lực sau mổ đa số giữ mức ổn định, có mắt giảm thị lực sau mổ tháng nhãn áp tăng, giác mạc phù
Bảng Tinh trạng nhãn áp trước sau điều trị
' \ T h i gian
Nhãn
Trước mổ
Sau íuần (n=24)
Sau tháng (n=22)
Sau tháng (11=20) < 21 mmHg 0(0,0) 23 (95,8) 20 (90,9) 15(75,0) 21-26 mmHg 15
(62,5) (4,2) 2(9,1) (20,0) >26 mmHg (37,5) 0(0,0) 0(0,0) (5,0)
Tổng 24
(100) 24(100) 22(100) 20(100} NA trung bình
- độ lệch
Chilian
3 ,2 ±
10,5 15,9 ±7,8 16,8 ±5,8 17,8 ±3,7
■ \T h i điếm Đặccttểtn sẹo b o n g ' \
Sau tuần <n=24}
Sau tháng (n=22)
Sau tháng (n—20) Tốt (0,0) 10(45,45) (30,0) Trunq bình 21 (87,5) 11 (50,0) 10(50,0)
Xa u 3(12,5) (4,55) (20,0) Tống 24(100) 22 (100) 20(100)
p 0,014
W I W I I U Ụ I ly U U M ! I lụi VI I U U I V I I I U I W W dõi Cỏ Sự khác biệt, có ý nphĩa thống kê với p< 0,05
Có 02 trường hợp xuat huyếỉ tiền phòng chảy máu từ vết cắt mống mắt chu biên, 01 ìrường hợp nhãn áp thấp mmHg 01 trườnci hợp rò vạt kếỉ mạc sớm sau phẫu thuật, khám thay dau hiệu seidell dương tính ỉịền phịng nơng độ
"■ JTio’i gian Kết
Sau tuần (n=24)
Sau tháng (n=22)
Sau tháng (n=20)
Tốt Sô mằt 15 12 10
Tỷ iệ % 62,5 54,55 50,0
Trung binh
Số mắt 10
Tỷ lệ % 37,5 45,45 45,0
Xấu Số mắt 0
Tỳ iê % 0,0 0,0 5,0
Tổng Số mắt 24 22 20
Tỷ lệ % 100 100 100
bọng dẹt, điều trị tích cực thất bại (trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật khác)
Trị số nhãn áp trung bình trước mổ tất thời điểm theo dõi khơng có iiên quan với hình thái GLCBS tái phát GLCBS thứ phát với p > 0,05
Bảng Liên quan nhãn áp ỉrung binh số lần Dhâu thuât
số iần tái phái lần lân >2 iần NA TB ± độ lệch chuán 14,2 ±8,76 20,3 ±0,52 21,0
p , —:— E ) = 0,034•“ T T X -hưởng nhiều đến chỉnh nhãn áp
Bảng Liên quan sẹo bọng thời gian tái Sạu mố tuần, nhẫn áp hầu hết !à điều chỉnh; co
01 mắt nhãn áp 25mmHg, trường hợp mổ cắt bè lần Tháng thứ tháng thứ 3, nhãn áp điều chỉnh hồn tồn, có 03 mắt nhãn áp điều chỉnh thêm với thuốc tra Nhãn áp trung bỉnh thời điểm ỉheo dõi hạ rõ rệt so vởi trước mổ, song có xu hướng tăng theo thời gian Mức hạ nhãn áp trung binh thời điểm sau mổ so với trước mổ từ 13,4mmHg đến 15,3mmHg
Tại thời điểm sau phẫu thuật tháng, có mắt (chiếm 20%) giác mạc so với trước phẫu thuật Các mắí cịn lại tinh trạng giác mạc sau phẫu thuạt gần không thay đổi Có mắt giác mạc trờ nên phù nhiều, mờ đục nhiều
Sau điều trị, tinh trạng đĩa thị, lõm đĩa, mạch máu võng mạc khơng có thay đổi Một số bệnh nhân gai íhị hồng lên tỷ lệ C/D không thay đổi
phát gian
Sẹo b ọ fì9 \ tháng 3-6 tháng 6-12 tháng >12 tháng Tốt (0%) (0,0%) (33,3%) (66,7%) Trunq binh (0%) (10,0%) (30,0%) (60,0%) Xầu (0%) (25,0%) (25,0%) (50,0%) p = 0,034 , ,, , .T.
liên quan với nhau, thời gian tái phát dài khả tạo sẹo có chức cao
Số iần thất bại nhiều khả tạo sẹo tỏa lan
BÀN LUẬN
(4)(chiếm 52,9%) 08 bệnh nhân nữ (chiếm 47,1%) Tỷ lệ nam nữ gần tương đương Độ tuồi nghiên cứu số tác già như: Ehriich R độ tuổi írung bình nghiên cứu ià 57,36 tháng (4,78 tuổi) [1]; Mandal cộng tuồi trung binh nghiên cứu !à 7,6 ± 5,5 tuổi [3]; Sidoti báo cáo với tuoỉ trung binh nghien cứu íà 6,4 tuồi [2]; J Giampani độ tuồi trung binh trona nghiên cứu lả 57,36 ± 51,14 tháng tuổi [5]; Beck tuS trung bình 91,2 tháng (7,6 ỉuổi) [6]
Về lý đen khám bệnh cho thấy bệnh glơcơm bẩm sinh có triệu chứng chủ quan khách quan điển hình” khiến người nhà bác sĩ nhãn khoa quan tâm Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân đưa đến khám iý do: Chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt; đỏ mắt; mắt lồi to bất thường; phù giác mạc Trong nhóm nghiên cứu cùa chúng tơi có 6/24 mắt khuỵểt mống mắt (chiếm 25%), dính diẹn đồng íử 3/24 mắt (chiếm 12,5%) mai phếu thuật đục thể thủy tinh đặt thề thủy tinh nhân tạo (chiếm 4,2%)
Với mắt glôcôm bẩm sinh giai đoạn muộn đến khám đặc điểm đặc trưng mắt lối to bất thường, giác mạc phù mờ đục, nhận xét phù hợp với nghiên cứu Vũ Thí Bích Thủy (1988) [7] Chứng tơi có 4/24 mắt (chiếm 16,67%) trường hợp đữợc phát tái khám, vỉ hồn cảnh gia đinh khó khăn nên việc đưa trẻ khám lại thường xuyên không đươc thực đủ
Trong 24 mắt nghiên cứu, có 11 mắt có tiền sử phẫu íhuậí glơcơm bẩm sinh (chiếm 45,83%) 13 mắt glơcơm bầm sinh íhứ phát có mắc bệnh mắt tồn thân phối hợp (chiếm 54,17%) bao gồm: Khuyết mống mat có mắt, rubella có mat, sturge Weber có mắt, Peter có m ắ t Chúng tơi lựa chọn nhóm bệnh nhân glơcơm bẩm sinh tái phát thứ phát nhằm đánh giá tác dụng MMC, mục đích cố gắng giữ cho nhãn áp thị ỉực trẻ ổn định
Thời gian lấn phẫu íhuậi số lần phẫu thuật chúng tơi quan tâm Các nghiên cứu trước cho tái phát thường xậy tháng đầu sau phau ĩhuật Những mat sau tháng NA ổn định thường có xu hướng ồn định lâu dài Maridal A.K (1990) nghiên cứu 38 mắt GLCBS sau phẫu thuậí 18 tháng có 13 mắt tái phát 25/38 mắt theo dõi tiếp tới 30 tháng cho NA điều chỉnh [8]
Theo nhóm FFSS cho khoảna íhời gian từ lần cuối phẫu thuật mắt đen thời điểm tiến hành phẫu thuật cắt bè ngắn thi khả điều chỉnh nhãn áp khó, Trong nghiên cứu chủng tơi có 11 mắt glôcôm bẩm sinh tái phát, mắt phẫu thuật trước cách iần phẫu thuật lại nghiên cứu từ đến 12 tháng có 6/11 mắt (chiếm 54,54%) Thời gian tái phát có ảnh hưởng nhiều đến khả điều chình nhãn áp khả hình thành sẹo bọng Mặc dù số lượng bệnh nhân Ít7 song thời gian tối phát bệnh nhân nhận thấy cỏna phù hợp với nhận xéí tác gia Mandal A.K [8] Ket phù hợp với nghiên cứu Jorg stum er David c Broadway (1993) [9], nghiên cứu tác giả, bệnh hay tái phát tháng đầu sau phẫu thuật
Theo FFSS số lần phẫu thuật mắt trước !à yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật lần sau [10], phẫu thuật nhiều lần khả thành công thẩp Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số mắt phẫu thuật iần có mắt (chiếm 63,64%), số mắt phẫu thuật lần có mắt chiếm
27,27% phẫu thuật > !ấn raS mắt chiếrp Q
Những mắt có sổ lần thấí bại nhiều đa anh hương đến kết điềù trị nghiên cứu chúng tơi Những bệnhjìhân thất bại lẫn lần chúng tơi íhấy nhãn áp điều chỉnh kém, sẹo bọng có chức nang
Trong 24 mắt nghiên cứu: mắt giai đoạn I (chiếm 20,83%), 15 mắt giai đoạn II (chiếm 62,5%), mắt giai đoạn III (chiếm 16,67%) Ve lý đến khám ở chúng tơi trình bày, việc phát glơcơm bẩm sinh tương đối dễ đặc biệt trường hợp tái phát, gia đình bệnh nhân đà hiểu rat rỗ bệnh trạng bệnh thời gian khám iại chõ trẻ, đặc biệt phát rõ triệu chứng chủ quan khách quan sau bệnh nhân phẫu thuật Đối vớỉ glôcôm bẩm sinh thứ phát tre thường phát khám bệnh liên quan mắt toàn thân đươc bác sĩ phát tư vấn đỉ khám chuyên khoa mắt írẻ em Song bệnh nhân lại đến điều trị thường Qiai đoạn nặng Có lý do: Thứ nhất, chat trầm trọng, phưc tạp gíơcơm bầm sinh, bệnh thường diên biến nhanh dễ dẫn đến giai đoạn nặng; thứ hai ý thức hoàn cảnh kinh tế cùa người bệnh gia đinh bệnh nhân nên việc trl hoãn khám điều ĩrị muộn khiến bệnh chuyển sang giai đoạn nặng
Dấu hiệu giảm dần sau phẫu thuật từ 75% trước phẫu thuật giảm 8,3% sau phẫu thuật tuần, 18,2% sau phẫu thuật tháng 20% sau phẫu thuật tháng Như dấu hiệu chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt ià biểu sớm tăng nhãn ốp trẻ em Nhãn áp tăng khiến tế bao biểu mơ giác mạc bị kích thích, nhãn áp ổn định dấu hiệu giảm hết
Q trình điều trị có ảnh hưởng đến thị lực, thị lực không tăng nhiếu c ũ n g kết tốt cho điều trị, chủ yeu ià thị lực ổn định Thị lực tăng so với trước mổ khơng đáng kể nhóm bẹnh nhân nghiên cứu giai đoạn II chủ yếu c ỏ mắt giảm thị lực sau mổ tháng nhãn áp tỗrĩg, giác mạc phù
Tình trạng nhãn áp cao gây mờ đục mơi trường suốt giác mạc, dịch kính Đong thời trẻ em với tính chất đàn hồi củng mạc nên nhãn áp tăng cao gây giãn, lồi nhãn cầu, lõm đĩa thị giác, dẫn đến tinh trạng giảm thị lực Hiệu củạ phẫu ỉhuậí hạ nhãn áp, làm giểm phù ne môi trường suổt, giác mạc hơn, đỏ thị lực phục hoi
^ Trong nghiên cứu chúng íơi QĨ bệnh nhân bị giảm thị lực sau phẫu thuật, trường hợp đẫ phẫu thuật cắt bè lần, phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo Thị lực trước phẫu thùật !à ĐNT 0,5m sau phẫu thuật thống thị lực BBT 0,2m nhãn áp 21 mmHg
(5)việc xác định thị lực ià khó khăn, khơng chinh xác Vì chúng tơi khơng so sánh với íác giả khác, điều phù hợp với Mandai A.K (1999) [8], Giampani J (2008) [5], nhiều tác giả khác, đề nghị không đưa chức thị gỉác vào iàm tiêu chuẩn đánh giá kết quà phẫu thuật điều trị gíơcơm ỉrẻ em
Mục đích phẫu thuật đ ề u trị GLCBS đưa nhãn áp giới hạn bình thường, khơng cịn gây tổn hại cho phận mắt củng mạc, giác mạc, thị thần kinh vậ chức thị giác Nhãn áp cho giới hạn bình thường < 21 mmHg (đo nhãn áp lcare) Chính vi đánh giá kết nhãn áp sau phẫu thuạì quan trọng Mưc giới hạn NA trẻ em được, Vũ Thị Bích Thuy (1988), Tơn Thị Kim Thanh (1993) đề cập đến NA < 20mmHg đo nhãn ap kế Maclakov (đối tượng bệnh nhân < 14 tuổi) [7]
sàu mổ tuần, nhãn áp hầu hết điều chỉnh; có 01 mắt nhãn áp = 21mmHg; trường hợp mồ cắt bè lần, bệnh nhân đưực đính dùng thuốc hạ nhãn áp va đáp ứng thuốc rầt tốt nhãn ap sau xuống < 21mmHg Tháng thứ tháng thứ 3, nhãn áp điều chỉnh hoàn toàn nhãn áp điều chỉnh có 03 mắt nhãn ap điều chỉnh thêm với thuốc tra, ở thời điểm tháng có 22 mắt nghiên cứu, có 20 mắt theo dõi đủ tháng Nhãn áp trung binh thời điểm theo dõi hạ rỗ rệt so với trước mồ, song có xu hướng íăng theo thời gian
Trong tuần đầu tien sau điều trị đa có mắt nhãn áp không điều chỉnh Bệnh nhân điều trị tra nhỏ Betoptic-S 0,25% ngày lần, sau tuần khám lại bệnh nhan nhãn áp điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp, trường hợp mẩt phẫu thuật thất bại lần thời điểm tháng sau phẫu thuật, có 02 mắt nhãn áp khơng điều chình bỗ sung thuốc tra hạ nhãn áp (Betoptic-s) Sau phẫu thuật tháng đa số nhãn áp điều chỉnh hồn tồn, có mắt nhãn ap điều chỉnh với thuốc íra, mắt giai đoạn 3, khuyết mống mắt, giác mạc phù mờ đục nhãn ốp 28mmHg điều trị thất bại phải chuyển sang phương pháp điều tri khác Kết cho thấy khó khăn điều trị GLCBS, nguy thất bại tất yếu phẫu thuật iỗ rò theo thời gian
Giampani J [5] nghiên cứu thấy nhãn áp trước phẫu thuật trung bình cao nhóm khơng điều trị (30,89 ± 7,21 mm Hg) so với nhóm điều trị thành công (27,42 ± 5,91 mm Hg) với p = 0,0085 Những liệu cho thấy áp lực nội nhãn trước phẫu thuật cao dẫn đến nguy iớn cho that bại phẫu thuật
Sự xuaỉ sẹo bọng có chức cao tất thời điểm cho thấy kết chống tăng sinh xơ MMC tốt Chúng quan sát sẹo bọng nghiên cứu iâm sàng dựa theo hệ thống đánh giá bọng kết mạc Moortields Một bọng kết mạc chức năna (hay gọi !à bọng thành cồna) thủy dịch có thê qua thành bọng vào hệ thong mạch máu thượng củng mạc mức độ vừa đủ cho nhãn áp đạí mức cần thiết q trình phải đuy trì !âu dài với (t biến chứng xảy
Trong y văn MMC chống chuyển hóa, ức chế trình tăng sinh xơ, sau phẫu thuật cắt bè tác dụng MMC mạnh Với tác dụng đó, sử dụng MMC nhiều biến chứng xảy nhữ rị sẹo bọng, tổn thương giác mạc, nhãn áp thấp, bong hắc mạc Vì vậy, thận trọng sử dụng MMC nghiên cứu Trước tiến hành phẫu thuật cắt bè phối hợp áp MMC, kiểm tra bệnh nhân cẩn thận toàn trạng mắt: Đánh giá tình trạng củng mạc, giác mạc, íiền phịng
Chung co gặp trường hợp chảy máu từ vết mồ cắt mong mắt chu biên vào tiến phịng, chảy máu nhẹ sau mồ, chúng tơi cho bệnh nhân nằm giường hạn chế vận động~ uống nhiều nước, tra thuốc, băng cổ định theo dõi đến ngày sau phẫu íhuậí, máu tiền phịng tiêu hết, khơng để lại biến chứng Khơng có trường hợp phải phẫu thuật rửa mau tiền phong Sau áp thuổc sư dụng nước muối sinh lí 60-80ml rửa vùng áp thuốc tồn mắt thời gian 2-3 phút Vỉ vậy, có lượng íỉ thuốc qua vị trí áp sê rửa trôi
Mặc dù trình phẫu thuật chún^Ị tơi cố gắng rửa thuốc MMC, khâu vạt kết mạc can thận, song gặp 01 (chiếm 4,2%) trường hợp rò vạt kết mạc sớm sau phẫu thuật, khám thấy đấu hiệu seiden dương tính tiền phịng nơng độ Chúng tơi điều trị tra iỉệt điều tiết, thuốc chống viêm, uống nhiều nước băng ép sau đến ngày khám lại vet rị liền, tiền phịng tái tạo, khơng trường hợp phải khâu lại vết thương Các biến chứng khác sẹo bọng phát, nhiễm írùng sẹo bọng, đục thủy tinh thể nghiên cửu chung không gặp trường hợp
So sánh với số tác giả khác: Tỷ lệ biến chứng Ehrlich cộng nghiên cứu 6/29 mắt (chiếm 20,7%) [1] Beck cộng báo bong hắc mạc 22% số bệnh nhân, viêm nội nhãn 8% xuất huyết hắc mạc, bong võng mạc, xuất huyết thủy tinh thề 3% [6] Sidoti theo dõi 29 mắt 28 íhảng báo cáo mắt dị sẹo bọng, nhiễm trùng sẹo bọng mắt viêm nội nhãn [2]
Qua nghiên cứu, gặp 01 mắt sau điều trị nhãn áp cao, sẹo bọng xấu, aiác mạc phù đục không quàn sát phan phía sau, điều trị tích cực thất bại (trường hợp này, phải chuyển sang phẫu thuật khác) Ở thời điểm tuần, tháng kết qua điều trị tốt, trung binh chủ yếu, khơng có trường hợp kết Kết cuối xét 20 mắt tỷ lệ thành cơng tốt !à 50%, trung bình 45%, thất bại !à 5%
Trong nghiên cứu Beck [6] tỉ lệ thành công đạt ià 58% sau 24 tháng theo dõi, có số iượng !ớn bệnh nhân không cỏ thể thủy tinh tuổi írung bình 91,2 tháng (7,6 tuổi) Sidoti [2] nghiên cứu 29 mắt, theo dõi thời gian 25,1 ± 16 tháng đạt tỷ lệ thành công 59% Mandal [3] nghiên cứu 19 mắt thu tỷ lệ thành công cào 95%
(6)kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bè phối hợp áp MMC ià lựa chọn điều trị khơng an tồn mậ cịn có hiệu mắt phẫu thuật cắt bè mắt có bệnh phối hợp mắt toàn thân như: Khuyết mổng mắt, phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo Áp MMC ngăn chặn tăng nhãn áp sau phẫu ỉhuậỉ điều trị glôcôm bảm sinh, cho phép kết phắu thuật tot bệnh nhân có nguy cỡ cao
Khi xét mối liên quan khả tạo sẹo bọng điều chình nhãn áp với độ tuổi, chúng tơi khổng thấy khác với p>0,05 Trong nghiên cứu trước nhận xét bệnh nhân trẻ thí ảnh hường nhiều đến kết qua điếu trị
Trị số nhãn áp trung bỉnh trước mổ tất thời điểm theo dõi ổều khơng có liên quan với hình thái gíơcơm bẩm sinh tái phát va glôcôm bẩm sinh thứ phát với p>0,05
Glôcôm bẩm sinh tái phát với chể gây tăng nhãn áp tăng sinh xơ vị trí nắp củng mạc mạc kết mạc íàm cho sẹo bọng xấu, phẫu thuật lỗ dò bị thất bại [4],[53 Như vậy, sừ dụng thuốc chống chuyến hóa (hay MMC) để điều trị cho bệnh nhân glôcôm bẩm sinh ỉái phát tốt, vl tác động chế Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, hình thái giơcơm khơng ảnh hưởng đến kết quà nhãn ốp kha tạo sẹo Có thể tỷ lệ mắt hình thái gỉơcơm, chênh lệch khồng đáng kể nên ảnh hưởng đến kết so sánh Vì vậy, để có kết xác, chúng íơỉ cần nghiên cứu vấn ổề nàỵ thời giarl dài số lượng bệnh nhân nhieu Sự hình thành sẹo bọng tẫt thời điểm theo doi nam vồ nữ gần tương đương nhau, khơng có khác biệt nam nư kha tạo sẹo bọng với p > 0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
Kết cho thấy khơna có khác biệt hình thái sẹo bọng với điều chỉnh nhãn áp với p>0,05
Có khác biệt (jiữa kểt tạo sẹo bọng kết nhãn áp với có thời gian xuất tái phái khác Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, thời gian íái phát ngắn thl khả điều chỉnh nhãn áp kếí tạo sẹo bọng khó khăn Trong nghiên cứu chung tồi số mắt thời gian tái phát năm chiếm 40% Theo nghiên cứu cùa Sharon Freedman cộng năm 2003, sau phẫu thuật lỗ dỏ íần trước vùng rỉa thùy dịch bị biến đổi Tuy nhiên, biến đổi định chủng cỏ xu hướng trở binh thường Viêm kết mạc hết tình trạng hoạt hóa ngun bào xơ kết mạc biến sau tháng Nồng độ protein thủy dịch trở bình thường sau tháng Nhưng hoạt tính gây hóa ứng động nguyên bào xơ thủy dịch lại tồn dai dẳng đến thời điểm sau phâu thuật 10 tháng Do vậy, khoảng thời gian từ lần cuối phẫu thuật cắt bè mắt đên thời điểm phẫu thuậí cắt bè ngắn thi khả điều chình nhãn áp vồ tạo sẹo bọng khó khan Trong
nghiên cứu cùa thấy mẳt có thời gian tái phát ngắn nhãn áp khả tạo sẹo bọng đa bi ảnh hưởng
Số lần thất bại có ảnh hưởng lên kết tạo sẹo tiên lượng lần mổ sau cảng Đề 'khẳng định nhận xét hơn, xét mối liên quan nhãn áp trung bình nhóm bệnh nhân có số lần thất bại khác íhời điểm theo doi chúng tơi thu kết tương tự với p < 0,05 Như vậy, phẫu thuật nhiều ỉần tỷ lệ thành công thấp Trong nghiên cứu Kitazawa (1996), tác giả nhận xét rang: Phẫu thuật tỗ dò lần tiên lượng kem lần iần không dùng thuốc chống chuyền hóa thỉ khả thất bại cao Kết giống với kết Kitazawa
KẾT LUẬN
Để nâng cao hiệu phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ở bệnh nhân GLCBS thứ phát tái phát có nguy thất bại cao sau phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu áp MMC ỉrên nắp củng mạc phẫu thuật cắt bè để ngăn chặn tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rị
Áp MMC nồng độ 0,4 mg/m! nắp củng mạc phẫu thuật cắt bè biện pháp điều trị đơn giàn, dễ thực hiện, có hiệu an tồn bệnh nhân GLCBS íhứ phát tái phát có nguy íhất bại cao sau phẫu thuật
TAI LIỆU THAM KHẢÒ
1 R Ehriich, M Snir, M Lusky cộng (2005), "Augmented trabeculectomy in paediatric glaucoma", BrJ Ophthalmol, 89(2), tr 165-8
2 P A Sidoti, S J Belmonte, J M Liebmann cộng (2000), "Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas", Ophthalmology,
107(3), tr 422-9 _
3 A K Mandal, D s Walton, T John cộng sự, (1997), "Mitomycin C-augmeníed trabeculectomy in refractory congenita! glaucoma", Ophthalmology, 104(6) tr 996-1001; discussion 1002-3
4 T H Elsayed T M Ei-Raggai (2010), "Mitomycin- c needle bieb revision in congenital glaucoma", Middle East Afr J Ophthalmol, 17(4), tr 369-73
5 J Giampani, Jr., A s Borges-Giampani, J c Carani cộng (2008), "Efficacy and safety of trabeculectomy with mitomycin c for childhood glaucoma: a study of results with long-term follow-up", Clinics (Sao Paulo), 63(4) Jr 421-6
6 A D Beck, w R Wilson, M G Lynch cộng (1998), "Trabeculectomy with adjunctive mitomycin c in pediatric glaucoma", Am J Ophthalmol, 126(5), tr
648-Ằ VO Thị Bích Thủy (1988), Phẫu thuật cắt rạch bè để điều trị glôcôm bầm sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội
8 A k; Mandai, K Prasad T J Naduviiath (1999), "Surgical results and complications of mitomycin C- augmented trabeculectomy in refractory developmental giaucoma", Ophthalmic Surg Lasers, 30(6), tr 473-80
9 D c Broadway, p A Bloom, c Bunce cộng (2004), "Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil- survival analysis", Ophthalmology, 111(4), tr 665-73