TUẦN 12-13: THỰC HÀNH DỰA VÀO BẮNG CHỨNG - nghiên cứu khoa học NCKH DD

nhau vào trong thực hành LS của ĐDNghiên cứu ĐD và EBP có thể liên quan trực tiếp với nhau nhưng không phải là một... Các vấn đề liên quan đến hoạt động chăm sóc điều dưỡng trên ngư

VAI TRÒ CỦA THỰC HÀNH DỰA

VÀO BẰNG CHỨNG

GV: TS Đặng Trần Ngọc Thanh

ÔN THI NÂNG HẠNG CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP NVĐD

(HẠNG IV LÊN HẠNG III)

• “THỰC HÀNH DỰA VÀO BẰNG CHỨNG” hay

“NGHIÊN CỨU ĐIỀU DƯỠNG ”

Có sự khác biệt gì không?

nhau vào trong thực hành LS của ĐD

Nghiên cứu ĐD và EBP có thể liên quan trực tiếp với nhau nhưng không phải là một.

Các vấn đề liên quan đến hoạt động chăm sóc điều dưỡng

trên người bệnh và gia đình người bệnh (1)

Các vấn đề liên quan đến hoạt động chăm sóc điều dưỡng trên người bệnh và gia đình người bệnh (2)

Các vấn đề liên quan đến hoạt động chăm sóc điều dưỡng trên người bệnh và gia đình người bệnh (3)

Các vấn đề liên quan đến hoạt động ĐD đối với

người bệnh và gia đình người bệnh (4)

Các vấn đề liên quan đến hoạt động ĐD đối với

người bệnh và gia đình người bệnh (5)

So Sánh

• Nghiên cứu ĐD: khám

phá những hi n tượng ện tượng

khoa học liên quan đến

nghề ĐD

• Thực hành ĐD dựa

trên bằng chứng: áp

dụng các khám phá

khoa học và các kiến thức t p hợp được ập hợp được từ nhiều nguồn khác nhau

vào trong thực hành LS của ĐD

Nghiên cứu ĐD và EBP có thể liên quan trực tiếp với nhau nhưng không phải là một.

• Sự tổng hợp:

– Kinh nghiệm, kỹ năng, kiến thức cá nhân trong thực hành LS

– Bằng chứng khoa học sẵn có tốt nhất …khoa học sẵn có tốt nhất

– Mong muốn (lựa chọn) của BN

…vào trong thực hành vào trong thực hành

( Titler, Mentes, Rakel, Abbott, & Baumler, 1999)

Thực hành dựa trên bằng chứng (1)

Theo Sackett & Haynes

Bằng chứng khoa học

Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút ra từ

nghiên cứu đã qua thẩm

định và được công bố trên

các tập san y học chuyên môn (được nhiều người thừa nhận)

-Xuất hiện đầu tiên tại Mỹ trong thập niên 1900s

(Spring, 2007)

-TS Cochrane, nhà dịch tễ học đặt nền tảng cho EBP cuối thập niên 1900s (Bliss-Holtz, 2007).

- Tổ chức Cochrane: (www.cochrane.org)

- Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [randomized clinical controlled trials (RCTs)] là tiêu

chuẩn vàng “golden standard” cung cấp dữ liệu ít

sai xót tốt nhất vào trong thực hành (Cochrane, 1972)

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

Cochrane Collaboration

http://www.cochrane.org

• 1990s tại Mỹ, chính quyền liên bang thành lập

“Cơ quan chính sách và nghiên cứu chăm sóc y

tế” [Agency for Health Care Policy and Research

(AHCPR)] tra cứu y văn và phát triển các hướng

http://www.guideline.gov/

Những câu hỏi được đặt ra…

• Bao nhiêu kiến thức và thực hành điều dưỡng của bạn hiện nay dựa vào bằng chứng?

• Những kiến thức và thực hành nào không còn phù hợp và cần thay đổi?

• Hút đàm nhớt nội khí quản và tác dụng của nước muối

sinh lý

• Các phương pháp để xác định vị trí đặt ống mũi dạ dày

• Tác dụng lâm sàng của băng gạc trong việc CS vết

thương

• Cách tốt nhất để rửa tay trên lâm sàng là gì?

• Đo glucose máu ở vị trí nào là chính xác và hiệu quả

• Hiệu quả của nước muối SL so với heparin trong việc duy trì các đường truyền ngọai vi liên tục ở trẻ em

• Thời gian thay túi nước tiểu ở BN có thông tiểu lưu

• Thời gian rút ống dẫn lưu và tần suất NTT

Các ví dụ về EBP (qui trình)

(Simko, 2005)

Tại sao phải sử dụng EBP?

• Cải tiến chất lượng chăm sóc cho BN/gia đình

• Làm tăng sự hài lòng của BN/ gia đình BN

• Tránh khỏi những thủ tục/qui trình không cần thiết

• Giảm bớt các biến chứng cho BN

• Giảm bớt chi phí điều trị

• Làm nổi bật sự cần thiết chuyển thực hành

ĐD dựa trên thói quen và truyền thống sang

thực hành dựa trên bằng chứng và nghiên cứu

Năm bước thực hành dựa vào

bằng chứng

1: Phát hiện tình huống/vấn đề và chuyển thành câu hỏi LS có thể trả lời được

2: Tìm kiếm bằng chứng “tốt nhất”

3: Đánh giá nghiêm túc chất lượng của bằng chứng

4: Tích hợp bằng chứng với kiến thức và kinh nghiệm lâm

sàng và các ưu tiên của người bệnh để đưa ra các tiêu

chuẩn thực hành tốt nhất và áp dụng giải quyết tình huống

đó

5: Đánh giá hiệu quả việc dùng bằng chứng

Diễn dịch vấn đề LS thành câu hỏi gồm 4 yếu tố

Bước 1: Phát hiện tình huống/vấn đề và

chuyển thành câu hỏi LS có thể trả lời được.

TIPS P: Mô tả

nhóm BN

I: Loại can thiệp đang xem xét/sử dụng

C:Phương pháp điều trị/chăm sóc/can thiệp thay thế

O:Can thiệp

có thể ảnh hưởng đến chỉ

số gì?

Ví dụ BN có tiền

sử nhồi máu cơ tim

Uống cà phê mỗi ngày

Không uống cà phê

Chỉ số

huyết áp

Bước 2: Đi tìm bằng chứng

• Kết quả từ các nghiên cứu

can thiệp ngẫu nhiên có đối

chứng (RCT)

• Kết quả từ các nghiên cứu

can thiệp không ngẫu nhiên

có/không đối chứng

(quasi-experimental studies)

• Nghiên cứu đơn lẻ, bệnh

chứng

• Các ý kiến đóng góp và phản

hồi của BN/gia đình

• Ý kiến của các chuyên gia/các

ĐD có nhiều KNLS

• Các bài báo tổng hợp kết quả các nghiên cứu can thiệp RCTs ( meta-analysis)

• Các tiêu chuẩn thực hành tại

địa phương, VN, hoặc quốc tế

• …

Các dạng bằng chứng

Thiết kế

nghiên cứu

1.1 Nghiên cứu quan sát

(nhà nghiên cứu làm NC nhưng không làm thay đổi những gì đang xảy ra trên đối tượng)

1.2 Nghiên cứu thực nghiệm (NC can thiệp )

(nhà nghiên cứu can thiệp làm thay đổi những gì đang xảy ra trên đối tượng rồi quan sát kết quả)

Mô Tả

Tìm mối tương quan

Có nhóm chứng (RCT)

Không có nhóm chứng

Phân tích

chứng Đoàn hệ

Bệnh-1.1 NC mô tả (Descriptive study design) (thu thập các thông tin về các đăc tính/đặc điểm trong 1 lĩnh vực NC )

1.1 1 NC tìm mối tương quan (Correlational study

designs) (tìm kiếm mối liên hệ giữa các dữ kiện)

(Thuần tập)

Xác định dân số đích

Đối tượng tham gia

NC

(không can thiệp)Chọn ngẫu nhiên

Tiêu chí lựa chọn,

Tiêu chí loại trừ

Đo lường ảnh hưởng Đo lường ảnh hưởng

random selected

random assigned

NC thực nghiệm [NC can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng ]

(An experimental study design, RCT (randomized control trial).

Trần văn B năm 2008 tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục sức khỏe nhằm

nâng cao kiến thức của người bệnh Cao huyết áp về chế độ dinh dưỡng tại phòng khám ngoại trú, Bệnh

viện Nhân dân 115 80 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên và chia thành 02 nhóm Nhóm 01 (n= 40) tham

dự chương trình giáo dục sức khỏe mỗi tháng 01 lần trong 06 tháng Nhóm 02 (n =40) theo dõi và đến

khám thường quy tại Bệnh viện hàng tháng Kết quả cho thấy kiến thức đúng về chế độ dinh dưỡng của

nhóm 01 cao hơn nhóm 02 sau 06 tháng

Đối tượng tham gia NC

(không can thiệp)Tiêu chí lựa chọn

Đo lường ảnh hưởng Đo lường ảnh hưởng

Xác định đối tượng NC

NC can thiệp không có nhóm chứng (a quasi-experimental design)

Trần văn A tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân Cao huyết áp nhằm đánh giá ảnh hưởng truyền thông giáo dục trên kiến thức tự chăm sóc sức khỏe Cộng

cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi phỏng vấn được thu thập trước và sau khi tham gia các buổi giáo dục sức khỏe Kết quả cho thấy đối tượng tham gia gồm 110 bệnh nhân nữ và 90 bệnh nhân nam, tuổi trung bình

50 ± 12 tuổi Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có cải thiện tốt kiến thức về hoạt động tập thể dục trong khi kiến thức về chế độ ăn uống của bệnh nhân không có

sự khác biệt trước và sau khi tham gia tập huấn

Bước 3: Đánh giá chất lượng (độ mạnh) bằng chứng

• Độ I: Systematic reviews (integrative/meta-analyses /clinical practice guidelines based on systematic reviews) [ tổng quan có hệ thống ]

• Độ II: Single experimental study [RCTs] (1 NC thực nghiệm/can

• Độ III: Quasi-experimental studies (NC can thiệp không đối chứng )

• Độ IV: Non-experimental studies (Không phải NC can thiệp )

• Độ V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews

• Độ VI: Opinions of respected authorities/ consensus panels (ý kiến

Câu hỏi

Bằng chứng từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên đối chứng có mức độ tin cậy (mạnh)

A Thấp hơn bằng chứng từ nghiên cứu đơn lẻ

B Thấp hơn ý kiến chuyên gia

C Cao nhất so với các bằng chứng từ các loại nghiên cứu khác

D Thấp nhất so với các bằng chứng từ các loại nghiên cứu khá

• Bằng chứng có đầy đủ và phù hợp để thay đổi

trong thực hành không

– Nhất quán của kết quả nghiên cứu

– Các loại và chất lượng của các nghiên cứu

– Phù hợp lâm sàng

– Phù hợp nguyện vọng BN không?

Bước 4: Xây dựng qui trình/hướng dẫn EBP

và Áp dụng sự thay đổi trong thực hành

• Triển khai thực hiện trên các đơn vị thí điểm

• Lựa chọn kết quả cần đo lường

• Thu thập số liệu trước khi tiến hành sự thay đổi

- Sự thay đổi có tiến triển tốt?

– Kết quả là gì?

– Xây dựng tiêu chuẩn và tần xuất để thu thâp ̣ dữ liệu

– Thông tin phản hồi cho người dùng

– Sửa đổi cho phù hợp

Bước 5: Đánh giá sự thay đổi trong

thực hành

Áp dụng thực hành dựa vào

bằng chứng

Có ba kiểu áp dụng:

1.Kiểu “làm” (“doing” mode): ít nhất 4 bước từ 1-4:

– Bước 1: Phát hiện và thắc mắc về tình huống

– Bước 2: Tìm kiếm tài liệu

– Bước 3: Đánh giá tài liệu

– Bước 4: Áp dụng vào lâm sàng

2 Kiểu “dùng” (“using mode): chỉ sử dụng những nguồn

tài liệu đã được đánh giá (chỉ có bước 1 & 4)

3 Kiểu “lặp lại” (Iterated mode): chỉ lặp lại ý kiến của

những người đi trước có kinh nghiệm

Các rào cản trong EBP

(Parahoo, 2000)

• Thiếu thời gian

• Thiếu kinh phí

lập/làm việc theo những cách riêng của họ

cách riêng của họ

“Doing things the way that they’ve always been done is no longer acceptable”