HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN: 1 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP THẤT

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN: ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP THẤT BS: NGUYỄN THANH HIỀN MỞ ĐẦU  ACS LN sau NMCT cấp nguyên nhân thường gặp đột tử tim  Còn nhiều BN bị biến cố đột tử tim xảy giai đoạn NMCT trước nhập viện  Vẫn > 6% BN NMCT bị VT RT vòng 48 sau khởi phát triệu chứng, thường gặp trước trình tái tưới máu  Cùng với chiến lược tái tưới máu mạch vành triệt để sớm, CT không thuốc khác ( chuyển nhịp, khử rung, catheter cắt đốt đặt PM) ĐT nội khoa (thuốc chống LN thuốc không chống LN) có vai trò kiểm sốt LN thất tình 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN NHỊP TRONG NMCT Ảnh hưởng điện sinh lý thiếu máu cục tim • • Ảnh hưởng đến điện màng lúc nghỉ, dòng trao đổi ion, làm thay đổi dẫn truyền, thời kỳ trơ tự động tính Tăng lượng K+ ngoại bào dẫn đến làm giảm điện màng lúc nghỉ Hình thành sẹo tim thứ phát sau thiếu máu cục • NMCT dẫn tới hoại tử tim xuyên thành, tế bào tim sống sót nằm xen kẽ • Trong trình thiếu máu cục tim, tế bào chết • Mơ tim bị hoại tử thay mơ xơ hóa bao quanh tế bào tim sống sót Dẫn đến bất thường thời kỳ trơ, vận tốc dẫn truyền, thay đổi tính kích thích tự động tính Tất điều tạo thuận lợi cho khởi phát rối LN thất Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 SINH BỆNH HỌC CỦA LOẠN NHỊP TRONG NMCT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất sớm  Trên động vật, loạn nhịp thất sớm xảy hai giai đoạn  Giai đoạn đầu, gọi Harris phase 1a (hay gọi LN thất xuất lập tức), xảy vòng đến 10 phút sau tắc nghẽn mạch vành, có tần suất cao khoảng -6 phút  Giai đoạn hai, gọi phase 1b, thường xảy 12 đến 30 phút sau mạch vành tắc nghẽn, với tần suất xuất cao khoảng từ 15 đến 20 phút  Cơ chế xảy hai đoạn không giống Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất sớm  Giai đoạn phase 1a: chậm dẫn truyền hoạt hóa điện đồ thượng tâm mạc bị chậm trễ Các đặc tính khác bao gồm:  Tăng thời kỳ trơ dẫn truyền bị chậm trễ rõ rệt  Loạn nhịp phase tạo theo chế vòng vào lại với thời gian khởi kích thích hợp: sau NTT thất sớm, với hoạt động điện điện không đồng từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc, hậu khử cực trễ, cho phép hình thành vòng vào lại  Các RLN phase 1b có liên quan đến phóng thích catecholamine nội tại, xuất khoảng thời gian từ 12 đến 30 phút sau NMCT Sau đến h, loạn nhịp xảy không thường xuyên sau đến 24 h, NTT thất tăng dần tần số Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất trễ  LN thất trễ xảy khoảng tg từ 24h - 72h sau NMCT Trên ECG: NTT thất, nhịp tự thất gia tăng, VT/ RT  Thời gan LN chưa mô tả cụ thể  Tự động tính hệ thống thần kinh ngoại biên đóng vai trò quan trọng xuất loạn nhịp thất trễ  Các phương pháp điều chỉnh tự động tính gây tê tủy sống ngực bất hoạt hệ giao cảm cho thấy làm giảm tần suất LN thất có liên quan đến NMCT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất tái tưới máu  LN tái tưới máu thường gặp thời gian từ phút đến 20 đến 30 phút, gặp sau 30 đến 60 phút  Do hậu tượng “rửa sạch” ion lactat, kali, sp chuyển hóa nhiễm độc từ vùng TMCB chất oxid hóa, tất chất làm thay đổi chức tự động tính  Nhịp tự thất gia tăng với tần số dao động từ 70 đến 100 lần/phút thường gặp  Trong giai đoạn sớm tái tưới máu, điện hoạt động trở nên bất thường với biên độ thay đổi từ thấp đến cao Trong tim, vùng điện hoạt động không đồng rõ rệt, kết hợp với yếu tố khởi kích, đóng vai trò chất LN Hiện tượng không đồng có khuynh hướng gỉam dần sau 30 giây tái tưới máu Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất muộn hay mạn tính  LN thất muộn xảy khoảng từ đến tuần sau NMCT, vùng nhồi máu thu xếp bắt đầu lành  Tần suất NTT thất chiếm ưu  Các yếu tố nguy tiên lượng cho LN thất muộn kích thước vùng sẹo, diện phình vách thất, bệnh nhiều nhánh MV, NMCT thành trước  Trước XV, BN có YTNC này, TNGS có ích để phân tầng nguy Xuất LN trình gắng sức dấu hiệu tiên lượng nguy đột tử cao  TN điện sinh lý gây rối LN thất kích thích theo chương trình có lợi ích vượt trội đánh giá LN thất muộn hay mạn tính LN thất mạn tính sau tuần thường vòng vào lại vùng lành sẹo nhồi máu Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY  Hậu suy tim  Bất ổn điện học  Các yếu tố thúc đẩy khác ( thiếu oxy, rối loạn điện giải, kiềm toan…)  Do thuốc Điều trị phải tác động vào yếu tố 10 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Rung thất: • Hay gặp NMCT xuyên thành tất thành người già > 75 tuổi • Phân loại rung thất: – Rung thất nguyên phát (primary VF): thường gặp (3-5%), xảy vòng đầu sau NMCT không suy tim sung huyết nặng hay sốc tim, góp phần quan trọng vào nguy tử vong vòng 24h đầu sau NMCT – Rung thất không nguyên phát (non-primary VF) : xảy có suy tim sung huyết nặng hay sốc tim 23 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Phân loại RT  Theo thời gian  RT sớm: • • Xảy < sau NMCT Xảy > 4h - 48 sau NMCT  RT muộn: • • Xảy > 48 sau NMCT thường bệnh nhân NMCT rộng, suy chức thất Tiên lượng xấu ĐT: shock điện và giống cấp cứu ngừng tim 24 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU  Nhịp nhanh thất rung thất dai dẳng tái phát  Có thể dấu hiệu tái tưới máu khơng hồn tồn thiếu máu cục cấp tính tái phát Do đó, chụp mạch vành cấp cứu nên xem xét thực  Nhịp nhanh thất đa dạng tái phát chuyển dạng sang rung thất đáp ứng với ức chế bêta  An thần sâu giúp giảm số nhịp nhanh thất hay rung thất tái phát  Amiodarone (150–300 mg TM) nên xem xét điều trị khẩn để kiểm sốt rối loạn nhịp thất K CĨ rối loạn huyết động  Không khuyến cáo sử dụng thuốc chống loạn nhịp khác (vd: procainamide, propafenone, ajmaline, flecainide) HCMVC 25 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU  Nhịp nhanh thất rung thất dai dẳng tái phát • Triệt phá qua catether điều trị nhịp nhanh thất dai dẳng tái phát, rung thất tái phát bão điện – Chỉ định: nhịp nhanh thất hay rung thất tái phát tái tưới máu hoàn toàn điều trị nội tối ưu (Rung thất tái phát thường xuyên khởi kích ngoại tâm thu thất phát sinh từ phần sợi Purkinje bị tổn thương thất bị tổn thương) – Hầu hết trường hợp này, vùng tim gây loạn nhịp liên quan đến nội tâm mạc – Lập đồ thăm dò cách tỉ mỉ triệt phá thành cơng vùng khởi kích vùng tim gây nhịp nhanh thất hay rung thất thủ thuật cần thiết phức tạp Do đó, việc chuyển sớm BN bị nhịp nhanh thất hay rung thất đến trung tâm có khả triệt phá chuyên biệt nên xem xét thực 26 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death DỰ PHỊNG LOẠN NHỊP THẤT/ACS • Việc sử dụng thuốc ức chế bêta HCMVC làm giảm nhịp nhanh thất/rung thất khuyến cáo sử dụng • Điều chỉnh tình trạng hạ magne/ máu hạ kali /máu có lợi số BN Statin làm giảm tử vong BN bị bệnh mạch vành mạn chủ yếu thông qua việc dự phòng biến cố mạch vành tái phát, phần điều trị thuốc thường qui khuyến cáo sử dụng 27 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 28 BỆNH ÁN MINH HỌA BN nam 65 tuổi, NV vì NMCT thành trước rộng giờ thứ 29 HA tụt 7/4 BỆNH ÁN MINH HỌA ĐT theo hướng NMCT Amiodazone truyền TM trì Không tái tưới máu vì không có đk 30 BỆNH ÁN MINH HỌA Duy trì nhịp xoang ngày Vô VT tái phát thường xuyên, nặng HA tụt QTc = 0,65 Duy trì lidocain Truyền magne 31 sulphat KẾT LUẬN  Biến chứng NMCT thường gặp (20-25%)  Loạn nhịp hay gặp  Cần theo dõi sát phát sớm, đặc bịệt LN nguy hiểm  Cần nắm vững loại biến chứng LN, cách chẩn đốn xử trí ban đầu  Điều trị tốt tình trạng thiếu máu cục  Tái tưới máu sớm  Điều trị dự phòng tốt để hạn chế biến chứng LN 32 KẾT LUẬN Phân loại Hoạt động điện không ổn định Loạn nhịp Mục tiêu điều trị Phương pháp lựa chọn Ngoại tâm thu thất Điều chỉnh điện giải bị thiếu Truyền Kali hụt tăng trương lực giao Magne, thuốc ức cảm chế bêta Nhịp nhanh thất Dự phòng rung thất tái phát, ổn định huyết động Các thuốc chống loạn nhịp, thuốc ức chế bêta, chuyển nhịp/khử rung Rung thất Khẩn trương chuyển nhịp xoang Khử rung; amiodaron,lidocaine Nhịp tự thất gia tăng Theo dõi ngoại trừ trường hợp ảnh hưởng đến huyết động Tăng tần số xoang (atropin, đặt máy tạo nhịp nhĩ); thuốc chống loạn 33 nhịp XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP ĐỒNG NGHIỆP MỞ ĐẦU  Đột tử tim lại thường gặp nhóm BN có chức thất trái bảo tồn Do số liệu thống kê hạn chế khơng đủ để kết luận nên hướng dẫn chuyên sâu làm đơn giản hóa phân loại nguy đột tử tim Tuy nhiên, theo thời gian, chẩn đoán dựa lâm sàng trở nên phức tạp đòi hỏi nhiều vào kinh nghiệm định LS  Khó khăn đầu tiên: không rõ NN vài BN có bị rung thất đột tử tim biểu bệnh thiếu máu cục tim Vì thế, hiểu biết LN tim phần lớn dựa vào thử nghiệm thực nghiệm nghiên cứu động vật nên áp dụng người Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 35 BỆNH ÁN MINH HỌA 36 CƠ CHẾ LN THẤT 37 Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 ... HeartDisease .2017: 339- 352 11 CƠ CHẾ LN THẤT 12 Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease .2017: 339- 352 TỈ LỆ... ischemia 15 Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction IN Myocardial infarction A companion to Braunwald’s HeartDisease .2017: 339- 352 CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP DÙNG TRONG ACS. .. HeartDisease .2017: 339- 352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất trễ  LN thất trễ xảy khoảng tg từ 24h - 72h sau NMCT Trên ECG: NTT thất, nhịp tự thất gia tăng, VT/ RT  Thời gan LN chưa