Nghiên cứu được thực hiện tại khoa điều trị tích cực bệnh viện 74 Trung ương với mục tiêu mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có đặt catheter TMTT. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Căn cứ vào kết quả để tác giả đưa ra một số khuyến nghị nhằm hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân có đặt catheter TMTT.
1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN CATHETER TMTT TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG, NĂM 2016 Vĩnh Phúc, 2017 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN CATHETER TMTT TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG, NĂM 2016 Nguyễn Thị Huyền Nguyễn Ngọc Vinh Trương Công Thứ Nguyễn Thị Minh Nghĩa Vĩnh Phúc, 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) loại catheter thiết kế đặc biệt đặt trực tiếp vào mạch máu lớn đổ buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực điều trị hồi sức bệnh nhân nặng đơn vị hồi sức cấp cứu Nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan catheter mạch máu nguyên nhân đứng thứ ba nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn (NK) Một số nghiên cứu giới cho thấy trung bình 15 triệu ngày lưu catherter TMTT khoa hồi sức tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter khoảng 5,3/1000 ngày, ước tính 250 nghìn trường hợp NKH liên quan catheter TMTT tỷ lệ tử vong 12 - 25% Tại Mỹ, năm có khoảng triệu catheter TMTT sử dụng, tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT 7,7 ca/1000 ngày mang catheter, 80.000 ca bệnh NKH liên quan catheter, nguyên nhân gây 2.400- 20.000 ca tử vong/năm chi phí lên tới 296 triệu - 2,3 tỷ USD/năm Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ NKBV 12,4%, NKH nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện, nguy NKBV gấp 10 lần có đặt catheter TMTT Một nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ catheter TMTT mắc nhiễm khuẩn 8,57%; tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter TMTT 1000 ngày lưu catheter TMTT 17,63 vi khuẩn Gram âm nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn catheter TMTT Tại Khoa Điều trị tích cực (ĐTTC), Bệnh viện 74 Trung ương, bệnh nhân vào khoa tình trạng bệnh nặng, phải thở máy hỗ trợ nằm điều trị kéo dài nên việc đặt catheter TMTT thực tương đối nhiều Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT nói riêng vấn đề thách thức, khó khăn lớn điều trị chăm sóc Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter TMTT khoa ĐTTC bao nhiêu, nguyên nhân yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter TMTT? Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn catheter TMTT bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC - Bệnh viện 74 Trung ương Xác định số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3.1 Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 3.2 Một số thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết bệnh viện liên quan đến catheter TMTT 3.2.1 Kỹ thuật vô khuẩn đặt catheter TMTT - Thực qui trình vệ sinh tay cách Rửa tay dung dịch sát khuẩn dung dịch rửa tay không dùng nước trước sau sờ vào nơi đặt catheter, trước sau đặt hay thay băng catheter - Không nên sờ vào nơi đặt catheter sau rửa tay trừ kĩ thuật vơ trùng trì - Găng vơ trùng nên mang đặt hay thay catheter động mạch catheter tĩnh mạch trung tâm - Sát trùng da chất sát trùng thích hợp trước đặt thay băng Dung dịch sát trùng nên dùng chlorhexidine 2%, iodine, iodophor hay alcohol 70% Không dùng dung mơi hữu (ví dụ, acetone ether) để sát trùng da Chờ phút sau sát trùng da tiến hành đặt catheter để đủ thời gian chất sát trùng có tác dụng tối ưu 3.2.2 Chăm sóc catheter TMTT 3.2.2.1 Chăm sóc nơi đặt catheter TMTT - Thường xuyên thăm khám nơi đặt catheter tốt theo dõi hàng ngày Nếu bệnh nhân căng tức nơi đặt, sốt không rõ nguyên hay biểu khác gợi ý nhiễm trùng chỗ (đỏ hay mủ nơi vết chích) hay nhiễm trùng huyết, nên tháo băng để thăm khám cẩn thận nơi đặt catheter - Yêu cầu bệnh nhân thông báo cho nhân viên y tế thay đổi vị trí đặt catheter hay khó chịu - Ghi tên người thực hiện, ngày đặt tháo catheter, lần thay băng vào hồ sơ bệnh án - Không cần cấy thường qui đầu catheter 4 3.2.2.2 Cách thức thay băng nơi đặt catheter - Dùng gạc vô trùng hay băng vô trùng, suốt, bán thấm để che nơi đặt catheter - Nơi đặt catheter lành tốt khơng cần thay băng - Nếu bệnh nhân đổ mồ hôi hay nơi đặt bị chảy máu hay dịch, tốt băng lại gạc dùng băng suốt, bán thấm - Thay băng nơi đặt catheter băng bị ẩm, lỏng hay thấy dơ - Thay băng tuần lần người lớn, tùy vào tình trạng bệnh nhân - Không sử dụng thuốc mỡ hay kem chứa kháng sinh nơi đặt catheter tạo điều kiện nhiễm nấm đề kháng kháng sinh 3.2.2.3 Lựa chọn thay catheter TMTT - Chọn catheter, kĩ thuật đặt nơi đặt catheter với nguy gây biến chứng thấp - Tháo catheter khơng cần thiết - Khi kĩ thuật vô trùng không bảo đảm, thay catheter sớm tốt để không 48 - Không thường qui thay catheter tĩnh mạch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm nấm máu nguồn gốc nhiễm trùng không catheter - Thay catheter tĩnh mạch trung tâm ngắn hạn thấy mủ nơi đặt catheter, chứng nhiễm trùng - Thay tất catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân không ổn huyết động nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter 5 Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC - Bệnh viện 74 Trung ương: đặt catheter TMTT khoa 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân đặt lưu catheter TMTT 48 khoa 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các BN đặt catheter từ khoa khác chuyển đến có thời gian lưu catheter 48 - Các BN mắc nhiễm khuẩn huyết (kết cấy máu dương tính) trước đặt catheter TMTT 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa ĐTTC - Bệnh viện 74 Trung ương khoảng thời gian từ 1/5/2017 đến 30/9/2017 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.3.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu Sử dung phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn toàn bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian từ 1/5/2017 – 30/9/2017 (dự kiến khoảng từ 60 – 80 bệnh nhân) 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu - Thu thập thông tin nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án theo công cụ xây dựng sẵn (Phụ lục 1) - Bệnh nhân sau đặt catheter TMTT khám đánh giá hàng ngày vị trí đặt catheter Nếu chân catheter TMTT có mủ lấy cấy dịch mủ chân catheter TMTT - Cấy bệnh phẩm đầu catheter TMTT: sau 48h từ đặt catheter TMTT có định rút bác sỹ 6 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Biểu viêm chân catheter tĩnh mạch trung tâm: vùng da chân catheter TMTT có biểu sau: sưng, nóng, đỏ, ngứa tổn thương - Nhiễm khuẩn catheter TMTT tình trạng nhiễm khuẩn huyết khơng liên quan đến nguồn lây khác ngồi catheter TMTT có kết cấy đầu catheter dương tính thời gian lưu catheter 48 2.5 Quy trình ni cấy chân catheter TMTT 2.5.1 Chuẩn bị - Dụng cụ: + kéo vô khuẩn, găng tay + Bông cầu, Betadin 10%, cồn 70o + Môi trường: thạch máu, canh thang - Catheter TMTT có định rút sau đặt ≥ 48 - Phương pháp cấy: + Cấy phần cuối catheter, phần nằm mạch máu; + Cấy máu phần cuối catheter TMTT 2.5.2 Quy trình cấy mủ chân catheter TMTT Mục đích: Đánh giá nhiễm khuẩn chân catheter 2.5.3 Quy trình cấy catheter đoạn phía mạch máu Mục đích: Đánh giá nhiễm khuẩn catheter đoạn nằm mạch máu Nếu có vi khuẩn mọc chứng tỏ catheter TMTT bị nhiễm khuẩn bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đặt catheter TMTT - Trước rút catheter, sát khuẩn vùng da xung quanh Betadin 10%, sau sát khuẩn lại cồn 70o - Sauk hi rút catheter, cắt 5cm đoạn cuối catheter; - Lấy đoạn catheter cắt lăn đĩa thạch máu; - Sau cho đoạn catheter vào ống canh thang, để tủ ấm CO2 37oC; - Theo dõi 24 giờ: + Có khuẩn lạc mọc: bắt khuẩn lạc định danh vi khuẩn; + Khơng có khuẩn lạc mọc: cấy chuyển cặn ống canh thang sang thạch máu theo dõi tiếp 24 2.6 Phân tích xử lý số liệu - Số liệu nhập xử lý phần mềm thống kê y học - Áp dụng phương pháp mô tả theo số lượng tỷ lệ phần trăm để mô tả đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn catheter TMTT - Sử dụng phân tích đơn biến kiểm định χ để tìm yếu liên quan đến 2.2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu giải thích rõ - Các thơng tin đảm bảo tính xác, giữ bí mật - Quy trình nghiên cứu thơng qua trước nhóm bác sỹ điều dưỡng toàn khoa 8 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân người bệnh Đặc điểm chung < 60 tuổi Tuổi ≥ 60 tuổi Nam Giới tính Nữ Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Bảng 3.2 Đặc điểm thực hành đặt catheter TMTT Đặc điểm chung Thời gian thực ≤ 20 phút đặt catheter > 20 phút TM đòn Vị trí đặt catheter TM cảnh TM bẹn nòng Loại catheter nòng nòng Số lần đâm kim ≤ lần qua da > lần Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Bệnh Số ngày lưu ≤ ngày catheter TMTT > ngày 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Bảng 3.4 Tình trạng chân catheter TMTT rút Đặc điểm Có tổn thương viêm Bình thường Tổng cộng Số lượng Tỷ lệ (%) Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Số lượng Tỷ lệ Kết cấy catheter (+) Số ca nhiễm khuẩn catheter/1000 ngày lưu catheter TMTT Bảng 3.6 Phân bố nguyên gây nhiễm khuẩn catheter TMTT Chân catheter Căn nguyên Số lượng Tỷ lệ Đoạn catheter mạch máu Số lượng Tỷ lệ Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumonia … 3.4 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter TMTT Bảng 3.7 Liên quan đặc điểm cá nhân nhiễm khuẩn catheter TMTT Đặc điểm Kết cấy catheter TMTT Dương tính Âm tính N % N % OR P Tuổi < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Giới tính Nam Nữ Bảng 3.8 Liên quan thực hành lâm sàng nhiễm khuẩn catheter TMTT 10 Kết cấy catheter TMTT Đặc điểm Dương tính Âm tính N % N % Thời gian thực đặt catheter TMTT ≤ 20 phút > 20 phút Vị trí đặt catheter TMTT TM đòn TM cảnh TM bẹn Loại catheter TMTT nòng nòng nòng Số lần đâm kim qua da ≤ lần > lần OR P Bảng 3.9 Liên quan đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn catheter TMTT Đặc điểm Kết cấy catheter TMTT Dương tính Âm tính N % N % Bệnh Số ngày lưu catheter TMTT ≤ ngày > ngày Tình trạng chân catheter TMTT Có tổn thương viêm Bình thường Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN OR P 11 4.1 Đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm 4.2 Một số yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Một số yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 Bộ Y tế (2012), Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết người bệnh đặt catheter lòng mạch Vũ Thị Hằng (2005), “Nghiên cứu nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ngoại khoa lần thứ - Bệnh viện Việt Đức, tr 6776 Lê Bảo Huy (2013), “Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh”, Hội nghị Hồi sức Cấp cứu Thành phố Hồ Chí Minh, lần thứ 14 Trần Văn Hường cộng (2013), “Kết cấy cửa vào catheter mạch máu trung tâm yếu tố liên quan khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương” Lê Kiến Ngãi cộng (2014), Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương Nguyễn Ngọc Sao cộng (2014), “Tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr 4-9 PHỤ LỤC 13 Phụ lục Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu A Thông tin chung Mã số BN/HSBA……………………………………………………………… Tuổi…………………………… Giới tính…………………………… … Chẩn đốn:…………………………………………………………………… B Thực hành kỹ thuật đặt chăm sóc catheter TMTT Vị trí đặt catheter TMTT: a Tĩnh mạch đòn b Tĩnh mạch cảnh c Tĩnh mạch bẹn Loại catheter TMTT: a nòng b nòng c nòng Số lần đâm kim qua da đặt catheter TMTT: a ≤ lần b > lần Thời gian thực kỹ thuật catheter TMTT (tính từ bác sĩ tiêm thuốc gây tê): ………………………………phút C Sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Tình trạng chân catheter tĩnh mạch trung tâm a Có tổn thương viêm b Bình thường Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung tâm: … …………… ………ngày Căn nguyên gây viêm mủ chân catheter TMTT (kết cấy dịch mủ): … … ……… …… ……………… ………… ……… ………… ……… …… Kết cấy catheter TMTT tìm vi khuẩn (đoạn mạch máu): a Dương tính b Âm tính Căn nguyên gây nhiễm khuẩn catheter TMTT: …… …… …… … …… ... 296 triệu - 2,3 tỷ USD/năm Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ NKBV 12,4%, NKH nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện, nguy NKBV gấp 10... vong 12 - 25% Tại Mỹ, năm có khoảng triệu catheter TMTT sử dụng, tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT 7,7 ca/1000 ngày mang catheter, 80.000 ca bệnh NKH liên quan catheter, nguyên nhân gây 2.40 0- 20.000... chứng thấp - Tháo catheter khơng cần thiết - Khi kĩ thuật vô trùng không bảo đảm, thay catheter sớm tốt để không 48 - Không thường qui thay catheter tĩnh mạch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm