5 NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực kinh...
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG (CASE CONTROL STUDY) Nghiên cứu bệnh-chứng (NCBC) thường dùng dịch tễ học để tìm nguyên nhân gây bệnh, đặc biệt trường hợp bệnh khó có điều kiện theo dõi thời gian dài nghiên cứu đoàn hệ Lợi điểm cùa nghiên cứu bệnh-chứng cho kết nhanh, tốn hồi cứu lại kiện khứ nên có nhiều sai lệch (bias) thu thập thơng tin, kết luận mối liên hệ nhân yếu tố phơi nhiễm bệnh khơng có tính thuyết phục cao Trong loại hình nghiên cứu này, thời điểm bắt đầu nghiên cứu bệnh xảy rồi, nhà nghiên cứu truy ngược lại khứ để tìm yếu tố phơi nhiễm Nghiên cứu ln ln có nhóm chứng người khỏe mạnh mắc bệnh khác với bệnh nhóm nghiên cứu Số người chọn nhóm chứng nhiều gấp 2-4 lần so với nhóm bệnh Ví dụ: Trong năm khoa Sản bệnh viện nhận điều trị 30 bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung (CTC) Các nhà khoa học đặt giả thuyết ung thư CTC gây Human papilloma virus (HPV) Chọn nhóm chứng gồm 60 người sản phụ có độ tuổi khơng mắc bệnh ung thư CTC đến sinh bệnh viện Tất đối tượng làm xét nghiệm PCR để tìm HPV Kết xét nghiệm PCR cho thấy có 22/30 (73,3%) bệnh nhân mắc ung thư CTC có HPV (+), 10/60 (16,6%) sản phụ không bị ung thư CTC có HPV (+) (Bảng 1) Bảng Liên hệ HPV ung thư CTC: Ung thư CTC+ Ung thư CTC(-) HPV (+) a=22 b=8 HPV (-) c=10 d=50 - 24 - Sơ đồ nghiên cứu bệnh-chứng Cách tính tỉ số odds (odds ratio) khoảng tin cậy 95% (KTC) 1.1 Tính odds ratio Tung xúc xắc, xác suất (probability) để mặt 1/6 odd 1/5, odd tỉ số biến cố xảy so với số biến cố không xảy ra[1] Cũng dịch tễ học gọi p xác suất mắc bệnh, 1-p xác suất kiện không mắc bệnh, đơn giản odd tỉ số bệnh (p)/không bệnh (1-p): Odd1 mắc bệnh nhóm bị phơi nhiễm HPV là: Với a=22; b=8; odd1=22/8 Và odd2 mắc bệnh nhóm khơng bị phơi nhiễm HPV là: Với c=10; d=50; odd2=10/50 - 25 - Tỉ số odds : Tỉ số odds=22/8:10/50= 13,75 1.2 Tính KTC 95% OR: Vì OR tỉ số nên muốn tính KTC 95% ta phải hoán đổi log (OR) KTC 95% log(OR): Log(OR) ± 1,96 x SE[log(OR)] SE (standard error: sai số chuẩn) Theo ví dụ ta có: KTC 95% Log(OR)= Log (13,75) ± 1,96x 0,538 KTC 95% Log(OR)=2,62 ± 1,05 (1,57-3,67) Hoán đổi ngược lại (antilog) ta có OR: KCT 95% OR: e(1,57) – e(3,67) (e: số) OR= 13,75 [KTC 95%: 4,8- 39,2] Như phát biểu khả bị ung thư CTC phụ nữ bị nhiễm HPV cao gấp 13,75 lần so với phụ nữ không bị nhiễm HPV với KTC 95% 4,8-39,2 (Thật muốn tính OR KTC 95% cần nhập thơng số a, b, c, d bảng tính 2x2 Epiinfo SPSS ta có kết ) Cách xác định cỡ mẫu nghiên cứu bệnh chứng Ví dụ: nghiên cứu bệnh chứng xác định liên hệ nhiễm HPV ung thư cổ tử cung phụ nữ, biết tỉ lệ nhiễm HPV phụ nữ cộng đồng 20% phụ nữ nhiễm HPV có nguy bị K cổ tử cung gấp lần phụ nữ không bị nhiễm HPV (OR=6) Cơng thức tính cở mẫu n nhóm sau: r ( p )(1 p )( Z Z/2 ) n( ) r (p1 p2 ) - 26 - Trong đó: r tỉ số nhóm bệnh/nhóm chứng (r=1 cở mẫu nhóm nhau) p2 tỉ lệ nhiễm HPV nhóm chứng p1 tỉ lệ nhiễm HPV nhóm bệnh tỉ lệ trung bình nhóm: =p1+p2/2 Z trị số z phân phối chuẩn cho xác suất Z/2 trị số z phân phối chuẩn cho xác suất /2 Bảng tính Z Z theo mức ý nghĩa lực mẫu (1-) Mức ý nghĩa 0.05 0.025 0.01 Lực mẫu (1-) 0.80 0.90 0.95 Z 1.96 2.24 2.58 Z 0.84 1.282 1.645 mức thường chọn 0.05 0.01 lực mẫu 0.80 0.90 Trong ví dụ ta có: r=1 (cỡ mẫu nhóm chứng nhóm nghiên cứu nhau) p2=0.20 Z= 1.96 (chọn mức =0.05) Z = 0.84 (chọn lực mẫu 0.80) OR=6 Tính p1 = x 0.20 = 1.20 = 0.60 0.20 x (6-1) +1 Và p= p1+p2 /2= 0.20+0.60= 0.40 n( r ( p )(1 p )( Z Z/2 ) ) r (p1 p ) n= x 0.4 (1-0.4) (0.84+1,96)2 (0.60-0.20)2 - 27 - n= 23.5 Cỡ mẫu cho nhóm 24 người Trong bệnh viện, thiết kế loại hình nghiên cứu bệnhchứng để tìm nguyên nhân nhiều bệnh lý khác hay tìm yếu tố nguy gây bệnh Nghiên cứu bệnh-chứng thường dùng để so sánh hai phương pháp điều trị bệnh viện Nói chung, nghiên cứu thiết kế loại nghiên cứu e ngại tìm nhóm đối chứng Trong NCBC, tìm nhóm đối chứng người khỏe mạnh ngồi cộng đồng kết diễn dịch tốt hơn, để dễ dàng chọn bệnh nhân điều trị bệnh viện làm nhóm chứng miễn bệnh nhân thuộc nhóm chứng khơng mắc bệnh giống nhóm bệnh (case), thơng thường nên chọn bệnh nhân ngoại khoa bệnh nhân vào viện bó bột gãy tay, chân bệnh nhân thường khơng có bệnh Sau số ví dụ NGBC thực bệnh viện Tựa: Đánh giá nhiễm nấm máu Candida ba bệnh viện Salvador, Braxin: Nghiên cứu bệnh-chứng (Evaluation of Blood Stream Infections by Candida in Three Tertiary Hospitals in Salvador, Brazil: A Case-Control Study) Maria Goreth Barberino et al BJID 2006; 10 Mục đích nghiên cứu: Đánh giá yếu tố nguy kết cục bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu Thiết kế nghiên cứu: NC bệnh chứng: ca bệnh (n=69) gồm bệnh nhân nhiễm nấm Candida loại năm, ca đối chứng gồm bệnh nhân nhiễm trùng máu vi khuẩn (n=69) thời gian, bệnh viện trung ương Salvador Xử lý thống kê: Phân tích đơn biến, tính OR KTC 95% Kết quả: trình bày bảng bên Kết luận: Các yếu tố nguy nhiễm nấm Candida gồm: Đặt ống thông TM trung tâm, nuôi ăn đường TM, tiền sử dùng kháng sinh suy thận mãn Khơng có liên hệ nhiễm nấm máu với phẫu thuật, đái tháo đường, giảm BC đa nhân trung tín ung thư Thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong nhóm khơng khác Tỉ lệ tử vong cao có lẻ độ nặng bệnh hậu nhiễm Candida máu - 28 - Bảng Yếu tố nguy nhiễm Candida bệnh viện khác nháu Bahia, Brazil Yếu tố nguy Ca bệnh N (%) OR (KTC 95%) Ca Chứng N (%) Giới Nam Nữ Thời gian nằm viện 40 29 58 (84,1) 40 29 44 (63,8) Ni ăn đường TM Có phẫu thuật Có đặt TM trung tâm Có dùng kháng sinh Giảm BC đa nhân TT Ung thư Suy thận mãn 30 (43,4) 44 (63,8) 50 (72,4) 11 (15,9) 10 (14,5) 10 (14,5) 13 (18,8) 35 (50,7) 39 (56,5) (5,8) (4,3) (5,6) (1,5) Đái tháo đường Tử vong Tử vong liên hệ với nhiễm trùng 12 (17,4) 34 (49,3) 29 (42,0) 12 (17,4) 21 (30,4) 16 (23,9) P 4.91 (0.88 – 35.99) 3.31 (1.53 – 7.14) 1.71 (0.87 – 3.38) 2.0 (0.99 - 4.12) 1.56 (1.09 – 2.22) NA 0.56 (0.23 – 1.34) 11.5 (1.43 – 92.71) 1.0 (0.41 – 2.41) 2.24 (1.05 – 4.80) 2.42 (0.39 – 16.0) 0,03 0,08 0.03 0.04 KYN 0.004 KYN 0,03 KYN Tựa: Nghiên cứu bệnh-chứng tìm yếu tố nguy bệnh cúm gà A (H5N1) Hồng Kông 1997 (Case-control study of risk factors for Avian influenza A (H5N1) disease, Hong Kong, 1997)- Mounts AW et al The journal of Infectious diseases 1999; 180:505-8 Mục đích: Xác định yếu tố nguy bệnh nhân bị bệnh cúm gà H5N1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh-chứng Đối tượng: gồm nhóm chứng nhóm bệnh - Nhóm bệnh: 15 bệnh nhân bị cúm gà nhập viện Bệnh viện Hồng Kơng tháng 11-12 năm 1997 - Nhóm chứng: chọn 41 người người hàng xóm quanh nhà người bệnh có tuổi giới tương ứng (chênh lệch khỏang 1,5 tuổi cho nhóm tuối 18 chêch lệch vòng tuồi nhóm >18 tuổi) Kết quả: Bảng1 Đặc điểm chung nhóm Ca bệnh Ca chứng (n=15 %) (n=41 %) 1-10 (53) 22 (54) 11-20 (20) (17) Tuổi (năm) - 29 - P 20-60 (27) 12 (29) 0,86 6/15 (40) 16/41 (39) 0,94 Bệnh lý mạn tính 0/15 0/41 - Hút thuốc 0/15 3/41 (17) 0,16 Lợi tức (< 20.000$ HK) 5/14 (36) 18/35 (51) 0,44 Nhà ( tư nhân) 5/15 (33) 20/41 (49) 0,28 Nhà mướn 6/14 (43) 21/37 (57) 0,31 Sốm2/người 9/15 (60) 25/41 (61) 0,99 Giới (nam) (12 tháng Giới Nhóm bệnh (n=387)% Nhóm chứng (n=387)% OR (KTC 95%) Giá trị p 145 (37.4) 242 (62.5) 120 (31.0) 267 (68.9) 1.33 (0.98-1.78) 0.058 - 31 - Nữ Nam Tôn giáo Hồi Hindu Nơi cư trú Thôn quê Thành thị (ổ chuột) Thành thị TT dinh dưỡng 80 Thực hành vệ sinh Mẹ rửa tay: Trước dọn đồ ăn Khơng Có Sau cầu Khơng Có Sau vứt bỏ phân Khơng Có Lâm sàng nhập viện Số lần cầu/ngày >8 8 Số lần ói/ngày 990F 990F Tiền sử mắc sởi vòng tháng Có Khơng Điều trị tiêu chảy Bú sữa mẹ lúc TC Ngưng bú Bú tăng/tiếp tục Uống nước Ngưng chưa đủ đầy đủ 212 (54.7) 175 (45.2) 199 (51.4) 188 (48.5) 1.14 (0.86-1.51) 0.349 76 (19.6) 311 (80.3) 59 (15.2) 328 (84.7) 1.35 (0.93-1.96) 0.107 126 (32.5) 149 (38.5) 112 (28.9) 95 (24.5) 103 (26.6) 189 (48.8) 2.23 (1.56-3.18) 2.44 (1.73-3.44) 1.0