Kiểm soát nhịp tim trong và sau hội chứng vành cấp

KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH TS.BSCC Phạm Quốc Khánh FHRS Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Tần số tim cao yếu tố tăng tiên lượng độc lập nguy biến cố tim mạch J Hypertension 1991; (Suppl): 13–9 Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong tim mạch BN BMV n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm JACC Vol 50, No 9, 2007 Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân NMCT GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG 12 In-hospital mortality (%) 10.1 10 6.3 3.3 3.5 100 n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713 Heart rate (bpm) Zuanetti G, et al Eur Heart J 1999;1 (suppl H):H52-H57 Tác động tăng tần số tim bệnh lý tim mạch Nhu cầu oxy Bệnh tim nhịp nhanh Hiệu thất Giãn thất Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 No 2010 Mối liên quan tần số tim hệ tim mạch  Tần số tim yếu tố định nhu cầu lượng tim  Tần số tim kiểm soát lượng lượng cung cấp cho tim  Tần số tim cao làm tổn thương chức nội mạc tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành xơ vữa động mạch MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Cho nhịp tim  1.35x10-19 ion Ca2+ vận chuyển  300 mg ATP sử dụng cho việc co bóp  89 mL máu bơm … ngày?  93 600 nhát bóp tim  13.5 triệu tỷ ion Ca2+ vận chuyển  Gần 30 kg ATP sử dụng chỗ  9000 lít máu bơm! Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Tăng tần số tim yếu tố quan trọng gây thiếu máu cục tim Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24 TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Vỡ mảng xơ vữa Tiến triển xơ vữa động mạch Tần số tim bệnh mạch vành 70 CK/phút Nhu cầu O2 tim DƯỚI 70 CK/phút Cung cấp O2 cho tim Nhu cầu O2 tim Vỡ mảng xơ vữa Tiến triển xơ vữa động mạch GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH DƯỚI TRÊN TRÊN Cung cấp O2 cho tim Phân bố tần số tim BN bệnh mạch vành n=33.438 Time: years Phần lớn bệnh nhân điều chỉnh nhịp tim khoảng 68-72 nhịp/phút Heart Rate and Use of Beta-Blockers in CAD Điều chỉnh tần số tim bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm Am J Cardiol 2010;105:905–911) MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành - Kiểm soát nhịp chậm - Kiểm soát nhịp nhanh Kiểm soát nhịp chậm  Các thuốc nâng nhịp tim  Các thiết bị chống nhịp chậm  Trong cấp cứu: Tạo nhịp tạm thời  Trong lâu dài: Tạo nhịp vĩnh viễn Kiểm soát nhịp tim nhanh rối loạn nhịp nhanh  Điều chỉnh nhịp tim mức tối ưu cho bệnh mạch vành  Kiểm soát rối loạn nhịp tim bệnh mạch vành:  Thuốc chống rối loạn nhịp tim  Thiết bị chống rối loạn nhịp nhanh CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN TẦN SỐ TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Các thuốc giảm tần số tim UC Beta (-) UC Ca Ivabradine 23 (-) (-) Vị trí chế tác động số thuốc làm chậm nhịp tim (*) Nhóm thuốc Vị trí tác động tim Ảnh hưởng tim Chẹn beta Nút xoang Nút nhĩ thất Tâm thất Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp 12-15 bpm1 Chẹn calci không DHP Nút xoang Nút nhĩ thất (verapamil, diltiazem) Tâm thất Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp 7.0 bpm2 Thuốc ức chế chọn lọc đặc hiệu kênh “f”: ivabradine Giảm nhịp tim 5-6 bpm3 (*)1 Nút xoang Khả làm giảm nhịp tim Am J Cardiol 1986;57:43F-49F Vliegen HW, et al J Cardiovasc Pharmacol 1991;18(suppl.19):S55-S60 Fox K, Ford I, Steg PG, et al Cơ chế tác dụng thuốc chẹn beta bệnh tim thiếu máu cục bô Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p.6 Tác dụng giảm tần số tim chống thiếu máu cục UC Beta 26 Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp giảm tỷ lệ tử vong NMCT tỷ lệ tái NMCT Kết phân tích gộp TNLS thuốc chẹn bêta 16.500 bệnh nhân NMCT Beta blocker làm giảm nhịp tim  Giảm tử vong NMCT (17,4%) Beta blocker làm giảm nhịp tim  Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%) The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; (Issue 3), 175-177 CHẸN BETA Không chọn lọc tim (β1, β2) -ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol +ISA Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Chọn lọc tim (β1) -ISA Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# +ISA Acebutolol Celiprolol ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch Cardiac Drug Therapy 7th edition 2007; Page Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If (NC BEAUTIFUL) Chứng minh hiệu tiêu chí phụ nhóm BN có nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút : - Nhập viện NMCT - Tái thông mạch vành - Nhập viện NMCT hay đau thắt ngực không ổn định Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21 KẾT LUẬN Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa  giảm tỉ lệ tử vong biến cố tim mạch nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci chẹn kênh If Nhóm thuốc chẹn beta từ lâu chứng minh hiệu BMV qua chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim  giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch Nhóm thuốc chẹn kênh If có hiệu việc điều chỉnh nhịp xoang điều trị chẹn beta mà tần số tim cao 70 lần/phút Hẹn gặp lại Hội nghị Nhịp tim toàn quốc lần thứ Sheraton Hotel – Hà nội 26-27/11/2016 ... MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành - Kiểm soát nhịp chậm - Kiểm soát nhịp nhanh Kiểm soát nhịp chậm  Các thuốc nâng nhịp tim  Các... chống nhịp chậm  Trong cấp cứu: Tạo nhịp tạm thời  Trong lâu dài: Tạo nhịp vĩnh viễn Kiểm soát nhịp tim nhanh rối loạn nhịp nhanh  Điều chỉnh nhịp tim mức tối ưu cho bệnh mạch vành  Kiểm soát. .. rối loạn nhịp tim bệnh mạch vành:  Thuốc chống rối loạn nhịp tim  Thiết bị chống rối loạn nhịp nhanh CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN TẦN SỐ TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Các thuốc giảm tần số tim UC Beta