Khảo sát sự nhạy cảm của một số vi khuẩn đối với kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa sài gòn

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp Theo một số báo cáo trong các hội thảo khoa học, luận văn thạc sĩ, tiến sĩ như sau: - Báo cáo Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị, hoạ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60 72 04

12 Người hướng dẫn khoa học:

HD1: TS Vũ Thị Thu Hương HD2:Ths Nguyễn Thị Phương

Thúy Thời gian thực hiện: Tháng 6 – 9/2017

TP HỒ CHÍ MINH 2017

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập đến nay, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô Phòng sau đại học - Trường đại học dược Hà Nội, gia đình và bạn bè Với tình cảm chân thành nhất, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng tới những người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS Vũ Thị Thu Hương – Bệnh viện E Hà Nội; Ths Nguyễn Thị Phương Thúy - Khoa Quản lý kinh tế dược - Trường Đại học dược Hà Nội, là những người đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn tận tình và đã chỉ bảo em nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản lý và kinh tế dược và các thầy cô giáo trường Đại học Dược

Hà Nội đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Em cũng xin cảm ơn Ban Giám Đốc, trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Trưởng Khoa Xét nghiệm và bạn bè đồng nghiệp, nhân viên giám sát và lấy mẫu của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn - Khoa Xét nghiệm tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, TP

Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình học tập, thu thập số liệu cho luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân yêu đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ em trong cuộc sống cũng như trong học tập!

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2017

Học viên

Đào Thị Ngọc

Mục lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1.Nhiễm khuẩn 2

1.1.1.Khái niệm nhiễm khuẩn 2

1.1.2.Phân loại nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): 2

1.1.3.Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp 4

1.2.Kháng kháng sinh 4

1.2.1.Kháng sinh 4

1.2.2.Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh 13

1.2.3.Sử dụng kháng sinh phù hợp 22

1.2.4.Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1.Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.Thời gian nghiên cứu 26

2.3.Địa điểm nghiên cứu 26

2.4.Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1.Vật liệu 26

2.4.2.Phương pháp thực hiện và thu thập 27

2.5.Mẫu nghiên cứu 27

2.5.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.5.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.6.Xử lý và phân tích dữ liệu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1.Phân bố các chủng vi khuẩn thường gặp trên bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016 29

3.1.1.Đặc điểm về giới và tuổi 29

3.1.2.Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện 30

3.1.3.Đặc điểm bệnh mắc kèm: 30

3.1.4.Thời gian làm kháng sinh đồ cho một bệnh nhân 31

3.1.5.Đặc điểm kết quả phân lập – Định danh 31

3.2.Mức độ nhạy cảm của một số loại vi khuẩn đối với kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016 36

3.2.1 Đặc điểm tần suất xuất hiện các chủng vi khuẩn được định danh 36 3.2.2.Mức độ nhạy cảm của 5 chủng vi khuẩn thường gặp đối với một số kháng sinh sử dụng tại bệnh viện năm 2016 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Phân bố của các chủng vi khuẩn thường gặp trên bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016 47

4.2 Mức độ nhạy cảm của một số loại vi khuẩn đối với kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016: 47

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 53

Tài liệu tiếng Việt 53

Tài liệu tiếng Anh 55

CXM: Cefuroxime

FEP : Cefepime

TZP: Piperacilline-tazobactam CTX: Cefotaxime

NK: Nhiễm khuẩn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chất ức chế việc tổng hợp protein 12

Bảng 1.2 Phổ kháng khuẩn tự nhiên của một số tác nhân gây bệnh 15

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 29

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện 30

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.4 Thời gian làm kháng sinh đồ cho một bệnh nhân 31

Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả nuôi cấy vi khuẩn năm 2016 31

Bảng 3.6 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh đã được định danh năm 2016 32

Bảng 3.7 Đặc điểm tần suất xuất hiện của VK theo từng loại bệnh phẩm 32

Bảng 3.8 Định danh vi khuẩn theo từng khoa 35

Bảng 3.9 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Aumentine 37

Bảng 3.10 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Cefalexine 38

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Cefoperazone 40

Bảng 3.12 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Cefuroxime 40

Bảng 3.13 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Clindamycine 41

Bảng 3.14 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với 42

Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với thuốc Imipenem 43

Bảng 3.16 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Ciprofloxacine 44

Bảng 3.17 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Colistine 45

Bảng 3.18 Mức độ nhạy cảm của 5 VK thường gặp đối với Vancomycine 46

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Cơ chế tác dụng của kháng sinh 9

Hình 1.2: Vị trí tác dụng của kháng sinh ức chế tổng hợp protein 12

Hình 1.3: Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 16

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tần suất xuất hiện của các VK theo từng khoa 34

Biểu đồ 3.2 Tần suất xuất hiện của các VK gây bệnh được định danh 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi Alexander Fleming (1881-1955) tìm ra penicillin vào năm 1928 và bào chế thành thuốc kháng sinh năm 1943, "kỷ nguyên kháng sinh" được mở ra

và trở thành công cụ hiệu quả giúp con người chống lại vi khuẩn

Tiếp sau Fleming, nhiều nhà khoa học cũng nghiên cứu, tìm tòi các loại kháng sinh khác và đã có nhiều phát minh được công bố

Từ đó đến nay, con số kháng sinh được nghiên cứu đã lên tới trên

5.000 và đã có gần 1.000 loại kháng sinh bán ra trên thị trường thế giới Tuy nhiên, theo quy luật đấu tranh sinh tồn thì cùng với việc phát hiện và sản xuất thành công các loại kháng sinh mới là sự xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn có khả năng đề kháng với một hoặc nhiều loại kháng sinh

Hiện nay với tình trạng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi ngoài cộng đồng cũng như trong bệnh viện, tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã đến mức báo động (7) Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một vấn đề thời

nhân tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016

dụng tại Bệnh viện đa khoa Sài Gòn năm 2016

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Nhiễm khuẩn

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn

Một vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn được gọi là tác nhân gây bệnh (pathogen)

Nhiễm khuẩn là tình trạng tác nhân gây bệnh tăng sinh trong cơ thể ký chủ

Sự tăng sinh của vi sinh vật thường trú (normal flora) trong cơ thể tại vị trí thông thường của nó không được coi là nhiễm khuẩn Nhưng sự tăng sinh của vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể dù rằng không có triệu chứng bệnh biểu hiện vẫn được coi

là nhiễm khuẩn Mức độ tổn hại do vi khuẩn gây ra cho vật chủ bị nhiễm gọi là độc lực (virulence) Vi khuẩn độc lực là vi khuẩn có thể gây bệnh dù xâm nhập vào cơ thể với số lượng nhỏ

Đáp ứng nhiễm khuẩn có thể khu trú tại vị trí nhiễm khuẩn hoặc lan rộng

cả hệ thống Đáp ứng tại chỗ với nhiễm khuẩn tạo thành sự viêm nhiễm, là một

sự thay đổi bất thường các tổ chức hoặc cơ quan bị tổn thương hoặc là sự phá hủy

tổ chức [26]

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV):

Theo CDC, một nhiễm khuẩn được kết luận là NKBV nếu như nó không

ủ bệnh hay hiện diện ở thời điểm bệnh nhân nhập viện Như vậy nhìn chung một nhiễm khuẩn xuất hiện 48-72 giờ sau nhập viện được gọi là NKBV [24] Khung thời gian này sẽ được thay đổi đối với những nhiễm trùng có thời gian ủ bệnh ngắn hơn 48-72 giờ (như viêm dạ dày ruột do Norwalk virus) hoặc lâu hơn 10 ngày (như viêm gan siêu vi A) [1] Một nhiễm khuẩn xuất hiện sớm hơn được cho là nhiễm khuẩn trước khi nhập viện mặc dù điều này không luôn đúng Những bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn cũng có thể có NKBV sau khi ra viện Ngoài ra NKBV cũng được xác định nếu như nhiễm khuẩn đó liên quan đến thủ thuật, đến điều trị hay những biến cố xảy ra sau khi bệnh nhân đã ra viện trong vòng 2 tuần trước đó hoặc liên quan đến việc cấy ghép mô cơ quan xảy ra sau khi bệnh nhân ra viện Ví dụ: nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu,

viêm phổi liên quan đến thở máy,… [7]

Các bệnh viện khắp nơi trên thế giới đang đối mặt với sự xuất hiện và sự lan rộng ngày càng tăng các vi khuẩn đề kháng Các vi khuẩn G- và vi khuẩn G+ kháng kháng sinh đều được báo cáo như là những tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện Trong nhiều trường hợp, đặc biệt các tụ cầu vàng kháng methicillin và vancomycin và các vi khuẩn G- sinh men β-lactamase phổ rộng kháng với nhiều kháng sinh khác, rất ít kháng sinh còn hiệu quả điều trị Các bệnh viện thường có tỉ lệ NKBV cao Điều này là hiển nhiên vì một số lý do sau: bệnh viện là nơi tập trung nhiều người bệnh, nhiều người trong số họ có hệ thống miễn dịch bị suy giảm và nhiều nhân viên y tế tiếp xúc với họ mỗi ngày Các NKBV có thể do hít phải các mầm bệnh trong các giọt nhỏ trong không khí hoặc lây qua tiếp xúc trực tiếp bằng tay từ nhân viên bệnh viện hoặc người thăm nuôi Hầu hết các NKBV đều ảnh hưởng đến những bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch giảm do tuổi, bệnh nặng, một số thuốc hoặc mới qua phẫu thuật [17], [21], [23] Theo Nguyễn Thị Thanh Hà và nhóm nghiên cứu trên 6 bệnh viện, tỉ lệ NKBV

là 5,8% [8]

Theo báo cáo chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị NKBV tại một số bệnh viện TP HCM năm 2011 các loại NKBV được hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến là: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn máu [5] Nhiễm khuẩn từ cộng đồng:

Là nhiễm khuẩn có thời gian ủ bệnh từ trước khi bệnh nhân nhập viện [2], [24] Tuy nhiên các nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng được đưa vào bệnh viện

có thể sau đó sẽ trở thành nguồn gây NKBV cho các bệnh nhân khác và cho nhân viên y tế [1]

Nhiễm khuẩn từ cộng đồng thường xảy ra trên bệnh nhân có suy giảm sức

đề kháng nhẹ hoặc vừa như các bệnh nhân nhỏ tuổi, người già, bị chấn thương nhẹ, có những bất thường về sinh lý hoặc các rối loạn về chuyển hóa Các vi khuẩn thường gặp có phạm vi tác động rộng, thường gặp ở người bình thường,

các vi khuẩn này thường nhạy cảm với các loại kháng sinh và có thể đoán trước được Các phương pháp vệ sinh đơn giản có thể làm giảm đáng kể nguy cơ của các nhiễm trùng loại này [1]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Trí tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000,

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cộng đồng chủ yếu là E coli, kế đến là Klebsilla,

Enterobacter, S aureus Các chủng vi khuẩn này có tỉ lệ kháng thuốc thấp hơn

so với các chủng gây NKBV [18]

1.1.3 Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Theo một số báo cáo trong các hội thảo khoa học, luận văn thạc sĩ, tiến sĩ như sau:

- Báo cáo Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị, hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005 [3],

nghiên cứu trên 5 bệnh viện cho kết quả như sau: S aureus 10,7%, Klebsiella 9,8%, P aeruginosa 15,9%, Acinetobacter spp 10,3%, E coli 16,7%,…

- Báo cáo kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV tại bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2004 đến 30/6/2005 của Vũ Thị Kim Cương năm 2007

[7], cho thấy: P aeruginosa (29,5%), K pneumonia (18,2%), S aureus

(13,3%), E coli (13,3%),…

- Báo cáo trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị NKBV tại một số bệnh viện ở TP HCM từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2010 của GS.TS Nguyễn Thanh Bảo và PGS.TS Cao Minh Nga năm 2011[5], cho thấy

có 6 chủng vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

và chiếm đến 86,06% là: Klebsiella spp (25,4%), E coli (16, 3%), Acinetobacter

spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,9%), Staphylococci coagulase (-) (9,1%) và

S aureus (7,7%)

1.2 Kháng kháng sinh

1.2.1 Kháng sinh

1.2.1.1 Khái niệm

Kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn

vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức độ phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa [25]

Kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi sinh vật nhưng không nguy hại hoặc nguy hại rất ít đến cơ thể vật chủ Hiện tượng này gọi là sự lựa chọn đặc tính độc dựa trên sự khác nhau về cấu trúc

và biến dưỡng giữa tế bào vật chủ và vi sinh vật Kháng sinh tác động lên vị trí đích và vị trí này chỉ có trên vi sinh vật mà không có trên tế bào vật chủ (Yao, Moellering, 2005)

Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định Như vậy thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt tính như nhau đối với tất cả các chủng vi khuẩn Một số kháng sinh có hoạt phổ rộng, nghĩa là chúng có hoạt tính đối với nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh khác nhau, một số có hoạt phổ hẹp thì chỉ có hoạt tính đối với một hay một số ít chủng vi khuẩn [25]

Kháng sinh có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể tổng hợp bằng phương pháp hóa học, ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật Kháng sinh khác với chất sát khuẩn và chất tẩy uế

Chất sát khuẩn là những chất hóa học rất khác nhau, có tác động mạnh đối với vi khuẩn làm vi khuẩn bị phá hủy Chất sát khuẩn khác cơ bản với thuốc kháng sinh ở chỗ tác động hóa học và tính ít đặc hiệu của chúng (tất cả tế bào sống mà chất sát khuẩn ngấm vào được đều nhạy cảm), do đó liều có hiệu lực của chất sát khuẩn thường gây độc hại cho mô sống của cơ thể Chất sát khuẩn thường chỉ dung tại chỗ như bôi ngoài da, đôi khi chỉ có tác dụng ức chế vì vậy vi khuẩn

có thể phục hồi trở lại

Chất tẩy uế là những hóa chất có khả năng tiêu diệt vi khuẩn Chúng khác thuốc kháng sinh ở chỗ rất độc hại Sự độc hại không chỉ cho vi sinh vật mà cho

cả ký chủ, do đó chất này thường chỉ dung để tẩy uế đồ vật [1]

Sau khi kháng sinh đầu tiên được mô tả và đưa vào điều trị thì những nghiên cứu

về chất kháng sinh được phát triển rất nhiều Ngày nay, số lượng và chủng loại kháng sinh rất nhiều và đa dạng Có rất nhiều cách để phân loại kháng sinh như: phân loại theo cấu trúc hóa học, phân loại theo cơ chế tác động,…

Có nhiều loại thuốc kháng sinh có cấu trúc hóa học giống nhau, do đó chúng có chung cơ chế tác động và hoạt phổ tương tự nhau

1.2.1.1 Phân loại

Dựa trên cơ sở của tính đặc hiệu dược lý người ta có thể xếp kháng sinh theo các họ như sau [1]:

Sulfonamides: sulfaguanidin, sulfamethoxazole, sulfacetamid…Về

mặt lý luận các loại sulfonamides có hoạt phổ kháng khuẩn rộng, nghĩa là có tác

động phần lớn với vi khuẩn G(+), vi khuẩn G(-), Chlamydia, Norcardia và một

số động vật đơn bào Tuy nhiên, ngày nay phần lớn các chủng vi khuẩn này đã kháng sulfonamides Cơ chế tác động của thuốc là do thuốc có cấu trúc giống chất chuyển hóa cần thiết của vi khuẩn nên gây ra hiện tượng ức chế cạnh tranh làm cho vi khuẩn không tổng hợp được những nguyên liệu cần thiết Chất chuyển hóa đó là PABA

β – lactamins:

Họ này gồm có Penicillins và Cephalosporins Gọi là β – lactamins vì phân tử của chúng có một chu trình β – lactam Cơ chế tác động chung là ức chế tổng hợp vách của các tế bào vi khuẩn

Penicillins: các thuốc Penicillins có một nhân chung là 6- aminopenicillanic acid hợp bởi 2 chu trình β – lactam và thiazolidine Người ta đã xếp các penicillins quan trọng về mặt lâm sàng thành 4 nhóm:

Nhóm có tác động cao chống vi khuẩn Gr (+), cầu khuẩn Gr (-) và một số vi khuẩn khác, nhưng bị hủy bởi β – lactamase và không bền với acid (ví dụ: Penicillin G); Nhóm không bị hủy bởi β – lactamase, có tác động chống vi khuẩn Gr (+) thấp

hơn nhóm trên, không có tác động chống vi khuẩn Gr (-) (ví dụ: Nafcillin);

Nhóm tác động cao chống cả vi khuẩn Gr (+) lẫn vi khuẩn Gr (-) nhưng bị hủy bởi

β – lactamase (ví dụ Ampicillin, Carbenicillin, Ticarcillin);

Nhóm không bị hủy bởi dịch vị, thích hợp để uống (ví dụ: Penicillin V, Cloxacillin, Amoxcillin)

Cephalosporins: nhân là 7-amino cephalosporanic acid gần giống với nhân của penicillins Cefotaxime, Cefoperazone, Moxalactam và Ceftizoxime có hoạt phổ rất rộng, có hiệu quả rất tốt trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở bệnh viện do các

vi khuẩn Gr (-) Một số cephalosporins như Cefoxitin và Cefuroxime cũng hiệu

quả với các vi khuẩn kỵ khí và cả Neisseria gonorrhoeae sản xuất β – lactamase

Aminoglycosides: streptomycin, gentamicin, kanamycin, neomycin…

Cơ chế tác động là ức chế tổng hợp protein, do thuốc gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosome và ức chế nhiệm vụ của tiểu đơn vị này Aminoglycosides được sử dụng rộng rãi để điều trị những trường hợp do trực khuẩn đường ruột Gr (-) Đây là những kháng sinh hoạt phổ rộng, có cả tác động đối với mycobacterium

Tetracyclines: tetracycline, oxytetracycline, chlotetracycline, doxycycline…

Cơ chế tác động: các tetracyclines gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosome, gây ức chế quá trình tổng hợp protein Tetracyclines là những thuốc có tác dụng ngưng khuẩn, chúng ức chế sự phát triển của những vi khuẩn Gr (+) và Gr (-) nhạy cảm,

và là thuốc chọn lọc để điều trị các nhiễm khuẩn do Rickettsia, Chlamydia và

Mycoplasma pneumoniae

Macrolides và các thuốc lân cận: erythomycin, spiramycin, lincomycin,… Hoạt

phổ của các thuốc này có giới hạn, có thể so sánh với penicillin

G, nghĩa là chỉ tác dụng với cầu khuẩn Gr (+), cầu khuẩn Gr (-), trực khuẩn Gr (+)

và Haemophilus, hoàn toàn không có tác dụng với trực khuẩn đường ruột và

Pseudomonas Cơ chế tác động: các kháng sinh này đều gắn vào tiểu đơn vị 50S

của ribosome, ức chế tổng hợp protein

Polypeptides: bacitracin, polymycin…

Nhiều kháng sinh có cấu trúc polypeptides có khả năng diệt khuẩn, nhưng do độc tính cao, nhất là đối với thận nên phần lớn không được sử dụng chữa bệnh Một

số thuốc trong nhóm được dùng là: các Polymyxins (Polumixin B và Polymyxin

E (Colistin)), Bacitracin, Tyrothricin Polymyxins có hoạt tính diệt khuẩn mạnh

đối với trực khuẩn Gr (-), kể cả Pseudomonas đã kháng với các kháng sinh khác

Bacitracin, Tyrothricin chỉ có tác dụng đối với vi khuẩn Gr (+)

Cơ chế tác động: chúng gắn vào màng bào tương của vi khuẩn, gây rối loạn quá trình thẩm thấu, các hợp chất bên trong thoát ra ngoài, làm vi khuẩn chết

Chloramphenicol

Là thuốc có nguồn gốc từ nấm Streptomyces venezuelae Ngay nay thuốc

được sản xuất trong công nghiệp bằng tổng hợp hóa học Chloramphenicol là một thuốc ngưng khuẩn Cơ chế tác động: Chloramphenicol gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome, làm ức chế quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn

Rifamycin

Hai kháng sinh của nhóm được dùng trong chữa bệnh là Rifamycin SV và Rifampicin Các Rifamycin ức chế sự tổng hợp ARN do phong bế các ARN polymerase mà ADN phụ thuộc

 Một số nhóm khác: Vancomycin, Ristocetin, Novobiocin, Fusidic acid,

Nitrofurans, Quinolones… và một số thuốc chống lao, chống vi nấm, chống virus

Vancomycin và Ristocein chỉ tác động trên vi khuẩn Gr (+), hiện nay được dùng để chữa các nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu, cầu khuẩn đường ruột Chúng ức chế một trong các giai đoạn của quá trình tổng hợp vách tế bào

Novobiocin: có hoạt tính giới hạn đối với vi khuẩn Gr (+), đặc biệt là với

tụ cầu, còn liên cầu ít nhạy cảm Novobiocin ức chế tổng hợp ADN và ARN Quinolones có nhiều loại: Nalidixic acid, Oxolinic acid, Norfloxacin,

Ofloxacin, Ciprofloxacin… Các quinolones thuộc thế hệ mới như Norfloxacin, Ciprofloxacin,… được gọi là các flouroquinolones, là những thuốc có phạm vi

công hiệu rất rộng, được sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân khác nhau Cơ chế tác động là ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn

1.2.1.2 Cơ chế tác động của kháng sinh

Phân loại theo cơ chế tác động của kháng sinh, có thể chia làm 4 loại cơ chế:

 Ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào:

Khác với tế bào động vật, vi khuẩn có một lớp vỏ cứng bên ngoài gọi là vách tế bào, có nhiệm vụ giữ hình dạng tế bào được nguyên vẹn trước áp lực thẩm thấu cao ở bên trong tế bào Áp lực nội bào ở vi khuẩn Gr (+) lớn hơn ở vi khuẩn

Gr (-) từ 3-5 lần Khi sự tổng hợp vách tế bào bị ức chế do tác dụng kháng sinh, các vi khuẩn Gr (+) biến thành dạng hình cầu không có vách (protoplast) và các

vi khuẩn Gr (-) có vách không hoàn chỉnh (spheroplast) Những hình thức này làm tế bào dễ bị vỡ ở môi trường có trương lực bình thường

Gồm các kháng sinh như: Penicillins, Cephalosporins, Bacitracin, Vancomycin, Cyscloserine, …

Hình 1.1: Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Tất cả các loại thuốc Penicillins và Cephalosporins đều là những chất ức

chế sự tổng hợp vách tế bào của vi khuẩn Giai đoạn tác động đầu tiên của thuốc

là gắn vào các thụ thể PBPs (Penicillin-binding protein) của tế bào Có khoảng 3-6 thụ thể PBP, trong đó một số thụ thể là những enzyme transpeptidase Sau khi gắn vào một hay nhiều thụ thể thuốc sẽ phong bế transpeptidase, làm ngăn chặn việc tổng hợp peptidoglycan, một thành phần quan trọng của vách tế bào

Cơ chế của việc phong bế transpeptidase có lẽ do enzyme này gắn vào penicillins hoặc cephalosporins có nhân cấu trúc tương tự với acyl-D-alanyl-D-alanyl, một phân tử mà enzyme bình thường vẫn tác động, nên tác động của enzyme bị phong

bế Giai đoạn tiếp theo có liên quan đến việc hoạt hóa các enzyme tự tiêu (autolytic enzymes) gây ra sự ly giải của tế bào ở môi trường đẳng trương Trong môi trường ưu trương những tế bào bị biến đổi thành protoblast hay spheroblat chỉ được bao bọc bởi một màng tế bào nên rất dễ vỡ

Một số thuốc khác như Bacitracin, Vancomycin, Novobiocin ức chế giai đoạn đầu của việc tổng hợp peptidoglycan Bacitracin ngăn cản việc dephosphoryl hóa phospholipid cần thiết cho tổng hợp chuỗi peptidoglycan Vancomycin ngăn cản sự di chuyển đường pentapeptide thành chuỗi đa phân tử bên ngoài màng tế bào Do việc tổng hợp ở giai đoạn đầu này xảy ra ở bên trong màng tế bào chất nên thuốc phải được ngấm vào bên trong màng mới có tác dụng [20], [1], [25]

 Ức chế chức năng màng tế bào:

Tế bào chất của tất cả tế bào sống đều được bao bọc bởi một màng tế bào chất Màng này được xem như là một hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, điều hòa sự trao đổi với môi trường bên ngoài Nếu sự toàn vẹn chức năng màng

tế bào bị phá vỡ thì những đại phân tử và những ion sẽ thoát khỏi tế bào làm tế bào chết Màng tế bào chất của vi khuẩn có cấu trúc khác với màng tế bào chất của động vật và dễ dàng bị phân hủy bởi một số tác nhân Tế bào động vật và tế bào vi khuẩn đều có các yếu tố như protein, lipid, nhưng màng tế bào của vi khuẩn

có cấu trúc khác với màng tế bào của động vật là lipid của vi khuẩn là

phospholipids Gồm các kháng sinh thuộc nhóm polypeptide (colistin, polymycin,…), chỉ tác dụng lên vi khuẩn Gr (-) Kháng sinh này gắn kết trên các chất hóa học riêng biệt làm xáo trộn chức năng thẩm thấu, làm cho các chất trong bào tương như MgP thoát ra ngoài [20], [1], [25]

 Ức chế tổng hợp acid nucleic:

Gồm các kháng sinh như: Actinomycin, Novobiocin, Rifampin, Nalidixic acid, Mitomycin, Sulfonamides, Trimethoprim, … Actinomycin gắn vào ADN tạo nên một phức hợp, phức hợp này ức chế các polymerase tổng hợp các ARN tương ứng, đặc biệt là mARN Actinomycin cũng ức chế việc sao chép ADN của virus Mitomycin gắn vào 2 chuỗi ADN ngăn cản 2 chuỗi tách rời và như vậy ADN không được sao chép Tuy nhiên Actinomycin và Mitomycin đều ức chế tế bào vi khuẩn lẫn tế bào động vật nên ít được dùng trong điều trị Nalidixic acid

và Oxolinic ức chế sự tái tạo ADN do ức chế hoạt động của enzyme ADN gyrase

là enzyme nối các ADN trong quá trình tổng hợp và tạo thành các vòng xoắn Rifampin ức chế sự tổng hợp ARN do ức chế ARN polymerase Sulfonamides: là một nhóm phân tử có cấu trúc tương tự với acid para-amino- benzoic (PABA –

là một chất biến dưỡng cần thiết, được dùng như là một tiền chất để tổng hợp acid folic, cần thiết cho việc tạo ra các purin và pyrimidin, một giai đoạn quan trọng để tổng hợp acid nucleic) Các sulfonamide có tác dụng cạnh tranh vị trí hoạt động với PABA, tạo ra những chất tương tự acid folic nhưng không có chức năng dẫn đến việc cản trở sự phát triển của vi khuẩn [20], [1], [25]

 Ức chế sự tổng hợp protein

Gồm các loại kháng sinh như: Chloramphenicol, Erythromycins, Lincomycins, Tetracyclines, Aminoglycosides, …

Hình 1.2: Vị trí tác dụng của kháng sinh ức chế tổng hợp protein

(1) Ức chế tạo cầu peptid (Cloramphenicol)

(2) Ngăn cản chuyển động chuyển đoạn của ribosom theo mARN (Erythromycin) (2) Ngăn cản sự gắn kết của tARN vào phức hợp ribosom mARN (Tetracyclin) (3) Làm thay đổi hình dạng 30S mã hóa trên mARN nên đọc nhầm (Streptomycin)

chỗ nhận (A) sang chỗ cho (P)

Liên kết aminoacyl-tARN mới tại chỗ nhận

Chloramhenicol

Lincosamide

↓ tạo các liên kết peptid, xúc tác bởi peptidyl

bị đọc sai ở vùng nhận diện của ribosome, kết quả là một acid amin không phù hợp được đưa vào chuỗi peptide, tạo một protein không có chức năng Giai đoạn thứ tư, sự gắn của thuốc làm vỡ các polysomes thành các monosomes không có khả năng tổng hợp protein

Tetracylin gắn vào phần tiểu đơn vị 30S, ngăn chặn các amino acids mới nối vào chuỗi peptide mới thành lập

Chloramphenicol gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome ức chế enzyme peptidyl transferase, ngăn chặn các amino acids mới gắn vào chuỗi peptid mới thành lập

Erythromycin gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome và ngăn cản việc chuyển vị trí trong quá trình tổng hợp protein

Lincosamid gắn lên tiểu đơn vị 50S của ribosome và ngăn cản việc tạo ra các peptid cần thiết cho việc tổng hợp protein [20], [1], [25]

1.2.2 Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh

Sự xuất hiện của kháng sinh cho phép giải quyết việc điều trị những bệnh nhiễm khuẩn Nhưng hiện tượng đề kháng kháng sinh đã tăng mạnh và sau đó, vấn

đề kháng thuốc đã được quan tâm ở quy mô toàn cầu

Kháng kháng sinh: kháng sinh phải đủ để tác động trên đích mới có hiệu quả Muốn vậy, kháng sinh phải qua được màng (bằng kênh porin), không bị bơm

ngược ra và phải thoát được các men phá hủy hay biến đổi kháng sinh Bất cứ

một thay đổi nào trên các yếu tố trên đều dẫn đến kháng kháng sinh

1.2.2.1 Hình thức đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh có thể chia làm hai loại: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu

được

- Đề kháng tự nhiên:

Đề kháng tự nhiên là tình trạng giống hoặc loài vi khuẩn nào đó không nhạy

cảm với tác nhân diệt khuẩn (kháng sinh) Điều này có thể do vi khuẩn thiếu cấu

trúc đích cho tác động của kháng sinh Chẳng hạn, vi khuẩn không có thành tế bào

như Mycoplasma thì đề kháng tự nhiên với kháng sinh nhóm β-lactam Ngoài ra,

đề kháng tự nhiên còn có thể do thành tế bào không cho kháng sinh thấm qua Vi

khuẩn G- đề kháng tự nhiên với glycopeptide vì phân tử thuốc quá lớn, không qua

màng vi khuẩn (Guardadbasi và Couvalin, 2006)

Mỗi loài hoặc mỗi giống vi khuẩn được đặc trưng và phác họa phổ hoạt động

kháng sinh riêng Sau đây là phổ kháng khuẩn có hiệu quả của một số tác nhân kháng khuẩn thường được sử dụng nhất:

S aureus

S Pyogenes Streptococcus khác

Enterococci Clostridium spp

Bảng 1.2 Phổ kháng khuẩn tự nhiên của một số tác nhân gây bệnh

S thường được xem là nhạy (S): các chủng thay đổi vê độ nhạy R: thường

được xem là kháng V: thay đổi theo thuốc và/hay chủng

Đề kháng thu được

Sự đề kháng với tác nhân kháng khuẩn có thể là do thay đổi thông tin di truyền

“nội sinh” bởi biến đổi nhiễm sắc thể, hoặc là do thu nhận một vật liệu di truyền

“ngoại sinh” như các plasmid và/hay transposon

Biến dị: Một số kháng sinh có thể bị đề kháng do vị trí tác dụng (đích vi khuẩn) bị

ảnh hưởng bởi biến đổi nhiễm sắc thể như: β-lactamin, chloramphenicol, quinolon,

erythromycin, rifampicin,…

Plasmid: đó là những phân tử ADN mạch kép, đóng vòng, ngoài nhiễm sắc

thể, có thể tự sao chép, chuyển giao ổn định qua các thế hệ và thường không

thiết yếu cho những chức năng sinh tồn của vi khuẩn Chúng là nguyên nhân của

sự đề kháng với một hay nhiều kháng sinh thuộc những họ khác nhau Việc thu

nhận vật liệu di truyền mới này dẫn đến việc tổng hợp các protein mới và việc đề

kháng có thể là do nhiều cơ chế sinh học Cuối cùng, các cơ chế khác nhau có thể

phối hợp: nhiều plasmid khác nhau có thể trùng hợp trong cùng một vi khuẩn và

phối hợp với một sự đề kháng nội tại, dẫn đến đa đề kháng Một số kháng sinh,

người ta chưa phát hiện ra plasmid đề kháng nào: novobiocin, quinolon,

rifampicin,…

Transposon: Các plasmid đề kháng có thể tiến triển in vitro do tiếp thu hay

mất đi lần lượt những đặc tính đề kháng, hệ quả của tính chất chuyển giao được

UVi khuẩn Gram âm

R R

(S) (S) R (S)

R R R

S S S

(S) (S) R

S

S S S

S S R

(S) (S) R (S)

(S) (S) R (S) R

replicon lẫn nhau (chuyển vị nội phân tử) hay tại một nơi khác của cùng một replicon (chuyển vị ngoại phân tử), mặc dù không có sự tương đồng giữa các ADN

mà chúng tác dụng [20]

Sự kháng chéo: vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với những thuốc khác có cùng cơ chế tác động Mối liên hệ như vậy thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau (ví dụ Polymycin B – Colistin, Erythromycin – Oleandomycin, Neomycin – Kanamycin) nhưng cũng có thể thấy giữa những thuốc không liên hệ hóa học (ví dụ Erythromycin – Lincomycin) [25]

1.2.2.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Hình 1.3: Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Vi khuẩn phát triển nhiều cơ chế đề kháng để tạo nên đề kháng kháng sinh Những

cơ chế chính mà các vi khuẩn dùng để chống lại tác dụng của kháng sinh được chia thành các loại sau [5], [20]:

Khả năng gây bất hoạt của enzyme: β-lactamin, Chloramphenicol,…

Biến đổi đích vi khuẩn của kháng sinh: β-lactamin, rifampicin, quinolon, tetracyclin,…

Làm giảm hay loại trừ khả năng thấm của kháng sinh vào vi khuẩn, gọi là tính không thấm: β-lactamin, quinolon, tetracyclin,…;

Thải trừ tích cực ra ngoài tế bào vi khuẩn: β-lactamin, tetracyclin,

Vi khuẩn thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc;

Vi khuẩn có enzyme đã bị thay đổi;

Khả năng gây bất hoạt của enzyme: vi khuẩn sản xuất enzyme có thể thay đổi

hoặc làm giảm tác dụng của kháng sinh, bằng cách này chúng phá hủy hoạt tính

của kháng sinh Cơ chế này được biết đến nhiều nhất và sớm nhất với penicillinase

phá hủy vòng β-lactam, biến penicillin thành penicilloic acid, làm mất tác dụng của thuốc Chloramphenicol được biết đến với sự bất hoạt kháng sinh bởi enyme

acetyltransferase acetyl hóa 2 nhóm hydroxyl của chloramphenicol Các kháng

sinh thuộc nhóm aminoglycosides và macrolides cũng bị đề kháng bằng cơ chế này

Biến đổi đích vi khuẩn của kháng sinh: mỗi chất kháng sinh có đích tác động,

điểm gắn kết khác nhau ở vi khuẩn Các đích cho kháng sinh có thể bị thay đổi hoặc được bảo vệ bởi sự gắn kết của một protein, do đó thuốc không thể gắn vào

và tác động đến vi khuẩn Cơ chế đề kháng này xảy ra vớ hầu hết kháng sinh Kháng sinh nhóm β-lactam tác động bằng cách gắn vào cấu trúc trên thành tế bào

vi khuẩn gọi là penicillin binding protein (PBP)

Staphylococcus aureus đề kháng methicillin có một yếu tố di truyền

gọi là SCCRmecR (Staphylococcal cassette chromosome mec) chứa gen meA mã

hóa cho sự sản xuất một PBP biến đổi (PBP2a), không bị tác động bởi sụ gắn kết của kháng sinh nhóm β-lactam Những vi khuẩn có gen này có khả năng đề kháng nhiều kháng sinh nhóm β-lactam, ngay cả carbapenem Fluoroquinolones hoạt

động bằng cách ức chế ADN gyrase (mã hóa bởi gen gyrA và gyrB) và

topoisomerase (mã hóa bởi gen parC và parE), yếu tố cần thiết cho vi khuẩn tái

bản ADN Đột biến một vùng riêng biệt của gene gyrA hoặc parC; kết quả làm thay đổi ADN gyrase hoặc topoisomerase và vì thế làm thay đổi đích tác động dẫn

đến đề kháng fluoroquinolone

Kháng sinh nhóm aminoglycoside hoạt động diệt khuẩn bằng cách gắn kết với ribosome, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Sự sửa đổi ribosome do đột biến ở protein S12 của tiểu đơn vị 30S dẫn đến đề kháng với nhóm kháng sinh này

Làm giảm hay loại trừ khả năng thấm của kháng sinh vào vi khuẩn: đây là

một cơ chế quan trọng của sự đề khángở vi khuẩn G- Thuốc đi vào tế bào vi khuẩn thông qua kênh ở ngoài màng, sự đột biến dẫn tới đóng hoặc làm giảm kích thước của kênh, thường đem lại đề kháng kháng sinh với mức độ thấp Những thay đổi ở thành tế bào vi khuẩn G- dẫn đến giảm hấp thu kháng sinh vào trong tế bào vi khuẩn cũng dẫn đến đề kháng Cơ chế này xảy ra với các kháng sinh nhóm β- lactams, quinolones, aminoglycosides, sulfamethoxazole và trimetoprim

Thải trừ tích cực ra ngoài tế bào vi khuẩn: hệ thống bơm thoát dòng có

tác dụng chuyển kháng sinh ra ngoài, làm giảm nồng độ thuốc trong tế bào của vi khuẩn Trước đây, cơ chế này được biết đến như là một trong những cơ chế chính của vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nhóm tetracycline mã hóa bởi gene

Tet (Tet- pump) Hiện nay cơ chế này được đề cập đến như là một cơ chế đề kháng

nhiều nhóm kháng sinh (đa đề kháng) với các bơm được mã hóa bởi các gen

MefA/E (nhóm macrolides), AmrAB-OprA, MexXY- OprM và AcrD (nhóm

aminoglycosides), MexAB-OprM (nhóm β-lactam),

Vi khuẩn thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc: một

số vi khuẩn kháng sulfonamides, không còn cần PABA ở ngoài tế bào nữa để tổng hợp folic acid, mà có thể sử dụng folic acid có sẵn cho quá trình biến dưỡng

Vi khuẩn có enzyme đã bị thay đổi: enzyme bị thay đổi vẫn còn thực hiện

được chức năng biến dưỡng, nhưng ít bị ảnh hưởng của thuốc so với enzyme ở vi khuẩn nhạy cảm Các vi khuẩn Gr (-) không có màng ngoài nên rất dễ thấm ở lớp peptidoglycan, do vậy thường cho phép kháng sinh đi qua Hiện tượng thải trừ tích cực đã được mô tả ở các vi khuẩn Gr (-) như các tụ cầu: một hệ thống thải trừ

thuộc ATP bơm macrolid ra khỏi tế bào vi khuẩn ở các Staphylococcus spp [20]

*** Sự đề kháng với một số họ kháng sinh:

Sự đề kháng với kháng sinh nhóm β-lactam

Kháng sinh nhóm β-lactam có đặc điểm là vòng β-lactam Vòng β- lactam quan trọng cho hoạt động của nhóm kháng sinh này vì nó làm bất hoạt enzyme

transpeptidase - chất xúc tác của giai đoạn cuối trong quá trình tổng hợp

peptidoglycan của vi khuẩn Đề kháng với kháng sinh nhóm này chủ yếu do:

- Sự hiện diện của enzyme β-lactamase phá hủy vòng lactam

- Hoặc sự hiện diện của các PBP biến đổi, thay thế PBP (penicillin binding protein) của vi khuẩn làm penicillin không thể gắn kết được Hoặc được bơm ra ngoài với bơm được mã hóa bởi gene MexAB- OprM

Sự đề kháng với kháng sinh nhóm aminoglycoside

Aminoglycoside là nhóm kháng sinh với đặc trưng bởi sự hiện diện của vòng aminocyclitol nối với đường amino trong cấu trúc của chúng và có phổ kháng khuẩn rộng Hoạt động diệt khuẩn là gắn kết ribosome, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Các cơ chế liên quan đến đề kháng aminoglycoside bao gồm:

- Sửa đổi ribosome do đột biến ở protein S12 của tiểu đơn vị 30S

- Giảm sự thẩm thấu kháng sinh vào tế bào

Trong đó, vô hoạt kháng sinh bởi các enzyme là cơ chế chính: những enzyme này làm bất hoạt kháng sinh do cộng thêm những mạch phosphoryl, adenyl, acetyl, [20]

Sự đề kháng với kháng sinh nhóm macrolide, lincosamide, streptogramin

Nhóm này được gọi là M-L-S gồm có những kháng sinh có cấu trúc khác nhau nhưng có chức năng tương tự: đích của chúng là ribsome của vi khuẩn, như vậy ức chế sự tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome

- Đề kháng với macrolide do thay đổi của đích, đây là cơ chế chính

của đề kháng, có ảnh hưởng lên nhiều chủng vi khuẩn như Staphylococcus spp.,

Streptococcus spp., Enterococcus spp

được mô tả ở những chủng E coli và Pseudomonas spp

- Đề kháng với macrolide bởi thấm/tích tụ không đủ trong tế bào vi khuẩn, tính không thấm của màng vi khuẩn G- với macrolide là yếu tố chính làm chúng không nhạy cảm, đó là sự đề kháng tự nhiên

- Cơ chế thải ra các macrolide [20]

Sự đề kháng với kháng sinh nhóm quinolone

Có 3 cơ chế dẫn đến đề kháng với kháng sinh nhóm quinolone đã được mô tả:

- Enzyme biến đổi đích tác động: những biến dị làm thay đổi khả năng

liên kết của đích vi khuẩn, ADN-gyrase hay topoisomerase IV, Mycobacterium

spp

- Cơ chế thải trừ tích cực các quinolon có ở E coli, Staphylococcus

aureus, Proteus vulgaris

- Một khả năng khác là vi sinh vật tiếp xúc thường xuyên với kháng sinh và sản sinh ra gene đề kháng trong quá trình tiến hóa

- Sự xuất hiện của gene đề kháng kháng sinh là sự sao chép gene và sự chuyển vị gene Ví dụ gene mã hóa bơm thoát dòng có thể được sao chép dưới áp lực chọn lọc của vi sinh vật trước kháng sinh Kế đến chức năng của bơm thay đổi qua đột biến và bây giờ bơm thoát dòng có thể bơm kháng sinh ra ngoài tế

bào vi khuẩn

Ngoài sự linh hoạt do đặc tính sinh học, vi khuẩn còn có khả năng bảo tồn

sự đề kháng một khi gene kháng thuốc nằm trên nhiễm sắc thể của nó Ngược lại, khi yếu tố di truyền liên quan đến đề kháng nằm trên plasmid, vi khuẩn sẽ có khả năng truyền sự đề kháng này cho vi khuẩn khác của cùng loài hay khác loài, từ

đó sự kháng kháng sinh gia tăng dần trong quần thể vi khuẩn

1.2.2.3.2 Sự lan truyền gene đề kháng

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng đa dạng và phức tạp về cả kiểu cách và mức độ Gen đề kháng lan truyền theo 4 kiểu sau [10]:

- Trong tế bào: qua sự kiện tái tổ hợp, sắp xếp lại trình tự nucleotide của ADN hay nhờ transposon mà gen đề kháng truyền từ phân tử ADN này sang ADN khác

- Giữa các tế bào: qua hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như tiếp hợp, biến nạp hoặc tải nạp mà gen đề kháng truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Tuy là hiện tượng ít gặp nhưng đó là tiền đề cho những hậu quả tiếp theo có ý nghĩa quan trọng về mặt số lượng do các cá thể nhận được gen đề kháng này tiếp tục phát triển nhân lên

- Trong quần thể vi khuẩn: do được tiếp xúc với kháng sinh, những vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, nhưng những cá thể đề kháng trong hệ vi khuẩn đường ruột, trên da hay niêm mạc cảu người bệnh được chọn lọc giữ lại và phát triển

- Trong quần thể đại sinh vật: gen đề kháng có thể lan truyền thành dịch, do vậy lan từ người này sang người khác qua các dụng cụ thăm khám, dụng cụ phẫu thuật, thức ăn, không khí, … bị nhiễm vi khuẩn đề kháng Đây là điều cần được đặc biệt quan tâm ở các bệnh viện để có chiến lược hiệu quả phòng ngừa NKBV

Tại bệnh viện có nhiều con đường dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh, trong đó con đường được thừa nhận đóng góp đến 25% là áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh Chính áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh đã dẫn đến sự tổn

hại phụ cận (collateral damage), tức là tạo ra các nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh và sự đọng khúm các vi khuẩn đề kháng trong môi trường bệnh viện Có 2

cơ chế dẫn đến sự chọn lọc này [7]:

- Cơ chế đồng chọn lọc vì cùng chung cơ chế đề kháng, chẳng hạn các kháng sinh β-lactam có cùng chung cơ chế đề kháng với nguồn gốc di truyền là gene Amp C trên nhiễm sắc thể thì việc sử dụng một kháng sinh β-lactam dưới liều của MIC nhạy cảm sẽ dẫn đến chọn lọc đề kháng các kháng sinh β- lactam khác của nhóm Thứ hai là sử dụng kháng sinh dưới liều MIC nhạy cảm sẽ đồng thời chọn lọc vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đó và làm tăng xác suất đề kháng các kháng sinh khác

- Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng khả năng đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh lên mức cao Bệnh viện là nơi tập trung nhiều nguồn vi khuẩn kháng thuốc từ cộng đồng vào và cả những nguồn vi khuẩn sẵn có đang lưu hành Bệnh viện là nơi tập trung sử dụng các loại kháng sinh trong điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nặng có thể sử dụng đến các loại kháng sinh mới, hiếm Do vậy, vi khuẩn có điều kiện tiếp xúc với các loại kháng sinh mới nhất và NKBV thường

là đa kháng

1.2.3 Sử dụng kháng sinh phù hợp

Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

Các tác nhân gây bệnh có thể là virus; vi khuẩn; nấm; sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán…) Các kháng sinh chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất

ít có tác dụng với virus; nấm gây bệnh; sinh vật đơn bào Ngoài ra, mỗi nhóm kháng sinh chỉ tác dụng với một số chủng vi khuẩn nhất định hay còn gọi là phổ

tác dụng Do đó, trước khi sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải thực hiện các bước sau đây:

 Các xét nghiệm thường quy:

Bao gồm công thức máu, X quang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chuẩn đoán của thầy thuốc

 Tìm vi khuẩn gây bệnh:

Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần Chỉ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn máu, viêm màng não…) hoặc trường hợp thăm khám lâm sàng không có kết quả, người bệnh bị suy yếu miễn dịch không có biểu hiện sốt

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:

+ Vi khuẩn gây bệnh

+ Vị trí nhiễm khuẩn

+ Cơ địa bệnh nhân

Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn mà thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm chủng vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp Như vậy, thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn, sau đó nếu có kết quả thì sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn Để đạt được hiệu quả thì kháng sinh phải có 2 đặc tính: Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh