Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thị xã ayunpa, tỉnh gia lai (tt)

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TRẦN THỊ HẢI YẾN KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA, TỈNH GIA LAI Chuyên ngành: Kế toán Mã số: 60.34.03.01 TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN Đà Nẵng – Năm 2017 Cơng trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Người hướng dẫn khoa học: TS ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI Phản biện 1: Nguyễn Công Phương Phản biện 2: Chúc Anh Tú Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Kế toán họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 17 tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Ngày nay, Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội quyền lợi người dân Hoạt động chi trả chế độ bảo hiểm y tế phải đảm bảo quy định, bước mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày tăng Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa tiếp cận bảo hiểm y tế gần với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng tạo nên lượng quỹ bảo hiểm y tế lớn Tuy nhiên trình giải chế độ bảo hiểm y tế số hạn chế nhiều kẽ hở gây thất quỹ Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế thật cần thiết đơn vị Xuất phát từ thực tế trên, tác giả chọn đề tài: “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, đánh giá hạn chế công tác này, từ giúp Ban Giám đốc đưa số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát cơng tác chi tốn bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa thời gian tới Phương pháp phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp (case study) để khảo sát thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa Tác giả kiểm tra sơ qua bảng câu hỏi, sau vấn Kiểm sốt viên khảo sát số chứng từ, tài liệu liên quan Phạm vi nghiên cứu: cơng tác kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa theo loại hình nghiệp vụ: (1) chi toán sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, (2) chi toán trực tiếp bảo hiểm y tế (3) chi toán đa tuyến bảo hiểm y tế Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có chương: Chương 1: Cơ sở lý luận kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa Chương 3: Những giải pháp nhằm tăng cường cơng tác chi tốn bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế trụ cột sách an sinh xã hội, chế tài y tế quan trọng chế chi trả đa số quốc gia giới áp dụng Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế phải nắm bắt hiểu rõ loại chi phí tốn bảo hiểm y tế, nhân tố ảnh hưởng đến chi phí Kiểm sốt chi hoạt động tất yếu để kiểm sốt chi phí, xây dựng định mức chi lựa chọn cấu chi phí cho hoạt động chi toán bảo hiểm y tế đạt hiệu đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Trong trình thực việc nghiên cứu, tác giả tham khảo số nghiên cứu đề tài kiểm soát chi như: * Đề tài “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam” tác giả Trần Thị Thu Hà, năm 2014 Đối tượng nghiên cứu đề tài cơng tác kiểm sốt chi tốn Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam * Đề tài “Phát triển hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam” tác giả Nguyễn Thị Tứ, năm 2007 Đối tượng nghiên cứu quan tham gia vào hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế người tham gia chưa tham gia bảo hiểm y tế * Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013 Đối tượng nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi quan bảo hiểm xã hội hoạt động toán bảo hiểm y tế Các cơng trình nghiên cứu với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, cơng trình đề cập đến nhiều vấn đề liên quan đến thực trạng hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, đặc biệt quản lý chi bảo hiểm xã hội, chi bảo hiểm y tế Việc nghiên cứu chuyên sâu kiểm sốt chi bảo hiểm y tế nghiên cứu Hiện nay, địa bàn thị xã Ayun Pa chưa có nghiên cứu lĩnh vực bảo hiểm y tế kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Trong đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng, tình trạng lạm dụng, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế ngày tinh vi gây tác động xấu đến sách an sinh xã hội địa phương Tác giả chọn nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa” sâu vào phân tích rõ qui trình tốn bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế đề xuất giải pháp nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH 1.1 LÝ THUYẾT CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát a Khái niệm kiểm soát quản lý Kiểm soát chức quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh từ nhu cầu quản lý, gắn liền với hoạt động, đâu có quản lý có kiểm sốt b Mục tiêu Mục tiêu kiểm sốt đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm: - Mục tiêu hoạt động - Nhóm mục tiêu báo cáo tài - Nhóm mục tiêu tuân thủ c Phân loại kiểm soát  Theo mục tiêu kiểm soát - Kiểm soát ngăn ngừa - Kiểm soát phát - Kiểm soát điều chỉnh  Theo nội dung kiểm sốt - Kiểm sốt hành - Kiểm sốt kế tốn 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý Kiểm sốt chức quan trọng khơng thể thiếu quản lý phận chủ yếu q trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật thiết với quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán BHYT a Khái niệm bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế Khái niệm bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực hiện” Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” [1, K3 Đ2] b Khái niệm chi bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tế thể quan hệ hình thành trình phân phối sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tế gồm khoản chi như: c Phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh Một tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh: Hai chi cho tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối tượng: Ba chi toán đa tuyến thực người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) khám chữa bệnh tỉnh (đa tuyến tỉnh): 1.2.2 Vai trò kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế - Phân tích, đánh giá, so sánh khoản thu, chi bảo hiểm y tế - Sự hữu hiệu hiệu hoạt động quỹ bảo hiểm y tế - Tính đáng tin cậy thống thơng tin quản lý tài - Tn thủ pháp luật quy định sách, kế hoạch, thủ tục quy chế nội 1.3 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI CƠ QUAN BHXH 1.3.1 Yêu cầu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế - Chi đúng, đầy đủ, kịp thời - Chi chế độ bảo hiểm y tế 1.3.2 Nguyên tắc kiểm soát chi toán BHYT - Dựa vào sách thể quan điểm Đảng, Nhà nước địa phương - Chi xác, trung thực, phạm vi, đối tượng - Không làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế - Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể linh động, khơng máy móc, rập khn 1.3.3 Phương pháp, kỹ thuật kiểm soát chi toán BHYT a Nội dung kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh Kiểm sốt khu vực tiếp đón: Kiểm sốt khu vực điều trị nội trú Kiểm soát việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh liệt kê lên chứng từ toán b Nội dung kiểm soát toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Kiểm soát phận tiếp nhận hồ sơ: Kiểm soát phận giám định thủ tục khám chữa bệnh c Kiểm sốt quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh d Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế Vi phạm luật bảo hiểm y tế chia làm yếu tố: -Yếu tố khách quan -Yếu tố chủ quan KẾT LUẬN CHƯƠNG CHƯƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA 2.1 GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA 2.1.1 Qúa trình hình thành phát triển BHXH thị xã Ayun Pa Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa thành lập theo Quyết định số 118 QĐ/TC-CB ngày 04 tháng 08 năm 1995 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tên gọi Bảo hiểm xã hội huyện Ayun Pa Năm 2007, sở điều chỉnh địa giới hành huyện Ayun Pa để thành lập thị xã Ayun Pa huyện Phú Thiện thành lập Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa theo Quyết định số 658/QĐBHXH ngày 04 tháng 05 năm 2007của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ BHXH thị xã Ayun Pa Chức năng: Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai tổ chức thực chế độ, sách bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Ayun Pa Nhiệm vụ: - Xây dựng kế hoạch ngắn hạn dài hạn phát triển bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế địa bàn - Tổ chức xét duyệt hồ sơ, giải chế độ BHYT,BHXH - Tổ chức quản lý phát triển đối tượng tham gia BHYT - Tổ chức ký hợp đồng với sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện tiêu chuẩn, chun mơn, kỹ thuật - Thực quản lý, sử dụng nguồn kinh phí quy định 11 cụ thể thực trạng cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa để tìm hạn chế đồng thời có giải pháp tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế cho đơn vị 2.2.2 Kiểm soát chi toán sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa a Quy trình kiểm sốt: b Nội dung kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho sở BHXH thị xã Ayun Pa Kiểm soát khu vực tiếp đón sở khám chữa bệnh: Người bệnh trình thẻ bảo hiểm y tế giấy tờ cần thiết cho nhân viên sở khám chữa bệnh tiếp nhận tiến hành kiểm soát thẻ ; đối chiếu thẻ bảo hiểm y tế với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như; sau kiểm tra thơng tin thẻ bảo hiểm y tế có theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đối với trường hợp trẻ nhỏ tuổi phải có giấy chứng sinh xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp Trường hợp bệnh nhân sử dụng giấy chuyển viện đối chiếu thơng tin ghi giấy chuyển viện với thẻ bảo hiểm y tế loại giấy tờ khác bệnh nhân Kiểm tra tính hợp lý giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú Kiểm soát khu vực điều trị nội trú: Điều trị nội trú thường áp dụng cho bệnh nhân bệnh nặng phải nhập viện điều trị dài ngày Giám định viên bảo hiểm y tế xuống phòng nội trú để thực kiểm soát: - Kiểm soát đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên sổ cấp phát thuốc với số lượng bệnh nhân điều trị thực tế buồng bệnh có khớp hay khơng - Kiểm sốt đối chiếu số giường bệnh có khoa với 12 bảng kê chi phí nằm giường ngày - Đối chiếu thông tin bệnh án giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm y tế bệnh nhân điều trị nội trú để kiểm soát trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế điều trị nội trú; đối chiếu giấy chuyển viện với thông tin ghi bệnh án Kiểm sốt, thẩm định chi phí khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh kê chứng từ toán: Sau bệnh nhân khám chữa bệnh xong viện tốn phần chi phí khám chữa bệnh theo luật bảo hiểm y tế phần lại sở khám chữa bệnh thống kê gửi lên giám định viên bảo hiểm y tế thẩm định chi phí bảo hiểm y tế trả Khi thẩm định duyệt hồ sơ kiểm soát vấn đề sau: - Kiểm sốt chi phí điều trị khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú: - Kiểm sốt chi phí điều trị khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú: c Những tồn kiểm soát chi toán sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa - Kiểm soát chi toán chủ yếu dựa vào cán giám định, nhiên đội ngũ giám định trẻ, trình độ chun mơn yếu chưa đảm bảo công tác giám định - Chưa kiểm sốt tình trạng lạm dụng quỹ từ người tham gia bảo hiểm y tế, điều trị ngoại trú nhân viên y tế lập hồ sơ điều trị nội trú - Chi toán cho sở khám chữa bệnh chậm so với quy định - Quy trình kiểm sốt thiếu sót thiếu giám định viên thường trực sở khám chữa bệnh để tiến đón bệnh nhân 13 2.2.3 Kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa a Quy trình kiểm sốt b Nội dung kiểm soát chi toán trực tiếp: Kiểm soát phận tiếp nhận hồ sơ: - Kiểm soát thẻ bảo hiểm y tế giấy tờ tùy thân; Kiểm sốt thơng tin giấy viện; kiểm sốt biên lai viện phí, hóa đơn mua thuốc; Kiểm soát, thẩm định hồ sơ bệnh án, xác định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế - Kiểm soát biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định Bộ Tài chính, có thơng tin số tiền - Kiểm soát hợp lý số tiền, thẩm định hồ sơ bệnh án người đề nghị toán trực tiếp, xác định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế xác, thời gian quy định; đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (bảng 2.2) với hồ sơ bệnh án bệnh nhân có thực dịch vụ khai Giấy đề nghị toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu 07/GĐYT (bảng 2.5) Kiểm soát phận giám định thủ tục khám chữa bệnh: - Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ toán trực tiếp với sổ khám bệnh bệnh án để kiểm soát việc thực thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; xác định lý chưa hưởng hưởng chưa đầy đủ chế độ bảo hiểm y tế - Sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ xong phân hồ sơ cho giám định viên sở khám chữa bệnh có bệnh nhân toán trực tiếp khám để thẩm định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Sau xét duyệt, giám định viên trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ toán Cán giám định bảo hiểm y tế tách chuyển 14 chứng từ xét duyệt cho phận tài – kế toán để trả cho bệnh nhân toán trực tiếp c Những tồn kiểm soát chi toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa: - Công tác thẩm định hồ sơ toán trực tiếp giám định viên sai sót nhập số liệu sai, thẩm định hồ sơ khơng chi phí khám chữa bệnh dẫn đến việc thụ lý hồ sơ chậm - Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ toán trực tiếp thiếu sót nhận hồ sơ thiếu chứng từ, thẩm định hồ sơ không hợp lệ nhận, hướng dẫn người đề nghị toán trực tiếp khơng 2.2.4 Kiểm sốt chi tốn đa tuyến BHXH thị xã Ayun Pa a Đối tượng toán đa tuyến nội tỉnh: - Kiểm tra, đối chiếu biểu mẫu báo cáo 79b-HD mẫu 80b-HD với bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh phần I mẫu C27/BHYT (có khớp số lượt số tiền tốn, có đầy đủ, xác - Kiểm sốt ngược để xác minh bệnh nhân thực tế có khám chữa bệnh nội tỉnh b Đối tượng toán đa tuyến ngoại tỉnh: - Kiểm tra, đối chiếu sở liệu với công văn thông báo đa tuyến ngoại tỉnh BHXH Việt Nam có xác chưa - Kiểm tra việc lập báo cáo tổ tổng hợp mẫu C27/BHYT có đầy đủ, xác với số liệu BHXH Việt Nam thông qua đa tuyến ngồi tỉnh - Kiểm sốt ngược để xác minh bệnh nhân thực tế có khám chữa bệnh ngoại tỉnh c Những tồn kiểm soát chi đa tuyến 15 Đối với đa tuyến nội tỉnh: - Số liệu gửi chưa đồng bộ, chậm tiến độ so với thời gian quy định - Chưa có chương trình phần mềm kiểm soát toán đa tuyến nội tỉnh, số liệu thơng báo đa tuyến chưa xác tuyệt đối - Chưa chặt chẽ khâu kiểm soát ngược đa tuyến nội tỉnh Đối với đa tuyến ngoại tỉnh: - Chưa có phối hợp phòng giám định phòng sổ thẻ để kiểm sốt mã thẻ hay chưa Nhiều trường hợp không xác định mã thẻ bệnh nhân - Nhiều sở khám chữa bệnh chưa quan tâm đến chi phí tốn đa tuyến dẫn đến số liệu đa tuyến chưa kiểm soát tốt - Thời gian giải trường hợp từ chối toán đa tuyến ngoại tỉnh lâu - Đối với trường hợp khám chữa bệnh chi phí lớn, BHXH thị xã chưa tổ chức kiểm soát ngược để xác minh bệnh nhân có thực tế khám chữa bệnh khơng - Chưa có chương trình phần mềm kiểm soát toán đa tuyến ngoại tỉnh, chủ yếu xử lý phần mềm excel nên thời gian số liệu mang tính tương đối 2.3 ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 2.3.1 Kết đạt Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa thực chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định Chỉ đạo cho giám định viên tăng cường bảo vệ quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Giải kịp thời cơng tác tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Nhanh chóng kiểm sốt trả 16 lời đơn thư thắc mắc cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Công tác kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế lãnh đạo quan tâm trọng Ứng dụng hiệu công nghệ thơng tin vào kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế thơng qua phần mềm kiểm sốt 2.3.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa a Tổ chức máy kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa Chuyên mơn kiểm sốt viên lĩnh vực y dược hạn chế nên q trình kiểm sốt chưa chun sâu việc kiểm sốt tính hợp lý, xác bệnh án định thủ thuật y tế Chưa phối hợp với phận khác để thực cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế đạt hiệu b Công tác kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa - Việc cập nhật, nghiên cứu thực nghiệp vụ theo văn vào giải chế độ chậm trễ dẫn đến kiểm sốt khơng kịp thời gian quy định - Phần mềm thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHXH Việt Nam ban hành chưa hoàn thiện, gặp nhiều lỗi - Quy trình kiểm sốt tốn bảo hiểm y tế cho sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bỏ sót nhiều khâu kiểm sốt - Trong tốn chi phí khám chữa bệnh, chi phí lớn, nhân viên kiểm sốt chưa tổ chức kiểm tra thực tế với bệnh nhân - Từ luật bảo hiểm y tế ban hành, BHXH thị xã AyunPa quan tâm đến việc tuyên truyền, hướng dẫn chế độ, quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên, đặc điểm 17 địa phương vùng núi cao, dân cư đa phần người dân tộc thiểu số, trình độ dân trí yếu nên nhận thức sách bảo hiểm y tế chưa cao KẾT LUẬN CHƯƠNG 18 CHƯƠNG NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ AYUNPA 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ THỊ XÃ AYUN PA Tăng cường kiểm soát chi toán yêu cầu cấp bách để quan BHXH thị xã Ayun Pa thực mục tiêu mình, tiếp tục phát triển bền vững, đẩy lùi rủi ro gian lận, đảm bảo chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa chi toán quỹ bảo hiểm y tế đúng, đủ, xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu, khơng lãng phí quỹ, hạn chế mát, lạm dụng tiền bạc đơn vị Đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế, góp phần hỗ trợ khó khăn cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hướng đến đảm bảo an sinh xã hội người vốn quý Vì vậy, cần thiết phải tăng cường kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 3.2.1 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi toán BHYT a Nâng cao trình độ chun mơn đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế Trong năm qua, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế địa bàn ngày gia tăng, với chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh số lượng kiểm soát viên không thay đổi Việc bổ sung cán làm cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế cần thiết phải đảm bảo nguồn nhân lực có chất 19 lượng Chính vậy, cán giám định viên phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn để thực chế độ kịp thời, xác, trau dồi kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ, làm chủ công nghệ thơng tin để thực tốt nhanh chóng nhiệm vụ kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Tổ chức bồi dưỡng kiến thức, hướng dẫn nhân viên y tế hỗ trợ tốt cơng việc đón tiếp nhận thông tin bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế b Tăng cường phân cấp quản lý Nâng cao đào tạo đội ngũ quản lý trình độ quản lý phẩm chất đạo đức Tăng cường chức Quyền hạn cán quản lý để phát huy trách nhiệm quyền hạn mình, tạo cấu tổ chức máy kiểm soát tốt Xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cho cá nhân, phận hoạt động kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế việc xác định mức độ tự chủ, quyền hạn cá nhân, phận hay nhóm cơng việc kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Việc xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn tốt giúp quan Bảo hiểm thị xã Ayun Pa thiết lập chế kiểm soát, giám sát độc lập, khách quan nội bộ, khắc phục tình trạng khép kín, thiếu cơng khai, minh bạch, chống phát sinh tiêu cực giải chế độ sách, chống lạm dụng, thất thoát quỹ bảo hiểm y tế 3.2.2 Tăng cường cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế a Tổ chức thực tốt công tác thống kê, tổng hợp đánh giá chi phí khám chữa bệnh cán bảo hiểm y tế Trong thời gian tới, BHXH thị xã Ayun Pa cần thực tốt công tác thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh như: số 20 liệu phải thống kê xác, kịp thời Song song với việc thống kê, giám định viên cần chủ động phân tích, đánh giá số liệu như: chi phí KCB bệnh viện q theo nhóm đối tượng bệnh, dịch vụ kỹ thuật cao, tỷ lệ chi phí, chi phí bình qn để so sánh năm với năm trước, sở y tế với nhau… Để từ đề xuất giải pháp kiểm soát hiệu quả, kịp thời phát ngăn chặn biểu lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời để bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Công tác thống kê, tổng hợp tốt công cụ để làm sở cho quan BHXH thị xã Ayun Pa tính tốn khả cân đối quỹ bảo hiểm y tế, tham mưu điều chỉnh sách bảo hiểm y tế phù hợp b Đổi phương pháp kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu * Đổi phương pháp giám định song song với việc bước kiểm soát thủ tục hành sang kiểm sốt chun sâu, cụ thể: - Đánh giá hợp lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Kiểm tra tính hợp lý việc định, sử dụng dịch vụ y tế góp phần bảo vệ sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng hiệu nguồn quỹ bảo hiểm y tế - Thẩm định kỹ điều kiện hoạt động sở khám chữa bệnh, điều kiện thực dịch vụ kỹ thuật - Phát hiện, ngăn chặn kịp thời biểu lạm dụng sở khám chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế Để kiểm soát, phát việc lạm dụng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trước tiên cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát tất khâu công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ việc tiếp nhận, khám bệnh đến định điều trị Bắt buộc phải ứng dụng công nghệ thơng tin để tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc dịch vụ y tế 21 * Nghiên cứu đề xuất sách: từ trình thực nhiệm vụ, cán nhân viên có khả nghiên cứu, đề xuất xây dựng tổ chức thực sách Đây cơng việc đòi hỏi tư tìm hiểu sâu nhân viên ngành Bảo hiểm xã hội, nhiệm vụ cần thiết để hồn thiện sách hiệu tổ chức thực sách Vì vậy, nhân viên phải tự nghiên cứu đề xuất giải pháp để thực cơng tác kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế đạt hiệu * Tăng cường ứng dụng cơng nghệ thơng tin kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế như: - Tổ chức tập huấn nâng cao trình độ cơng nghệ thơng tin cán sở y tế; - Ứng dụng cơng nghệ thơng tin để thống kê, phân tích đánh giá mức chi phí khám chữa bệnh cần thiết phát vấn đề sai sót hay có lạm dụng phí dịch vụ, chi phí khám chữa bệnh gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày đơng, lượng tiền chi tốn bảo hiểm y tế ngày nhiều, việc quản lý không chặt chẽ hệ thống thơng tin yếu dẫn đến tình trạng gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế Vì vậy, cần tăng cường ứng dụng cơng nghệ thơng tin nghiệp vụ quản lý, chương trình cài đặt kết nối phận chuyên môn lãnh đạo để thuận lợi việc kiểm soát, phối hợp hoạt động c Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế cho sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh ln chiếm vị trí hàng đầu, kiểm sốt chi tốn sở khám chữa bệnh quan trọng, cần có phương thức toán, hợp 22 đồng khám chữa bệnh hợp lý, quy trình kiểm sốt khoa học chặt chẽ - Tăng cường cơng tác giám định kiểm sốt đầu vào đảm bảo người thẻ, kiểm tra thường xuyên đột xuất thẻ bảo hiểm y tế bệnh bệnh nhân điều trị nôi trú - Thực phương thức khoán định suất cho sở khám chữa bệnh nhằm tạo lập quyền chủ động cho quan Bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm bệnh viện chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế - Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Thường xuyên thống kê chi phí dịch vụ kỹ thuật, chi phí cận lâm sàn, chi phí thuốc theo tháng để ngăn chặn kịp thời biến động việc khám chữa bệnh có tính chất lạm dụng sở - Cần có thường trực kiểm soát viên sở khám chữa bệnh, tăng cường công tác kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, gặp gỡ, trao đổi giải khó khăn cho người tham gia bảo hiểm y tế Xử lý nghiêm trường hợp cố ý vi phạm trục lợi thân,,, d Tăng cường kiểm soát chi toán trực tiếp bảo hiểm y tế - Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, giảm thiểu tối đa quy trình nghiệp vụ, thủ tục hồ sơ, thời hạn giải quy trình tiếp nhận đảm bảo thực tốt chế độ sách cho người tham gia bảo hiểm y tế - Phòng cửa thực quy trình tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn đơn vị, cá nhân toán trực tiếp - Thực thường xuyên, quy trình giám định 23 sở khám chữa bệnh quy định toán trực tiếp cho người bệnh quan BHXH - Tiếp tục đầu tư xây dựng chương trình phần mềm ứng dụng cơng nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi trả toán trực tiếp e Tăng cường kiểm soát chi toán đa tuyến bảo hiểm y tế Đối với sai sót đa tuyến phải nhanh chóng kiến nghị cấp lập cơng văn khơng tốn trường hợp tỉnh, huyện khác kê khai sai chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đầu tư xây dựng chương trình phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi trả toán đa tuyến Đối với chi phí tốn đa tuyến lớn, giám định viêm có trách nhiệm giám định ngược lại cách tới nhà bệnh nhân xác thực người bệnh có khám với chi phí khơng KẾT LUẬN CHƯƠNG 24 KẾT LUẬN Với yêu cầu đổi công tác quản lý nâng cao hiệu hoạt động đơn vị BHXH, yêu cầu đặt với BHXH thị xã Ayun Pa phải đảm bảo thực chi trả có hiệu quả, tạo chủ động tài Do đó, cần thiết cơng tác quản lý phải có kiểm sốt lĩnh vực hoạt động, cơng tác kiểm soát chi quan trọng quản lý tài chính.Với mục tiêu đưa ra, đề tài thực nội dung sau: Tổng hợp vấn đề lý luận kiểm sốt nói chung kiểm soát chi BHXH thị xã Ayun Pa nói riêng Nghiên cứu phân tích thực trạng kiểm soát chi BHXH, đưa hạn chế thực trạng từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý kiểm sốt chặt chẽ, hiệu ... thực tế trên, tác giả chọn đề tài: Kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm. .. vào kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế thơng qua phần mềm kiểm soát 2.3.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa a Tổ chức m y kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã. .. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA 2.1 GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA 2.1.1 Qúa trình hình thành phát triển BHXH thị xã Ayun Pa Bảo hiểm xã hội thị xã