Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thị xã ayunpa , tỉnh gia lai

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TRẦN THỊ HẢI YẾN KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA, TỈNH GIA LAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Đà Nẵng, 2017 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TRẦN THỊ HẢI YẾN KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA, TỈNH GIA LAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 60.34.03.01 Người hướng dẫn khoa học: TS ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI Đà Nẵng, Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Thị Hải Yến MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .5 BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KSV Kiểm soát viên .5 KCB Khám chữa bênh TTTT Thanh toán trực tiếp .5 TNQLHC Tiếp nhận quản lý hồ sơ DVYT Dịch vụ y tế CSYT Cơ sở y tế DANH MỤC BẢNG .6 MỞ ĐẦU CHƯƠNG .6 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH .6 CHƯƠNG 29 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA 29 2.1 GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA 29 2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 33 2.3 ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 63 QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN(BẢN SAO) GIẤY ĐỀ NGHỊ BẢO VỆ LUẬN VĂN KIỂM DUYỆT HÌNH THỨC LUẬN VĂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KSV Kiểm soát viên KCB Khám chữa bênh TTTT Thanh toán trực tiếp TNQLHC Tiếp nhận quản lý hồ sơ DVYT Dịch vụ y tế CSYT Cơ sở y tế DANH MỤC BẢNG Số hiệu bảng 2.1 2.2 2.3 Tên bảng Bảng đánh giá kiểm soát chi toán cho sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảng đánh giá kiểm soát chi toán trực tiếp Bảng đánh giá kiểm soát chi toán đa tuyến Trang 35 35 36 Error: Refere 2.4 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú nce source not found Error: Refere 2.5 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú nce source not found Error: Refere 2.6 Thẻ bảo hiểm y tế bệnh nhân toán trực tiếp nce source not 2.7 Giấy viện bệnh nhân toán trực tiếp found Error: Refere nce source not found Error: Refere 2.8 Giấy đề nghị toán trực tiếp bệnh nhân nce source not found Error: Refere 2.9 Các chứng từ toán trực tiếp nce source not found Error: Refere 2.10 Bảng thông báo kết giám định chi phí KCB bảo hiểm y tế nce source not found Error: Refere 2.11 Bảng toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nce source not found DANH MỤC SƠ ĐỒ Số hiệu sơ đồ Tên sơ đồ Trang Error: Refere 1.1 Trình tự quy trình kiểm sốt nce source not found Error: Refere 1.2 Mối quan hệ kiểm soát quản lý nce source not found Error: Refere 1.3 Sơ đồ quy trình chi tốn bảo hiểm y tế nce source not found Error: Refere 1.4 Quy trình kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh nce source not found Error: Refere 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp nce source not found Error: Refere 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh nce source not found Error: Refere 1.7 Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh nce source not found Error: Refere 2.1 Tổ chức máy quan BHXH thị xã Ayun Pa nce source not found Error: Refere 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa nce source not found Error: Refere 2.3 Sơ đồ kiểm soát chi toán trực tiếp bảo hiểm y tế BHXH thị xã Ayun Pa nce source not found Error: Refere 2.4 Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh nce source not found Error: Refere 2.5 Quy trình kiểm sốt chi đa tuyến ngoại tỉnh nce source not found PHỤ LỤC 03 PHỤ LỤC 04 PHỤ LỤC 05 PHỤ LỤC 06 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu số: 27/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH GIA LAI THƠNG BÁO CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU Quý IV năm 2016 Kính gửi: bảo hiểm y tế thị xã Ayun Pa Bệnh viện đa khoa thị xã Ayun Pa Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai thơng báo chi phí khám chữa bệnh bênh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đơn vị quan BHXH toán với sở y tế khác: Chi phí khám chữa bệnh quan BHXH toán Ngoại trú Nội trú STT Loại đối tượng Trong Trong BHXH BHXH Số lượt quỹ Số lượt quỹ toán toán định xuất định xuất A B I Bệnh nhân khám chữa bệnh sở khác tỉnh Nhóm Nhóm Nhóm II Bệnh nhân khám chữa bệnh sở khác tỉnh Nhóm Nhóm Nhóm II Bệnh nhân toán trực tiếp quan BHXH Nhóm Nhóm Nhóm Tổng cộng Lập biểu TP Giám định BHYT Ngày tháng Giám đốc năm PHỤ LỤC 07 PHỤ LỤC 08 BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH GIA LAI Mẫu số: 07/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH Số: Kính gửi:Bảo hiểm xã hội tỉnh BHXH Gia Lai Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa đề nghị giám định trường hợp người bệnh sau: Họ tên người bệnh: Tống Văn Sơn Năm sinh: 1980 Mã thẻ bảo hiểm y tế: DN4640009700048 Thời hạn sử dụng: Từ ngày: 1/1/2015 đến ngày 12/31/2016 Nơi đăng ký KCB ban đầu: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Ayunpa Mã số: 64004 Nơi khám chữa bệnh : Bệnh viện đại học Y dược Hồng Anh Gia Lai Mã số: 64017 Hình thức khám chữa bệnh: Nội trú Thời gian điều trị: Từ ngày: 12/26/2016 đến ngày: 12/28/2016 Chẩn đoán bệnh: Chấn thương sọ não - Xuất huyết nhện - xuất huyết thân não TNGT NỘI DUNG YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH - Bệnh nhân vào viện tình trạng có cấp cứu khơng? có trình giấy chuyển viện khơng ? - Bệnh nhân hưởng BHYT chưa ? - Lý bệnh nhân chưa hưởng ? - Phân tích cụ thể chi phí BHYT ngồi quy định theo mẫu 08/BHYT - Đề nghị gửi kèm theo kết giám định bảng kê điều trị Nội trú CSYT BẢN SAO CHỨNG TỪ KÈM THEO Phiếu yêu cầu giám định ; Giấy đề nghị toán trực tiếp Giấy viện ; Thẻ Bảo hiểm y tế ( to); CMND (photo) Hóa đơn giá trị gia tăng AyunPa, Ngày 08 tháng 02 năm 2017 GIÁM ĐỐC PHỤ LỤC Mẫu số: C82 – HD BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH GIA LAI BẢO HIỂM XÃ HỘI TX AYUNPA (Ban hành theo Thơng tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý IV Năm 2016 Căn hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số: 01/HĐkhám chữa bệnh-bảo hiểm y tế ngày 31 tháng 12 năm 2015 sở y tế quan BHXH thị xã AyunPa Hôm nay, ngày… tháng ……… năm 2015 ……… Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa Bà : Huỳnh Thị Phúc Chức vụ: Giám đốc Bà: Phan Thị Thu Hương Chức vụ: Kế Toán Bà: Nguyễn Thị Kim MInh Chức vụ: Giám định viên Đại diện sở khám, chữa bệnh: Bệnh viện Đa khoa khu vực AyunPa Ơng : Phan Đình Đơng Chức vụ: Phó Giám đốc Bà: Đặng Thị Nguyên Phương Chức vụ: Kế toán trưởng Bà: Chức vụ: Trưởng phòng KHTH Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quý IV năm 2016 sau: TT Chỉ tiêu Mã số Đơn vị: đồng Luỹ kế từ đầu năm Trong quý Tổng Nội trú Ngoại trú Tổng Nội trú Ngoại trú A B KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG C A TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA 711,519,872 B BỆNH CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ 6,327,572,359 3,008,423,381 4,504,492,271 1,823,080,088 16,466,702,152 11,863,667,485 4,608,494,751 I 2.1 2.2 II 1.1 1.2 2.1 KHÁM CHỮA BỆNH Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở khám chữa bệnh Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ Chi định suất Chi định suất Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi phát sinh kỳ Chi toán trần đa tuyến đến 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi tốn ngồi trần đa 2.2 tuyến đến 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh SỐ QUYẾT TOÁN TRONG C KỲ Chi bệnh nhân ĐKBĐ Chi quỹ định suất Chi khám chữa bệnh 1,270,457,043 580,955,420 689,501,623 3,950,871,912 1,834,977,298 2,121,354,698 - - - - - - 580,955,420 689,501,623 580,955,420 689,501,623 1,270,457,043 1,270,457,043 - - - 3,956,331,996 3,956,331,996 - 1,834,977,298 1,834,977,298 - 2,121,354,698 2,121,354,698 - 5,057,115,316 3,923,536,851 1,133,578,465 12,515,830,240 10,028,690,187 2,487,140,053 - - - 9.1 10 5,057,115,316 3,923,536,851 1,133,578,465 12,515,830,240 10,028,690,187 2,487,140,053 11 5,057,115,316 3,923,536,851 1,133,578,465 12,515,830,240 10,028,690,187 2,487,140,053 12 13 4,917,057,872 140,057,444 3,804,787,473 118,749,378 1,112,270,399 21,308,066 12,206,829,887 9,785,179,099 309,000,353 243,511,088 2,421,650,788 65,489,265 14 - - - 9.2 - - - (3,553,451,989) (139,723,877) 15 16 17 6,327,572,359 4,504,492,271 1,823,080,088 4,077,473,138 1,912,719,304 2,175,674,002 18 1,270,457,043 5,057,115,316 580,955,420 3,923,536,851 689,501,623 1,133,578,465 3,950,871,912 132,061,310 1,834,977,298 77,742,006 2,121,354,698 54,319,304 19 20 3.1 3.2 4.1 4.2 D 2.1 2.2 E G trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi khám chữa bệnh trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trước Giảm trừ số chi đa tuyến đến, toán kỳ trước SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN Chi ĐKBĐ phát sinh sở khám chữa bệnh Chi đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh SỐ DƯ CUỐI KỲ Kinh phí khám chữa bệnh Tổng mức tốn đa tuyến đến THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển sang Số tiền tạm ứng kỳ Số toán bổ sung chi phí 20.2 4,917,057,872 140,057,444 3,804,787,473 118,749,378 1,112,270,399 21,308,066 21 - - - 21.1 - - - 20.1 21.2 12,206,829,887 9,785,179,099 309,000,353 243,511,088 2,421,650,788 65,489,265 22 - - - 23 5,460,084 - - 24 25 26 26.1 26.2 27 28 29 30 31 (3,037,214,663) (1,823,331,307) 32 6,352,452,444 15,277,698,881 33 khám chữa bệnh năm trước 4.1 4.2 4.3 Số phải nộp quan BHXH Giảm trừ số tốn chi phí khám chữa bệnh năm trước Giảm trừ số tạm ứng kỳ trước Số dư kinh phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ Số chi toán kỳ Số tiền tạm ứng dư chuyển kỳ sau 34 35 36 37 38 6,327,572,359 16,466,702,152 39 (3,012,334,578) (3,012,334,578) Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Trưởng phòng KHTH Kế tốn trưởng Thủ trưởng đơn vị CƠ QUAN BHXH Trưởng phòng GĐ bảo hiểm y tế Kế toán trưởng Thủ trưởng đơn vị PHỤ LUC 10 PHIẾU KHẢO SÁT Xin chào anh/chị! Tôi học viên cao học ngành kế toán trường Đại học kinh tế - Đại học Đà Nẵng Hiện nay, thực nghiên cứu “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa” Nghiên cứu phục vụ cho đề tài luận văn tốt nghiệp cao học Tôi cam kết số liệu thông tin cung cấp anh/chị ứng dụng phạm vi nghiên cứu khoa học Xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình anh/chị! I Thơng tin người khảo sát: Xin quý anh/chị vui lòng cung cấp thông tin đây: Nơi Anh/Chị công tác:………………………………… Chức vụ công tác:  Lãnh đạo  Cán phòng Giám định Phần thơng tin khảo sát: II  Cán phòng Sổ thẻ  Cán phòng TC-KT Thang điểm đánh giá Kém Yếu Trung bình Khá Tốt Anh/Chị vui lòng cho biết mức độ đánh giá phát biểu có liên quan đến kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế nơi Anh/Chị công tác: Đánh giá công tác kiểm soát chi sở KCB Kiểm sốt thơng tin thẻ bảo hiểm y tế: ngày cấp, giá trị sử dụng the, tên, tuổi, năm sinh, giới tính; mã thẻ, mã sở khám chữa bệnh ban đầu theo quy định BHXH VN Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên sổ cấp thuốc khoa, phòng với số lượng bệnh nhân điều trị buồng bệnh, Đối chiếu thông tin ghi bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với thông tin ghi bệnh án Kiểm tra, xác định tính hợp pháp, đầy đủ chữ ký bệnh án, bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý chứng từ tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi đơn chữ ký xác nhận người bệnh đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiếu số lượng, giá thuốc, chủng loại, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục kiểm tra liệu quản lý phần mềm BHXH tỉnh phê duyệt Kiểm tra, đối chiếu việc định thủ thuật, xét nghiêm, cận lâm sang, kỹ thuật chuẩn đốn hình ảnh… so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý việc định dịch vụ kỹ thuật Định kỳ cuối ngày, tuần, tháng, quý thực 10 đối chiếu chốt số liệu bệnh nhân, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân với số giường bệnh phòng, khoa Giám định viên thực kiểm soát 100% 11 12 13 14 15 16 chứng từ đề nghị toán từ sở khám chữa bệnh gửi lên Mức độ hài lòng bệnh nhân bảo hiểm y tế Mức độ thực chức kiểm soát phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh Báo cáo toán với sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực nhanh chóng, xác Cơng tác đối chiếu số liệu sở khám chữa bệnh với BHXH thực dễ dàng Giám định viên thực chức kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế cho sở khám chữa bệnh tốt Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi tốn trực tiếp Kiểm tra thông tin thẻ bảo hiểm y tế 17 đối chiếu với loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Kiểm tra giấy viện bệnh nhân điều 18 19 20 21 22 23 trị nội trú; kiểm soát đơn thuốc sổ y bạ bệnh nhân điều trị ngoại trú Kiểm tra biên lại thu viện phí, hóa đơn mua thuốc đảm bảo quy định Bộ Tài Kiểm tra tính xác, số tiền đề nghị toán mẫu đề nghị toán trực tiếp Việc giao nhận xử lý hồ sơ xác, thời gian Việc thẩm định hồ sơ tốn trực tiến thực xác Mức độ hài lòng bệnh nhân toán 24 trực tiếp bảo hiểm y tế Giám định viên kiểm soát chi toán trực tiếp bảo hiểm y tế thực tốt Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi tốn đa tuyến 25 26 27 28 29 30 Số liệu thẩm định gửi lên phân đa tuyến có xác Giám định viên thực tốt cơng tác kiểm sốt chi toán đa tuyến Kiểm soát ca ngoại tỉnh chi phí lớn thực tốt Phần mềm thống kê viện phí phục vụ tổng hợp đa tuyến thực tốt, xác Giám định viên kiểm soát chi toán đa tuyến bảo hiểm y tế thực tốt Số liệu đa tuyến gửi có đầy đủ thơng tin chi tiết ... động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y t , đặc biệt quản lý chi bảo hiểm xã hội, chi bảo hiểm y tế Việc nghiên cứu chuyên sâu kiểm soát chi bảo hiểm y tế nghiên cứu Hiện nay, địa bàn thị xã Ayun Pa... vực bảo hiểm y tế kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Trong đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ng y tăng, tình trạng lạm dụng, g y thất quỹ bảo hiểm y tế ng y tinh vi Bảo hiểm xã hội nói chung Bảo hiểm. .. tế trên, tác giả chọn đề tài: Kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Mục tiêu nghiên cứu Luận văn nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế